ENDOCRINO P2.2 Flashcards
factores del desarrollo de diferenciacion de la glnadula suprarrenal
factor esteroidogenico-1 (SF-1)
a los 2 meses de gesta, la corteza se diferencia en:
-zona fetal: deficiencia de 3 beta hidroxiesteroide deshidrogensasa, SOLO produce androgenos
-zona definitiva: cortisol
3 zonas de la corteza suprarenal
zona externa:
-glomerular (regulada por angiotensina 2 y potasio, carece de act 17 hidroxilasa solo secreta aldosterona)
zona interna: (reguladas por ACTH)
-fasciculada (capa mas gruesa, tiene células claras, secreta cortisol y androgenos)
-reticulada (mas interna, tiene granulo de lipofungina, secreta cortisol y androgenos)
enzima unica microsocpica que NO pertencen a P450
HSD/isomerasa
corteza suprarrenal irrigación
arterias forman plexo y drenan a vena central unica la derecha drena a vena cava y la izqueirda drena a la arteria renal izquierda
Colesterol
-principalmente obtenido de LDL 80%
-proteína reguladora aguda esteroidenogenica StAR (favorece sintesis de hormonas y entrada de colesterol).
-principal sitio de regulación: de colesterol a pregenolona (enzima colesterol desmolona)
sintesis de cortisol
hay via principal y alterna, coinciden en 17 alfa hidroxiprogesterona
principales proteinas transportadoras de cortisol
Globulina (75%) de unión a cortisol, transporta biológicos
Albumina (15%), transporta los sintéticos, tiene menor afinidad
libre 10% (forma biologicamente activa)
ciclo circadiano del cortisol
punto mas bajo en la noche, punto mas alto al despertar
-durante la 6 a 8 hr de sueño es el punto mas fuerte de secreción
metabolismo del cortisol
-higado los catabolita y conjuga
- se eliman en productos mas hidrosolubles
-se conjugan con acido glucoronido
-riñon los elimina
-aumenta con hipertiroidismoo
punto mas importante en el metabolismo del cortisool
desactivación irreversbile del esteroide por delta reductasa
hipercortisolemia
-PTH aumentada
-Resorción ósea
-inhibicón síntesis de prostaglandinas
-Inhibe síntesis y liberación de TSH
-disminuye GH e IGF-1
lab: ACTH plasmatica
- Adrenal
ISR= alta
Cushing= suprimida
Síndrome de ACTH ectópico = alta - Hipofisiario
ISR= “inapropiadamente normal”
Cushing= “inapropiadamente normal” o alta
Síndrome de ACTH ectópico = baja
labs: cortisol plasmatico
Utilidad limitada por la naturaleza episódica de la secreción de cortisol y sus aumentos apropiados durante el estrés.
-alto en estres y embarazo
labs: corticoesteroides urinariios
util para distinguir de obesidad simple y sx de cushing
labs: Pruebas de supresión con dexametasona
util para cushing (alta)
* Unica prueba con exactitud diagnostica de si es ACTH hipofisiaria o no, es el muestreo del seno petroso inferior
Insuficiencia adrenocortical primaria (enfermedad de Addison)
-mas en mujeres
-perdida de mas de 90% en ambas cortezas
-ACTH incrementada, cortisol bajo
manifestaciones ISRP
-hiperpigmentacion
-anorexia
-debilidad, fatiga
-hipotension 90%
-20% de px apetito por sal
-vitiligo
insuficneicna adrenal primaria aguda
-en px con Addison expuestos a estrés
-hiponatremia, hipoglucemia, hiperpotasemia, acidosis metabolica, incremento de creatinina y urea, anemia normocitica normocromica, linfocitosis y eosinofilia
-causa de choque hipovolemico
px con dolor abad inexplicable en flanco, con coagulopatia, hipotension, taquicardia, ambas glandulas aumentadas de tamaño
hemorragia suprarrenal bilateral aguda
GSR pequeñas, atroficas, capsula engrosada
ISR poligalndular autoinmune
Causa de insuficiencia suprarrenal ligada al cromosoma X por lo que es más común en varones
2 fenitipos
- Cerebral (niños)
- Mieloneuropatía (mas leve)
El diagnóstico se confirma por presencia de metabolismo anormal de ácidos grasos de cadena larga
adrenoleucodistrofia
detector mas sensible de calcificación suprarrenal
tomografia axial
farmacos que inducen a ISR
etomidato, antimicoticos, antiparasitario y metirpona
insuficiencia adrenocortical secundaria
por deficiencia de ACTH:
-comun por tx con glucocorticoide exogeno (iatrogenia)
-causa mas común natural de hiposecreción de ACTH: tumores hipofisiarios e hipotalamicos
manifestaciones insuficiencia adrenocortical secundaria
