Doença Inflamatória Pélvica Flashcards
Sobre a Doença Inflamatória Pélvica:
- Definição?
- Quais os limites anatômicos do trato genital superior feminino e inferior?
DEFINIÇÃO
- A DIP é uma afecção que compreende vários espectros inflamatórios e infecciosos do trato genital superior feminino, que podem acometer o útero, trompas de falópio, ovários, superfície peritoneal e/ou estruturas contíguas.
- Decorre da ascensão e disseminação, no trato genital feminino superior, de micro-organismos provenientes da vagina e/ou da endocérvice. Seja por DSTs ou por manipulação (DIU, curetagem, etc…)
- ATENÇÃO: A literatura diverge em aceitar a manipulação cirúrgica / propedeutica na definição de DIP.
- OBS: É um processo agudo, à exceção dos casos provocados por micro-organismos causadores da tuberculose e actinomicose.
LIMITES ANATÔMICOS
- Do orifício interno do colo do útero para cima = Trato genital feminino superior.
A DIP é uma síndrome aguda, no entanto existem 2 casos em que a sua apresentação não é aguda. Quais são?
- A DIP é um processo agudo, à exceção dos casos provocados por micro-organismos causadores da tuberculose e actinomicose.
DIP TUBERCULOSA
- A DIP tuberculosa é uma infecção de caráter insidioso que ocorre como consequência da disseminação hematogênica do bacilo de Koch. Portanto, a DIP causada por esse agente etiológico não é sexualmente transmissível.
- Deve ser suspeitada naquelas pctes que não apresentam melhora clínica após a terapêutica vconvencional para a DIP.
DIP ACTÍNICA
- A DIP por Actinomyces israelli incide em usuárias de Dispositivo Intrauterino (DIU).
Sobre a epidemiologia da DIP:
- A DIP constitui uma das mais importantes complicações das _____ e um sério problema de saúde pública.
- É comum em qual grupo de ♀?
(1) - A DIP constitui uma das mais importantes complicações das ISTs / DSTs e um sério problema de saúde pública.
(2) - GRUPO DE ♀
- É comum em mulheres jovens c/ atividade sexual desprotegida, sendo + prevalente entre os 15 e 25 anos de idade.
- 70% das ♀ c/ DIP são < 25 anos.
- Adolescentes apresentam 3x mais chance de DIP do que pctes > 25 anos.
Sobre os agentes etiológicos da DIP:
- Como os ÷ em primários e secundários?
- Quais são os agentes primários? Qual a prevalência desses agentes?
- Resuma a etiologia da DIP.
(1) - PRIMÁRIOS VS SEDUNDÁRIOS
- Primeiramente temos que entender que a DIP é uma afecção polimicrobiana. Mas existem dois principais agentes etiológicos, sexualmente transissíveis, que são capazes de acenderem pioneiramente ao trato genital feminino superior (N. gonorrhoeae + C. trachomatis). Os agentes primários ocasionam alterações imunológicas e bioquímicas, como menor produção de radicais livres, que favorecem a chegada, a instalação e a manutenção dos agentes secundários.
- Em resumo: A DIP normalmente inicia com a infecção cervical por Chlamydia trachomatis e/ou por Neisseria gonorrhoeae, que ascende ao trato genital superior e, na maior parte dos casos, conduz à infecção polimicrobiana.
(2) - OS AGENTES
- PRIMÁRIOS = Neisseria gonorrhoeae + Chlamydia trachomatis.
- São os 2 únicos patógenos primários da DIP relatados na literatura.
A ETIOLOGIA
- 90% dos casos de DIP são causadas por agentes sexualmente transmissíveis.
- Primários: C. trachomatis e N. gonorrhoeae
- Secundários: outros.
- Casos mais raros:
- DIP por tuberculose (DIP crônica);
- DIP por Actinomyces (DIP crônica - Geralmente relacionado ao uso de DIU);
- Ascensão da flora vaginal por meio de manipulação cirúrgica ou propedeutica ginecológica.
DECORAR OS SEGUINTES AGENTES:
- Clamídia
- Chlamydia trachomatis = DST + agente primário + DIP aguda
- Gonococo
- Neisseria gonorrhoeae = DST + agente primário + DIP aguda
- Micoplasma
- Actinomyces israelli = DIU + agente secundário + DIP crônica
Quais são os fatores de risco para DIP?
