Valvopatias e Endocardite

Question 1

Valva ou válvula cardíaca?

Answer 1

Valva é mais utilizado, geralmente refere-se aos 2 folhetos (mitral) ou 3 (tricúspide).
Válvula também pode ser utilizado, mas geralmente se refere a cada folheto das valvas

Question 2

1) Quais são as valvas semilunares?
2) Quais são as valvas atrioventriculares?
3) Quais delas possuem cordoalhas tendíneas?

Answer 2

1) Aórtica e pulmonar
2) Mitral a tricúspide
3) Atrioventrivulares

Question 3

1) Na sístole ventricular, quais valvas estão abertas e quais estão fechadas?
2) Na diástole ventricular, quais valvas estão abertas e quais estão fechadas?

Answer 3

1) - Abertas: semilunares
- Fechadas: atrioventriculares
2) - Abertas: semilunares
- Fechadas: atrioventriculares

Question 4

Como é denominada a região de união dos folhetos valvares?

Answer 4

Comissuras valvares

Question 5

Qual a relação entre as valvas cardíacas e a endocardite?

Answer 5

As valvas são um reflexo do endocárdio com modificações e especializações e ela é revestida por endocárdio.
Lesões de valvas e do endocárdio podem traduzir as mesmas alterações.

Question 6

Valvopatias:

1) Qual o problema gerado na estenose?
2) Qual o problema gerado na insuficiência, regurgutação ou incompetência?

Answer 6

1) Dificuldade de passagem do fluxo sanguíneo do local de maior pressão para o local de menor pressão, devido ao estreitamento da valva (dificuldade dessa valva de se abrir completamente). É uma alteração no sentido do fluxo.
2) Retorno do sangue, devido a frouxidão valvar (falta de fechamento completo da valva). Alteração contra o fluxo.

Question 7

Estenose e insuficiência valvar podem ocorrer simultaneamente na mesma valva?

Answer 7

Sim, na chamada dupla lesão. Geralmente ocorre uma lesão dupla quando há valvopatia, mas constuma haver predomínio de um tipo de lesão.

Question 8

Consequências clinicas das valvopatias:

1) Elas sempre aparecem?
2) Dependem do que?
3) Exemplos de mecanismo compensatório na estenose:
4) Exemplo de mecanismo compensatório na insuficiência:

Answer 8

1) Não, podem ser assintomáticas.
2) De qual valva está envolvida, do tipo de lesão, do grau da lesão, do ritmo de progressão da doença e dos mecanismos compensatórios.
3) Hipertrofia do miorcárdio da câmara à montante (situada antes da estenose)
4) Dilatação/hipertrofia dilatada da câmara a montante.

Question 9

1) Qual tipo de sobrecarga e hipertrofia ocorre no coração quando há estenose valvar?
2) E quando há insuficiência valvar?

Answer 9

1) Sobrecarga de pressão, hipertrofia concêntrica.

2) Sobrecarga de volume, hipertrofia dilatada.

Question 10

Qual compensação e em qual câmera cardíaca as seguintes alterações valvares causam?

1) Estenose mitral
2) Estenose aórtica
3) Insuficiência mitral
4) Insuficiência aórtica

Answer 10

1) Hipertrofia concêntrica do AE
2) Hipertrofia concêntrica do VE
3) Hipertrofia dilatada do AE
4) Hipertrofia dilatada do VE

Question 11

Qual o principal causador de estenose mitral?

Answer 11

Febre reumática

Question 12

Causadores de estenose aórtica (3)

Answer 12

• Febre reumática
• Endocardite infecciosa
• Estenose aórtica calcificada (principal causadora)

Question 13

Causadores de insuficiência mitral (3):

Answer 13

• Endocardite infecciosa
• Prolapso da valva mitral (principal causadora)
• Ruptura de músculo papilar ou de cordas tendíneas

Question 14

Causadores de insuficiência aórtica (2):

Answer 14

• Febre reumática

- Dilatação da aorta ascendente (HAS ou envelhecimento) - principal causadora

Question 15

Como é possível identificas as valvopatias no exame físico?

Answer 15

Por meio da auscuta cardíaca é possível observar a presença ou não dos sopros cardíacos.

Question 16

Qual valvopatia é indiciada na presença de sopro sistólico em foco aórtico?