-debilidad, letargo, fatigabilidad, mialgias, atraigas
-anemia normocitica normocromica
-neutropenia, eosinofilia, linfocitosis
-hiponatremia
-hipoglucemia
-creatinina, potasio, nitrógeno y bicarbonato normales
-NO hiperpigmentación, hiperpotasemia, ni deshidratación
dx insuficiencia adrenocortical
-estimulacion rapida con ACTH (respuesta subnormal estable dx) (respuesta normal excluye ISRP)
-concetración plasmatica de ACTH (para diferenciar entre ISRP [ACTH alta] e ISRS [ACTH baja o normal] ):
Tx ISRP
-Glucocorticoide (hemisuccinato de hidrocortisona)
-corrección de deshidratación, hipovolemia y trastornos electrolitos
Tx ISRS
-crisis aguda: glucocorticoids (hidrocortisona)
-exceso de liquido: dexametasona
sindrome de Cushing
-exceso cronico de glucocorticoide
-mas común por iatrogenia
clasificación sx de cushing
-dependiente de ACTH (enfermedad de cushing [mas frecuente], sx de ACTH ectopica)
-no dependiente de ACTH (por neoplasia SRP o iatrogenico)
fisiopato de sx de cushing: enfermedad de cushing (adenoma adenohipofisiario)
-frec en mujeres
-adenoma secretor de ACTH: exceso de cortisol y andrógenos
-hiperplasia de capas fascicualr y reticular
-peridida de retro negativa del cortisol (ya no aumenta al estrés)
-no hiperpigmentación
-causa + comun: microadenoma
Diferencia entre las afectaciones que causa un carcinoma suprarrenal de un adenoma suprarrenal
Carcinoma
Más cmn en varones
Andrógeno > Corti = VIRILISMO
si hiperpigemntacion
Adenoma
Solo secretan cortisol
sx de cushing: sx de ACTH ectopica
-mas en hombres
-exceso de ACTH–> exceso de cortisol, andrógenos y dexocorticoesterona
-predomina sintomas del tumor
-si hay hiperpigmentación
manifestaciones generales sx de cushing
-obesidad central
-cara en fascia de luna
-iba de búfalo
-susceptibles a hacer equimosis, moretones
-no hiperpigmentacion
-piel delgada, estrias rojas, cicatrización dificil
-acne
las e imagen sx de cushing
-eosinofilos bajos
-hipercalciuria
-hipoglucemia
-cardiomegalia
-calculos ríanles
dx sx de cushing
sospecha confirmada con pruebas bioquímicas:
-pruebas de supresión con dexametasona (en sanos, el cortisol disminuye)
-cortisol libre en orina (en sanos esta bajo)
-cortisol serico y salival en la noche (en sanos esta baja)
dx sx de cushing para ver si es dependiente o no de ACTH
ACTH plasmatica:
-baja: independiente –> tomar MRI o CT
-alta: dependiente:
+tumor hipofisiario
+tumor no hipofisiario
sx de chusign ACTH dependiente
-tumor hipofisiairio 90%, si estimulo con CRH, ACTH aumenta–> hago TAC o RM
-tumor no hipofisiario, 10%, si estimulo con CRH, ACTH no aumenta–> hago muestro de seno potroso inferior comparado con ACTH periferia
-relacion amplia: hipofisiario
-relacion no incrementa: ACTH ectopico y hago TAC de tórax y (porque tumor más frecuente es de pulmon)
tx sx de Cushing: enfermedad de Cushing
-microcirugia transesfenoidal
-RT
-inhibicion farmacologica de ACTH
tx sx de Cushing: sx de ACTH ectopico
ketoconazol y coadyuvante con espironolactona
tx sx de cushing: adenoma suprarrenal
adrenalectomia unilateral + glucocorticoide
tx sx cushing: carcinoma suprarrenal
cx + mitómano
secreción aldosterona
-capa glomerulosa
-control de angiotensina 2, potasio, ACTH
-inhibida por: heparina, dopamina, pepito natriuretico
-70% circula unida a albumina
-metabolismo en higado por tetrahidroaldosterona
-se une a GRE en el nucleo
manifestaciones aldosteronismo primario
-HT (riesgo de daño corazón y riñones)
-act de renina suprimida
-aumento de aldosterona
-px en 3-6 decada de la vida
-hipopotasemia, hipernatremia
-edema (no es dato especifico)
-alcalosis metabolica
causas más frecuentes de aldosteronismo
1° hiperaldosteronimos idiopatico bilateral (IHA)
2° adenoma productor de aldosterona (APA)
3° hiperplasia suprarrenal primaria
4° hiperaldosteronismo familiar tipo 2
dx aldosteronismo
-medir aldosterona plasmatica (PAC), actividad de renana plasmatica (PRA)
-prueba de supresión de aldosteron con cloruro de sodio (en sanos, la adlosterona baja con sodio, en hiperaldoteronismo primario, sube)
-muestreo venoso suprarrenal (para distinguir entre bilateral o uni): amplio: APA
causas probables dependiendo de PAC y PRA
- si PRA y PAC altas: hiperaldosteronismo secundario
