Patologia Intestinal II

Question 1

Quais tumores são mais comuns no intestino delgado?

Answer 1

Tumores secundários os tumores primários são muito raros.

Question 2

Divisões e subdivisões dos pólipos:

Answer 2

1) Não neoplásicos:
Pólipos hiperplásicos: não apresenta risco de malignidade.
Pólipos hamartomatosos: lesão constituída por tecido próprio do local, que cresce de forma desordenada (quantidade aumentada e estrutura desorganizada). Apresenta risco aumentado de desenvolvimento de câncer de cólon.
- Neoplásicos:
Pólipos adenomatosos, ou adenomas (benignos). Pode evoluir para câncer de colo ou retal

Question 3

Conceito de pólipo:

Answer 3

Lesões elevadas formadas por criptas e glândulas da camada mucosa que se projetam para cima da linha da mucosa, formando protrusão para a luz colônica.

Question 4

1) Como ocorre a formação de pólipo hiperplásico?

2) E a formação do pólipo neoplásico?

Answer 4

1) Hiperplasia de criptas e glândulas mucosas.

2) Proliferação neoplásica de criptas e glândulas mucosas.

Question 5

Pólipos hiperplásicos:

1) Resultam de que?
2) Algumas características relevantes:

Answer 5

1) Resultam de hiperplasia, ou seja, aumento do número de criptas e
glândulas da camada mucosa;
2) • São os mais frequentes
• Costumam ser pequenos (0,1 a 1,0 cm - máximo)
• Geralmente são sésseis - quando a base de implantação do pólipo se da, diretamente, na mucosa.
• Únicos ou múltiplos (mais comum)
• Mais comuns no retossigmoide;
• Principalmente a partir de 50 anos;

Question 6

Microscopia do pólipo hiperplásico:

Answer 6

• Protrusão, saliência, entre duas áreas de mucosa normal
• Presença de criptas bem definidas, muitas vezes alongadas.
• Maturação das células das células é preservada, ou seja, sem displasia.
• Aspecto seriado, frondoso das glândulas.

Question 7

Pólipos adenomatosos ou adenomas:

1) Conceito
2) Características relevantes:
3) Idade mais acometida
4) Regiões mais comumente acometidas
5) Classificaões:

Answer 7

1) Proliferação neoplásica benigna de células epiteliais com diferentes graus de atipia celular (displasia);
2) Únicos ou múltiplos; sésseis ou pediculados (base de implantação não é diretamente na mucosa, mas sim em um pedículo que, normalmente, apresenta um eixo vascular);
Pode chegar até 10cm;
Maioria assintomática, mas grandes lesões podem levar a hemorragias, pequenos sangramentos, anemia crônica, presença de sangue oculto nas fezes.
• Potencial de evoluir para adenocarcinoma - normalmente, os adenomas precedem o edenocarcionama entre 10 a 15 anos.
3) Após 40 anos; principalmente após 50 anos. Recomendação de colonoscopia anual a todos os indivíduos acima de 50 anos, para identificação precoce de pólipos, adenomas e adenocarcionamas.
4) Mais comuns no cólon esquerdo (retossigmoide);
omática;
5) Classificação: tubular, viloso e tubuloviloso

Question 8

Características do adenoma tubular:

Answer 8

• Maioria dos adenomas (75%);
• Glândulas tubulares com atipias epiteliais (displasia de alto grau e baixo grau);
• Único ou múltiplos;
• Geralmente pequenos;
• Sésseis ou pediculados;
• Esporádicos ou síndromes genéticas.
Lesão arredondada de aspecto liso ou cerebiforme

Question 9

Características do adenoma viloso:

Answer 9

• Minoria (10%) dos adenomas
• Composto por projeções / ramificações papilíferas com atipias epiteliais (displasia);
Aspecto arborecente
• Geralmente sésseis e únicos;
• Tamanho varíavel: geralmente, maiores que os tubulares - até 10 cm
• Risco 10x maior do que o do Adenoma Tubular de transformação para Adenocarcinoma;
• Evolui para Adenocarcinoma em 30-50% dos casos.
obs: existem os adenomas tubovilosos - possuem áreas de tubulares e áreas com projeções papilíferas.