Answer 16

Indica que, no momento da sístole (contração), está ocorrendo uma alteração da passagem de sangue no foco aórtico.
Como, durante a sístole, ocorre ejeção de sangue nesse foco, com a abertura do valva aórtica, conclui-se que o barulho é advindo de uma dificuldade de abertura dessa valva, ou seja, de uma estenose aórtica.

Question 17

Qual valvopatia é indiciada na presença de o sopro diastólico em foco aórtico?

Answer 17

Indica que, no momento da diástole (relaxamento), está ocorrendo uma alteração da passagem de sangue no foco aórtico.
Como, durante a diástole, ocorre fechamento dessa valva para permitir o enchimento do VE, conclui-se que o barulho é advindo de um problema no fechamento adequado da valva, ou seja, de uma insuficiência aórtica.

Question 18

Qual valvopatia é indiciada na presença de o sopro sistólico em foco mitral?

Answer 18

Indica que, no momento da sístole (contração), está ocorrendo uma alteração da passagem de sangue no foco mitral.
Como, durante a sístole, essa valva precisa estar fechada, conclui-se que o sopro indica um problema de fechamento dessa valva, ou seja, insuficiência mitral.

Question 19

Qual valvopatia é indiciada na presença de o sopro diastólico em foco mitral?

Answer 19

Indica que, no momento da diástole (relaxamento), está ocorrendo uma alteração da passagem de sangue no foco mitral.
Como, durante a diástole, essa valva está aberta, conclui-se que o sopro indica um problema na abertura dessa valva, ou seja, estenose mitral.

Question 20

Lesões valvares degenerativas:

1) Faixa etária em que, geralmente, aparecem
2) Porque elas ocorrem?
3) Exemplos (3)

Answer 20

1) Idosos
2) Elas ocorrem em decorrência do uso contínuo das valvas (alterações por uso/desgaste). Possuem fatores genéticos associados.
Valvas sofrem altos níveis de estresse mecânico ao longo da vida, devido às contrações cardíacas.
3) - Estenose aórtica calcificada
- Calcificação do Anel Mitral
- Prolapso Mitral

Question 21

Estenose aórtica calcificada:

1) Sinônimos
2) A partir de qual idade, normalmente, ela aparece?
3) Essa estenose é acompanhada de insuficiência?
4) Fatores de risco:
5) O que ocorre nessa estenose?

Answer 21

1) Calcificação aórtica senil ou calcificação aórtica isolada do idoso
2) Após os 70 anos
3) Não. É uma estenose pura, pois não há retração nem fusão das comissuras da válvulas.
4) Idade, hiperlipidemia, hipertensão, inflamação.
5) Degeneração valvar com depósitos de cálcio.
obs: alguns estudiosos entendem esses tipo de estenose como sendo uma variação da aterosclerose

Question 22

Qual é a anormalidade valvar mais comum em todo o mundo?

Answer 22

Estenose aórtica calcificada

Question 23

O uso de estatinas (que melhoram a aterosclerose), funcionam para a estenose aórtica calcificada?

Answer 23

Não.

Esse é um fator que leva a contradição da ideia dessa estenose como sendo uma variação da aterosclerose.

Question 24

Morfologia da estenose aórtica calcificada:

Answer 24

• Massas calcificadas e amontoadas no interior das cúspides aórticas.
• Pode haver ossificação metaplásica - calcificação pode não ser apenas depósito de cálcio, mas apresentar alterações como recrutamento e diferenciação de macrófagos em osteoblastos (não é muito comum, mas pode ocorrer).
• Distorção anatômica da valva aórtica.
• Na lâmina histológica: presença de massa amorfa, muito corada com hematoxilina (arroxeada) demonstrando depósito de material calcificado.

Question 25

Apresentações clínicas da estenose aórtica calcificada:

Answer 25

A princípio, na fase de compensação, essa estenose gera hipertrofia concêntrica do VE, devido a sobrecarga de pressão.
No entanto, com o hipertrofia concêntrica, começa a ocorrer sobrecarga de volume e locais de isquemia e necrose no coração, gerando dilatação dele.
Isso gera uma insuficiência cardíaca descompensada.
Assim, o paciente vai apresentar:
- Insuficiência cardíaca congestiva
- Síncope (desmaio), devido à redução do débito cardíaco provocada pela ICC, levando a má perfusão tecidual. É um sinal de gravidade da doença.
- Angina

Question 26

A estenose aórtica calcificada e a calcificação do anel mitral são fatores de risco para qual doença?

Answer 26

Como qualquer lesão de valava é um fator de risco para endocardite infecciosa.
A endocardite infecciosa, por sua ver, propicia formação de trombo em cima do endocárdio lesado.

