P. OSTRUTTIVA: ASMA Flashcards
Definizione asma
L’asma è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata da un’iperreattività bronchiale che causa un quadro ostruttivo reversibile, responsabile di sintomi quali: dispnea, sibili, costrizione toracica e tosse secca (notturna e al mattino).
Insieme a FC e BPCO (ostruzione irreversibile) rappresenta una patologia ostruttiva nosologica importante.
Epidemiologia
Prevalenza: 300 mln di soggetti nel mondo all’anno;
>età pediatrica (rappresenta la patologia cronica non trasmissibile più frequente);
diminuisce all’aumentare dell’età: l’asma nell’anziano è più rara e slegata da allergie che si autolimitano vita natural durante, viene spesso scambiata per BPCO.
notevole impatto economico: 18 mld/anno per la gestione terapeutica;
notevole impatto sulla qualità della vita: sintomi + 1000 morti/ all’anno.
Eziologia: patologia multifattoriale
- Fattori dell’ospite:
>Predisposizione genetica: numerosi polimorfismi genici (non c’è alcuna corrispondenza univoca nella comparsa dell’asma) tra cui codificanti per IL-4,IL-9, recettore B, HLA;
>Familiarità;
>Etnia;
>Sesso: M asma giovanile, F asma nell’adulto;
>Atopia (manifestazione immunitaria in pz con elevata tendenza a episodi di ipersensibilità): correlazione stretta con l’asma, molti asmatici sono soggetti atopici, ma molti atopici contemporaneamente non sono asmatici!
>Rinite: 80% degli asmatici, sostenuta dal processo infiammatorio
>Poliposi nasale: 7-15% degli asmatici. In entrambi la mancata filtrazione da parte del naso può favorire l’insorgenza dell’asma;
>Iperreattività bronchiale;
>Parto prematuro;
>Patologie respiratorie in età pediatrica;
Fattori ambientali:
>Esposizione ad allergeni indoor/outdoor
>Esposizione occupazionale
>Fumo, soprattutto esposizione nei primi anni di vita e periodo prenatale
>Inquinamento
>Infezioni respiratorie, soprattutto nella prima infanzia
>Parassitosi
>Uso di atb e antipiretici
>TOS/gravidanza
>Fattori socioeconomici
>Dieta e stile di vita (protettivo l’allattamento al seno)
>Obesità: a causa di 1. stato infiammatorio sistemico; 2. leptina associata a un aumento dell’iperreattività bronchiale; 3. reflusso = endotipo di asma più grave, meno sensibile agli steroidi e a prevalenza neutrofila
Obesità + OSAS => endotipo più grave.
Asma= malattia eterogenea
L’asma è la malattia multifattoriale per eccellenza, una malattia eterogenea dal punto di vista eziologico, fisiopatologico (immunità innata+adattativa) e della gravità.
Fisiopatologia
- Infiammazione delle vie aeree;
- Disfunzioni del m. liscio: all’inizio broncospasmo e alterazioni rev.
- Alterazioni strutturali irrev: inspessimento subendoteliale, ipertrofia del m. liscio, deposizione di matrice, cambiamenti vascolari;
- Interazioni vie aeree+parenchima
Eziopatogenesi: 2 fronti
- Teoria dell’igiene nell’asma: l’esposizione a infezione nei primi anni di vita polarizza la risposta immunitaria verso l’attivazione di Th1 (infiammazione protettiva), anziché Th2; => attivazione di macrofagi e monociti.
Perché le tonsille sono protettive?
