Via Aérea Flashcards
Anatomia das vias aéreas - Boca e Língua
- Inserção dos músculos da língua:
* osso hióideo e mandíbula - Inervação sensitiva:
- 2/3 anterior: n. lingual
- Terço posterior: n. glossofaríngeo
Laringe: Epiglote infantil
+ longa
+ horizontal
- flexível
Inervação sensitiva e motora da laringe
N. vago
Pontos de maior estreitamento das Vias Aéreas
Crianças x Adultos
- Fenda glótica: ponto de maior estreitamento nos adultos
- Cartilagem cricóide: ponto de maior estreitamento nas crianças
Limites da Traquéia
- Estende-se da laringe (C6) até a carina (T4)
- Ângulo da traquéia com o brônquio fonte principal direito é menor
Ventilação sob Mascara Facial Difícil (VMFD) - Definição
Incapacidade de prevenir ou reverter sinais de inadequada ventilação, durante ventilação sob máscara facial e pressão positiva, após indução com ou sem BNM.
Via Aérea Difícil (VAD)
- Dificuldade na ventilação pulmonar com máscara facial (VMFD) ou na intubação traqueal (ITD) ou ambos
Laringoscopia direta difícil (LDD)
- Não é possível visualizar nenhuma porção das pregas vocais.
Intubação Traqueal Difícil - (ITD)
- Após 3 tentativas ou após 10 minutos
Intubação Traqueal Impossível - (ITI)
Quando não foi possível mesmo com a posição otimizada
Avaliação Clínica para Antecipação da VMFD
(ventilação mascara facial dificil)
- Presença de barba
- IMC ≥ 30 Kg/m²
- Mallampati ≥ 3
- Idade ≥ 57 anos
- Falta de dentição
- História de ronco e apnéia obstrutiva
- Pescoço grosso
- Trauma maxilofacial
- Hipertrofia das amígdalas
(OBESE)
Avaliação clinica para antecipação ITD
(intubação traqueal difícil)
- História clínica dos antecedentes anestésicos
- Doenças e anomalias anatômicas
- Classificação de Mallampati
- Não possível em crianças e pacientes não colaborativos
(LEMON)
Exame Físico para Prever Intubação Traqueal Difícil (ITD)
- Dentes incisivos longos
- Abertura bucal < 4 cm ( 5 a 6 ideal)
- Presença apenas dos caninos dificulta IOT
- Micrognatismo (Síndrome de Pierre Robin)
- Glossoptose
- Fissura de palato
- Anomalias craniofaciais
- Apnéia obstrutiva
- Retroposicionamento da língua
Exame Físico para Prever Intubação Traqueal Difícil (ITD)
Medidas:
- Abertura bucal < 4 cm ( 5 a 6 ideal)
- Distância esterno-mento: deve ser ≥12cm
- Art. atlanto-occipital (pescoço) extensão mínima 2/3
- Distância Tireomentoniana mínima de 6 cm
- Distância entre os angulos da mandíbula minim. 6 cm
Máscara Facial - Informações Gerais/Condições para Uso
- Via aérea deve estar pérvia
- Mais comum formato cônico e transparente
- Situações especiais exigem ajuda de auxiliar
- Cânulas orotraqueais e nasofaríngeas ajudam a manter a permeabilidade
- Técnica: C + E
Máscara Facial - Técnica
- Cabeça em extensão sob um coxim de 10 cm de altura*
- Anteriorização da mandíbula.
- Técnica: C + E
- Sniff position (posição olfativa / cheirador)
Cuidado com excesso de pressão e insuflação excessiva!!!
Sniff position (Posição Olfativa)
- É recomendada a posição olfativa (sniff position), com flexão cervical sobre coxim occipital associada à extensão da cabeça.
