Modificações fisiológicas na gestação

Question 1

“As adaptações na anatomia, na fisiologia e no metabolismo maternos são fundamentais p/ q ocorra uma gravidez normal. A maioria é resolvida quase em sua totalidade após o término da gravidez, s/ nenhum prejuízo p/ a mulher.”

ÚTERO

Answer 1

► AUMENTO DE TAMANHO

• Ao final da gestação, ele pode ter sua capacidade volumétrica aumentada em 500 a 1000 vezes.
• O aumento do útero ñ é simétrico; é mais pronunciado na região fúndica do órgão e no local onde ocorre o desenvolvimento placentário.
• Por volta da 12^a semana, deixa de ser intrapélvico e ganha a cavidade abdominal.
  
  • Na 20a semana, em formato ovóide e globoso, já pode ser palpado próximo à cicatriz umbilical.
  • Na gravidez a termo, o útero é encontrado tangenciando o apêndice xifóide. Esse aumento promove uma discreta rotação.

► PAREDE

• Durante o início da gestação a parede uterina torna-se mais espessa; c/ o desenvolvimento da gestação, ela sofre afinamento progressivo, chegando a 1,5 cm de espessura na gravidez a termo (após 37 semanas).

Question 2

COLO UTERINO

Answer 2

• Ectopia Fisiológica da Gravidez:
  
  • Eversão do epitélio colunar, que se torna friável e sangrante ao menor traumatismo.
• Aumento da vascularização provoca edema no colo e o torna mais amolecido.
• Muco cervical mais espesso e viscoso (e não se cristaliza qnd desidratado).
  
  • O aumento nos níveis de progesterona determina a diminuição da concentração de Na⁺ nas secreções cervicais, e é fundamental p/ que o muco apresente o padrão arboriforme quando desidratado.
• O canal cervical é obstruído por tampão mucoso, que é expelido nos dias que antecedem o parto em decorrência do afinamento e do encurtamento observados no colo.

Question 3

Tubas Uterinas

Answer 3

• Assim como no útero, ocorre aumento da vascularização e hipertrofia das camadas musculares da tuba.
• Sua localização é alterada pelo crescimento do útero, deslocando-se em direção à cavidade abdominal.
• Observa-se uma diminuição de sua mobilidade por ação da progesterona.

Question 4

Ovários

Answer 4

• Cessação do processo de maturação dos folículos.
• Manutenção do corpo lúteo por estímulo do hCG (produzido pelo sinciciotrofoblasto), e responde pela grande produção de progesterona observada nas primeiras 6 ou 7 semanas da gravidez, acontecimento essencial p/ a manutenção da gestação até o completo funcionamento placentário.

Question 5

Vagina

Answer 5

• Aumento do comprimento e largura, ao longo da gestação.
• As fibras de colágeno encontram-se mais separadas, possibilitando um afrouxamento do tecido conjuntivo.
  
  • OBS MASTER: Modificações similares são observadas na musculatura do períneo e do assoalho pélvico.
• Secreção vaginal pode estar aumentada devido aumento da vascularização e à maior atividade glandular.
  
  • Aspecto leitoso por conter grande quantidade de celulas epiteliais descamadas.
• O pH vaginal se torna mais ácido em decorrência da ação dos lactobacilos sobre o glicogênio acumulado na parede da vagina.

Question 6

Vulva

Answer 6

• Pode apresentar coloração violácea.
  
  • O tegumento perineal adquire intensa pigmentação ao longo da gestação.
• Hipertrofia dos grandes e pequenos lábios, e tbm do meato uretral.
• As ninfas tornam-se túrgidas e proeminentes.

Question 7

Mamas

Answer 7

► TAMANHO

1^o trimestre

• 5-6 semanas: aumentam de volume (canais galactóforos + ramificações dos ductos mamários) e tornam-se dolorosas e túrgidas, causando mastalgia.
• ♦ EPÔNIMO ♦
  
  • Surgem veias logo abaixo da pele (rede de Haller) e hiperpigmentação dos mamilos.

2^o trimestre

• ♦ EPÔNIMO ♦
  
  • Os hormônios provocam expansão dos alvéolos a partir da árvore ductal; acontecem a hiperpigmentação da aréola primária, o aparecimento da aréola secundária (sinal de Hunter) e a hipertrofia das glândulas sebáceas periareolates (tubérculos de montgomery).

