VALVULOPATIE Flashcards
STENOSI Aortica
> Stenosi valvolare lieve: orifizio >1.5 cm2 =>è asintomatico, non si opera, ma stretto follow up;
Stenosi valvolare moderata: orifizio tra 0.8 e 1.5 cm2 =>considerare segni e sintomi;
Stenosi valvolare grave: orifizio <0.8 cm2 => segni e sintomi, considerare intervento;
Terapia medica
Se c’è controindicazione alla chirurgia => terapia medica per controllare e prevenire le aritmie:
- astensione sforzi intensi;
- cautela con i diuretici;
- profilassi endocardite batterica.
Terapia chirurgica
GOLD STANDARD
- Sostituzione valvolare: si opta spesso per una sostituzione valvolare con una protesi meccanica o biologica. Le indicazioni sono:
>pz con stenosi severa e sintomatici;
>pz con stenosi severa, asintomatici ma con disfunzione ventricolo sn (valutare la contrattilità e FE)
>pz con indicazione ad altro intervento chirurgico (bypass aorto-coronarico).
L’intervento di sostituzione si effettua mediante una sternotomia mediana trasversale o longitudinale con CEC e con cardioplegia:
- protesi meccaniche: necessitano di terapia anticoagulante perchè possono trombizzare, ma non si possono utilizzare i NOA ma solo il Warfarin, anche se scomodo per frequenti controlli INR.
1) Protesi a Palla (Starr-Edwards): anello con materiale suturabile, cestello in metallo, pallina in carbonio pirolitico che sale in sistole e scende in diastole (bloccando l’ostio)
2) Protesi a mono/Bi disco (Bjork): oscillanti ancorati centralmente, si chiudono in diastole e si aprono in sistole MA se non si fa corretta terapia anticoagulante (SOLO con Warfarin, non con gli orali) possono trombizzare (possibili vegetazioni che bloccano la valvola)
-protesi biologiche (pericardio bovino o maiale): non necessitano di TA orale, se non nei primi 2-3 medi, dopo si va avanti di aspirina per un max di 15-20aa.
Possono essere Eterograft (derivati animali) o Homograft (da cadavere umano o dallo stesso pz):
1) Autologhe: valvole semilunari polmonari
2) Omologhe: altre valvole aortiche umane con radice e porzione mitrale
3) Eterologhe: cuspidi aortiche di suino montate su uno stent, altre volte cucite invece su materiale più morbido (stentless); oppure di pericardio bovino (più durature, fino a 20aa)
- Valvuloplastica percutanea (intervento conservativo): dilatazione dell’ostio con un palloncino, però a causa degli esiti poco duraturi è indicata solo nei pz giovani.
- TAVI: sostituzione valvolare x via percutanea, per pz anziani o giovani ad alto rischio chirurgico.
Con un catetere la valvola viene portata in sede e rilasciata si adatta e riassume la sua forma originaria con un approccio retrogrado: penetro da sito arterioso (femorale soprattutto, ma anche ascellare o aorta ascendente) fino alla valvola aortica, che viene rotta e al suo posto viene gonfiato un palloncino e la valvola viene rilasciata.
INSUFFICIENZA AORTICA
L’intervento di sostituzione valvolare deve essere effettuato prima della comparsa dei segni dello scompenso.
La sostituzione di valvola e aorta ascendente è indicata in tutti casi di dilatazione aortica a prescindere dalla gravità.
> Sostituzione della valvola con protesi meccanica o biologica;
Intervento di Bentall De Bono, in caso di dilatazione aortica, sostituisco la valvola e l’aorta ascendente con un tubo valvolato con associato un riempianto delle coronarie.
Intervento di Ross: impianto delle semilunari polmonari in posizione aortica e di una protesi biologica/meccanica a livello polmonare.
Valvuloplastica;
Interventi correttivi della sola aorta:
-tipo 1
-tipo 2
-tipo 3
STENOSI MITRALE
Terapia medica:
>profilassi m. reumatica;
>profilassi antibiotica SOLO per valvulopatia secondaria a endocardite infettiva o a casi di cardiopatie congenite;
>profilassi endocardite batterica
> B-bloccanti: per ridurre la FC
Digitale: in caso di FA;
Diuretici per ridurre dispnea in caso di congestione polmonare;
Anticoagulante: per pregressi embolismi e FA.
Terapia chirurgica
Mi servo:
1. score di Wilkins: si basa su dati ECO (mobilità, ispessimento lembi e app. sotto-valvolare, calcificazioni) per stabilire un cut-off di intervento:
<8 => valvuloplastica
>8 => chirurgia.
2. stenosi moderata/severa con ostio <1.5 cm2
3. sintomatico o no
> Valvuloplastica percutanea con palloncino (commissurotomia mitralica percutanea): trattamento conservativo da scegliere il più possibile: indicazioni se IM lieve, anatomia favorevole, no trombi in atrio e calcificazioni.
> Sostizuine valvolare con protesi meccanica o biologica.
INSUFFICIENZA MITRALICA
> IM NON GRAVE: neanche terapia medica, spesso il pz è asintomatico.
> IM OLIGOSINTOMATICA: si considerano 2 parametri indici del rimodellamento negativo del cuore:
- FE <60% =>chirurgia
- DTS >45mm =>chirurgia
> IM GRAVE: chirurgia sempre.
- Valvuloplastica: riparazione conservativa della valvola con anelli protesici e corde artificiali (dovrebbe essere sempre preferibile quando possibile).
- Mitraclip: intervento mini-invasivo percutaneo.
È indicato nei pz in cui è fortemente indicato l’intervento che però ha un elevato rischio proibitivo FE<30%. È un intervento eseguito con un eco trans-esofageo (eco-color-doppler) che vede il flusso che va verso l’atrio durante la sistole e, nel punto in cui i lembi valvolari sono staccati, si va a mettere una clip. - Sostituzione valvolare con protesi meccanica o biologica.
Si considera nei casi di grave compromissione ventricolare
carpentier
CLASSIFICAZIONE CARPENTIER (chirurgica)
Tipo 1: anulus dilatato ma lembi normali =>anuloplastica per restringere tramite anelli che lo rimpiccioliscono
Tipo 2: tutte le malattie distrofiche (di lembi, corde, muscoli) con intervento che dipende dal tipo di lesione
- Se lembo prolassato (spesso P2) : resezione lembo esuberante e poi ricostituzione della continuità
- Se prolasso dato da corda allungata : accorciamento corda
Tipo 3: lembi accorciati a causa di malattia reumatica (3A) o insufficienza funzionale secondaria a rimodellamento muscolo caridaco : operazione con tecnica di Alfieri “Edge to Edge”: suturando i lembi anteriore e posteriore ai loro bordi, creando così due orifizi mitralici (al posto di uno).
