URGENCIAS P2 Flashcards
SICA
-cronico (ya tienen patologia, se pueden agudizar): agina cronica
-agudo: IAMSEST (angina inestable), IAMCEST, muerte subita cardiaca, angina cronica agudizada
-cardiopatia isquemica, 1° causa de muerte en paises desarrolados
angina
perdida de oxigeno que causa dolor
-angina inestable: dolor subito en reposo, empeora rápido, sin elevacion de ST
IAM
necrosis de células del miocardio por isquemia prolongada
-IAMCEST: elevación de ST y liberación de biomarcadores
definición universal IAM
daño agudo miocardio + evidencia clinica de isquemia miocardica aguda + detección de 1 de:
-Dolor toracico, signo de levine
-nuevos cambios en ECG
-desarrollo de ondas Q patologicas
-en ECG perdida de miocardo
-trombo intracoronario en angiografia
5 tipos de infarto
-1: placa ateromatosa (mas comun)
-2: desbalance sin obtrucción (demanda de oxigeno no es abastecida)
-3: muerte subita
-4: obstruccion del stent
-5: asociado a revascularización
FR SICA
-obesidad
-HT (principal)
->45 años
-masculino
primeros cambios estrucutrales de miocardio necrosado
-disminción de depositos de glucogeno, aparición de miofibrilla relajada, rotura del sarcolema
manifestaciones clinicas SICA
-clasicos: dolor toracico opresivo 7/10, de mas de 20 min, irradiado a brazo izquierdo
-descarga adrenergica, sudoración, nauseas, sintomas gastrointestinales
-equivalentes anginosos: dolor intermitetne, disnea, síncope, síntomas de indigestión
clasifiacion killip y kimball
(para IAMCEST)
Riesgo de mortalidad
-1: no complicado: 5%
-2: IC moderada, estertores en bases, galope por S3, taquicardia: 10%
-3: IC grave: edema agudo de pulmón: 40%
-4: shock cardiogenico: 90%
otras escalas
-TIMI y escala de grace: de riesgo para IAMSEST
-heart score: sicas
dx IAM
biomarcador (en IAMCEST no es necesario):
-troponinas, I y T, CK-MB (justo desp del infarto) elevadas
-CPK (elevada a 3 hrs)
-mioglobina (elevada a 1-2 hrs)
*hacer curva enzimatica (cada 8 hrs por 1 dia)
electro
clinica
manejo codigo infarto
-llega, en < 10 min hacer ECG
-ya dx, en < 2 hrs se debe fibrinolizar
-si es IAMCEST en < 1 hr cateterismo
tx IAM
-NO: AINES
-tx antiisquemico: opiodes (morfina), oxigeno (en caso de sat <90%), nitratos (vasodilatador para coronarias: isosorbide 5 mg subligual al momento del dolor), bb (metropolol 50 mg)
-tx antiplaquetario: aspirina 300 mg carga y luego 150 mg, clopidogrel 300 mg carga y luego 75 mg, inhibidores de GPIIb/III(eptifibatide)
-tx anticoagulantes: enoxaparina 1 mg por kg
-antifibrinoliticos: tenecteplasa 30 mg (más 12 hrs de inicidado el dolor)
-estatinas: atorvastatina 80 mg
*isosorbide NO en hipotenso ni en px que tomaron viagra
que significa el QRS
despolarización ventricular
que significan las ondas P
despolarización auricular
criterios para decir que hay isquemia en alguna cara:
con elevación:
-nueva elevación en punto J minimo de .1 mV
-en 2 derivaciones contiguas
sin elevación:
-nueva depressión de minimo >0.05 mV o inversión de onda T >0.1 mV
-en 2 derivaciones contiguas
cara septal
V1 y V2
cara anterior
V3, V4
*anterior extenso: V1-V6
cara lateral
baja: V5, V6
alta: D1, AVL
cara inferior
D2, D3, AVF
isquemia
se ve en ondas T, con vértices picudos
-isquemia subendo: onda T alta
isquemia subepi: onda T negativa
lesion
se ve en segmento ST
-lesion subendo: infra desnivel ST
-lesion supepi: supradesnivel (y ya es IAMCEST)
necrosis
pasaron 12 hrs sin trombólisis, ya hay ondas Q
-debe ser >25% de la onda R y que dure >0.04 s y contiguas
Apoplejia/EVC