-PRA y PAC bajas: fuente alternativa de agonizo de receptor mineralocorticodie
-si PRA baja y PAC alta: hiperaldosteronismo primario
hiperaldosteronismo primario familiar, tipo1/ remediable con glucocorticoide:
-exceso de 18 oxicortisol y 18 hidroxicortisol
- fusión de CYP11B1 y CYB11B2 que da síntesis excesiva de mineralocorticoides
-dx: concentración urinaria de 18 hidroxicortisol y 18 oxicortisol, pruebas genéticas y pruebas de supresión con dexametasona
hiperaldosteronimso primario familiar tipo 2
-no suprimidle con dexametasona
-mutacion GRA negativas
-mas común que el tipo 1
-tx: normalización de aldsoterona, adrenalectomia (antes corregir hipopotasemia),
liberacion renal de renina por:
-celulas yuxtaglomerulares (detecta distension de la apred arteriolar aferente)
-macula densa (como quimiorreceptor)
-SNS (liberacion en respuesta a posicion erguida y factores humorales)
*potasio disminuye la liberación de rernina
feocromocitoma
-surgen de la suprarrenal
-usually unilaterales, mas en derecha (asociado a HTA paroxistica)
-en izq asociado a HTA sostenida
-tumor secretor de noradrenalina [más], adrenalina y sus metabolitos (por falta de inhibicion por la tirosina hidroxilasa)
-circulan en citooplasma y se metabolsima intracelular a metanefrina
paraganglioma NCNC (no de cabeza no de cuello)
-surgen de ganglios del SNS
-75% intrabdominal (1° region perinefrica, 2° periaortica, 3° vejiga urinaria)
-25% intratoracicos
-funcionales: secretan noradrenalina y normetanefrina. (NO adrenalina)
-no funcionales: secretan CgA
-metastasis: higado, pulmon, ganlgios, hueso
paragangliomas parasimpaticos no cromafines
-menor probabilidad de malignidad
-producen CgA
-metastasis
hay:
-del glomo yugular
-vagales
-del cuerpo carotideo
-del glomo timpanico (signo de brown)
enfermedades relacionadas por feocromocitoma y paraganglioma
-neoplasia endocrina multiple
-enfermedad de von hippel-lindau
-neurofibromatosis de von recklinghausen
-sx paraganglioma/feocromocitoma familiares
neoplasia endocrina multiple
-por oncogen RET
-MEN 2A, mas común
-MEN 2B
enfermedad de von hipplelindau
-producen noradrenalina y normetanefrina
-gen VHL causa hipoxia, lo que causa acumulacion de HIF –> induce tumorigeneissi
dos tipos:
-VHL 1: no hay feocromocitoma
-VHL 2:
VHL2A: hay feocromoctioma, hemangioblastoma y riesgo bajo de carcinoma de celulas renales
VHL2B: hay feocromoctioma, hemangioblastoma y riesgo alto de carcinoma de celulas renales
VHL2C: solo hay feocrocitoma
neurofibromatosis de von recklinghausen
-mutacion en gen NF-1 (codifica para neurofibromina que inhibe RAS)
-feocromoctioma solitario
-propenso a coartacion de aorta y displasia de arteria renal
-manifestaciones: hamartomas, nodulos de Lisch, pecas, manchas cafe con leche, glioma optico
sx de paraganglioma/feocromocitoma familiares
-mutacion en gen para succinato deshidrogenasa y en 3 de 4 genes qeu codifcan para el complejo mitocondrial ll:
SDH-B: feocromocitoma
SDH-C: paragangliomas
SDH-D: paragangliomas (solito este si es del padre) y feocromocitomas
secreción de otros peptidos en feocromocitoma y paraganglioma
-Peptido relacionado a PTH: hipercalcemia
-ACTH: sx de cushing
-eritropoyetia: eritrosis
-citocitinas: leucocitosis, fiebre, sx de dificultad resp aguda
-CgA (marcador tumoral de feocormocitoma)
-neuropeptido Y: estimula celulas endoteliales y angiogenesis
[paracrion] e inhibe sintesis de catecolaminas [autocrino]
manifestaciones feocromocitoma
-mujeres más sintomáticas
-crisis hipertensiva (>160/90), ortostasis (PA disminuye rapido, desamyo), fiebre, disnea
-muerte por: arritmias, IAM, apoplejia
-sintomas paroxisiticos espontaeno o por desencadenantes
-por la adrenalina: ansiedad, diaforesis, taqicardia, hiperglucemia
-por noradrenalina: HTA, cefalea
pruebas bioquimicas feocromocitoma
de mayor sensibilidad:
-metanefrinas plasamticas libre fraccionadas (mas sensible para feocromocitoma)
-metanefrinas en orina de 24 hrs
tx fx de feocromocitoma
-alfa antagonistas/bloqueadores de canales de calcio dihidropiridinicos
-Betabloqueadores para la frecuencia cardiaca (no cualquiera) (NO labetalol)
3 Metirosina para pacientes con feocromocitomA metastasico