Question 10

Qual a ordem do risco de malignização do tipos de adenoma?

Answer 10

• O de maior ricos: viloso
• O de risco intermediário: tuboviloso
• O de menor risco: tubular

Question 11

Formas de ocorrência dos adenomas:

Answer 11

1) Forma esporádica ou aleatória:
• Não relacionada à transmissão
genética ou familial;
• Pólipo único ou múltiplos (polipose colônica).
2) Forma genética ou familial:
• Centenas ou milhares de pólipos;
• Principal síndrome genética relacionada é a Polipose Colônica Familial – Polipose Adenomatosa Familial (FAP).

Question 12

Polipose Adenomatosa Familial (FAP):

1) Conceito
2) Ocorre mais em qual faixa etária?
3) Qual a patogênese da doença?
4) Qual tipo de pólipo adenomatoso é mais comum nessa doença?

Answer 12

1) Doença genética, de herença autossômica dominante (de alta penetrancia), causada por mutações do gene APC (adenomatous polyposis coli); Presença de numerosos pólipos adenomatosos (dezenas a milhares);
2) 2a e 3a décadas de vida;
3) O gene APC, normalmente, é responsável por bloquear o crescimento desordenado celular. Desse modo, quando mutado, ocorre uma proliferação celular desordenada, levando a formação de inúmeros pólipos adenomatosos.
4) Pólipos tubulares, mas pode haver a presença de pólipos vilosos.

Question 13

Formas de apresentação da Polipose Adenomatosa Familial (FAP):

Answer 13

1) Forma Clássica
• Mais de 100 pólipos (500 a 2500 - é comum)
• Cólon esquerdo
• Alto risco para desenvolvimento de câncer (100% se o paciente não for tratado). Paciente deve fazer a colectomia total profilática.
2) Forma Atenuada
• Menos de 100 pólipos (± 50)
• Cólon direito (mais comum)
• Risco para desenvolvimento de câncer (50%). Em alguns casos, pode haver remoção pólipo a pólipo. Em outros, é necessário uma colectomia segmentar ou mesmo total.
3) Síndrome de Gardner - presença de FAP associada a lesões extraintestinais. Ex: osteomas (neoplasias benignas ósseas), cistos cutâneos (benignos) e tumores da tireoide (benignos ou malignos)
4) Síndrome de Turcot: presença de FAP associada a tumores do SNC (nesse caso, são tumores malignos).

Question 14

Adenocarcinoma colônico:

1) Aspectos que tornam o estudo dessa neoplasia relevantes:
2) Qual o local do IG que há predominância desse adenocarcinoma?
3) Idade relacionada aos tumores esporádicos:
4) Idade mais relacionada aos tumores hereditários:

Answer 14

1) - 95% dos tumores malignos do intestino grosso;
- Neoplasia maligna de alta prevalência mundial;
- Brasil: neoplasia mais frequente do TGI (ambos os sexos);
2) Cólon esquerdo (70%) - Retossigmoide
3) 60 a 80 anos
4) • < 50 anos
• Sd. Genéticas Familiares:
- FAP: grande quantidade de pólipos
- HNPCC - câncer colorretal hereditário não associado a polipose: apresenta pouco pólipos e pólipos diferenciados.

Question 15

Patogênese do adenocarcinoma colonico:

Answer 15

1) Fatores ambientais:
• Dieta / Hábitos alimentares + Estilo de vida
2) Alterações da genética molecular:
• Perda da função de genes supressores de tumor
• Ativação de proto-oncogenes em oncogenes
Esses fatores associados podem levar a aquisição do
fenótipo maligno, predispondo a carcinogênese.