-cualquier cosa que interrumpa el flujo sanguieo al cerebro
-codigo ICTUS hasta demostrar lo contrario
tipos de EVC´s
isquemicos 87%:
-trombotica
-embolica (embolo se formo en otr parte, y viajo)
-hipoperfusión (choque)
hemorragicos
-EVC espontaneo: intracraneales (epidurales [como embarazada] y subdurales [como luna]) y subaracnoidea (toma la forma del surco)
*los que son chichones son subgaleales
atencion prehosp EVC
-cincinnnati prehospital stroke scale: FAST (flacidez facial unilatera, brazo a la deriva, lenguaje anormal)
-escala los angeles prehosp sotrke screen (es la más sensible y especifica)
-melbouren ambulance stroke screen
manifestaciones clinicas EVC
-s. tradicionales: debilidad subita de cara, brazo o pierna unilateral, alteracion de estado mental suito, confusión, deficit cognitivo, defectos visuales, mareo, cefalea
-s. no tradicionales: sincope, debilidad generalizada, disena, dolor subito, convusliones
dx EVC
-determinar tiempo de inicio (el ultimo momento en que fue visto normal)
-escala de NIHSS (grado de intensidad) apartir de 4 a 25 se tromboliza
*NUNCA trombolizar sin TAC
infarto en la arteria cerebral anterior
-poco comun
-sintomas sensitivos y motores de la extremidad inferior contralateral
-no afecta cara ni manos
infarto de arteria cerebral media
-mas comun
-sintomas previos, cambiso tempranos en TAC
-sintomas evidentes: hemiparesea, paralisis facial, ojos desviados a lado de la lesion
infarto arteria cerebral posterior
-ataxia, nistagmo, vertigo, alteraciones en NC
infarto en arteria basilar (posterior media)
debilidad unilateral, disartria, debilidad unilateral extremidades, babiski +, sx de horner
recomendaciones cronoligas de AHA para EVC
-valoracion en 10 min
-activa equipo en 15 min
-inicia CT craneo: 25 min
-termina interpretacion de CT: 45 min
-inicio trombolitico a la 1 hr
-ingreso a unidad de apoplejia a las 3 hrs
hemorragia subaracnoidea espontanea
-usually por aneurisma intracraneal roto
-el peor dolor de cabeza de mi vida diferente a anteriores
-toma la forma del surco (en las circunvoluciones)
*sangre se ve hiperdensa
dx hemorragia subaracnoidea espontanea
TAC sin contraste
escalas hemorragia subaracnoidea espontanea
-Hunt-Hess: grado de 1-5
-FISHER: para px no traumatico, del 1 al 4
-de federacion de neurocirujano: en base a Glasgow, del 1-5
hemorragia intracerebral/parenquimatosa
-En TAC se ve lit en el cerebro
GHOST CAP EVC
-Glicemia: 110-150
-Hemoglobina: >8
-Oxigeno: > 92%
-Sodio: 135-145
-temp: rectal <37.5
-confort: postura de 30-45° (semiflower)
-arterial pressure >80
-PaCo2: 35-40 mmHg
tx EVC isqeumico
-en HT: labetalol 10-20 IV (solo si se va a trombolizar, si no, hipertensión permisiva)
-trombolitico: rtPa 0.9 mg/kg, max 90 mg, solo con TAC que corroborre EVC isquemico, con inicio de sintomas <3 hrs, NIHHS entre 4-22 y >18 años
tx EVC hemorragica
-antipireticos
-para la presion Intracraneal: elevacion cabecera 30°, bloqueo neuromuscular
-antidotos anticoagulante: de warfarina es vitamina K, de asa es infusion plaquetaria, de heparina es protombina
-objetivo de PA: <140 mmHG, labelatol o nicardipina, siempre hay hidralazina
-prevencion de vasoespasmo: nimodipina 60 mg VO cada 4 hrs
abordaje de px politraumatizado
-preparacion
-triage
-valoracion primaria ABCDE
-reanimación
-auxiliares para revision primaria y reanimacion (ECG, cateter, etc)
-revision secundaria
-auxiliares para revision secundaria
-reevaluacion y monitoreo
-consideraciones de traslado
preparación