Basta pensar em todas as condições e situações que facilitam a aquisição de uma DST/IST:
- Idade < 25 anos
- Sexarca precoce
- Estado civil (+ comum nas solteiras)
- Estatus socioeconômico (pobreza e desinformação)
- Tabagismo / alcoolismo / drogas
- Múltiplos parceiros
- Parceiro sexual portador de Uretrite
- História de IST ou DIP prévias ou atuais
- Vaginose bacteriana
- Uso de DIU
*
Quais são os dois períodos do ciclo menstrual em que a ♀ encontra-se mais vunerável a aquisição de DIP? e por quê?
A DIP começa com a ascensão de micro-organismos pelo trato genital, mais precisamente pela passagem destes pelo OI do colo uterino. Este processo é facilitado em dois períodos:
- período perimenstrual;
- e pós-menstrual imediato.
Ela ocorre mais frequentemente nestes dois períodos pela abertura do colo, pela fluidez do muco cervical imposta pela ação estrogênica, e pela sucção do conteúdo vaginal promovida pela contratilidade uterina.
Quais são as principais sequelas da DIP?
SEQUELAS
- Infertilidade por fator tubário em 12,5 a 50% das pacientes, aumentando com o número de episódios;
- Aumento da incidência de prenhez ectópica: mulheres que já tiveram um episódio de DIP tem chance de 12 a 15% de ter gravidez ectópica no futuro.
- Dispareunia e dor pélvica crônica em 18% das pacientes acometidas.
Discorra sobre a fisiopatologia da DIP.
É uma infecção ascendente do trato genital feminino superior, portanto, o processo quase sempre inicia com endometrite. Em seguida, o processo infeccioso pode dirirgir-se às trompas, ovários, etc…
A inflamação da superfície tubária pode acarretar a formação de aderências. Estas justificam a queixa de dor pélvica crônica que algumas pacientes apresentam. As aderências podem levar à oclusão do lúmen tubário ou à formação de traves. A oclusão da trompa justifica a sequela de infertilidade por fator tubário que algumas pacientes desenvolvem. Provavelmente, as traves são as responsáveis pelo aumento da incidência de gestações ectópicas.
Em alguns casos o processo inflamatório alcança as fímbrias que passam a “cobrir” possibilitando a formação do abcesso tubo-ovariano.
O processo infeccioso pode evoluir para a cavidade peritoneal.
As infecções por gonococo e clamídia, podem incidir pequenos abscessos na superfície hepática, conhecidos como síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC). A fase aguda da SFHC caracteriza-se pela presença de exsudato purulento visível na cápsula de Glisson, na ausência de aderências ou acometimento do parênquima hepático. Na fase crônica há as aderências do tipo “corda de violino” entre a parede abdominal anterior e a superfície hepática. As manifestações clínicas incluem dor pleurítica à direita e dor em hipocôndrio direito.
RESUMO
- Ascensão da infecção por agentes primários: clamídia e gonococo –> Lesões diretas e indiretas.
- Endometrite
- Inflamação da superfície tubária
- Aderências
- Dor pélvica crônica
- Oclusão
- Infertilidade por fator tubário
- Traves
- Relacionado ao de gravidez ectópica
- Aderências
Sobre a síndrome de Fitz-Hugh-Curtis:
- O que é?
- Qual característica marcante na fase aguda? e na fase crônica?
- Qual a clínica?
( 1 ) O QUE É?
► A ascensão dos agentes primários da DIP podem atingir o fígado por contiguidade, quando estes invadem a cavidade abdominal. A sínd. de Fitz-Hugh-Curtis é o conjunto de sinais e sintomas decorrentes da inflamação superficial do fígado (uma peri-hepatite) pelos agentes clamídia e conogoco. Portanto, ocorre em mulheres com DIP complicada.
( 2 ) AGUDA VS CRÔNICA
► A fase aguda da SFHC caracteriza-se pela presença de exsudato purulento visível na cápsula de Glisson, na ausência de aderências ou acometimento do parênquima hepático.
► Na fase crônica há as aderências do tipo “corda de violino” entre a parede abdominal anterior e a superfície hepática.
{ver imagens}
( 3 ) CLÍNICA
► As manifestações clínicas incluem dor pleurítica à direita e dor em hipocôndrio direito.
Sobre o diagnóstico da DIP:
- Quais os critérios clínicos p/ diag. da DIP?
- Não existe um exame complementar padrão-ouro para o diagnóstico de dip, no entanto, existe para investigar salpingite e endometrite. Quais são?
- Quais os exames complementares que podem nos auxiliar?