Question 27

A estenose aórtica calcificada pode gerar um BAV (bloqueio atrioventricular)?

Answer 27

Raramente, mas pode, se a calcificação se estender e estrar para dentro do septo intraventricular.

Question 28

Calcificação do anel mitral:

1) Grupo mais acometido
2) O que é observado na valva?
3) A função valvar á afetado inicialmente?

Answer 28

1) Mulheres acima de 60 anos
2) Blocos grosseiros de cálcio no anel fibroso (não é tanto na cúspide, ou seja, nos folhetos, mas sim onde a cúspide se insere).
3) Não, por afetar mais o anel fibros. Contudo, se essa calcificação disseminar mais para o interior da valva, pode ocorrer tanto insuficiência como estenose.

Question 29

A calcificação do anel mitral um BAV (bloqueio atrioventricular)?

Answer 29

Raramente, mas pode, se a calcificação se estender e estrar para dentro do septo intraventricular.

Question 30

Prolapso mitral:

1) Sinônimos
2) Quando ocorre?
3) Como ela ocorre?
4) Qual gênero é mais comumente afetado?

Answer 30

1) Degeneração mixomatosa da Valva Mitral
2) Quando um ou mais folhetos da Valva Mitral estão frouxos e acabam prolapsando (abaulando) para o AE. durante a sístole.
3) A patogênese, na maioria dos casos, é desconhecida, mas sabe-se que ocorre um distúrbio do tecido conjuntivo da valva. Esse distúrbio acarreta um alteração na síntese e na degeneração de constituintes, levando ao acúmulo de proteoglicanos (material mucoide).
4) Feminino

Question 31

Morfologia do prolapso mitral:

Answer 31

• Abaulamento dos folhetos da valva para o AE.
• Folhetos aumentados e espessos.
• Corda tendíneas mais alongadas e/ou adelgaçadas, sendo um fator de risco para a ruptura dessas cordas.
• Na microscopia é possível ver a deposição de material mucoso (mixoide).

Question 32

Alterações clínicas do prolapso da valva mitral:

Answer 32

• Maioria é assintomática
• Pode haver complicações, mas é mais raro (- 3%):
  Endocardite infeciciosa
  Insuficiência mitral mais acentuada, às vezes por ruptura das carda tebdíneas
  Formação de trombos valvares com posterior embolização

Question 33

Febre reumática (FR):

1) Conceito
2) Faixa etária mais atingida

Answer 33

1) Doença inflamatória aguda, de natureza imunitária, recorrente, secundária à faringite por Estreptococos Beta-hemolíticos do grupo A de Lancefield.
Além disso, a infecção cutânea por esses mesmos agentes, denominada escarlatina, também predispõem a febre reumática.
2) Crianças/adolescentes (5 a 15 anos)

Question 34

Febre reumática (FR):

1) Epidemiologia
2) Evolução

Answer 34

1) É uma doença muito ligada a pobreza (países em desenvolvimento), por ser uma doença relaciona a infecção.
No Brasil, com melhoras socioeconômicas, avanços na profilaxia, no diagnóstico e tratamentos mais precoces, ela vem diminuindo.
2) Longa. Repercussões maiores aparecem em pacientes, normalmente, adultos, ou jovens depois dos quinze, algum tempo após a infecção.
O prognóstico depende da extensão do comprometimento cardíaco e da gravidade das lesões valvares.

Question 35

Patogênese da febre reumática:

Answer 35

A infecção por Estreptococos Beta-hemolíticos do grupo A de Lancefield gera no organismo uma resposta inflamatória. Quando ocorre a ativação da resposta imune adaptativa com produção de anticorpos, esses anticorpos podem fazer reação cruzada com algumas proteínas próprias.
Logo, a febre reumática é uma complicação tardia, não supurativa, mediada por anticorpos.
Vai ocorrer uma produção de anticorpos e de LTCD4 que vão se direcionar, principalmente, a proteína M dos estreptococos. Contudo, existe um mimetismo molecular entre essa proteína M e alguns antígenos próprios, principalmente no coração e nas articulações.
As células T produzem citocinas que recrutam macrófagos que geral um tipo de resposta Th1, levado a formação de granulomas.

Question 36

Características que predispõem ao desenvolvimento da febre reumática:

Answer 36

• Perfil de antígeno leucocitário humano (HLA - MHC) de cada indivíduo
• Cepa do patógeno que gerou a infecção

Question 37

Quando tempo demora, para ocorrer o episódio de febre reumática, após a infecção por estreptococos e porque?