-prehospi (paramedicos): inmovilizacion (1° collarin, luego camilla rigida, luego araña inmovilizadora), mantenimiento de via aerea, control de hemorragias y choque y traslado
-hospi: planificar, equipo, drs, proteccion
triage
-azul: no urgente
-verde: no grave (120 min)
-amarillo: poco grave (30 min)
-naranja: grave (10 min)
-rojo: muy grave (inmediato)
multiples victimas vs accidentes masivos
-multiples victimas: px no sobrepasan la capacidad, se atiende 1° a los peligro de muerte
-accidentes masivos: px sobrepasa capacidad, se trata 1° a los que tienen mas chance de vivir
valoración primaria ABCDE
-A: via permeable, glasgow < 8 requiere intubacion
-B: resp y vent
-C: control de hemorragias, GC, pulso, valorar ventanas
-D: glasgow (ocular, verbal, motora)
-E: lateralizacion en bloque
glasgow
-ocular: 4 espontanea, 3 orden verbal, 2 dolor, 1 no responde
-verbal: 5 conversando, 4 hablando y desorientado, 3 palabras inapropiadas, 2 sonidos, 1 nada
-motora: 6 obedece, 5 localiza dolor, 4 retira el dolor, 3 decorticación, 2 decerebración, 1 nada
revisión secundaria
-segunda vuelta, ya con USG, placa
-HC: AMPLAE (alergia, medicamentos, patologia previa, last meal, ambiente y eventos relacionados al truama
traumatismo maxilofacial
-afectaciones en nasofarigne y orofaringe
-tx: manejo agresivo de via aerea
traumatismo de cuello
-pueden generar una lesion vascular, desplazamiento u obstruccion de via aerea
-tx: urgnete manejo de via aerea
-suele haber enfisema y disnea aguda
traumatismo larigneo
-tx: intubación guiada con endoscopio
-dx por sospecha, nada en rx
-triada: ronquera, enfisema subcutaneo, fractura palpable
traumatismo craneoencefalico
-1° causa: colisiones automovilisticas
lesion cerebral traumatica (TBI) se calsifica:
-leve: glasgow 14-15
-moderada: glasgow de 9-13
-grave: glasgow de 3-8
factores de los que depende el flujo sanguineo cerebral
-presion de perfusión cerebral (CPP) (<60 es el limite inferior para la Autoregulación)
-presión arterial media (MAP) (>80 mmHG en ausecnia de monitor de ICP)
-presión intracraneal (ICP)
*la autorregulacion controla el equilibrio de esos 3
*se puede ver afectada por vasocontriccion
formula para calcular la MAP
diatolica + [(sistolica - diastolica) / 3]
fromula para calcular CPP
MAP - ICP
ICP
-normal: adultos: <10-15
-aumento en ICP puede reducir la CPP
-depnde de: el parenquima cerebral (<1300), del LCR (100 a 150 ml) y de la sangre intravascular (100 a 150 ml)
doctrina de monroe kellie
regla que indica que cualquier cambio en el volumen del contenido intracraneal se verá reflejado en un cambio de la presión intracraneal debido a que esta es una cavidad rígida e inextensible
lesiones cerebrales primarias vs secundarias
-primarias: contusiones, hematomas, lesion axonica difusa, daño celular directo, etc
-secundarias: consecuencia del primario
edema cerebral
-citotoxico: perdida de integridad de membrana celular
-extracelular: daño en barrera hematoencefalica
edema –> ICP aumenta –> daño hisitco e isquemia por compresion –> hernia del parenquima –> muerte cerebral
hernia cerebral
-transtetoria uncal (más comun)
-transtentoria central
-cerebeloamigdalina (cuando las amigadalas protruyen por el agujero magno)
-superior de la fosa posterior
hernia transtentoria uncal
-gancho del lóbulo temporal se desplaza hacia abajo
-comprime fibras parasimpaticas del 3NC (oculomotor): pupila ispilateral fija y dilatada
hernia cerebral dx
TAC cabeza y columna, criterios (con 1 ya):
-glasgow < 15
-hallazgos neurologicos focales
-vómito mas de 2
-cefalea > moderada
- > 65 años
-signos de fractura
-coagulopatia