Após o parto:

• Surgimento do colostro.
• Crescimento exagerado da mama.
  
  • Surgem as estrias gravídicas.

Question 8

Mudanças hematológicas

Answer 8

Hemodiluição causa: ↑Volume Plasmático, ↓ Hematócrito, ↓Hemoglobina (anemia fisiológica da grávida), ↑ Reticulócitos (eritrócitos jovens).

► PRINCIPAL ALTERAÇÃO: HEMODILUIÇÃO

A grávida está em processo de retenção hídrica, o que aumenta o volume plasmático total (atinge o máx em torno da 30-34 semana). Esse aumento resulta em uma diluição dos elementos figurados do sangue. A hemodiluição leva a um ↑Volume Plasmático, que por sua vez faz ↓Hematócrito, ↓Hemoglobina (anemia fisiológica da grávida). A “diluição” dos eritrócitos é compensada pelo aumento de hemácias, o que gera um ↑ Reticulócitos (eritrócitos jovens).

► ANEMIA FISIOLÓGICA DA GESTAÇÃO

É uma anemia dilucional; veja que há ↑50% do Volume Plasmático e apenas ↑30% de eritrócitos, então como o crescimento não é proporcional, o resultado é uma anemia ao hemograma.

► OS LEUCÓCITOS E O SIST. IMUNE DA MÃE SE ALTERAM

O feto pode ser interpretado como um “corpo estranho” pelo sist. imune materno, por esse motivo ocorre uma supressão imunológica (↓Humoral e ↓Celular). Há diminuição da função quimiotáxica e de aderência dos leucócitos após o 2^o trimestre, aumentando a suscetibilidade a processos infecciosos da mãe (principalmente Pneumonia e ITU). Apesar disso, a grávida apresenta LEUCOCITOSE s/ desvio à esqueda e às custas de neutrófilos segmentados (↑neutrófilos segmentados).

• OBS: Em algumas gestações, ocorre melhora o quadro clínico de algumas doenças auto-imunes.

► A COAGULAÇÃO…

O organismo materno sofre modificações p/ impedir o sangramento materno durante o parto, aumentando o poder de coagulação (estado pró-coagulação). Apesar de a hemodiluição acarretar ↓plaquetas (plaquetopenia), a mãe sofre ↑50% de fibrinogênio e ↑ de alguns fatores de coagulação.

• OBS: Os fatores XI e XIII diminuem, pois estes regulam a ativida da fibrina (sistema fibrinolítico). A diminuição desses fatores, portanto, favorecem o estado de hipercoagulabilidade materna.
• OBS²: Esse estado de hipercoagulabilidade da grávida pode ser um problema, em alguns casos. Essas grávidas estão sucetíveis à coagulação intravascular disseminada. Mas esse risco volta à normalidade em até 24h após o parto.
  
  • A rápida volta à normalidade da atividade fibrinolítica sugere que a inibição da fibrinólise seja intermediada pela placenta.

► QUAL O MOTIVO DESSAS ALTERAÇÕES

1. Preparar a mulher p/ a perda volêmica no momento do parto (prevenir hipovolemia).
   
   • Se o volume sang. tiver subido de forma adequada durante a gestação, podem ser toleradas perdas durante o parto de até 1L s/ provocar queda significante na concentração de hemoglobina. A maior parte do sangue é perdida na primeira hora após o parto, e aproximadamente 80mL são perdidos pela via vaginal durante as 72h seguintes.
   • As pctes c/ atonia uterina, episotomia ampliada ou lacerações terão evidentemente, perdas mtu maiores.
   • O volume plasmático, o hematócrito e a hemoglobina retornam aos valores iniciais em aproximadamente 6 semanas após o parto.
2. Garantir demanda de O₂ adequada materno-fetal.
3. Regular o sist. imune materno p/ a não-rejeição fetal.
4. Impedir o sangramento materno durante o parto por meio de alterações relativas aos processo de coagulação.

Question 9

Mudanças hemodinâmicas

Answer 9

A maior parte dessas alterações já se instala ainda no 1^o trimestre de gestação.

Estado de Hipercinesia!

