SINTOMI RESPIRATORI Flashcards
Generalità:
I sintomi respiratori:
- sono i sintomi più frequenti sia in ambulatorio che nel PS;
- possono sottendere sia banalità e sia patologie serie e importanti.
Quali sono i principali sintomi respiratori? Cosa possono sottendere?
- Tosse: sinusite o k.polmonare;
- Emoftoe: varici retrolinguali o k.polmonare;
- Dispnea: ansia o embolia polmonare;
- Dolore toracico: mialgia o dissecazione aortica;
DEFINIZIONE TOSSE
È un meccanismo di difesa dell’apparato respiratorio in seguito all’esposizione a stimoli irritativi
Quali sono gli stimoli che causano la tosse?
- MECCANICI: inalazione di agenti irritanti, compressione vie aree
- INFIAMMATORI: tracheite, infiammazioni vie aeree
- PSICOGENI
- EXTRAPOLMONARI: pleura parietale, pericardio, stomaco, meato uditivo
ARCO RIFLESSO
- ORIGINE: recettori di irritazione (laringe/ vie aeree di conduzione):
-recettori ad azione rapida;
-recettori ad azione lenta;
-Fibre C
Se l’epitelio è distrutto i recettori sono liberi, pertanto l’arco riflesso anche senza stimoli irritanti. - AFFERENZE: vie nervose dei nn. glossofaringeo, vago, frenico, trigemino che partono da laringe, faringe, trachea, bronchi, pleura, pericardio, naso e seni paranasali.
- CENTRO della tosse a livello del tronco encefalico.
- EFFERENZE:
- n. ricorrente: chiusura della glottide;
- nn. frenico e spinali: contrazione del diaframma e dei mm. respiratori (addominali e intercostali)
QUALI SONO LE ALTERAZIONI DELL’ARCO RIFLESSO? DA CHI SONO CAUSATE? COSA CAUSA L’ALTERAZIONE DEL MECCANISMO DELLA TOSSE?
- Alterazioni dei recettori: uso di narcotici e bronchiectasia
- Alterazioni delle vie nervose: mm. neurologiche
- Alterazione glottide: tracheostomia
- Alterazioni mm. respiratori: mm. muscolari, età avanzata
L’alterazione del riflesso della tosse causa principalmente POLMONITE AB INGESTIS
COME VERIFICHIAMO UN’ALTERAZIONE DEL MECCANISMO DELLA TOSSE?
Poniamo una mano sull’addome, chiediamo al pz di tossire, se il pz emette una tosse a cagnolino significa che il meccanismo della tosse non funziona, troppo leggero
FASI DELLA TOSSE
- FASE INSPIRATORIA: breve inspirazione a partire da CFR, i muscoli interessati sono il diaframma e gli intercostali
- FASE ESPIRATORIA A GLOTTIDE CHIUSA: dopo 0.2s si verifica la chiusura della glottide che determina l’innalzamento pressorio nello spazio addominale e pleurico. Da ciò comprendiamo il ruolo della glottide (pz tracheostomizzati), l’importanza dell’innalzamento pressorio (pz obesi, anziani o pz con ernia) e l’importanza della contrazione del mm. respiratori (malati neurologici).
- FASE ESPIRATORIA: contrazione dei mm. anteriori e laterali della parete addominale, aumento del flusso fino a 12 l/s.
- RITORNO ALLO STATO DI RIPOSO
DIAGNOSI
- ANAMNESI. Storia clinica: bisogna sempre chiedere:
- fumo di sigaretta;
- ACE-i;
- infezioni tratto respiratorio superiore;
- sintomi coesistenti (asma, reflusso, bronchiti croniche…). - ESAME OBIETTIVO
Caratteristiche qualitative e quantitative
Dal punto di vista quantitativo: - scala VAS (scala analogica visiva della tosse)
- scala numerica sulla base della frequenza quotidiana
di tosse.