Cânulas orofaríngeas (Guedel®) e Nasofaríngeas
Indicação
- Perda do tônus muscular e queda da língua
- Alcançam faringe posterior
Cânulas orofaríngeas - Indicações de Uso
- Pode-se usar para evitar mordedura do tubo
- Perda do tônus muscular e queda da língua
- Alcançam faringe posterior
Cânulas Nasofaríngeas - Características
- Melhor tolerada em pacientes conscientes
- Facilita ventilação sob máscara
- Permite aspirar secreções e ventilar através da cânula
Cânulas Nasofaríngeas - Contra Indicações
- Fratura de base de crânio
- Distúrbios da coagulação
- Bacteremia e deformidades nasais
Laringoscópios - Composição
- Composto de cabo (longo ou curto) e
- Lâmina
Lâminas são escolhidas em função da dimensão das vias aéreas
Laringoscópios - Miller
- Lâmina reta (lactentes/crianças)
- Posicionada sob a epiglote
- P = F/A
MillER = (Epiglote - Reta)
Laringoscópios - Macintosh
- Lâmina curva (adultos)
- Posicionada na valécula
- Número 3: adultos de médio porte
C.V (Curva/Valécula)
Laringoscópios não convencionais - McCoy
- Para laringe deslocada anteriormente e trauma da coluna cervical
- Incisivos longos
- Distância interdentária < 3 cm
Guias Introdutores maleáveis (Bougie) - Indicações
- Locação de cânulas traqueais de duplo lúmen
- Orientação do broncoscópio rígido e máscara laríngea
- Intubação traqueal difícil
- Troca de tubos traqueais
Guias Introdutores maleáveis (Bougie) - Complicações
- Sangramento da via aérea
- Perfuração da laringe
- Lesão traumática do pulmão
- Lesão traumática do esôfago
- Transmissão de doenças e infecções
- Uso limitado para tubos traqueais > 6 mm.
Tubos Traqueais - Características
- Lactentes e pré escolares: sem balonete.
- Possuem marcadores radiopacos.
Tubos Traqueais - Escolha do Diâmetro
Preferência ao tubo de maior diâmetro compatível.
i/4 + 4 (s/ cuff)
i/4 + 3,5 (c/ cuff)
Separar sempre:
-0,5 > x > +0,5
Tubos Traqueais - Cuidados
- Balonete deve ficar abaixo das cordas vocais
(Rouquidão)
- Balonete : alto volume e baixa pressão (< 20 mmHg)
- > 37 mmHg: interrompe perfusão
Tubos Traqueais Especiais
- Tubo traqueal aramado ( + flexível/não acotovelam/cirurgias de cabeça e pescoço).
- Tubo endobrônquico de duplo lúmen (ventilação monopulmonar).
- Tubo traqueal com ponta angulável
IOT - Preparo
- Informar ao paciente
- Posição olfativa ótima (cuidado extensão em idosos e trauma)
- Pré-oxigenação
- 3-5’
- 8 em 1’
- 5 em 30’
- Oximetria de pulso
- Capnografia
- Jejum prévio
- Aspiração ou retirada de sonda gástrica
IOT - Manobras
Intubação Nasotraqueal - Contra Indicações
- Distúrbios da coagulação
- Epistaxe
- Alterações anatômicas da cavidade nasal
- Cirurgia recente do nariz
- Sinusite
- Fraturas de base do crânio
- Le Fort II e III
- Intubação de emergência
Intubação Nasotraqueal - Técnica
- Posição olfativa
- Instilação de vasoconstritor
- Considerar o lado do bisel (voltado para o septo) e a extremidade do tubo deve estar ocluída (oclusor específico ou dedo de luva fixado em fio)
- Introduzido na narina em direção perpendicular a face
- Laringoscópio acompanha a progressão do tubo
- Proteção é retirada com pinça de Magill
- Pinça orienta o tubo através das cordas vocais
Intubação nasotraqueal às cegas
- Paciente acordado
- Anestesia tópica /bloqueio
- Facilitada pela ventilação espontânea.
- Mesmas contraindicações anteriores
* Métodos confirmatórios de uma intubação traqueal
Anestesia das vias aéreas
Obtém-se insensibilidade das vias aéreas superiores, através de:
- Anestesia tópica das cavidades oral e nasal
- Bloqueio do n. glossofaríngeo bilateral
- Bloqueio bilateral dos nervos laríngeos superiores
- Anestesia transtraqueal
IOT - Anestesia tópica
- Cavidade oral :
- Lidocaína 4 a 10 % spray na mucosa oral e língua (respeitar dose)
- Usar atropina 0,02mg/kg antes (efeito anti-sialagogo)
- Anestesia da cavidade nasal
- Instilação de lidocaína com vaso
- Embrocamento com cotonete
- Tamponamento com gase
IOT - Contra Indicação dos Bloqueios
Estômago cheio e Obstrução intestinal
IOT - Complicações
- Hematomas
- Abcessos
- Obstrução VVAA
- Paralisia mm.
- Cefaléia
- Convulsão
- Arritmias
IOT - Traqueofibroscopia
- Indicações:
Tumores, acromegalia, afecções da laringe, abcessos, afecções da traqueia, obesidade mórbida, estenose, sinostose craniofacial, intubação traqueal classificada como difícil…..
- Permite a aplicação de várias técnicas de Intubação traqueal
- Via nasotraqueal é a preferência.
- Sempre que possível realizar com paciente consciente e ventilando espontaneamente.