Question 16

Fatores ambientais que predispõem o desenvolvimento de adenocarcinoma colônico:

Answer 16

1) Dieta (hábitos alimentares):
• Pouca ingestão de vitaminas (aumenta a quantidade de radicais livres na luz intestinal) e fibras (bolo fecal menor, com lentificação do transito intestinal do paciente e alteração da microbiota intestinal - aumenta o tempo de exposição a radicais livres e substâncias tóxicas).
• Alta ingestão de carboidratos refinados (microbiota intestinal alterada pode degrada esses alimentos e produzir substâncias tóxicas para a mucosa colônica), carne vermelha e lipídeos - leva ao aumento da síntese hepática de ácidos biliares, que podem ser convertidas por substâncias carcinogênicas pela microbiota intestinal do paciente.
2) Estilo de vida:
• Sedentarismo: redução do peristaltismo com estase do bolo fecal
• Obesidade
• Tabagismo (contém substâncias carcinogênicas) e alcoolismo
OBS: Doenças inflamatórias intestinais aumentam a chance de desenvolvimento de adenorcarcionama colônico,
• D. de Crohn
• Colite ulcerativa

Question 17

Via supressora das alterações genéticas que predispõem o desenvolvimento de adenocarcinoma colônico:

Answer 17

Via supressora (via APC/beta-catenina):
- É responsável pela a maioria dos adenorcacinomas colônico
- Mutação do Gene supressor de tumor (APC): em condições normais, a proteínas codificada pelo APC, se liga a beta-catenina e degrada ela, pois ela não é benéfica para a célula.
Quando ocorre mutação do APC, a beta-catenina não é degradada. Assim, a beta-catenina se desloca para o núcleo da célula e lá, ela estimula a transcrição do DNA e, portanto, a proliferação celular.
Também provoca outras mutações como do proto-oncogenese K-RAS: estimula a proliferação celular e reduz a apoptose.

Question 18

Via mutadora das alterações genéticas que predispõem o desenvolvimento de adenocarcinoma colônico:

Answer 18

Via Mutadora (via de instabilidade de microssatélites):

• É responsável pela a minoria dos adenorcacinomas colônico
• Ocorre mutação em genes de reparo do DNA (MSH2 e MLH1), levando a Instabilidade de Microssatélites (são sequencias repetidas de nucleotídeos presentes nos gene - codificadores dos genes) (IMS). Essas mutações podem levar ao erro da codificação de proteínas que realizariam o reparo do DNA.
• Favorecem a proliferação celular desordenada e reduzem a apoptose celular, predispondo a formação do adenocarcionama.

Question 19

Diferenças principais entre as vias supressora e mutadora das alterações genéticas que predispõem o desenvolvimento de adenocarcinoma colônico:

Answer 19

1) Via supressora: 
Etapas cumulativas relacionada a
Sequência Adenoma –> Carcinoma
- Tumores esporádicos (80%)
- Tumores hereditários --> ex: FAP
- Pacientes com história de pólipos prévios
- 6a e 7a décadas de vida (esporádico)
- Abaixo da 5a década (FAP)
2) Via mutadora: 
- Tumores esporádicos (15%)
- Carcinomas Colorretais Hereditários
Não associados à Polipose Colônica
(HNPCC – Síndrome de Lynch)
- Pacientes sem história de polipose (muitos pólipos)
OBS: adenoma serrilhado séssil (lesão mais plana que deixa a mucosa com um aspecto granular, normalmente lesão única)
- 6a e 7a décadas de vida (esporádico)
- Abaixo da 5a década de vida (HNPCC)

Question 20

Sequência adenoma - carcionama:

1) Associada a qual via de alterações genéticas que predispõem o desenvolvimento de adenocarcinoma colônico?
2) Conceito
3) Sequência de eventos apresentados

Answer 20

1) Via supressora
2) Protótipo para o desenvolvimento da maioria dos Carcinomas Colorretais
3) Primeiramente, tem-se uma mucosa normal que sofre mutações de genes supressores do tumor (“primeiro golpe”): afeta um dos alelos do gene APC.
Forma-se, assim, uma mucosa de risco.
4) Inativação do 2o alelo normal do gene APC (“segundo golpe”): a partir de então, tem-se a dificuldade de quebra da β-catenina.
Com o passar do tempo, inicia-se a formação de adenomas que vão sofrendo mutações: Mutações de proto-oncogenes (K-RAS). Mutações de genes
supressores de tumor (TP53)
Posteriormente, com a ocorrência de mutações adicionais, haverá a formação do adenocarcinoma.

Question 21

Quais são os fatores de risco, na sequencia adenoma-carcinoma, que predispõem a evolução para carcinoma?

