Anestesia Subaracnóidea e Peridural Flashcards
1
Q
Anestesia Subaracnóidea - Definição
A
Também conhecida como Raquianestesia, a Anestesia Subaracnóidea é utilizada há mais de 100 anos
2
Q
Anestesia Subaracnóidea - Vantangens
A
- Simplicidade
- Eficácia
- Baixa toxicidade
- Baixo custo
Hoje constitui-se a primeira escolha para muitos casos.
3
Q
Anestesia Subaracnóidea - Importância da agulha
A
Nos primórdios o índice de cefaléia pós-raqui era maior devido ao tipo de agulha utilizada e ao processo de perda liquórica;
- Surgimento de agulhas de fino calibre, 25G, 27G e 29G. (quanto maior o G mais fina a agulha)
- A incidência e a gravidade da cefaleia diminuíram.
4
Q
Considerações Anatômicas - Limites da Medula
A
-
Ao nascimento
* Termina no nível de L3 - No Adulto
- 60% - Termina em L1
- 30% - Termina em T12
- 10% - Termina em L3
5
Q
Considerações Anatômicas - Melhor Espaço Vertebral
A
- A punção nos espaços L3-L4 e L4-L5 é a mais segura
Como exceção a punção pode ser em L2-L3
6
Q
Apos Perfurar a Dura - Máter (Técnica)
A
Após sentir a perfuração da dura-mater e da aracnóide deve ser observado o gotejamento de líquor
7
Q
Estruturas pelas quais a agulha atravessa até atingir o espaço subaracnóideo:
A
- Pele e Tecido celular subctâneo
- Ligamento supraespinhoso
- Ligamento interespinhoso
- Ligamento Amarelo
- Espaço Peridural
- Dura-mater e aracnóide
8
Q
Raquianestesia - Referência Anatômica para Bloqueio:
A
- As duas cristas ilíacas e as apófises espinhosas de L2, L3 e L4.
- Traçar linha imaginária pela reborda das duas cristas ilíacas, geralmente passa pela L4, tornado possível a identificação dos espaços L3-L4, L4-L5 e L2-L3
9
Q
Tecnícas de Punção Subaracnóidea - Posições
A
10
Q
Tecnícas de Punção Subaracnóidea - Mediana e Paramediana
A
11
Q
Subaracnóidea - Tipos de Agulhas
A
12
Q
Fatores que influenciam a dispersão do anestésico local
A
- Baricidade é a relação entre a densidade da solução / densidade do liquor
- A densidade varia com a temperatura
- As soluções de opioide (fentanil, sufentanil e morfina), apresentam comportamento hipobárico.
13
Q
Baricidade da solução Anestésica
A
- Hiperbárico – Sofre ação da gravidade
- Isobárico – Fica no local injetado
- Hipobárico – Tendência a cefalizar
14
Q
Hipobáricas e Isobáricas - Deslocamento
A
- Decúbito supino não acumula na região médio-torácica – obtem-se níveis mais baixos de anestesia
- Cefaloaclive – Bloqueio sobe
- Cefalodeclive – Bloqueio mais intenso na região lombossacral com poucas repercussões hemodinâmicas
- Decúbito lateral: bloqueio + intenso e de > duração no membro que ficou para cima à anestesia unilateral (mínimo seis minutos em decúbito lateral) já é capaz de mostrar a unilateralidade da anestesia.
15
Q
Dispersão do Anestésico por local de aplicação subaracnóideo
A
- T4: linha intermamilar;
- T6: apêndice xifoide;
- T8: rebordas do gradil costal;
- T10: umbigo;
- T12: linha que une as espinhas ilíacas anterossuperiores
- T5 – T9: processos espinhosos verticalizados.
16
Q
Dispersão - Hiperbárica
A
- Decúbito supino, curvatura normal da coluna vertebral, tendem a fluir para a região sacral, assim como também cefalicamente, acumulando-se no nível da cifose torácica:
Distribuição Bimodal
- Distribuição bimodal pode ser alterada fletindo-se o quadril com consequente retificação da coluna vertebral
- As posições cefaloaclive: lombossacra e cefalodeclive mediotorácica.
17
Q
Anéstesicos Locais - Bupivacaina a 0,5%
A
- Com glicose a 8% :Hiperbárica.
- Sem glicose: Isobárica, comportamento hipobárico.
- Na temperatura 37ºC, a baricidade ↓
18
Q
Os bloqueios subaracnóideo e peridural provocados pelos anestésicos locais suprimem a atividade da medula espinhal e das raízes nervosas de forma sequencial
A
Fibras Nervosas autonômicas ➡️ fibras sensitivas ➡️ motoras ➡️ proprioceptivas.