In realtà rimuovendo le tonsille, soprattutto in età pediatrica, è più difficile che si diventi atopici, di conseguenza che si abbia un fattore di rischio per sviluppare asma. Questa è una teoria che ormai è portata avanti da tanti anni, non è recente, si chiama Hygiene Hypothesis. Consiste nel fatto che ci siano molti più allergici su base atopica nei soggetti evoluti e con buone condizioni igieniche, rispetto a popolazioni meno igienizzate, soggette a infezioni, le quali determinano un drive verso T1, per cui sarà più difficile in soggetti meno igienizzati uno shift T2. Il tipico soggetto allergico è il figlio unico o il primogenito di una famiglia del mondo occidentale ricca, perché è il soggetto che viene più protetto ed è più seguito, per cui è meno sottoposto al rischio di infezioni. - Attivazione risposta immunitaria Th2 favorita da: ambiente urbano, uso di atb eccessivamente, igiene eccessiva, dieta.
|Th2 media una reazione allergica mediante: IL-4=>produzione IgE, i quali si legano ai mastociti; IL-5=>attivazione eosinofili. Asma di tipo 2: eosinofila, allergica, giovanile, più comune|
FASI dell’infiammazione
- Fase “early”: ulteriore esposizione all’allargene=> attivazione mastociti=> degranulazione:
>attivazione neutrofili
>contrazione mm. liscia bronchiale
>aumento permeabilità capillare: edema infiammatorio
>aumento secrezioni di muco. - Fase “late”: rilascio di ulteriore mediatori infiammatori e reclutamento cellulare: continuazione del danno.
- Fase di “remodelling”:
>ipertrofia e iperplasia cellule muscolari lisce
>aumento ghiandole mucose
>aumento rete vascolare, MEC
>ispessimento membrana basale
>migrazione e proliferazione dei fibroblasti.
==>processo patologico non reversibile e asma non più sensibile ai LABA, ma solo ai cortisoni
Classificazione fenotipica dell’asma
Basata su parametri clinici e funzionali:
>età di insorgenza
>FEV1 di base cut-off <68%
>FEV1 dopo test di broncodilatazione.
- Asma allergico lieve: BASELINE >68% e FEV1 max >=108%.
- Lieve-moderato: BASELINE >68% e FEV max <108, età <40aa.
- Grave con insorgenza in tarda età:BASELINE >68% e FEV max <108, età >=40aa.
- Con componente allergica variabile (c’ è una lieve responsività al test di broncodilatazione), ma sempre grave: FEV BASELINE tra 68-65%.
- Grave senza ostruzione fissa: FEV BASELINE <65%.
Classificazione endotipica o di WOODRUFF, su cosa si basa?
Si basa sull’espressione di 3 geni: Periostina, CLCA1, Serpinb2.
Questi correlano con dei parametri rilevanti nella patogenesi:
1. produzione IL5 e IL13
2. concentrazione IgE
3.eosinofilia periferica
4. ispessimento membrana bronchiale.
> pz asmatici Th2 high expression: poi in *T2 high; 70% DEI PZ
pz asmatici Th2 low expression: poi in *T2 low. 30% DEI PZ (è un endotipo difficile da colpire perché non ha elementi diagnostici caratteristici, si pensa che il danno sia diretto con rilascio di mediatori o effetto mediato dal parasimpatico/neurovegetativo/ipertono vagale)
*partecipano sia linfociti T helper, sia cellule linfoidi innate.
Per l’endotipo T2 high si dispone di biomarcatori molto affidabili da usare in pratica clinica; per i soggetti T2 low, una minoranza (ma non un numero irrilevante di casi), al momento non ci sono biomarcatori.
Per questo motivo si identifica il T2 low soltanto escludendo una forma T2 high, e per questa stessa ragione è più appropriato parlare di T2 high e non T2 high, poiché possiamo dire che non abbiano caratteristiche T2 high, ma non che siano T2 low
Classificazione fenotipica su base endotipica
1) Asma T2 high (Biomarcatori: Th2 con eosinofili>300/microlitro nel sangue periferico, IgE tot, esalazione di FeNO, espressione di Periostina):
> Asma allergica pediatrica con variante che si manifesta sotto sforzo;
Asma da esercizio fisico (stimolo aspecifico per iperventilazione e aria secca)
Asma eosinofila non allergica: attivazione eosinofila da una CELLULA LINFOIDE ASPECIFICA: esiti delle prove cutanee negativi, spesso non associati a familiarità. RF sono esposizione a gas, agenti virali;
Asma eosinofila allergica: Th2 e IgE mediato. I linfociti Th2 producono IL-4 –> stimola la secrezione di anticorpi reaginici (cell. B), e IL-5 –> differenziamento degli eosinofili, importante target terapeutico.;
variante è l’asma esonifila esacerbata da aspirina (i FANS bloccano co1, aumento LTR, broncocostrizione)
=>proposta di terapia immunologica con somministrazione sublinquale contro le allergie (acari della polvere) in età pediatrica;
Asma eosinofila tardiva nelle donne (dopo TOS, gravidanza);
2) T2 low: asma neutrofile (prevale l’attivazione Th17 che richiamano neutrofili, tipica degli adulti, quindi esordio tardivo.)
