UE2B-1 Base du raisonnement en Santé Publique

Question 1

Quel est le rôle de la Santé Publique selon Winslow ?

Answer 1

De maintenir la bonne santé physique de la population.

Question 2

Quel est le champ d’action de la Santé Publique ?

Answer 2

• La surveillance de l’état de santé
• La prévention
• L’organisation des soins et de la recherche
• La mise en place de politiques de santé : d’équité et l’accès aux soins pour tous
• La formation de professionnels de santé compétents
• La garantie des droits

Question 3

Quelles sont les 5 étapes d’action de santé de raisonnement de santé publique ?

Answer 3

1) Faire l’état des lieux : constat de santé initial

2) Identifier sur quoi agir : les déterminants de santé

3) Identifier comment agir : quelles actions pour qui ?

4) Mettre en place des actions : pas les décideurs et acteurs de santé

5) Évaluer l’effet de l’action menée

Question 4

Sur quoi se base le Constat initial ? (2)

Answer 4

• Sur des indicateurs épidémiologiques : incidence, prévalence, mortalité
• Sur la structure démographique de la population : âge, sexe…

Question 5

Que doit-on faire une fois le constat établit ?

Answer 5

Il faut identifier les déterminants de cet état de santé afin d’envisager les actions de santé qui seront efficaces.

Question 6

Quel est le rôle premier de l’Épidémiologie Analytique ?

Answer 6

De rechercher ce qui détermine l’état de santé = Les déterminants de santé.

Question 7

Par qui sont mis en place les actions ciblées sur les déterminants de santé ?

Answer 7

Par les décideurs et acteurs de santé : médecins, ARS, OMS…

→ l’Épidémiologie n’intervient pas à cette étape !

Question 8

De quoi dépend l’action de santé ?

Answer 8

Du déterminant en cause.

Question 9

Qu’est-ce qui va aider le décideur vers le choix des actions les plus pertinentes en terme d’impact sur la santé ?

Answer 9

Le fait de poser la question de l’efficacité de ces actions de santé.

Question 10

Qu’est-ce qui est nécessaire afin de d’évaluer l’impact de ces actions de santé ?

Answer 10

Une évaluation POST-action : afin de voir si l’indicateur concerné a bien été modifié par l’action de santé.

Question 11

Et si l’indicateur est encore jugé alarmant / il n’y a pas eu les effets attendus ?

Answer 11

Une nouvelle action va être proposée.

Question 12

Dans quel but peut-on comparer l’efficacité de 2 actions de santé différentes dans une population ?

Answer 12

Afin de décider la plus efficace à poursuivre.

Question 13

Sur quoi s’appuie le raisonnement de santé publique ? (2)

Answer 13

• Sur des mesures objectives
• Sur des études scientifiques

Question 14

Quelle est la science de référence pour le raisonnement en santé publique ?

Answer 14

L’Épidémiologie.

Question 15

Sur quoi doit se baser la santé publique comme le soin ? (3)

Answer 15

• Sur des preuves scientifiques = «données probantes» : générées par les études épidémiologiques.
• Sur des Mesures Objectives
• Sur des Études Scientifiques

Question 16

Définition de l’«Épidémiologie» de Milos Jenicek

Answer 16

= Un raisonnement et une méthode propre au travail objectif en médecine et dans d’autres sciences de la santé, appliqués à la description des phénomènes de santé, à l’explication de leur étiologie et à la recherche des méthodes d’intervention les plus efficaces.

Question 17

Quels sont donc les 5 différents rôles de l’
Épidémiologie ?

Answer 17

1) Déterminer l’importance d’un problème de santé dans une population : DESCRIPTIVE.

2) Rechercher les causes de maladies et leur mode de transmission : ANALYTIQUE.

3) Étudier l’histoire naturelle d’une maladie : DESCRIPTIVE et son pronostic : ANALYTIQUE.

4) Évaluer les mesures thérapeutiques et préventives à la fois existantes et innovantes et les modalités d’accès aux soins : ÉVALUATIVE.

5) Apporter les fondations au développement de politiques publiques et à la prise de décision : DESCRIPTIVE + ANALYTIQUE + ÉVALUATIVE.

Question 18

Sur quoi s’appui le constat de santé publique ?

Answer 18

Sur des indicateurs de santé en population qui sont pour la plupart des indicateurs épidémiologiques d’épidémiologie descriptive : Incidence, Prévalence, Mortalité…

Question 19

Par quoi sont obtenus les indicateurs épidémiologiques ? (3)

Answer 19

° Par différents systèmes de surveillance :
- surveillance des décès (Insee, CépiDC)
- surveillance des maladies via Santé Publique France qui recueille les données sur les maladies à déclaration obligatoire.

° Sur des réseaux de déclarations basés sur des médecins volontaires (Réseau sentinelle qui surveille la grippe par exemple).

° Sur des données hospitalières (par exemple le réseau Oscour qui recueille les données hospitalières de passages aux urgences).

Question 20

Qu’est-ce qui peut être mené lorsque des données de santé sont nécessaires mais ne sont pas recueillies en routine par des systèmes de surveillance ?

Answer 20

Des enquêtes épidémiologiques, menées en population pour mesurer certains indicateurs.

