Patologia esofágica

Question 1

Divisão do esôfago:

Answer 1

• Superior (cervical) → EES (esfíncter esofágico superior - o muscular verdadeiro)
• Média (torácica)
• Inferior (supra e infra-diafragmática) → EEI (esfíncter esofágico inferior - é mais funcional)

Question 2

Contrições do esôfago:

Answer 2

São os pontos anatômicos de estreitamento do esôfago:

1) Laringoesofágica: nível da carilagem cricóide
2) Broncoaórtica (comprimido pelo arco aórtico e a bifurcação da traquéia)
3) Diafragmática: passagem no diafragma - esfíncter esofágico inferior

Question 3

Qual a importância funcional do esfíncter esofágico inferior?

Answer 3

Ele mantem a pressão intra-esofágica, impedindo o refluxo de conteúdo do estômago para o esôfago.
Impede a doença do refluxo gastresofágico (DRGE)

Question 4

Camadas do esôfago:

Answer 4

1) Mucosa: composta por três outras camadas
2) Submucosa: possui tecido conjuntivo e glândulas mucosecretores
3) Muscular própria: no terço superior (musculo esquelético), no restante (musculatura lisa)
4) Adventícia: não é revestida por mesotélio.
obs: no esôfago abdominal observa-se a presença de mesotélio revestindo ele, logo tem-se serosa e não camada adventícia.

Question 5

Camadas da camada mucosa do esôfago:

Answer 5

1) Epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado
2) Lâmina própria ou córion: tecido de sustentação
3) Muscular da mucosa: musculatura lisa que divide a mucosa da submucosa

Question 6

Quando as anormalidades no esôfago se manifestam?

Answer 6

Precocemente, devido aos sintomas: disfagia, vômitos, regurgitação, sialorreia, emagrecimento
infecções pulmonares → insuficiência respiratória

Question 7

Normalmente, as anormalidades esofágicas se relacionam a que?

Answer 7

Outras malformações.
Ex: Síndrome de Vater: Vértebra, Ânus (atresia anal), Traqueia (fístulas traqueais), Esôfago (atresia esofágica), Rim/Rádio (displasia do rádio)

Question 8

Atresia do esôfago:

1) Conceito
2) Onde ocorre mais frequentemente?

Answer 8

1) Estreitamento da luz esofágica.
Observa-se um cordão fino e não canalizado, podendo gerar obstrução mecânica
2) Ocorre mais comumente ao nível da bifurcação da traqueia

Question 9

Fístula esofágica:

1) Conceito
2) Normalmente ocorre em associação a que?

Answer 9

1) Canal pérvio que comunica o esôfago com a traqueia ou com algum brônquio
2) Geralmente ocorre em associação à atresia e pode levar alimento para a via respiratória

Question 10

Atresia e fístula esofágica:

1) Necessidade de correção
2) Manifestação

Answer 10

1) Exigem correção cirúrgica rápida, pois são incompatíveis com a vida.
2) Regurgitação imediata logo após amamentar.

Question 11

Qual anomalia esofágica é mais comum?

Answer 11

Atresia associada a fístula esofágica

Question 12

Divertículo esofágico:

1) Conceito
2) Quando o divertículo é verdadeiro?
3) Quando ele é falso?

Answer 12

1) Dilatações circunscritas da parede esofágica, que se comunicam com a luz do órgão;
Podem ser congênitos ou adquiridos (maioria);
2) Verdadeiro → Evaginação da parede que contém TODAS as camadas viscerais - mucosa, submucosa, muscular e adventícia.
3) Falso divertículo ou pseudodivertículo → contém apenas mucosa e submucosa

Question 13

Quais são as regiões de desenvolvimento dos divertículos esofágicos?