>Asma associata a obesità
>Asma associata a fumo
3)Asma paucigranulocitaria associata a cellulare muscolari lisce: no eosinofili nel sangue circolante e nello sputo
Dal concetto di gravità al controllo dell’asma…
Aver identificato T2 low/high ha permesso di identificare molecole e target per terapie mirate e personalizzate per sottogruppi di endotipi.
Ciò ha permesso il passaggio dal concetto di gravità dell’asma (basato solo sul parametro funzionale della FEV1) al concetto di CONTROLLO DELL’ASMA basato su parametri clinici e funzionali: risvegli notturni, sintomi quotidiani, limitazioni attività giornalieri, FEV1.
Asma:
- controllata
- parzialmente controllata
- non controllata
SINTOMI ASMA
1.Sintomi suggestivi:
>Dispnea accessionale (vs dispnea FBI)
>Sibili
>Tosse stizzosa (secca): notturna o al mattino; talvolta tosse produttiva anche se il pz non emette il catarro all’esterno.
>a volte secrezione catarrale vischiosa difficile da eliminare (nelle forme gravi è una delle cause di IR ).
2.Sintomi variabili nel tempo:
>migliorati da broncodilatatori e steroidi
>indotti da stimoli aspecifici: aria fredda, secca, sforzo, B bloccanti, ridere;
>indotti da stimoli specifici (allergici): polvere, muffe, animali, Aspirina: asma legata all’intolleranza all’aspirina, associata spesso a poliposi nasale, triade ASA: intolleranza all’aspirina-asma-poliposi nasale.
DD dei sintomi simil-asmatici
- SIBILI: generati da ostruzione del lume a qualunque livello: narici, faringe, laringe, (disfunzione corde vocali), trachea e bronchi (inalazione corpo estraneo. tumore), basse vie aeree (sospetto ACOS: pz con infezioni da piccolo con insorgenza di asma, ha fumato nella vita con sviluppo di BPCO)
- TOSSE: tosse secca /stizzosa causata da rinite, rinosinusite (meccanismo: scolo retronasale), GERD, farmaci B bloccanti, ACE-inibitori, pertosse, tosse virale.
- DISPNEA: BPCO, scompenso cardiaco (asma cardiaco), embolia polmonare, sarcoidosi.
COMORBIDITA’
- Fattori psicologici
- rinite allergiche
- poliposi nasale
- fumo
- BPCO (pz fumatore può avere sia asma che BPCO)
- infezioni resp.
- ABPA
- GERD
- obesità
- OSAS
- disturbi del sonno
- disturbi ormonali
RINITE* e ASMA
asma allergica <=> rinite
70% dei pz asmatici hanno rinite
- entrambe si sostengono a vicenda da un processo infiammatorio delle vie aeree;:
- è richiesta una terapia che agisca su entrambi i livelli come cortisoni, antagonisti dei leucotrieni;
- l’immunoterapia specifica per la rinite può prevenire l’asma.
POLIPOSI* e ASMA
10% dei pz asmatici hanno poliposi
Anche qui il trattamento della poliposi (corticosteroideo) può influire sul controllo dell’asma
*perchè poliposi e rinite danno più asma?
OBESITA’/ OSAS e ASMA
L’obesità e l’OSAS sono due condizioni strettamente correlate fra loro (2/3 dei pz con OSAS sono obesi) che causano un endotipo più grave di asma, per un meccanismo di potenziamento eziopatogenetico reciproco; inoltre il GERD e la rinite frequenti nell’osas e obesità peggiorano il quadro.