-caida >120 cm + altura del px
-intoxicación por drogas
-evidencia de lesiones arriba de clavicula
-amnesia persistente
-convulsiones postraumaticas
tx hernia cerebral
-prehosp: control via aerea y PA, capnometria (deseando PCO2 de 35-45 mmHg)
-GHOST CAP
-PaO2 >60
-Oxigeno >90%
-Tx de causa
-profilaxis convulsión: difenilhidanotina 7 mg/kg 3 al dia
-para la ICP: manitol 1 g/kg y ss hipertonica
-intubación
-Glasgow <8: colocar trasnductor intracraneal o drenaje extraventriuclar
*no quitar collarin hasta confirmar integridad por TAC
7 p´s de intubación
Preparación
Preoxigenación
Premedicación
Paralizantes (succinilcolina)
Posicion (alineacion de ejes)
Paso del tubo
Postintubación
Clasificación de greene
hemorragia subaracnoidea traumática en tomografia
clasificación fracturas craneales
-localización: basilar o de la convexidad craneal
-por el patron: lineales, deprimidas o conminutas
-abiertas o cerradas
fractura basilar
-mas frecuente: en porción petrosa del temporal, conducto auditivo externo y membrana timpánica
-fuga de LCF, equimosis mastoides (signo de battle), equimosis periorbitaria (ojos de mapache), vertigo, hipoacusia, paralisis de VII
tx fracturas craneales
-profilaxis: ceftriaxona 2g IV/24 hrs y vancomicina 1 g IV cada 8 hrs
-elevar 30° cabecera
contusion cerebral
moreton parenquimatoso
lesion anoxica difusa
- interrupción de las fibras de los axones en la sustancia blanca y el tallo encefálico
-ej en colisiones automovilisitcas o sx del lactante sacudido
lesiones penetrantes
-contaminacion de afuera (vanco + ceftria)
-bala licua 10 cm alrededor
-bala parietal y frontal tiene mejor pronostico
lesion traumatica leve
-sin lesiones macrospcicas, ni hemorragia manifiesta
-glasgow de 14-15
tx: evitar acido acetil salicilico
el trauma de torax es la 1° causa de muerte
verdadero
1° arma de fuego
2° trauma cerrado
3° arma blanca
clasificación trauma de torax
-penetrante/abierto: penetracion a pleura parietal o mediastino, mas comun por arma blanca
-contundente/cerrado: energia se dispera sobre el tejido, mas comun por accidentes de transito
fisiopato trauma de torax
-hipoxemia tisular por hipovolemia
-hipercapnia por ventilacion alterada
-acidosis por acumulacion intracel de ácido láctico
5 entidades de trauma de torax que pueden comprometer la vida
-neumotorax a tension
-neumotorax abierto
-torax inestable
-hemotorax masivo
-taponamiento cardiaco
Neumotorax a tensión
-trauma crea valvula unilateral, que permite entrada de aire sin salida, aumentado presión positiva intrapleural y colapsando el pulmon y corazon –> disminuye retorno venoso –> choque obstrucitvo –> paro
sintomas y tx de neumotorax a tension
-dolor toracico, disnea, desviacion de traquea, elevación de hemitorax, hipertimpanismo
-toracocentesis con aguja inmediata: en el 2 espacio intercostal liena media clavicular
neumotorax abierto
-defectos grandes, queda abierta cavidad toracica
-herida soplante
tx: NO sutura, cerrar con papel y dejar una salida abierta, luego sonda endopleural
torax inestable
-fractura de 2 o mas costillas, consecutivas, en 2 o mas sitios del mismo segmento, produciendo un segmento que se mueve (volét)
-resp paradoija
-tx: ventilación, oxigeno humidificado, reanimación con liquidos, analgesia
hemotórax masivo
-mas de 1 500 ml
-palidez, hipotension, taquicardia, dolor en bases pulmonares, matidez
-tx: restitucion sanguinea, toracostomia, y cuando compruebo mas de 1500 ml toracotomia (En 5 y 6 espacio intercostal, linea axilar anterior)
taponamiento cardiaco