- Se o diagnóstico for fechado, devemos fazer o rastreamento da pcte para quais agentes?
( 1 ) CRITÉRIOS CLÍNICOS
- {ver imagem no final}
- Diag = 3 Maiores + 1 Menor /OU/ 1 critério elaborado ou definitivo.
( 2 ) EXAME PADRÃO OURO
► Salpingite
- Em uma pcte c/ DIP em que o processo infeccioso já se dirigiu para as trompas (salpingite), o padrão ouro do diagnóstico é a videolaparoscopia.
- OBS: A videolaparoscopia pode não detectar infecções subclínicas das trompas.
► Endometrite:
- Estudo histopatológico.
( 3 ) EXAMES COMPLEMENTARES
►SANGUE
- Beta-HCG
- Excluir gravidez.
- Hemograma completo
- Leucocitose?
- VHS
- Na quase totalidade dos casos o VHS está ↑
►URINA
- EAS / Urinocultura
- afastar ITU.
►IMAGEM
- USG abdominal / pélvico
- Líquido livre na cavidade?
- Abscessos?
- O principal achado ultrassonográfico na DIP é a presença de uma fina camada líquida preenchendo a trompa, com ou sem a presença de líquido livre na pelve.
►SOROLOGIAS
- Teste rápido para HIV
- VDRL
- Sorologias de Hep B e C
►CULTURA DE MATERIAIS DA CÉRVICE UTERINA
- A cultura só tem valor se for realizada em meio específico: para gonococo (Thayer-Martin), clamídia (McCoy), micoplasma e ureaplasma (meio A3 Shepard). Além disso, recomenda-se realização da pesquisa de Gram da secreção cervical, exame a fresco da secreção cervical e pesquisa de imunofluorescência direta para clamídia.
►BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO
- Confirmar endometrite
►VIDEOLAPAROSCOPIA
- Confirmar salpingite
- Confirmar sínd. de Fitz-Hugh-Curtis
( 4 ) RASTREAMENTO DA PCTE
- Todas as mulheres com DIP aguda devem ser rastreadas para N. gonorrhoeae e C. trachomatis e testadas para HIV, sífilis e hepatites virais.
Qual o quadro clínico da DIP?
Primeiramente, tenha sempre em mente que a pcte pode ser assintomática. Outro ponto impotante, é que o espectro clínico é vasto e, portanto, o quadro clínico varia muito de pcte p/ pcte.
SINAIS E SINTOMAS FREQUENTES:
- Dor pélvica aguda = Principal sintoma
- Dor agravada quando:
- Palpação abdominal
- Mobilização do colo altamente dolorosa durante o toque vaginal.
- Dor à mobilização anexial durante o toque vaginal.
- Dor agravada quando:
- Corrimento muco-purulento em 1/2 das pctes.
- Febre em 30-40% das pctes
- Queixas urinárias
- Dor anexial
- Dispareunia
- Com a progressão da doença:
- Peritonite
- Hiporexia, náuseas e vômitos
- Sangramento intermenstrual
Classificação de monif:
- Pra serve?
- Como ela estratifica a DIP?
PRA QUE SERVE?
Em 1990, Monif propôs uma classificação para o estadiamento dos quadros de DIP segundo a evolução dos processos infecciosos. Cada estágio apresenta uma conduta adequada.
Sobre o tratamento:
- Qual o esquema recomendado p/ tto ambulatorial? e o hospitalar?
REGIMES TERAPÊUTICOS PRECONIZADOS PELO PROTOCOLO DE INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE – 2015
► TTO AMBULATORIAL
- Ceftriaxona 500 mg IM, dose única;
+ - Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 14 dias
+ - Metronidazol 250mg VO 2x/dia por 14 dias.
► TTO HOSPITALAR
- Cefoxitina 2g EV 4x/dia por 14 dias.
+ - Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 14 dias
OU
- Clindamicina 900mg EV 3x/dia por 14 dias.
+ - Gentamicina EV ou IM. Dose de ataque 2mg/kg. Dose de manutenção 3-5 mg/kg/dia. Por 14 dias.
As pctes que desenvolvem DIP aguda e fazem uso de DIU devem remover o dispositivo?
As pacientes que usam DIU não precisam remover o dispositivo. Caso exista indicação, a remoção deve ser realizada somente após as duas primeiras doses do esquema terapêutico. Nesses casos, as pacientes devem ser orientadas sobre métodos alternativos de barreira, como diafragma, preservativo masculino e feminino.
As duchas vaginais não estão recomendadas.
