VARICES Flashcards
GENERAL
- Estan presentes en el 40% de cirroticos y en el 60% de pacientes con cirrosis y ascitis
- Pacientes con varices esofagicas pequeñas avanzan 15% por año por el avance de la enfermedad hepatica
- El mejor dato para predecir el sangrado es el tamaño de las varices
- Pacientes con varices de menos de 5 mm tienen un riesgo de sangrado de 7 % en 2 años
- Pacientes con varices de mas de 5 mm de diámetro tienen un riesgo de sangrar de 30% en dos años
- El gradiente de presion venosa hepatica o HVPG si esta debajo de 12 mmHg es virtualmente imposible el sangrado
- El tratamiento se clasifica en pacientes que nunca han sangrado (profilaxis primaria) y pacientes que sobrevivieron a un evento previo (profilaxis secundaria)
PROFILAXIS PRIMARIA
- Todos los pacientes con varices grandes o mayores de 5 mm deben de recibir profilaxis primaria
- En pacientes que no experimenten efectos secundarios con los medicamentos debe de seguir el tx indefinidamente
- FC de 60 en reposo mas TA sistolica menor de 90 mmHg contraindican el uso de b-bloqueadores por que el paciente es intolerable
- La dosis es propanolol 60 mg dia y la de nalodol de 20 mg dia
PROFILAXIS SECUNDARIA
- Profilaxis secundaria apacientes que ya han sangrado
- Si no se hace el riesgo de sangrar de nuevo es del 80%
- Se usa b-bloqueadores no selectivos
- Se pueden liga las varices sobre todo en pacientes con función renal limitada
- La combinación de estos dos da mejores resultados
- Si aun asi vuelven a sangrar hay que hacer un shunt portosistemico o TIPS
CLINICA
- Respuesta ala hipertensión portal
- Cuando la presion aumenta por arriba de 12 mmhg
- Puede aparecer sin desencadenantes obvios
- Hematemesis masiva e indolora
- Puede haber melena
- Taquicardia ortostatica leve hasta hipovolemoia dependiendo de la sangre perdida
- La endoscopia es el mejor metodo Dx
TX
Es una urgencia que pone en peligro la vida
Hay que reponer los liquidos pero si excederse por que eso condicionaria hipertensión portal y mas sangrado
En pacientes con coagulopatias hay que administrar plasma fresco congelado
50% de los episodios cesan de manera espontanea
Se usan vasoconstrictores esplacnicos como somatostatina y ocreotido
Vasopresina IV de 0.1 a 0.4 u minuto origina vasoconstricción y controla el sangrado hasta el 80%
Lo malo es que da isquemia e hiponatremia
Taponamiento con globo con sonda de Sengtaken-Blakemore que no debe de permanecer mas de 24 hrs por que puede necrosar la mucosa
Con el endoscopio se puede usar escleroterapia o ligadura con bandas que cohibe el sangrado en 90% de los casos
La ligaduira se hace debajo del sitio de sangrado
Se puede combinar el Tx farmacologico mas el endoscopico
Si no se puede controlar es por:
1. transfusión de mas de 4 paquetes globulares para mantener Htco entre 25 y 35%
2. incapacidad de incrementar la presión sistolica 20 mmHg o mayor de 70%
3. FC de mas de 100
- La Qx es derivar el sistema porta y puede ser selectiva derivando solo las vanas varicosas o generalizada derivando todo el sistema
- En el TIPS se usa un stent para crear una conexión portocava directa
- Lo malo de estas es que aumenta el riesgo de encefalopatia