Dispositivos Perilaríngeos com Balonete - Máscara Laríngea
- Acesso rápido a via aérea difícil
- Também serve de conduto para fibroscopia ou intubação traqueal.
- Salva vidas no caso de “não ventilo não intubo”.
- O tamanho é fator critico para permitir sua eficiência.
Tamanho da Máscara Laríngea - Adultos
Nª 4 - adultos de 50 a 70 kg
Compatível com o tubo 6 mm com balonete
Combitube - Usos
*Intubação traqueal difícil
*Emergencial/ trauma cervical/ subluxação atlanto occipital
Combitube - Tamanhos
- 37 F: paciente de 1.40 a 1.80m
- 41 F: pacientes acima de 1.80m
1 French (Fr) ou 1 Charriére (Charr) = 0,33mm
Ou 3 Fr = 1mm
Combitube - Contra Indicações
- Baixa estatura
- Afecções do esôfago
- Presença de reflexo laríngeo
- Ingestão de substâncias cáusticas
Combitube - Complicações
- Disfagia
- Dor
- Edema
- Hematoma
- Laceração de esôfago
- Pneumoperitônio
- Pneumomediastino
Intubação Retrógrada - Indicações
Previsão de intubação traqueal difícil ,porém a ventilação é possível
Transiluminação
Para via aérea difícil, tanto nos acordados quanto nos anestesiados ventilados sob máscara facial.
- O estilete luminoso (EL) é um guia maleável de intubação, que possui em sua extremidade distal uma pequena lâmpada, à qual ilumina e permite a visualização dos tecidos moles do pescoço (princípio da transiluminação), no intuito de direcionar a ponta de um tubo endotraqueal para a traquéia.
- Inserir o conjunto EL + TT para a traquéia até que a luminosidade apareça na fúrcula esternal. Neste ponto o tubo traqueal se situa entre as cordas vocais e a carina, deslizar o TT e retirar o EL.
Cricotireoidostomia - Definição e Indicação
- Incisão cirúrgica /Punção percutânea
- Situação “ não ventilo, não intubo”
Métodos alternativos não invasivos de intubação traqueal
- Intubação através do laringofibroscópio
- Intubação nasal ás cegas
- Intubação com estilete guia, tubo trocador , estilete luminoso
- máscara laríngea como condutor para intubação.
Métodos alternativos invasivos de intubação traqueal
- Intubação retrógrada
- Traqueostomia percutânea e cirúrgica
- Cricotireotomia cirúrgica.
Outros métodos Alternativos de IOT - Não Invasivos
Máscara facial, máscara laríngea, infiltração local ou bloqueio nervoso periférico…
Considerações da laringoscopia e
intubação com o paciente acordado
- Grande resposta adrenérgica
- Anestesia tópica/ locorregional e ou sedação consciente
- Sedação ideal (escala de Richmond -1 e -2)
Escala de Sedação e Agitação de Richmond
VAD em situações especiais - Gestante
- Encarada como VAD e estômago cheio (ASA 2)
Fatores que contribuem para VAD
- Aumento do peso corporal e tecido adiposo
- Retenção de líquido (ingurgitamento do sistema respiratório)
- Tecidos friáveis á manipulação
- Aumento do diâmetro AP do tórax
- Difícil posicionamento do laringoscópio
IOT - Paciente pediátrico (tolerância)
Toleram pouco tempo de apnéia
(> VO2)
IOT - Paciente pediátrico - Características
- VAS menor
- propensas ao trauma
- intubação seletiva
- edema de laringe
- estenoses
- Língua maior
- Epiglote forma de “U” (ocupa posição mais alta)
- Laringe mais alta e cônica (edemas e estenose)
- Ponto de estreitamento (cricóide)
Causas de VAD na criança podem ser divididas em 5 grupos
- Doenças congênitas
- Infecções da VA
- Obstrução aguda da VA
- Tumores do pescoço e VA
- Inexplicável
Técnica mais corriqueira: intubação por laringofibroscopia, sob anestesia geral com máscara facial, preservando a respiração espontânea.
Fatores que contribuem para regurgitação e aspiração
- Aumento da pressão intra-abdominal
- Níveis elevados de progesterona
IOT - Paciente com Trauma
- Limpeza da orofaringe
- Uso de cânulas orofaríngeas*
- Intubação com a vítima consciente ou sequência rápida
- Possibilidade de aspiração
- Geralmente “estômago cheio”
- Eventual VAD
- ter a mão ML
- pensar em crico ou traqueo percutânea
IOT Paciente com Trauma - Manobras
Trauma laríngeo
- Ø manobra de Sellick
- Cuidado com Crico e TQT
- >dano
Trauma de face
- Intubação retrógrada
* Boa opção se sangramento oral intenso
