Anestesia Subaracnóidea e Peridural Flashcards
Anestesia Subaracnóidea - Definição
Também conhecida como Raquianestesia, a Anestesia Subaracnóidea é utilizada há mais de 100 anos
Anestesia Subaracnóidea - Vantangens
- Simplicidade
- Eficácia
- Baixa toxicidade
- Baixo custo
Hoje constitui-se a primeira escolha para muitos casos.
Anestesia Subaracnóidea - Importância da agulha
Nos primórdios o índice de cefaléia pós-raqui era maior devido ao tipo de agulha utilizada e ao processo de perda liquórica;
- Surgimento de agulhas de fino calibre, 25G, 27G e 29G. (quanto maior o G mais fina a agulha)
- A incidência e a gravidade da cefaleia diminuíram.
Considerações Anatômicas - Limites da Medula
-
Ao nascimento
* Termina no nível de L3 - No Adulto
- 60% - Termina em L1
- 30% - Termina em T12
- 10% - Termina em L3
Considerações Anatômicas - Melhor Espaço Vertebral
- A punção nos espaços L3-L4 e L4-L5 é a mais segura
Como exceção a punção pode ser em L2-L3
Apos Perfurar a Dura - Máter (Técnica)
Após sentir a perfuração da dura-mater e da aracnóide deve ser observado o gotejamento de líquor
Estruturas pelas quais a agulha atravessa até atingir o espaço subaracnóideo:
- Pele e Tecido celular subctâneo
- Ligamento supraespinhoso
- Ligamento interespinhoso
- Ligamento Amarelo
- Espaço Peridural
- Dura-mater e aracnóide
Raquianestesia - Referência Anatômica para Bloqueio:
- As duas cristas ilíacas e as apófises espinhosas de L2, L3 e L4.
- Traçar linha imaginária pela reborda das duas cristas ilíacas, geralmente passa pela L4, tornado possível a identificação dos espaços L3-L4, L4-L5 e L2-L3
Tecnícas de Punção Subaracnóidea - Posições
Tecnícas de Punção Subaracnóidea - Mediana e Paramediana
Subaracnóidea - Tipos de Agulhas
Fatores que influenciam a dispersão do anestésico local
- Baricidade é a relação entre a densidade da solução / densidade do liquor
- A densidade varia com a temperatura
- As soluções de opioide (fentanil, sufentanil e morfina), apresentam comportamento hipobárico.
Baricidade da solução Anestésica
- Hiperbárico – Sofre ação da gravidade
- Isobárico – Fica no local injetado
- Hipobárico – Tendência a cefalizar
Hipobáricas e Isobáricas - Deslocamento
- Decúbito supino não acumula na região médio-torácica – obtem-se níveis mais baixos de anestesia
- Cefaloaclive – Bloqueio sobe
- Cefalodeclive – Bloqueio mais intenso na região lombossacral com poucas repercussões hemodinâmicas
- Decúbito lateral: bloqueio + intenso e de > duração no membro que ficou para cima à anestesia unilateral (mínimo seis minutos em decúbito lateral) já é capaz de mostrar a unilateralidade da anestesia.
Dispersão do Anestésico por local de aplicação subaracnóideo
- T4: linha intermamilar;
- T6: apêndice xifoide;
- T8: rebordas do gradil costal;
- T10: umbigo;
- T12: linha que une as espinhas ilíacas anterossuperiores
- T5 – T9: processos espinhosos verticalizados.
Dispersão - Hiperbárica
- Decúbito supino, curvatura normal da coluna vertebral, tendem a fluir para a região sacral, assim como também cefalicamente, acumulando-se no nível da cifose torácica:
Distribuição Bimodal
- Distribuição bimodal pode ser alterada fletindo-se o quadril com consequente retificação da coluna vertebral
- As posições cefaloaclive: lombossacra e cefalodeclive mediotorácica.
Anéstesicos Locais - Bupivacaina a 0,5%
- Com glicose a 8% :Hiperbárica.
- Sem glicose: Isobárica, comportamento hipobárico.
- Na temperatura 37ºC, a baricidade ↓
Os bloqueios subaracnóideo e peridural provocados pelos anestésicos locais suprimem a atividade da medula espinhal e das raízes nervosas de forma sequencial
Fibras Nervosas autonômicas ➡️ fibras sensitivas ➡️ motoras ➡️ proprioceptivas.