Answer 37

De duas a quatro semanas, pois é o tempo que leva para que os anticorpos atinjam o sem pico de concentração máxima.
Observação de elevada Antiristreptolisana O (anticorpo)

Question 38

Cardite reumática - fase aguda da febre reumática

1) É qual tipo de cardite?
2) Qual valva é mais acometida (ordem)?

Answer 38

1) Pancardite: pericardite, miocardite e endocardite (é o mais lesionado).
2) Mitral: isoladamente
Mitral + aórtica
Aórtica: isoladamente - raro
Outras valvas: raro

Question 39

Morfologia da cardite reumádica na fase aguda:

Answer 39

• Coração: aumentado de volume, flácido, globoso, pericardite fibrinosa (processo inflamatório)
• No endocardio, principalmente nas valvas cardíacas afetadas (mais comumente a mitral), observa-se a presença de vegetações pequenas e róseo-acinzentadas na borda valvar. Essas vegetações são formadas por deposição de fibrina, plaquetas e leucócitos.
• Presença de lesão patognomônica: Nódulos de Aschoff - observa-se um colágeno eosinofílico rodeado por granulomas de macrófagos ativados (epitelioides) e linfócitos. Pode ser encontrado em qualquer parte do coração, mas é mais comum no miocárdio. Normalmente se distribui próximo a um vaso sanguíneo (perivascular).

Question 40

Cardiopatia reumática - fase crônica

1) Acometimentos e morfologia

Answer 40

1) - Vai ocorrer sequelas do comprometimento pelos surtos de inflamação aguda.
- Observa-se valvulite com IIMN (infiltrado inflamatório mononuclear), neoformação vascular (normalmente não se observa vasos sanguíneos nas valvas) e fribrose
- Espessamento fibroso e irregular dos folhetos
- Fusão das comissuras - folheto em “boca de peixe” (estenose)
- Espessamento, fusão e encurtamento das cordas tendíneas, devido a fibrose.

Question 41

Como é feito o diagnóstico da febre reumática?

Answer 41

Utilizam-se os critérios modificados de Jones:
- Fase aguda: é necessário a presença de 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2 menores.
= Manifestações maiores (precisa saber):
Cardite
Poliartrite migratória de grandes articulações - paciente apresenta artrite que ora afeta uma articulção e ora afeta outra articulação. Afeta articulações maiores.
Coreia de Sudenham (movimentação involuntária desconexa)
Eritema marginado (manchas avermelhadas irregulares na pele do tronco/extremidades, eritomatosa e, normalmente, com presença de descamação)
Nódulos subcutâneos (pouco comuns, em geral sobre articulações): lesões nodulares, firmes, móveis, indolores, sem sinais flogísticos. Aparece em superfícies extensoras e em saliências ósseas.
= Manifestações menores
- Clínicas
Doença reumática prévia ou cardiopatia reumática
Dores nas articulações
Febre
- Laboratoriais
Reações de “fase aguda”
Alongamento do intervalo P-R no eletrocardiograma
= Condições associadas: evidências de infecção estreptocócica precedente, elevação dos títulos ASO ou de outros Acs antiestreptococos, cultura de material da orifaringe positiva para estreptococos do grupo A, escaratina recente.

Question 42

Febre reumática (FR):

1) Sequelas/complicações
2) Tratamento

Answer 42

1) - Insuficiência cardíaca por estenose/insuficiência valvar
- Fibrilação atrial secundária ao aumento de volume do AE, propiciando formação de trombos
- Endocardite infecciosa
- Edema pulmonar em consequência de um estenose mitral
- Hipertrofia do VE
2) - Corticoides, medicamentos para ICC (diuréticos, inotrópicos positivos)
- Prevenção de novos surtos agudos - antibióticos (profilaxia com 6 meses)
- Valvoplastia/ Troca Valva/ Transplante Cardíaco

Question 43

Endocardite infecciosa:

1) O que é?
2) Morfologia e como ela ocorre
3) Qual grupo de microorganismos é mais comumente responsável por essa endocardite?
4) O que é fundamental para reduzir a morbimortalidade no paciente?

Answer 43

1) Infecção microbiana das valvas ou do endocárdio mural. É uma das infecções mais graves no ser humano.
2) Ocorre a formação de vegetações friáveis compostas de fragmentos trombóticos e microorganismos, levando a destruição dos tecidos cardíacos subjacentes
3) Bactérias
4) Diagnóstico rápido, identificação do agente e tratamento eficaz.