► O CORAÇÃO

• ↑ da FC materno em 10-15 bpm p/ manutenção do DC.
• A elevação do diafragma desloca o coração p/ a esquerda e p/ cima, e seu papice é movido lateralmente, aumentando a silhueta cardíaca no Rx de Tórax.
• Um discreto derrame pericárdico pode aparecer em gestação NORMAL.
• Sopros sistólicos são freq, provavelmente decorrentes da sínd. hipercinética e da ↓ da viscosidade sanguínea. Além disso, podem ocorrer:
  
  • Extrassístoles e desdobramentos de Bulhas.
• ECG normal, embora ocorra discreto desvio do eixo elétrico cardíaco p/ a esquerda decorrente da posição alterada do coração.

► DÉBITO CARDÍACO

Na gravidez, espera-se ↓ da PA e da resistência vascular periférica, assim como crescimento do volume sanguíneo, do peso e do metabolismo basal. Como consequência, após 10-12 semanas, o DC ↑, alcançando o seu máx entre 20-24 semanas (↑ de 30-40%), mantendo-se a partir daí, relativamente constante até o termo.

Ao final da gravidez, o DC é ↑ c/ o pcte em decúbito lateral esquerdo, uma vez que, na posição supina, o útero aumentado de tamanho comprime a VCI e dificulta o retorno venoso [olhar tópico: “hipotensão supina”].

O DC tbm é ↑ durante o trab de parto, pois as metrossístoles e a ↓ volumétrica uterina no secundamento e no puerpério inicial provocam auto-hemotransfusão e ↑ do retorno venoso.

► RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA (RVP)

Diminui de modo acentuado (↓ 20% ao pré-gravídico), provavelmente devido a circulação uteroplacentária e da ação hormonal. A progesterona provoca um relaxamento da musculatura vascular e o placenta funciona como um grande shunt.

► PA

PA = DC * RVP

Como há DC↑ e a RVP↓, haverá tbm alteração importante da PA materna.

• A PA ↓ no 1-2 trimestres da gestação, em especial o seu componente diastólico (10-15 mmHg). A PAsistólica apresenta uma ↓ discreta, pois é compensada pelo ↑ do DC.

► HIPOTENSÃO SUPINA

A partir da 2a metada da gravidez, o útero aumentado de tamanho comprime a VCI quando a grávida assume decúbito dorsal; isso dificulta o retorno venoso, e ↓ o DC e provoca queda da PAsist em + de 30%. Após 4-5min, nessa posição, ocorre bradicardia podendo ocorrer lipotímia. Ao conjunto desses acontecimentos dá-se o nome de síndrome da hipotensão supina, que rapidamente é corrigida qnd a grávida se posiciona em decúbito lateral esquerdo, liberando o fluxo sanguíneo na VCI.

► COMPRESSÃO DA VEIA CAVA INFERIOR

Por compressão da VCI há um ↑ Pressão Venosa e ↓ Retorno Venoso.

• Varizes de MMII e Vulva;
• Hemorróidas;
• Edema.

Question 10

Mudanças Gastrointestinais

Answer 10

► BOCA

• Gengivite Gravídica
  
  • (edema e sangramento da gengiva) consequência do “enxarcamento” hormonal.
• Ptialismo
  
  • Produção excessiva de saliva, tem como causas hipertonia vagal, fatores psíquicos e estímulos do 2^o/3^o ramos do nervo trigêmeo.

► ESÔFAGO & ESTÔMAGO

A progesterona ocasiona uma hipotonia de musculatura lisa, gerando:

• ↓ Esvaziamento Gástrico;
• Relaxamento do Esfíncter Esofágico Inferior (cárdia);
• ↑ Pressão Intra-Abdominal;
• ↑ Deslocamento e compressão gástrica.

Esses achados são responsáveis pelo desenvolvimento de Pirose e Hérnia hiatais nas grávidas.

OBS MASTER!

A grávida apresenta ↓ incidência de úlcera devido a uma ↓ secreção gástrica.

► INTESTINOS

• A progesterona provoca hipotonia na musculatura lisa do TGI e, juntamente c/ a compressão das estruturas abdominais pelo útero, retarda o trânsito intestinal.
• A maior absorção de líquidos (devido à retenção de líq. da grávida) leva ao ressecamento das fezes e pode provocar constipação (queixa freq. na gestação, especialmente no 3^o tri).
• Hemorróidas são comuns, aparecendo como resultado da constipação, da vasodilatação periférica e do aumento da pressão nas veias retais por compressão da circulação de retorno.