Clinicamente: Bloqueio da condução da dor e bloqueio motor
Alterações decorrentes do bloqueio de neuroeixo
- Dependendo da extensão do bloqueio podem ocorrer alterações no sistema cardiocirculatório, respiratório, gastrointestinal, geniturinário e endócrino
Bloqueio Alto
- Ultrapassa T4.
- Nessa situação o sistema nervoso simpático ficará totalmente bloqueado
- As fibras simpáticas pré-ganglionares são do tipo B, muito mais sensíveis aos anestésicos locais do que as fibras do tipo C que conduzem a dor
- Admite-se que o bloqueio simpático atinja pelo menos 2 metâmeros acima do bloqueio sensitivo (podendo ir até 6 metâmeros)
- Assim sendo, um bloqueio ao nível T6, pode levar a alterações cardiocirculatórias importantes – Denervação total do SNS
Indicações Anestesia Subaraquinóidea
- Especialidades cirúrgicas – Obstetrícia e procedimentos diagnósticos e terapêuticos
- Membros inferiores e no abdome inferior
- Técnica combinada (raqui-peridural), segmentar em sela ou unilateral, em que as repercussões hemodinâmicas são mínimas.
Indicações Anestesia Subaraquinóidea - Faixa Etária
- Recem nascidos pré-maturos e ex-prematuros: < variação da SpO2, bradicardia e incidência de apneia do que na anestesia geral
- Crianças com previsão para intubação traqueal difícil
- Em idosos: ↓ da resposta neuroendócrina ao estresse cirúrgico; boa analgesia; menor incidência de disfunção respiratória; menor incidência de TVP e IAM; menor mortalidade; preservação da função cerebral e incidência de cefaleia praticamente desprezível.
Contra Indicações da Anestesia Subaraquinóidea
- Recusa do paciente.
- Hipovolemia é contraindicação absoluta
- Infecção no local da punção ou sepse (possibilidade de meningite).
- Hipertensão intracraniana, a contraindicação é relativa (herniação cerebral com compressão bulbar).
- Coagulopatias ou trombocitopenia (hematoma peridural ou subdural).
- Anticoagulantes: Individualizar
Complicações Anestesia Subaraquenóidea
CEFALEIA PÓS-PUNÇÃO
- frequente na raquianestesia. Peridural, 50% perfuração da dura máter.
- Dor média a intensa, piora ao sentar ou ficar de pé
- 24 a 48 horas após a punção
Cefaléia Pós - Punção - Sintomatologia
- Localização fronto-occipital e temporal, associada a tontura, náuseas e vômitos
- Pode acompanhar-se de distúrbios visuais ou auditivos.
- Complicação tardia: estrabismo convergente, geralmente unilateral.
- Hipotensão liquórica à deslocamento caudal do encéfalo e tração das estruturas, além de vasodilatação cerebral.
Cefaléia Pós - Punção - Diminui com
- Aumento da idade (hipotonia liquórica)
- Agulhas de menor calibre e de ponta de lápis.
Manter o paciente deitado após a punção não diminui na incidência.
Cefaléia Pós - Punção (TTO)
- Resolve de forma espontânea ou semanas se não tratada
- Tratamento: repouso no leito, hidratação, analgésicos e cafeína
- O tampão sanguíneo peridural é o + mais eficaz no pós-punção da dura-máter. 10 a 20 ml de sangue autólogo no espaço.
Cefaléia Pós - Raqui (Fatores de Risco)
Situações de falha da Anestesia Subaraquinóidea
- Agulhas de fino calibre.
- Entre o conceito: falha total; conversão para anestesia geral; nível insuficiente antes da cirurgia; dor à cirurgia programada; necessidade de suplementação; tempo insuficiente; ausência de analgesia e dor à tração visceral.
Falha da Anestesia Subaraquinóidea - Hipoteses
- Presença de cistos no trajeto da agulha (sinoviais, dermoides ou ganglionares de Tarlov).
- Excessiva infiltração de solução de anestésico local no trajeto da punção.
- Mobilização da agulha por ocasião da conexão ou injeção.
- O bisel da agulha longo.
- O fraco gotejar de liquor com as agulhas de fino calibre 27G e 29G.
- Injeção subdural.
Anestesia Subaraquinóidea - PCR
- O mecanismo não está claro, mas provavelmente ocorre devido ao bloqueio simpático associado, liberando o parassimpático.
- Fatores de risco: vagotônicos, medo, ansiedade, dor, tração visceral e alterações posturais, FC basal < 60, jovens, uso de beta bloqueadores e história de BAV associados.
- Tratamento: Atropina.