Answer 21

1) Adenomas colônicos que apresentem:
• Componente viloso;
• Tamanho > 2,0 cm;
• Multiplicidade;
• Displasia de alto grau (DAG).
2) Síndrome hereditária: Polipose colônica (adenomatosa) familial

Question 22

Síndrome de Lynch – Câncer de Cólon
Hereditário não associado à polipose (HNPCC):
1) É a forma sindrômica mais comum de câncer de cólon?
2) Qual faixa etária mais afetada?
3) Qual região do cólon mais afetado?
4) Se relaciona mais a qual tipo de mutação?
5) Pode estar associado a que?

Answer 22

1) Sim, cerca de 2 a 4% dos casos de câncer colorretal;
2) Pacientes mais jovens (<50 anos);
3) Cólon direito;
4) Relacionada à mutação de genes de reparo do DNA - IMS
• Genes mais envolvidos: MSH2 e MLH1
• Acúmulos de mutações
5) Pode associar-se a câncer de - células mutadas podem estar presentes em vários tecidos:
• Endométrio, ovário, estômago, pâncreas, vias biliares…

Question 23

Macroscopia de câncer de cólon direito:

Answer 23

• Predomínio de lesões úlcero-infiltrativas; bordas elevada, enegrecida com fundo sujo (necrótico)
• Também são frequentes lesões polipoides / vegetantes / exofíticas;
• luz ampla, crescimento lento e fezes líquidas - obstrução rara (menos sintomas - diagnóstico mais tardio).

Question 24

Macroscopia de câncer de cólon esquerdo:

Answer 24

•Pode ocorrer lesões úlcero-infiltrativas;
• Normalmente, são lesões anulares (envolvem toda a circunferência do órgão) e constritivas - obstrução mais frequente (sinal de mal prognóstico, pois houve grande crescimento tumoral).
- Exame radiológico - enemo opaco: radiografia contrastada de bário na região do cólon. Obsreva-se na imagem um estreitamento da luz intestinal (sinal da maçã mordina).

Question 25

Microscopia do adenocarcinoma colônico:

Answer 25

Proliferação de células colunares atípicas, formando glândulas, que invadem / infiltram as camadas da parede colônica.
Material necrótico no interior da luz das glândulas

Question 26

Clínica do adenocarcinoma colônico:

1) Fase precoce:
2) Cólon direito
3) Cólon esquerdo

Answer 26

1) Fase precoce:
• Assintomático - pode permanecer assim por um longo período de tempo, devido ao crescimento lento, insidioso.
2) Cólon direito:
• Silencioso - início
• Sinais e sintomas inespecíficos: fadiga e fraqueza por anemia crônica
3) Cólon esquerdo:
• Obstrução intestinal progressiva
• Alterações do hábito intestinal e das fezes:
- Diarreia
- Constipação - dor abdominal
- Perda de sangue nas fezes (oculto ou evidente – hematoquezia)

Question 27

Complicações do adenocarcinoma colônico:

Answer 27

• Emagrecimento acentuado (caquexia): metabolismo elevado do câncer e redução da absorção de alimentos, diarreia, etc.
• Sangramento crônico (anemia) ou agudo (HDB - hematoquezia) (choque hipovolêmico).
• Obstrução
• Perfuração - peritonite - sepse - choque séptico
• Fístulas
• Disseminação (ascite carcinomatosa - células neoplásicas que caíram da cavidade abdominal -, carcinomatose peritoneal - células que se implantara no peritôneo, formando múltiplos nódulos neoplásicos -, infiltração de órgãos adjacentes ou metástases)

Question 28

Quais os dois fatores principais que interferem no prognóstico do paciente com adenocarcinoma colônico?

Answer 28

• Profundidade de invasão da parede intestinal
• Metástases
  obs: Sobrevida global em 5 anos: 30 a 65%

Question 29

Estadiamento do adenocarcinoma colônico:

1) T
2) N
3) M

Answer 29

1) - Tls: carcinoma in situ, quando está na região da mucosa.
- T1: invasão da submucosa
- T2: invasão da muscular própria
- T3: invasão da subserosa
- T4: invasão da serosa, podendo invadir outros órgãos e estruturas djacentes.
2) Metástases linfonodais
• Pericolônicos
3) Metástases à distância:
• Fígado (principal, pois o intestino pe drenado pela veia porta), pulmões e ossos