Dal punto di vista qualitativo, esaminare: -timing
- fattori scatenanti
- sintomi associati
- insorgenza
- caratteristiche
FATTORI SCATENANTI
Cause di tosse:
infezioni acute: tracheite, bronchite, broncopolmoniti, polmoniti virali;
infezioni croniche: TBC,FC e bronchiectasie;
malattie delle vie aeree: asma, bronchite cronica, scolo retronasale;
malattie parenchimali: fibrosi, enfisema, sarcoidosi;
tumori;
corpi estranei;
irritazione del meato uditivo esterno;
malattie CV;
altro: GERD;
uso di farmaci: ACE-i.
- Si deve immediatamente escludere:
- DD con GERD:
- DD con post nasal drip/sinusite/scolo retronasale:
- Cause responsabili del 90% di tosse subacuta/cronica:
- neoplasie polmonari, del mediastino e affezioni CV;
- chiedere al pz se ha pirosi, se si sveglia al mattino con la bocca amara, fare una diagnosi ex adiuvantibus mediante mezzo bicchiere di maalox ( se migliora è GERD);
- si chiede al pz di ingoiare e di effettuare una terapia ex adiuvantibus: lavaggi nasali di 10cc di fisiologica, se dopo 3 gg sta bene e post nasal drip;
- GERD, asma, scolo retronasale, cioè tutte le sindromi delle alte vie aeree.
INSORGENZA
- ACUTA: tracheite, asma, virosi, corpi estranei
- SUBACUTA (>8 sett, è bene fare un accertamento radiografico): asma, GERD, scolo retronasale
- CRONICA: BPCO, asma, sinusite, malattie interstiziali, bronchiolite
TIMING: su cos’è basato?
- tono vagale: massimo al mattino (asmatico tossisce al mattino)
- posizione supina: ridistribuzione di acqua extracellulare a livello polmonare
TIMING E CARATTERISTICHE
- TOSSE NOTTURNA: produttiva: sinusite
bronchiectasia
secca: asma bronchiale
insufficienza ventricolare sn
pertosse
GERD
scompenso cardiaco - TOSSE DIURNA: bronchite
mm. generali - TOSSE AL MATTINO: sinusite
asma
SINTOMI ASSOCIATI
Febbre, dolore toracico, astenia, dispnea, catarro.
La combinazione dei sintomi fa diagnosi dei vari tipi di tosse; inoltre, la tosse può essere l’unico sintomo di aneurisma aorta addominale, corpo estraneo, K. polmone e mediastino
ALTRI ESAMI
EO: : IPPA. Con l’auscultazione si esclude l’asma, si valuta broncospasmo; con percussione e auscultazione presenza di catarro;
Esame espettorato (se si sospettano infezioni o bronchiectasie, per vedere se il catarro è giallo)
Rx torace (»pz fumatore e non individuo bene la causa)
PFR (test con broncodilatatore/stimolare per asma)
FibroBroncoScopia o Broncoscopia (se si sospetta neoplasia o infezioni per esame colturale)
HRTC
DEFINZIONE DISPNEA
La dispnea è un’alterazione della modalità del respiro nella frequenza, ampiezza e coordinazione che si traduce in una sensazione soggettiva di inadeguatezza respiratoria; il pz percepisce una sensazione complessa di disagio durante l’esecuzione dell’attività ventilatoria.
Dal momento che è una sensazione soggettiva, non esiste una soglia oggettiva, ma la soglia è variabile: importanza dell’ anamnesi.
MECCANISMO FISIOLOGICO DELL RESPIRAZIONE
- Un input sensitivo (chemocettori aorto-carotidei e meccanocettori) inviano informazioni a livello del centro del controllo della respirazione, a livello bulbo-pontino, il quale a sua volta trasmette un output motorio ai mm. respiratori che vengono messi in tensione;
- La coordinazione dei mm. respiratori, gabbia toracica e contenuto addominale genera una pressione di spinta (driving pressure) che determina l’ingresso di aria nelle vie aeree.