-por trauma en zona pericardica
-se aplasta el corazon
-triada de beck: elevación de presión venosa (ingurgitación yugular), ruidos cardiaco apagados, disminución de la presión arterial
-signo de kussmaul: ingurtacion yugular en inspiración
dx y tx de taponamiento cardiaco
-ECG: actividad electrica sin pulso
-tx: pericardiocentesis (punción subxifoidea con catéter de plástico con técnica de Seldinge, en la línea media clavicular, entras 45° y aspiras y se drena
8 lesiones potencialmente letales de trauma de torax
-neumotorax simple
-hemotorax
-contusion pulmonar
-lesion en arbol traqueal
-traumatismo de aorta
-lesion traumatica de diafragma
-heridas trasnmediatinicas
-ruptura esofagica de trauma cerrado
-fractura de esteron, escapula o costales
-lesion cardiaca cerrada
neumotorax simple
-aire en espacio pleural
-por trauma cerrado
-tx: toracocentesis (a nivel de 4 y 5 espacio intercostal [a nivel del pezón], por delante de la línea axilar media)
hemotorax
-sangre dentro de cavidad pleural < 1500
-se pone sonda y se drena
lesion de arbol traqueal
-hemoptisis, enfisema subcutaneo, neumotroax a tension
-fatales por no ser diagnosticada
-dx: broncoscopia
-tx: tubo toracico
traumatismo de aorta
-causa mas comun de muerte subita
-dx rx: obliteracion de boton aortico, confirmar con TAC y aortografia
lesion traumatica de diafragma
-trauma cerrado con grandes desagarros que llevan herniacion de intestinos a cavidad toracica
ruptura esofagica de trauma cerrado
-causa mas comun: trauma penetrante
-tubo toracico con contenido gastrico
-dx: esofagoscopia
fractura de esternon, escapula o costales
-de alto impacto
-costillas de 4-9 mas susceptibles
lesion cardiaca cerrada
-contusion del musculo cardicaco
-elevación de segmento ST en todas las derivaciones
trauma de abdomen: trauma cerrado
-impacto directo
-organos lesionados con mayor frecuencia:
bazo (40-55%)
higado (35-45%)
ID (5-10%
Trauma de abdomen: trauma abierto
Debe penetrar cavidad peritoneal
Lesiones por arma blanca atraviesan mas comunmente:
- el hígado (40%)
-ID (30%)
-diafragma (20%)
-colon (15%).
trauma de abdomen: arma de fuego
organos relacionados con mayor frec:
-ID 50%
-colon 40%
-hígado 30%
-estrucutras vascualres abdominales 25%
evaluación de px lesionado por colision vehicular
-velocidad
-tipo de impacto
-deformacion de cabina de pasajeros
-dispositivos de seguridad usados
-despligue de airbags
-posicion en el vehiculo del px
-estado de otros pasajeros
evaluacion de px con trauma penetrante
-tiempo transcurrido
-tipo de arma
-distancia del atacante
-numero de heridas y cantidad de sangre
hallazgos sugestivos de fractura de pelvis
-evidencia de uretra rota, diferencia en largo de piernas, o rotacion de pierna
-puede comprbarse con maniobra manual (solo 1 vez)
que imagenes pides en truama de pelvis
USG FAST de:
1. pericardio
2. fosa hepatorrenal
3. fosa esplenorenal
4. pelvis
5. fondo de saco de Douglas
TAC: caundo este hemodianmicamnete estable
indicaciones para laparotomia en px con lesiones penetrantes de abdomen
-Pacientes con alteración hemodinámica
-Heridas por proyectil de arma de fuego con trayectoria transperitoneal
-Signos de irritación peritoneal
-Signos de penetración de la fascia
lesiones diafragmaticas
-mas comun: lesión de 5 a 10 cm de largo en la porción posterolateral del diafragma izquierdo
lesiones duodenales
usally en conductores sin citunron y px con golpes directos en abdomen
lesiones pancreaticas
por un golpe directo en el epigastrio que comprime el órgano contra la columna vertebral.