► FÍGADO & VESÍCULA BILIAR

• Não foram identificadas alterações importantes na morfologia e na função hepática durante a gravidez.
  
  • OBS: A fosfatase alcalina está aumentada, mas sua origem é placentária.
• A vesicula biliar mostra esvaziamento lento por hipotonia muscular (lisa), provocando estase biliar e favorecendo a formação de cálculos de colesterol, já que o estrogênio e progesterona saturam a bile c/ colesterol e diminuem a síntese de ácidos biliáres.
  
  • OBS: Multiparidade e fatores gnéticos tbm contribuem p/ a formação de cálculos.

► PÂNCREAS

O pâncreas da gestante saudável sofre hiperplasia das células Beta das ilhotas de Langerhans, provável resposta ao bloqueio periférico da insulina pelos hormônios gravídicos, em especial os estrogênios e o hormônio lactogênico placentário (hPL, do inglês: human placental lactogen). Esse processo aumenta a insulina plasmática livre e facilita as maiores necessidades fetais de carboidratos.

OBS: A gravidez é um estado potencialmente diabetogênico e é considerada um teste p/ o adequado funcionamento do pâncreas materno. É normal, na gestação, que se tenha:

• Resistência à insulina
• Leve hiperinsulinemia
• Hipoglicemia de jejum
• Hiperglicemia pós-prandial

Question 11

Mudanças Sist. Urinário

Answer 11

• O relaxamento da musculatura lisa do trato urinário promovido pela progesterona causa hipotonia ureteral, que, adicionada à pressão ou à obstrução pelo crescimento uterino e pela congestão do plexo venoso ovariano, pode acarretar hidronefrose e dilatação dos ureteres.
  
  • Predisposição à hidronefrose e infecções (ITU e pielonefrite)
• Diminuição da capacidade vesical provoca polaciúria na gestante.

NOS RINS

• ↑ Tamanho do Rim
• Dilatação da pelve renal
• ↑ fluxo plasmático (25%)
• ↑ da TFG (50%)

NA URINA

• Glicosúria
• Hipercauciúria
• Aminoacidúria
• ↑ Clearance de creatinina
• ↓ Creatinina + Uréia + Ác. Úrico

NA BEXIGA

• ↓ Capacidade
• Rechaço vesical p/ frente e p/ cima
• ↑ pressão intravesical
  
  • Que pode gerar o refluxo vesicoureteral

Question 12

Mudanças no metabolismo

Answer 12

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Question 13

Mudanças no sistema respiratório

Answer 13

A função pulmonar sofre importantes modificações durante a gestão p/ suprir o organismo materno das necessidades aumentadas de O₂.

• A progesterona age diretamente na via aérea superior, levando a um aumento de suas secreções e dema dos seus tecidos, e pode provocar congestão nasal. Tbm promove ação estimulante sobre os centros respiratórios cerebrais e consequente aumento da FR e do volume corrente.
• Há alcalose respiratória (↓pCO₂ e ↑pO₂), compensada pela excreção renal de HCO₃^-(bicarbonato).

Question 14

Mudança de Marcha

Answer 14

O peso adicional da gravidez desestabiliza o equilíbrio materno ao colocar seu centro de gravidade para frente.

• Marcha anserina:
  
  • Atitude involuntária de lordose lombar
  • Ampliação da base de sustentação: aumento do ângulo formado pelos pés bem como seu afastamento (semelhante aos patos).
  • Andar oscilante c/ passos curtos e lentos.

Question 15

Mudanças osteomusculares

Answer 15

As alterações posturais da grávida modificam a anatomia da coluna vertebral, o que permite a ocorrência de espasmos dos músculos intervertebrais e diminui o espaço intervertebral:

• Lordose lombar e marcha anserina
• Compressões radiculares e Lombalgia (queixa freq. da grávida)
• Cervicalgia c/ desconforto e dormência nos MMSS
• Maior mobilidade das articulações pélvicas

OBS MASTER: Ao final do período gestacional, o desconforto postural se acentua. Pode surgir dor na região cervical, causada pela flexão mantida do pescoço. Eventualmente, os nervos ulnar e mediano podem sofrer pequenas trações ocasionadas por um deslocamento posterior da cintura escapular, que produz desconforto e dormência dos MMSS.