- La spinta genera un flusso e una modificazione dei volumi in base alle pro. meccaniche.
- Si verificano gli scambi respiratori, chemocettori e meccanocettori sono influenzati nuovamente, trasmettono informazioni a livello centrale: si ha percezione di soddisfazione metabolica.
- Le modificazione dei mm. respiratori vengono percepiti dagli organi tendinei; le modifiche di flussi e volumi dai stretch, irritant, J- recptors e fibre C.
- Le info tornano a livello centrale, il ciclo ricomincia.
MECCANSIMO FISIOPATOLIGICO DELLA DISPNEA
- L’output motorio ai mm. respiratori determina una sensazione di sforzo muscolare che è percepito come una sensazione sgradevole: il pz avverte debolezza e fatica muscolare;
- La tensione muscolare genera un flusso modesto: il pz avverte una sensazione di impedenza, di “fame d’aria”.
Percezione totale di urgenza nel respirare o breath urgency, anziché avere soddisfazione metabolica, che porta il pz ad aumentare la frequenza respiratoria o il volume corrente, tuttavia non riesce a compensare a causa della patologia sottostante
TEORIA ALLA BASE DELLA DISPNEA
Teoria della inappropriata tensione-lunghezza:
mismatch tra l’attività del centro respiratorio (output motorio) e informazioni afferenti dai recettori delle vie aeree, polmoni e strutture parete toracica: inappropiatezza dei cambiamenti del s. respiratorio rispetto al comando motorio, elaborato in seguito alla ricezione delle afferenze.
DA QUALI ALTERAZIONI DERIVA LA DISPNEA?
- ALTERAZIONI NELLO SCAMBIO DEI GAS: aumento spazio morto fisiologico
aumento resistenze vie aeree - ALTERAZIONI DEL POLMONE: ridotta compliance
anomalie emodinamiche, metaboliche e parenchimali
Non esiste una soglia di dispnea, ma varie forme qualitative di essa…
- senso di costrizione e rigidità toracica, “pesantezza del torace”, il pz parla di una “mano sul torace”, “non riesco a fare un bel respiro”: broncocostrizione da asma, edema interstiziale da scompenso cardiaco;
- aumentato lavoro: ostruzione (BPCO o asma), ridotta compliance (fibrosi);
- affanno o fame d’aria “mi sono svegliato e mi mancava il fiato”: embolia polmonare e scompneso cardiaco;
- respiro rapido: patologia restrittiva;
- senso di soffocamento: edema alveolare;
- respiro pesante: enfisema e BPCO
DISPNEA ACUTA: cause
- CARDIACHE: Infarto cardiaco, scompenso, tamponamento cardiaco;
- RESPIRATORIE: Embolia polmonare, pneumotorace, broncospasmo, infezioni (bronchiti. polmoniti). ostruzioni vie aeree
+avvelenamenti e intossicazioni.