lesiones genitourinarias
indicaciones para evaluarlo:
si presenta hematuria y:
1) herida penetrante abdominal
2) un episodio de hipotensión (presión sistólica menor de 90 mm Hg) en pacientes con trauma abdominal cerrado
3) lesiones intraabdominales asociadas en pacientes con trauma cerrado.
fracturas pelvicas
-las asociadas a hemorragia presentan ruptura del complejo ligamento oseo posterior
-La ruptura del anillo pelviano compromete el plexo venoso pélvico y a veces involucra la arteria ilíaca interna
manejo algortimo fracturas pelvicas
-si tiene sangre intraperitoneal evidente se hace laparotomia, si no, se hace angiografia
quemaduras
por fuego 40%
por friccion (escaldadrua) 31%
-granquemado >50% de superficie quemada
efectos fisiologicos de quemaduras
alteraciones de la bomba de sodio, entrada de sodio y agua a la célula, salida de potasio, depresión de contractibilidad miocárdica (si el px tiene >60% de quemado)
*las de 1 grado, no hacen estos cambios
regla de Wallace
9% cabeza y cuello
9% brazo izq
9% brazo der
18% tronco ant
18% tronco post
18% pierna der
18% pierna izq
genitales 1%
otros metodos
-palma equivalente a 1%
-diagrama de quemaduras de Lund y Browder: es el mas preciso
grados 1 de quemadura
-epidermis
-no vesciulas
-solo rojo
-reparacion 7 dias
grado 2 de quemadura, espesor parcial
-superficiales: epidermis y dermis superficial, no deja cicatriz, reparacion 14-21 dias
-profundas:epidermis y dermis profunda, deja cicatriz, reparacion 3-8 semanas
grado 3 quemaduras, espesor total
epidermsi y dermis carbonizada
-piel balnca, sin dolor
-cicatricez, reparacion meses
-necesita injerto
4: cuando hay expo de hueso
lesiones por inhalación
-2 principales asfixiantes: monoxido de carbono y cianuro de hidrogeno
-porudce edema de mucosas, reduce act de factor tensoactivo alveolar–> broncoespasmo
-2 cursos de muerte: edema o quimico
indicacion de intubacion en px quemados
-Edema en laringoscopia inicial
-Estridor laríngeo
-Signos de dificultad respiratoria
-Polipnea con FR >35 por minuto
- PaO2 < 50 mmHg
-PaCO2 >50 mmHg
-Falta de respuesta con FiO2 >0,4 (SpO2 <90%)
tx quemados
-valorar calidad de circulación: PA, FC, tiempo de llenado capilar, estado mental y gasto urinario (poner sonda)
-quemaduras de espesro parcial >20% se debe colocar sonda nasogastrica por prevecnion de ileo adinamico
-tx con liquidos
tx con liquidos en px quemados
Formula de Parkland:
4 ml x peso (kg) x % BSA quemada* durante las primeras 24 h
Brooke modificada
2 ml x peso (kg) x % BSA quemada (la mitad en 8 hrs y la otra mitad en 16 hrs)
tx quirurgico px quemados
Escarotomía: para preservar la función respiratoria o prevenir isquemia
Los injertos de piel de espesor parcial: (toma piel de la epidermis y de la dermis) se usan para reconstruir grandes áreas de quemaduras y para proporcionar cobertura para los sitios de colgajo de donantes
Los injertos de piel de espesor total: (grueso completo de la piel) proporcionan una apariencia estética más satisfactoria debido a su flexibilidad y se utilizan en áreas de especial importancia anatómica y funcional.
