Venös tromboembolism - DVT N3 Flashcards
Hur många patienter med diagnos DVT har en tyst eller symtomgivande LE?
50 %
Vad är och hur många utvecklar posttrombotiskt syndrom efter en DVT?
= sekvele efter en DVT. Progrederande tyngdkänsla och svullnad, smärtor i benet, som till slut ger bensår.
- 25-50 % får posttrombotiskt syndrom
Riskfaktorer DVT
Hyperkoagulation, stas i blodflöde och endotelskada = Wirchows triad. En eller flera av faktorerna påverkar om man får en DVT.
Ge exempel på genetiska och förvärvade riskfaktorer - hyperkoagulation
Genetiska
- ökad koagulation t.ex. protrombinmutation
- minskad antikoagulation t.ex. den vanligaste formen i populationen som är Faktor V (Leiden mutation). Se slide för mer.
Förvärvade
- antifosfolipidsyndrom = antikroppar mot fosfolipider som finns bla på trombocyter och kärlväggen, och i mycket annat i celler….
Riskfaktorer DVT
Hyperkoagulation, stas i blodflöde och endotelskada = Wirchows triad. En eller flera av faktorerna påverkar om man får en DVT.
Ge exempel endotelskada och blodstas (orsaker) som är riskfaktorer.
- Vad är May thurners syndrom?
May Thurners syndrom = anomali i höger a. iliaca communis vrider över vänster v. iliava communis -> ger ökad stas i vänster ben –> ökad risk för tromboser vänster ben. X
Diagnostik DVT
Vilka kliniska tecken ses vid DVT?
- ökad venteckning pga blodet tar andra vägar än den stasade venen.
- värmeökning - pga inflammation
Riskfaktorer och D-dimer predicerar bättre och är mindre kostsam för DVT än att utföra bilddiagnostik på alla patienter med symtom.
Vad är sensitivitet och specificitet för D-dimer?
Sensitiviet 95 %
- känsligt för färsk trombos.
Specificitet 33-85 %
- dålig specificitet, förhöjt ddimer ses vid många tillstånd. T.ex. ökar med graviditet och ålder.
D-dimer används därmed för NEGATIVT PREDIKTIVT värde vid trombos. Ett negativt d-dimer utesluter en färsk DVT.
Wells score
- annan misstänkt diagnos t.ex. erisypelas, minuspoäng.
- beskriv vilka parametrar som finns i Wells score :) titta på bilden för facit
Vilka högriskgrupper är inte Wells score lika bra att användas för?
Vad är riskerna med gold standard-metoden flebografi vid bilddiagnostik av DVT? Dvs varför använder man UL istället vid diagnostik?
- ökad stråldos och njurtoxicitet - jodkontrast.
- invasiv metod
- bilden - flebografi, DVT v. poplitea
Utredning DVT
- beskriv algoritmen för utredning
Osannolik DVT + neg dimer = ej DVT. Pos dimer –> UL
Sannolik DVT + neg dimer = ej DVT
Sannolik DVT + pos dimer = Fullständigt UL eller flebografi, eller upprepande UL proximalt efter 1 vecka för att se så man inte får en progress av trombosen.
Definition av distal ventrombos?
DVT distalt om v. poplitea
Behandling DVT
- vilka är dem 3 behandlingsmålen?
- Förebygga LE och progress av trombos eller recidiv
- Minska lokala symtom akutskedet
- Minska risken för posttrombotiskt syndrom
Waran har använts traditionellt för behanlding av tromboembolism tills NOAK kom.
- Vad ska du tänka på i intialskedet vid behandling med Waran angående DVT? Och vilken mer behandling sätter du in om du använder Waran som val?
Waran sänker initalt protein C och protein S, och ger därmed en ökad protrombotisk risk i början av behandlingen
- därför ges alltid lågmolekylärt heparin i akutskedet vid påbörjad Waranbehandling
Vad är fördelar respektive nackdelar med Warfarin som val av behandling?
Fördelar
- välbeprövat sedan 1954
- välfungerande AK-organisation - 77 % av pat ligger inom PK INR 2-3.