STEP DIAGNOSTICO
1.ANAMNESI: indagare insorgenza, grado e sintomi associati
DD tra dispnea cardiovascolare e polmonare (numero di cuscini)
2. Indagare fattori di rischio: ANAMNESI CV
ANAMNESI RESPIRATORIA
STASI VENOSA PROFONDA
SFORZI BREVI RECENTI
ESPOSIZIONE A TOSSICI/ALLERGENI/IRRITANTI
3.EO GENERALE
4.EO TORACICO: sibili: asma
rantoli localizzati: focolaio broncopneumotico
rantoli diffusi: edema/ARDS
riduzione murmure vescicolare : pneumotorace
5. EGA
6. RX torace
7. ECG
8. dosaggio NT-proBNP: DD dispnea cv e polmonare
DISPNEA CRONICA: cause (in aggiunta è coinvolto il sangue)
- BPCO per ipossia e iperinflazione polmonare
- I.V.Sn
- M. interstiziali
- Asma
- Versamento pleurico
- TEP
- Bronchiolite
- Anemia
- Vasculiti polmonari per mismatch V/Q
- Alveoliti
- Stenosi tracheale
STEP DIAGNOSTICO
- ANAMNESI: insorgenza, grado e sintomi associati
- EO GENERALE
- EO TORACICO
- EGA
- RX TORACE e EMOCROMO+: identificano versamenti pleurici, malattie diffuse, cardiopatia e anemia;
- PFR
- ECG E ECOCARDIOGRAMMA+: identificano cause cardiache
- TEST DEL CAMMINO+
SCALA DELLA DISPNEA: mMRC o SCALA DI BORG o scala della percezione dello sforzo
grado 0: manca il fiato solo per sforzi intensi
grado 1: manca il fiato solo se corre in un piano o se fa una salita lieve
grado 2: nei percorsi piani cammina più lentamente rispetto alle persone della sua età e si deve fermare per riprendere fiato
grado 3: se deve fermare per respirare dopo che ha camminato per 100 m o per pochi minuti
grado 4: manca troppo il fiato per uscire di casa, vestirsi, spogliarsi
DEFINIZIONE DI EMOTTISI
Emissione di sangue con la tosse, spesso rosso o commisto con escreato proveniente dalle vie aeree.
- Lieve: emissione <20ml/24h
- Intermedia: emissione <600ml/24h
- Massiva: emissione >600ml/24h
DD ematemesi
CAUSE EMOTTISI
- Bronchi: bronchite acuta, talengectasia, adenoma, carcinoma, carcinoide, bronchiectasia
- Polmoni: polmoniti, TBC, Goodpasture, ascesso polmonare, aspergilloma
- SISTEMA CV: infarto polmonare, stenosi mitralica, fistola AV
- GENERALE: PTT,emofilia, anticoagulanti, carenza vitamina c
STEP DIAGNOSTICO
- ANAMNESI: capire quanto ha perso il pz nelle precedenti 24/48h
se c’è sangue misto a caterro (bronchiectasia)
se c’è perdita di peso
se c’è dolore osseo
se ci sono altri sanguinamenti (naso, orecchie)
se il pz è dispnoico
se ci sono altri sintomi che suggeriscono malattie sisemiche - ESAMI emocormo
coagulazione
rx toracetc torace broncoscopia angiografia
DOLORE TORACICO e distinzione in termini qualitativi:
un sintomo molto tipico e critico, distinto qualitivamente in:
-dolore pleurico: originante dalla pleura parietale, è localizzato, aumenta con gli atti del respiro e si irradia al collo e alle spalle;
-dolore mediastinico, da:
-infarto miocardio, dolore oppressivo irradiato al collo e alle
braccia
-pericardite, potenzialmente causata da un’infezione delle alte vie
aeree
-aneurisma dissecante dell’aorta: dolore trafittivo, acuto, irradiato al
dorso e all’addome;
-dolore esofageo, aumenta in clinostastimo. DD: mezzo bicchiere di
maalox
CAUSE
- infarto del miocardio
- aneurisma dell’aorta
- pericardite
- polmonite
- embolia polmonare
- pneumotorace
SONO 6 CASI POTENZIALMENTE FATALI DA ESCLUDERE SUBITO Altre: -GERD -dolore muscolo-scheletrico -fratture costali -pleurite -tracheite -neoplasia -s. psichiatriche.
Da valutare:
storia pregressa insorgenza (acuta, cronica, resistente) caratteristiche (locale, irradiato) fattori scatenanti (angina pectoris) febbre età disonea
STEP DIAGNOSTICI
- EO: toracico, cardiaco, arti
- ECG:infarto/embolia
- RX TORACE: polmonite, pneumotorace
- ESAME EMATOCHIMICO (troponine)
- EMOCROMO: embolia/pericardite
- EGA: insufficienza resp. / shock