- Hipotensão: Efedrina à Adrenalina, se necessário.
- PCR deve ser tratada conforme os protocolos do ACLS.
Lesões Medulares e Radiculopatias
- Causadas por traumatismos da agulha: dor e/ou parestesias.
- Lesões medulares tendem a permanecer e radiculopatias costumam regredir
Raqui - Sintomas Neurológicos Transitórios
- Agulhas mais finas causam concentração do anestésico local na raiz nervosa.
- Resolução é espontânea em 72hs e não se sabe a causa.
- Mais frequente em cirurgia de joelho e quadris e na posição de litotomia.
Síndrome da Cauda Equina - Raqui
- Lesão dos ramos abaixo de L1. pós-operatório imediato.
- Ocorre analgesia perineal, parestesias e dores em membros inferiores, paresia, paraparesia ou paraplegia. Disfunções vesical e retal podem ocorrer.
- Soluções hiperbáricas e microcateteres : má distribuição do anestésico local.
- Doses elevadas de lidocaína 5% foram descritas acompanhando esse quadro.
Aracnoidite Adesiva
- Resíduo de ácido fosfórico para esterilizar agulhas de raqui e a altas doses de anestésico local na perfuração inadvertida da dura máter na peridural.
- Sintomas são insidiosos.
- Perda gradual da sensibilidade, paresia de membros inferiores e paralisia.
Fístula Liquórica
- Após punção e passagem de cateter.
- Cefaleia intratável é o principal sintoma.
- Tratamento: acetozolamida e restrição hídrica.
- Tampão sanguíneo se não houver melhora
Pós Raqui - Meningites
- 24 a 48 horas após a punção,
- Cefaleia, dor na nuca, náusea e vômitos, febre, irritação meníngea, fotofobia e convulsões.
- LCR: ↑ leucócitos, ↓ de glicose e ↑ de proteínas.
- Meningites assépticas: irritação química por sangue ou anestésico local. Os sintomas surgem em 24horas e a resolução é espontânea, levando dias a semanas
Síndrome da Artéria Espinhal Anterior da Medula
- Mais comum na peridural;
- Quadro grave e irreversível, (paralisia motora com preservação da sensibilidade). Incontinências urinária e fecal podem acompanhar.
- Aterosclerótico com hipotensão grave e persistente.
- A melhor forma de evitar é o combate a hipotensão, principalmente nos ateroscleróticos.
Anestesia Peridural - Vantagens
- Poder ser feita em várias alturas da coluna espinhal.
- Cateter para anestesia e como analgesia pós-operatória.
- Bombas de analgesia controladas pelo paciente.
- Especial cuidado em uso de anticoagulantes, para evitar a formação de hematomas espinhais.
Anestesia Peridural - Agulhas
- Diâmetro maior, permitindo a passagem do cateter
- Maior incidência de cefaleia por perfuração inadvertida a dura máter
Husted, Crawford, Tuohy.
Anestesia Peridural - Posicionamento
- Sentada e de decúbito lateral.
- Decúbito lateral: crianças após a indução inalatória.
PUNÇÃO
- Mediana é a utilizada.
- Paramediana deve ser evitada à punção inadvertida do plexo venoso de Batson.
A técnica da perda de resistência: Dogliotti ou Gutierrez.
Anestesia Peridural - Dispersão
- Dispersão caudal e cranial
- O local da punção e tipo de anestésico são fatores determinantes
- Dose e volume da droga são importantes
- Não são importantes: Concentração e a Posição do paciente
- Maior dispersão em idosos, gestantes e obesos mórbidos
- Doses maiores causam início mais rápido.
Anestesia Peridural - Complicações
- Complicações comuns a raquianestesia: cefaleia pós perfuração de dura máter, lombalgia, complicações neurológicas e síndrome da artéria espinhal anterior
- Injeção intravascular inadvertida à toxicidade sistêmica
- Permite acesso de altas dose de anestésico local no espaço subaracnóideo
- Hematoma: Raro, mas devastador. Geralmente associado ao uso de anticoagulantes.
Anestesia Peridural Sacra
- Mais popular técnica de anestesia regional em crianças.
- Abordagem, através do hiato sacral.
- Identifica uma fenda triangular, com forma de “v” invertido, acima da goteira sacrococcígea.
- O hiato é recoberto: fibras dos ligamentos sacrococcígeo superficial e profundo, a membrana sacrococcígea.
- Procedimentos: área dermátomos T10 a S5.
- < 8 anos ou com peso < 30 kg.