Clinicamente: Bloqueio da condução da dor e bloqueio motor
19
Q
Alterações decorrentes do bloqueio de neuroeixo
A
- Dependendo da extensão do bloqueio podem ocorrer alterações no sistema cardiocirculatório, respiratório, gastrointestinal, geniturinário e endócrino
20
Q
Bloqueio Alto
A
- Ultrapassa T4.
- Nessa situação o sistema nervoso simpático ficará totalmente bloqueado
- As fibras simpáticas pré-ganglionares são do tipo B, muito mais sensíveis aos anestésicos locais do que as fibras do tipo C que conduzem a dor
- Admite-se que o bloqueio simpático atinja pelo menos 2 metâmeros acima do bloqueio sensitivo (podendo ir até 6 metâmeros)
- Assim sendo, um bloqueio ao nível T6, pode levar a alterações cardiocirculatórias importantes – Denervação total do SNS
21
Q
A
22
Q
Indicações Anestesia Subaraquinóidea
A
- Especialidades cirúrgicas – Obstetrícia e procedimentos diagnósticos e terapêuticos
- Membros inferiores e no abdome inferior
- Técnica combinada (raqui-peridural), segmentar em sela ou unilateral, em que as repercussões hemodinâmicas são mínimas.
23
Q
Indicações Anestesia Subaraquinóidea - Faixa Etária
A
- Recem nascidos pré-maturos e ex-prematuros: < variação da SpO2, bradicardia e incidência de apneia do que na anestesia geral
- Crianças com previsão para intubação traqueal difícil
- Em idosos: ↓ da resposta neuroendócrina ao estresse cirúrgico; boa analgesia; menor incidência de disfunção respiratória; menor incidência de TVP e IAM; menor mortalidade; preservação da função cerebral e incidência de cefaleia praticamente desprezível.
24
Q
Contra Indicações da Anestesia Subaraquinóidea
A
- Recusa do paciente.
- Hipovolemia é contraindicação absoluta
- Infecção no local da punção ou sepse (possibilidade de meningite).
- Hipertensão intracraniana, a contraindicação é relativa (herniação cerebral com compressão bulbar).
- Coagulopatias ou trombocitopenia (hematoma peridural ou subdural).
- Anticoagulantes: Individualizar
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Complicações Anestesia Subaraquenóidea
**CEFALEIA PÓS-PUNÇÃO**
* + frequente na raquianestesia. Peridural, 50% perfuração da dura máter.
* Dor média a intensa, piora ao sentar ou ficar de pé
* 24 a 48 horas após a punção
26
Cefaléia Pós - Punção - Sintomatologia
* Localização fronto-occipital e temporal, associada a tontura, náuseas e vômitos
* Pode acompanhar-se de distúrbios visuais ou auditivos.
* Complicação tardia: estrabismo convergente, geralmente unilateral.
* Hipotensão liquórica à deslocamento caudal do encéfalo e tração das estruturas, além de vasodilatação cerebral.
27
Cefaléia Pós - Punção - Diminui com
1. Aumento da idade (hipotonia liquórica)
2. Agulhas de menor calibre e de ponta de lápis.
Manter o paciente deitado após a punção não diminui na incidência.
28
Cefaléia Pós - Punção (TTO)
* Resolve de forma espontânea ou semanas se não tratada
* Tratamento: repouso no leito, hidratação, analgésicos e cafeína
* O tampão sanguíneo peridural é o + mais eficaz no pós-punção da dura-máter. 10 a 20 ml de sangue autólogo no espaço.
29
Cefaléia Pós - Raqui (Fatores de Risco)
30
Situações de falha da Anestesia Subaraquinóidea
* Agulhas de fino calibre.
* Entre o conceito: falha total; conversão para anestesia geral; nível insuficiente antes da cirurgia; dor à cirurgia programada; necessidade de suplementação; tempo insuficiente; ausência de analgesia e dor à tração visceral.
31
Falha da Anestesia Subaraquinóidea - Hipoteses
1. Presença de cistos no trajeto da agulha (sinoviais, dermoides ou ganglionares de Tarlov).
2. Excessiva infiltração de solução de anestésico local no trajeto da punção.
3. Mobilização da agulha por ocasião da conexão ou injeção.
4. O bisel da agulha longo.
5. O fraco gotejar de liquor com as agulhas de fino calibre 27G e 29G.
6. Injeção subdural.
32
Anestesia Subaraquinóidea - PCR
* O mecanismo não está claro, mas provavelmente ocorre devido ao bloqueio simpático associado, liberando o parassimpático.
* Fatores de risco: vagotônicos, medo, ansiedade, dor, tração visceral e alterações posturais, FC basal \< 60, jovens, uso de beta bloqueadores e história de BAV associados.