L’endotipo è più frequente dopo i 40 aa, nelle donne, è meno eosinofilo e più neutrofilo, quindi risponde meno agli steroidi.
DIAGNOSI
1.Anamnesi ed insieme dei sintomi
2.EO
3.PFR: >spirometria
>test di reversibilità
>test di provocazione bronchiale aspecifico
4.Indagini per identificare fattori di rischio e comorbidità
ANAMNES, cosa indagare?
- storia di atopia familiare o infantile
- storia di asma familiare o infantile
- Relazione con episodi infettivi
- Fumo, inquinanti, lavori a rischio: asma professionale**
- Presenza di fattori aggravanti l’asma: rinosinusite, polipi, GERD
- Comorbidità cardiologiche (vs asma cardiaco)
- Terapie farmacologiche (aspirina, FANS)
- Relazione con incremento di peso
- Relazione con ciclo mestruale: asma catameniale per l’aumento di estrogeni, come in gravidanza.
**Asma professionale
10% dei casi di asma bronchiale, si parla di “asma del lunedì”.
L’origine di un’asma professionale va sempre ricercata in caso di asma insorta in età adulta.
L’iter diagnostico prevede la dimostrazione dell’esistenza di asma e la stretta relazione causale con l’attività lavorativa mediante “prove di esposizione” (PEF).
EO: variabile
- In remissione: normale/ qualche sibilo a tosse forzata/indotta.
- In fase florida: se è sintomatico ha sibili/gemiti insp/esp, ma a seconda della fase in cui li riscontriamo facciamo ddx:
> se solo inspiratori dovuti a laringospasmo
se insp + esp dovuti a asma;
se solo espiratori dovuti a bronchite per ostruzione del deflusso.
- In fase grave: reclutamento degli accessori (come gli enfisematosi) , indebolimento dei sibili fino al silenzio, comparsa di ipotensione, tachicardia, cianosi (insufficienza CV)
INDAGINI STRUMENTALI
- Spirometria: normale esclude BPCO, ma non asma
- Emocromo
- Misurazione IgE tot e specifiche
- Misurazione FeNO
- Monitoraggio del picco dei flussi (soprattutto imp nell’asma lavorativo)
Diagnosi funzionale mediante SPIROMETRIA:
- quadro restrittivo: altra patologia;
- quadro ostruttivo => test di reversibilità con broncodilatatore (Salbutamolo 4 inalazione da 100mg ognuna):
> se FEV1<12% + eosinofili <200/mm3: ostruzione non reversibile =>BPCO, ACOS, asma con remodelling avvenuto.
Effettuo terapia cortisonica (trattamento ex adiuvantibus per 4/6 sett) e un altro test di broncodilatazione:
1. ostruzione reversibile: asma
2. parzialmente reversibile: ACOS
3. irreversibile: BPCO o ASMA CON REMODELLING.
Misuro DLCO: 1. diminuito: BPCO
2. aumentato: ASMA CON REMODELLING
> se FEV1>12% + eosinofili >200/mm3 nel sangue periferico: ostruzione reversibile =>asma
- normale=> monitoraggio per 2 sett del picco di flusso espiratorio (PEF) x 15 gg:
> variabilità PEF >20% tra mattina e sera + sintomi= asma (nei lavoratori è asma del lunedì per i PEF negativi il lunedì e positivi nel weekend).
> variabilità PEF <20% tra mattina e sera=>
test di broncocostrizione alla metacolina (*vedi test): diagnosi di soggetto normale >16
asma lieve, 16-4 intermedia 1-4 e severa <1
QUADRI SPIROMETRICI OSTRUTTIVI:
- BPCO: il pz ha una storia di fumo pregressa
- Bronchiectasia: il pz emette un espettorato mucopurulento
- Bronchiolite costrittiva: il pz ha una storia di malattia virale, inalazione agenti nocivi trapianto midollo/polmone
- Ostruzione vie aeree centrali: tumori benigni/maligni a crescita endoluminale