Answer 13

1- Imediatamente acima do EES - na constrição faringoesofágica
• Divertículo de Zenker (faringoesofágico)
2- Na região média do esôfago - contrição broncoaórtica
• Divertículo de tração → normalmente assintomáticos
3- Imediatamente acima do EEI - contrição diafragmática
• Divertículo epifrênico → predispões refluxo e, portanto, a DRGE

Question 14

1) Como o divertículo de Zenker se forma?
2) Idade mais acometida
3) Sintomas

Answer 14

1) Por uma área fraqueza dos músculos constritor inferior da faringe e cricofaríngeo.
Pode ocorrer um aumento de pressão intraluminal do esôfago, seja por espasmo esofágico, obstrução, acalásia (doenças de chagas).
Essa pressão em área de fraqueza faz com que as camadas mucosa e submucosa formem o divertículo.
Assim, é um divertículo falso
2) Pacientes acima de 50 anos, predominantemente mais idosas, 65/70 anos.
3) • Disfagia: muito próximo a cavidade oral
• Regurgitação: acúmulo de alimento no divertículo e posterior regurgitação
• Halitose: gerada pelo acúmulo de alimento no divertículo
• Aspiração: alimento sai do divertículo e vai para a traqueia, predispondo a infecção pulmonar

Question 15

Exame para identificação mais clara de diverticulite:

Answer 15

Raio X com contraste de bário

Question 16

Lacerações esofágicas:

1) Sinônimos
2) Conceito
3) Consequência de:
4) Sinais e sintomas

Answer 16

1) Sinônimo: Síndrome de Mallory-Weiss
2) Lacerações lineares e longitudinais no esôfago próximo à junção gastroesofágica, variando de poucos milímetros a alguns centímetros;
3) Consequência de vômitos repetidos:
- Alcoólatras; Bulimia
4) Hematêmese → 10 a 15% das HDA (hemorragias digestivas altas);
• Sangramento leve (maioria dos casos) → Tende a se curar após os vômitos.
• Complicação grave
- Ruptura esofágica → Síndrome de Boerhaave

Question 17

Varizes esofágica:

1) Conceito
2) Principal causa
3) Porque essa é a principal causa?

Answer 17

1) Dilatações circunscritas e permanentes das veias dos plexos submucoso e periesofágico, As veias da lâmna própria da mucosa também podem dilara. Podem aparecer também no fundo gástrico.
2) Secundárias a hipertensão portal.
- 90% dos pacientes: cirrose ou esquistossomose hepática
3) Pois nos terços distal e médio as vv. esofágicas levam para v. gástrica esquerda que drena para a v. porta. Aumento da pressão na v. porta leva a congestão nos vasos anteriores

Question 18

Morfologia das varizes esofágicas:

Answer 18

• Dilatações, saliências, tortuosidades e irregularidades das veias submucosas e periesofágicas; pode ocorrer nas veias da lâmina própria
• Veias ficam superficiais → mucosa azulada e delgada - risco de ruptura e sangramento, pois o epitélio fica mais distendido e mais fininhos

Question 19

Qual a principal complicação das varizes esofágicas?

Answer 19

• Hemorragia:
• Vasos superficializados → sujeitos a traumatismos (alimentos) → ruptura, normalmente gerando hematêmese
• Vasos congestos ( pressão) → ruptura: - vasos maiores (hematêmese)
- vasos pequenos (anemia crônica)

Question 20

Tratamento das varizes esofágicas:

Answer 20

Tratamento:
• Vasoconstrição esplâncnica → ex: Terlipressina (medicamento) - reduz o calibre dos vasos que irriga os órgãos abdominais (estômago, fígado, baço, intestino), leva a redução portal
• Escleroterapia: injeta agente trombótico da veia esofagiana dilatada, tentando destruí-la para evitar seu rompimento.
• Tamponamento por balão que comprime as veias, tamponando o sangramento.
• Ligação de varizes: amarra a veia para impedir o sangramento

Question 21

Hérnia de hiato:

1) Como ocorre?
2) Faixa etária mais acometida:
3) Gênero mais afetado

Answer 21

1) • Separação dos pilares diafragmáticos, com alargamento do espaço entre eles;
• Resulta em passagem do conteúdo abdominal para a cavidade torácica pelo hiato diafragmático;
• Congênita X adquirida:
2) A incidência aumenta com a idade
- Pode ser encontrada em recém nascidos
• 1 - 20% dos adultos: podem apresentar uma pequena hérnia de hiato
3) Mais comum em mulheres, após 40 anos.
obs: pode ser encontrada em recém-nascidos de forma mais rara

Question 22

Padrões de hérnia de hiato esofágico:

Answer 22

1) - Tipo I – esôfago curto
• esôfago é curto → traciona o estômago para cavidade torácica (congênita). O tracionamento propicia a hérnia
- Tipo II – Paraesofágica ou Hérnia por rolamento
• esôfago permanece em posição normal, mas fundo gástrico “rola” e penetra no tórax (IMPORTANTE)
- Tipo III – Esofagogástrica ou Hérnia por deslizamento – 95% (IMPORTANTE - é a mais comum)
• porção abdominal do esôfago “desliza” e entra no tórax, trazendo consigo o estômago
- Tipo IV – Estômago + outros órgãos
• outros órgãos herniam para o tórax junto com o estômago (Ex: intestino, baço..)