* Tratamento: Atropina.
* Hipotensão: Efedrina à Adrenalina, se necessário.
* PCR deve ser tratada conforme os protocolos do ACLS.
33
Lesões Medulares e Radiculopatias
* Causadas por traumatismos da agulha: dor e/ou parestesias.
* Lesões medulares tendem a permanecer e radiculopatias costumam regredir
34
Raqui - Sintomas Neurológicos Transitórios
* Agulhas mais finas causam concentração do anestésico local na raiz nervosa.
* Resolução é espontânea em 72hs e não se sabe a causa.
* Mais frequente em cirurgia de joelho e quadris e na posição de litotomia.
35
Síndrome da Cauda Equina - Raqui
* Lesão dos ramos abaixo de L1. pós-operatório imediato.
* Ocorre analgesia perineal, parestesias e dores em membros inferiores, paresia, paraparesia ou paraplegia. Disfunções vesical e retal podem ocorrer.
* Soluções hiperbáricas e microcateteres : má distribuição do anestésico local.
* Doses elevadas de lidocaína 5% foram descritas acompanhando esse quadro.
36
Aracnoidite Adesiva
* Resíduo de ácido fosfórico para esterilizar agulhas de raqui e a altas doses de anestésico local na perfuração inadvertida da dura máter na peridural.
* Sintomas são insidiosos.
* Perda gradual da sensibilidade, paresia de membros inferiores e paralisia.
37
Fístula Liquórica
* Após punção e passagem de cateter.
* Cefaleia intratável é o principal sintoma.
* Tratamento: acetozolamida e restrição hídrica.
* Tampão sanguíneo se não houver melhora
38
Pós Raqui - Meningites
* 24 a 48 horas após a punção,
* Cefaleia, dor na nuca, náusea e vômitos, febre, irritação meníngea, fotofobia e convulsões.
* LCR: ↑ leucócitos, ↓ de glicose e ↑ de proteínas.
* Meningites assépticas: irritação química por sangue ou anestésico local. Os sintomas surgem em 24horas e a resolução é espontânea, levando dias a semanas
39
Síndrome da Artéria Espinhal Anterior da Medula
* Mais comum na peridural;
* Quadro grave e irreversível, (paralisia motora com preservação da sensibilidade). Incontinências urinária e fecal podem acompanhar.
* Aterosclerótico com hipotensão grave e persistente.
* A melhor forma de evitar é o combate a hipotensão, principalmente nos ateroscleróticos.
40
Anestesia Peridural - Vantagens
* Poder ser feita em várias alturas da coluna espinhal.
* Cateter para anestesia e como analgesia pós-operatória.
* Bombas de analgesia controladas pelo paciente.
* Especial cuidado em uso de anticoagulantes, para evitar a formação de hematomas espinhais.
41
Anestesia Peridural - Agulhas
* Diâmetro maior, permitindo a passagem do cateter
* Maior incidência de cefaleia por perfuração inadvertida a dura máter
## Footnote
**Husted, Crawford, Tuohy.**
42
Anestesia Peridural - Posicionamento
1. Sentada e de decúbito lateral.
2. Decúbito lateral: crianças após a indução inalatória.
PUNÇÃO
* Mediana é a utilizada.
* Paramediana deve ser evitada à punção inadvertida do plexo venoso de Batson.
A técnica da perda de resistência: Dogliotti ou Gutierrez.
43
Anestesia Peridural - Dispersão
* Dispersão caudal e cranial
* O local da punção e tipo de anestésico são fatores determinantes
* Dose e volume da droga são importantes
* Não são importantes: Concentração e a Posição do paciente
* Maior dispersão em idosos, gestantes e obesos mórbidos
* Doses maiores causam início mais rápido.
44
Anestesia Peridural - Complicações
* Complicações comuns a raquianestesia: cefaleia pós perfuração de dura máter, lombalgia, complicações neurológicas e síndrome da artéria espinhal anterior
* Injeção intravascular inadvertida à toxicidade sistêmica
* Permite acesso de altas dose de anestésico local no espaço subaracnóideo
* Hematoma: Raro, mas devastador. Geralmente associado ao uso de anticoagulantes.
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Anestesia Peridural Sacra
* Mais popular técnica de anestesia regional em crianças.
* Abordagem, através do hiato sacral.
* Identifica uma fenda triangular, com forma de "v" invertido, acima da goteira sacrococcígea.
* O hiato é recoberto: fibras dos ligamentos sacrococcígeo superficial e profundo, a membrana sacrococcígea.
* Procedimentos: área dermátomos T10 a S5.
* \< 8 anos ou com peso \< 30 kg.