- Recidivrisk VTE med Waran 1-2 % per år = låg recidirisk
- Låg kostnad (3 kr per dag)
Nackdelar
- Årlig risk för stor blödning 1-2 %. En del av dessa intrakraniella.
- Komplicerad farmakodynamik - flera dagar innan Warfarinets effekt försvinner efter utsättning.
- Interaktioner med kost pga Vitamin K. Vitamin K i kost minskar effekten.
- Flera läkemedelsinteraktioner
- Frekventa kontroller med blodprov för patienten PK INR.
-
Fördelar med DOAK/NOAK jämfört Waran behanlding VTE?
- blödningar intrakraniellt 50 % mindre risk än Waran
- Kort anslagstid (timmar). Effekt går ur på ett dygn med normalt eGFR.
- Förutsägbar effekt - samma dosering för de flesta patienter
- Ingen samtidig inital behandling med låg mol heparin (Apixaban och Rivaroxaban)
- Initalt heparin med Edoxaban och Dagibatran.
Nackdelar DOAK/NOAK jämfört Waran?
- njurfunktionsbeorende
- hög kostnad (16-20 kr/dag)
- långtidsdata saknas
- finns endast antidot för Dagibatran (praxbind)
- effekt kan inte monitoreras som för Warfarin med PK INR, pga stor spridning i koncentration /effekt mellan patienter.
Behandling läkemedel DVT
- Behandling i normalfallet? Läkemedel och vissa andra åtgärder
- NOAK/DOAK i första hand. Warfarin andra hand
- Kompressionsstrumpa för inital svullnad. Klass 1 strumpa månad 1, klass 2 strumpa vid fortsatt svullnad.
- Mobilisering fritt
Behandling läkemedel DVT
- Vilken behandling görs vid svår DVT (proximalt ovan ljumske/armtrombos)? 4 indikationer
- Vilken är nackdelen jämfört med NOAK som behandling?
- Aggressiv behandling: Kateterburen tromblys - pga svårt för blodet att rekanalisera genom dessa tromboser
Nackdel - högre blödningsrisk än NOAK.
Behandling läkemedel DVT
- Beskriv översiktiligt kateterburen trombolys DVT.
- Vad ska du göra för åtgärd i väntan? Och vem kontaktar du för trombolysen?
- Hur länge ska patienten få orala antikoagulantia efter trombolys?
Behandling DVT specialfall
Hur behandlas DVT vid
1. Cancer? Hur länge ska pat behandlas?
2. Hotande venöst gangrän?
3. Vid samtidig pågående blödning där risken för livshotande blödning är stor?
- Låg mol heparin i första hand vid aktiv sjukdom. Undviker NOAK på många cancerformer som har blödningsrisk. Man behandlar så länge pat har aktiv tumörsjukdom.
- Kärlkirurgi!
- Vid kontraindikationer med antikogulantia - vena cava filter, t.ex. om pat får LE trots antikoagulantia eller har pågående blödning samtidigt som DVT.
Behandling DVT
- hur länge ska man behandla en DVT med antikoagulantia som är
1. distal (temporär riskfaktor eller okänd/kvarstående riskfaktor)
2. proximal (temporär, eller okänd/kvarstående)
Temporär riskfaktor = t.ex. tillfällig immobilisering, gips, graviditet. Idiopatisk riskfaktor = ej känd riskfaktor som kan förklara DVT, högre risk för recidiv.
Vidare utredning vid DVT/LE
DVT är en prediktor för att ha samtidig cancer.
- hur stor är tumörrisken om man har en DVT?
- hur svår tumörsjukdom har man sannolikt om så är fallet?
- hur noggrann screening för tumörsjukdom ska du göra om VTE?
- när ska du göra koagulationsutredning
- Dubblerad risk att ha en tumör. Denna oftast utbredd och eller metastaserad i sådant fall
- Begränsad screening (= noggrann kropps undersökning, blodprover, anamnes med B-symtom)
- Koagulationsutredning görs om det finns heriditet, pat är under 40-50 år vid VTE. eller recidiverande VTE.