Question 23

Risco da hérnia paraesofágica:

Answer 23

Estrangulamento do esôfago e fundo gástrico, havendo isquemia da região

Question 24

1) Patogênese das hérnias do tipo II e III:

2) Condições que predispõem a sua ocorrência:

Answer 24

• Enfraquecimento dos músculos do
hiato esofágico;
• Condições que aumentem a pressão abdominal (obesidade, tosse cônica, vômitos constantes, gravidez, ascite, etc..)

Question 25

Clinica da hérnia de hiato esofágico:

Answer 25

• Assintomáticas (comum) ou sintomáticas
• Quando há sintomas, eles estão, frequentemente, associadas à DRGE e suas complicações:
- Ex: Esofagite de refluxo → complicações: úlcera, hemorragia e perfuração

Question 26

Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE):

1) Definição
2) Possíveis sintomas e lesões:
3) Diagnóstico

Answer 26

1) ➢ Refluxo anormal do conteúdo gástrico para o esôfago
• Ocorre, principalmente, por relaxamento transitório do EEI
• 10 a 20 % da população
• Qualquer idade e gênero → predomínio em pacientes > 40 anos
2) • Azia (queimação na região epigástrica), pirose (queimação na região retroesternal), regurgitação, disfagia
• 1/3 distal do esôfago (maioria) → esofagite de refluxo, esôfago de Barrett
• Laringe / traquéia / pulmão → rouquidão, tosse, infecções
• Cavidade oral → sialorreia; cáries dentárias
3) Diagnóstico:
• DRGE → Impedâncio-pHmetria esofágica (padrão ouro): passa um tubo (fica em torno de 24 a 48 horas) com marcadores que mostram a impedância (fluxo de alimento e refluxo de conteúdo gástrico). Sensor distal que mede o pH. Paciente também registra a sua alimentação.
• Lesões → EDA
obs: na endoscopia enxerga-se a lesão, contudo, nem sempre há lesões visíveis

Question 27

1) Patogênese da DRGE:

2) Quando acontece?

Answer 27

1) Ocorre quando a aumento da pressão intra-abdominal e redução dos mecanismos anti-refluxo
2) ➢ Alterações anatômicas e funcionais na JEG:
• EEI = principal barreira
• Musculatura diafragmática
➢ Fatores que alteram a pressão na JEG:
• Estresse mecânico e emocional;
• VIP (peptídeo intestinal vasoativo) e NO: em pacientes com DRGE eles se encontram, geralmente, aumentados e relaxam o EEI.
• Tabagismo, alcoolismo, fármacos; (relaxa o EEI)
• Alimentos: café, chocolate, frituras; (relaxa o EEI)
• Hérnia de Hiato;
• Obesidade, Gravidez.

Question 28

Componentes da barreira anti-RGE:

Answer 28

• EEI: principal
• Ligamento frenoesofágico
• Conteúdo gástrico: comer menos
• Ângulo de his: agudo
• Psoição ortostática

Question 29

1) Clínica da DRGE:
2) Tratamento
3) Principais consequências

Answer 29

1) • Sintomática ou assintomática;
• Sem ou com lesões morfológicas;
Pode apresentar com entidade clínica sem a presença de lesão.
Indivíduo pode ser assintomático e com lesões morfológicas
2) • Medidas comportamentais
• Medicamentoso → “anti-ácidos”: IBP - mais utilizados - (inibidor da bomba de prótos - omeprazol e pantoprazol), anti-histamínicos H2
3) 1- Esofagite de Refluxo
2- Esôfago de Barrett

Question 30

Formas de prevenir/tratar a DGRE:

Answer 30

• Evitar deitar após alimentar
• Elevar a cabeceira da cama
• Atentar-se a alimentos mais gordurosos
• Alimentar de maneira fracionado, sem encher muito o estômago

Question 31

Qual a principal causa de esofagite?

Answer 31

Refluxo gpastrico

Question 32

Esofagite de refluxo:

1) Porque ocorre?