Question 44

Fatores de risco para endocardite infecciosa:

Answer 44

• Valva previamente lesada, pois gera um fluxo turbulento, aumentando o contato dos microorganismos com o endocárdio valvar. Vai haver o surgimento de vegetações na face valvar ou em outros locais onde há maior impacto do fluxo sanguíneo. Ex: face atrial da valva mitral, face ventricular da valva aórtica
• Idosos
• Usuários de drogas injetáveis
• Paciente em hemodiálise
• Procedimentos invasivos
• Imunossuprimidos
• Cardiopatia congênita

Question 45

Quais são as valvas mais acometidas na endocardite infecciosa?

Answer 45

A aórtica e a mitral. Isso ocorre, pois o fluxo é mais turbulento no coração esquerdo. Além disso, essas valvas possuem maiores chances de serem lesadas na febre reumática.

Question 46

1) Patogênese da endocardite infecciosa:

2) Agentes causadores:

Answer 46

1) É necessário que o paciente tenha uma quadro de bacteremia transitório ou prolongado. Isso pode ocorrer de diferentes formas. Ex: infecções cutânea, urinária, pulmonar, manipulação dentária, procedimentos invasivos.
2) - Streptococcus viridans (50 a 60% das valvas lesadas)
- Stapylococcus aureus (10 a 20% por usuários de drogas injetáveis)
- Outras: enterococcus, haemophilus, stapylococcus espidermidis, etc.
- Infecções fúngicas (0,5 a 1% - atinge, normalmente, imunossuprimidos).

Question 47

Endocardite infecciosa:

1) Macroscopia
2) Microscopia

Answer 47

1) - Presença de massas pardacentas/avermelhadas (vegetações e trombos) volumosas e friáveis, com destruição tecidual nas valvas
- Tamanhos variáveis
- Pode haver ulcerações e perfuração de cúspides/folhetos e ruptura das cordas tendíneas
2) - Vegetação = infiltrado inflamatório agudo (predomínio de PMN/polimorfonucleares - neutrófilos ) + fibrina + debris celulares + microorganismos
- Pode haver trombo associado
- Na fase tardia observa-se fibrose na área lesada.

Question 48

Formas clínicas da endocardite infecciosa:

1) Aguda
2) Subaguda

Answer 48

1) - Evolução mais rápida - dias ou semanas
- Valva normal (sem lesões prévias) é infectada por organismo de alta virulência (ex: Staphyloccoccus aureus)
- Lesões necrosantes e destrutivas
- Difícil de tratar apenas com antibióticos, por vezes é necessário tratamento cirúrgico
- Mortalidade mais elevada
2) - Curso mais lento - semana a meses
- Valva previamente lesada é infectada por organismos de baixa virulência (ex: S. virdans)
- Menor destruição
- Tratamento com antibióticos, geralmente, é eficaz

Question 49

Manifestações clínicas da endorcardite infecciosa:

Answer 49

• Quadro infeccioso e septicêmico de rápida instalação: febre, calafrios, mal-estar, fraqueza, cefaléia, anorexia, linfomegalia. Pode haver presença de sopros cardíacos.
• Sinais periféricos (consequência da formação de microêmbolos): Nódulos de Osler (petéquias, nódulos ou pápulas eritomatosas dolorosas nos dedos). Lesão de Janeway (hemorragias nas palmas das mão e plantas dos pés). Manchas de Roth (hemorragias retinianas ovais com centropálido).

Question 50

Diagnóstico da endorcardite infecciosa:

Answer 50

Hemocultura, ecocardiomiograma (é possível enxergar as vegetações nas valvas) e biópsia valvar

Question 51

Complicações da endorcardite infecciosa:

Answer 51

• Vegetações/trombos se despreendem:
  Embolia séptica: gera necrose e infecções em outros órgãos
  Aneurisma micótico (nome imprópio): gera vasculite aguda no local onde o êmbolo séptico se aloja (mas nem sempre gera aneurisma e nem sempre é causada por fungo, geralmente é causada por bactérias).
  Embolia coronaria: pode levar ao IAM
• Falência cardíaca: pode ocorre por insuficiência valvar, abscesso miocárdico, destruição dos folhetos valvares/cordas tendíneas
• Choque séptico e cardiogênico ou hipovolêmico (se há hemorragia)