Answer 32

1) Devido ao refluxo gástrico constante, uma vez que o epitélio esofágico é resistente à abrasão dos alimentos, mas sensível ao ácido;
Possui glândulas com produção de mucinas e bicarbonato para se proteger do ácido. No entanto o epitélio em si não produz muco.

Question 33

Patogênese da esofagite de refluxo:

Answer 33

Refluxo ácido → aumento da descamação epitelial → regeneração epitelial → processo contínuo e prolongado de DRGE → mais perda que regeneração (desequilíbrio) → atrofia do epitélio → erosões, ulcerações (pode causar hemorragias) → cicatrização → estenose (caso haja muita fibrose)

Question 34

Morfologia da esofagite de refluxo - macroscopia:

Answer 34

Depende do tempo e intensidade do refluxo, variando desde uma área com hiperemia / edema, até área com erosão;

Question 35

Microscopia da esofagite de refluxo:

Answer 35

Microscopicamente tem 3 aspectos característicos:

1. Células inflamatórias (eosinófilos- principal -, neutrófilos e linfócitos) intra-epiteliais
2. Hiperplasia da camada basal - a partir dela que ocorre a regeneração do epitélio - (até 20% da espessura do epitélio)
3. Alongamento das papilas conjuntivas da lâmina própria, possuem vasos e terminações nervosas, e congestão com maior apresentação dos sintomas (tendência e não regra)

Question 36

Esôfago de barrett:

1) Apresenta-se com complicação da:
2) Indivíduos mais acometidos
3) É o fator de risco mais importante para qual doença?
4) Definição

Answer 36

1) Complicação da DRGE e da esofagite, ocorrendo em 10% destes
pacientes;
2) Homens, brancos, 40 a 60 anos;
3) Fator de risco mais importante para o desenvolvimento do adenocarcinoma esofágico;
4) Substituição do epitélio estratificado escamoso por epitélio colunar do tipo intestinal (metaplasia intestinal)

Question 37

Esôfago de barrett:

1) Critérios diagnósticos
2) Classificação:

Answer 37

1) 1. Evidência endoscópica de mucosa aveludada, de cor salmão, formando pequenas projeções digitiformes acima da JEG;
2. Evidência histológica de metaplasia intestinal (epitélio colunar com células caliciformes) - biópsia
2) • Segmento longo → mais de 3 cm superior à JEG
• Segmento curto → menos de 3 cm superior à JEG
obs: quanto mais longo o seguimento, maior a probabilidade de desenvolvimento de adenocarcionoma

Question 38

Complicações do esôfago de barret:

Answer 38

• Úlcera péptica 
- hemorragia 
-  fibrose: estenose
• Malignização:
- Metaplasia → DBG (displasia de baixo grau - não observa-se mais células caliciformes) → DAG (displasia de alto grau - células ficam mais atípicas, núcleos mais pleiomorfos, nucléolos evidentes e formação de glândulas justapostas) → Carcinoma “in situ” → Adenocarcinoma invasor

Question 39

O que é observado normalmente, em corte da JEG?

Answer 39

Transição de epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado para epitélio simples clunar mucosecretor.

Question 40

Microscopia do esôfago de barret:

Answer 40

Observação de epitélio intestinal (simples colunar, com células caliciformes e borda em escova), em local onde deveria ter epitélio do esôfago. Diferente do epitélio observado na cardia do estômago.

Question 41

1) O esôfago de barret é reversível?
2) E a displasia de baixo grau?
3) E a de alto grau?

Answer 41

1) Sim ,totalmente
2) Pode ser ou não
3) Irreversível

Question 42

Neoplasias malignas de esôfago:

1) Porque o diagnóstico, normalmente, é tardio?
2) Gênero e faixa etária mais acometida:
3) Qual tipo de neoplasia é mais identificada em brancos?
4) E em negros?

Answer 42

1) Pois os pacientes são assintomáticos por longo tempo, sendo identificados em estágios mais avançados.
2) Homens acima de 50 anos
3) Adenorcacinomas
4) Carcinoma de células escamosas

Question 43

Quais os fatores de risco para neoplasias malignas do esôfago?

Answer 43

• DRGE → Esôfago de Barrett (principalmente adenocarcionoma)
• Obesidade (principalmente adenocarcionoma)
• Megaesôfago (acalásia) (CCE e adenocarcionama)
• Dieta → baixo consumo de frutas/vegetais; alimentos contaminados (CCE e adenocarcionoma)
• Hábitos de vida → tabagismo (CCE - mais associado - e adenocarcionama), etilismo, bebidas quentes (CCE)
- Alimentos contaminados com fungos que produzem nitrosaminas - substâncias cancerígenas - predispõem ao CCE.
• Genética

Question 44

1) Qual o tipo de neoplasia maligna mais comum no Brasil e na maior parte do mundo (60 a 70%)?
2) Origem
3) Localização

Answer 44

1) CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
2) Derivado do epitélio habitual do esôfago
3) Terço médio (mais comumente) e inferior do esôfago (também é comum). Pode afetar o terço superior, mas não é comum.

Question 45

1) Qual o tipo de neoplasia maligna mais comum em países desenvolvidos (ex: EUA)? Porque?
2) Origem
3) Localização

Answer 45

1) Adenocarcionama: devido ao maior número de obesos e diminuição dos fatores de risco para CCE (ex: etilismo)
2) Predominantemente derivado do Epitélio de Barrett, mas pode surgir das glândulas submucosas do esôfago (mais raro)
3) Terço inferior do esôfago e JEG: regiões de maior refluxo gástrico

Question 46

Morfologia do CCE:

1) Inicialmente
2) Macroscopia
3) Microscopia

Answer 46

1) Inicialmente: discreta elevação irregular da mucosa
• Displasia, CCE “in situ” ou CCE microinvasor. Muito importante a endoscopia digestiva alta para diagnóstico precoce.
2) Macroscopia → desde placas até lesões ulceradas e volumosas:
• Vegetante/Exofítico (mais comum): cresce se projetando para a luz do esôfago
• Ulcerado
• Anular (envolve toda a circunferência do esôfago)
• Infiltrante: neoplasia cresce em direção a parede do esôfago
3) Microscopia
• Células escamosas atípicas invadindo parede esofágica. Ninhos de células escamosas atípicas invadindo a mucosa e submucosa e presença de células córneas.

Question 47

Morfologia do adenocarcinoma:

1) Inicialmente
2) Macroscopia
3) Microscopia

Answer 47

1) Inicialmente: irregularidade da mucosa “vermelho-salmão”
• Displasia, Carcinoma “in situ” ou Adenocarcinoma microinvasor: endoscopia digestiva alta é importante para diagnóstico precoce
2) Macroscopia:
• Lesões aplanadas ou em placas avermelhadas, na mucosa metaplasica.
• Lesões nodulares (massas)
• Ulceração
3) Microscopia:
• Tumores glandulares produtores de muco

Question 48

Estadiamento das neoplasias esofágicas:

1) T1
2) T2
3) T3
4) T4
5) N1 e N0

Answer 48

1) Infiltra, ou até a lâmina própria ou no máximo até a submucosa.
2) Chega até a muscular própria
3) Até a adventícia
4) Passa a adventícia e infiltra órgão adjacentes
5) N1: com acometimento linfonodal
N0: sem acometimento linfonodal

Question 49

Clínica das neoplasias malignas de esôfago:

Answer 49

• Evolução silenciosa (assintomática) → diagnóstico em fase avançada
• Disfagia → sólidos (inicialmente)/líquidos (evolução)
• Odinofagia, dor torácica;
• Vômitos
• Hematêmese ou melena
• Perda de peso progressiva

Question 50

Complicações das das neoplasias malignas de esôfago:

Answer 50

• Obstrução
• Ulceração:
→ hemorragia
→ perfuração (mediastinite)
• Infiltração de órgão adjacentes → ex: traquéia (fístula)

Question 51

Prognósticos das neoplasias malignas de esôfago:

1) Acomentimento dos linfonodos
2) Metástases para outros órgãos

Answer 51

1) Carcionamas dão metástase, preferencialmente, por via linfática:
1/3 superior: cervicais
1/3 médio: mediastinais, traqueobrônquicos
1/3 inferior: abdominais
2) • Fígado (principal)
• Pulmões
• Suprarrenais

Question 52

Sobrevida em 5 anos de pacientes com neoplasias malignas de esôfago:

Answer 52

• < 25% → estágio avançado (a partir de T2 ou com metástases)
• ≅ 80% → tumor precoce (até o T1)