Question 21

Quel est l’objectif de l’épidémiologie ANALYTIQUE ?

Answer 21

D’identifier les facteurs qui influencent l’état de santé grâce à des analyses statistiques : afin de cibler des actions de prévention.

Question 22

Sur quoi portent les actions de prévention ?

Answer 22

Que sur des facteurs MODIFIABLES : comme certains facteurs comportementaux (tabac/alcool/sédentarité) ou environnementaux (pollution/perturbateurs endocriniens).

Question 23

Mais la connaissance de facteurs même non modifiables est-elle utile ?

Answer 23

OUI : permet de cibler d’autant mieux certaines actions.

→ comme âge, sexe…

Exemple : la connaissance d’un risque plus élevé de cancer du sein entre 50 et 75 ans chez la femme est à la base du ciblage du dépistage organisé du cancer du sein sur cette tranche d’âge.

Question 24

Définition : Facteurs de Risque

Answer 24

Jouent sur la probabilité / le risque de devenir malade / d’être décéder = risque péjoratif.

Question 25

Définition : Facteur Protecteur

Answer 25

• qui diminue le risque de maladie.

Exemple : un vaccin est un facteur protecteur vis- à-vis de la maladie contre laquelle vous êtes vacciné.

Question 26

Sur quoi se base l’épidémiologie ANALYTIQUE ?

Answer 26

Sur des études scientifiques rigoureuse et sur l’appui statistique : démontre qu’il existe une association statistique entre un facteur de risque et un état de santé (maladie, décès…)

Question 27

Sur quoi se base la conclusion de l’étude sur une différence, de probabilité dans l’exposition et la maladie entre les groupes ?

Answer 27

Sur l’application d’un TEST STATISTIQUE de comparaison.

Question 28

Quel est le principe des études analytiques ?

Answer 28

Mettre en évidence l’existence d’une association statistique entre l’exposition aux facteurs de risques et la présence ou non de maladie.

→ démontrer par analyse de probabilité que la répartition entre exposition au facteur de risque et maladie n’est pas due au hasard mais bien à une association entre les deux : l’un favorisant l’autre.

Question 29

Quelles sont les 2 façons dont sont construites les enquêtes analytique (= études épidémiologiques) ?

Answer 29

• Enquête de Cohorte : en partant de l’exposition.
• Enquête Cas-Témoins : en partant de la maladie.

Question 30

L’Enquête de Cohorte

Answer 30

Au début de l’étude 2 groupes sont constitués en fonction de leur EXPOSITION à un facteur de risque : un groupe de sujets exposés à un facteur de risque et un groupe de non exposés au facteur de risque.

Les 2 groupes sont suivis au cours du temps afin d’observer la fréquence de sujets qui vont développer la maladie étudiée dans chacun des groupes et pouvoir comparer les 2 fréquences = modèle d’étude prospective (qui suit le sens du temps).

A la fin de l’étude, on observe une certaine proportion de malades chez les exposés et une autre proportion de malades chez les non-exposés.

→ La comparaison statistique des 2 proportions a pour but de démontrer que le risque (ou probabilité) de devenir malade lorsque le sujet est exposé au facteur de risque est statistiquement différent de la probabilité (ou risque) de devenir malade si on n’est pas exposé au facteur de risque.

Question 31

L’Enquête Cas-Témoins

Answer 31

Au début de l’étude 2 groupes sont constitués en fonction de la présence ou de l’absence de la maladie étudiée = un groupe de sujets malades d’une maladie A (les cas) et un groupe de sujets qui n’a pas la maladie A (les témoins).

De façon rétrospective, on recueille l’information sur l’exposition au facteur de risque étudiée dans les 2 groupes.

A la fin du recueil, on peut ainsi comparer la proportion de sujets exposés au facteur de risque chez les malades et chez les témoins : on calcule la probabilité (ou risque) d’être exposé lorsqu’on est malade par rapport aux non malades, et si cette proportion est statistiquement différente.

Question 32

Quelles sont les 4 catégories que l’on obtient à la fin de l’enquête de Cohorte et de Cas-Témoins : en fonction de leur statut vis-à-vis de l’exposition et de la maladie ?

Answer 32

• les sujets malades et exposés au FR (M+E+)
• les sujets malades et non-exposés au FR (M+E-)
• les sujets non-malades exposés au FR (M- E+)
• les sujets non-malades et non exposés au FR (M-E-)

→ réparties dans un «tableau de contingence».

Question 33

Quelle est la 1ère question de l’épidémiologie analytique que l’on se pose à partir du tableau de contingence ?

Answer 33

• La répartition de l’exposition au facteur de risque et de la maladie dans le tableau est-elle due au hasard ou y a-t-il un lien entre l’exposition au facteur de risque et la maladie ?

→ L’exposition au facteur de risque favorise-t-elle la maladie ? protège-t-elle de la maladie ? ou bien ce facteur n’a aucun rôle sur le développement de la maladie ?

Question 34

Sur quoi est basée la réponse a cette question ?

Answer 34

Sur des analyses statistiques de probabilité ou tests statistiques.

Question 35

Que faut-il montrer pour démontrer qu’il y a bien un lien entre exposition au facteur de risque et maladie?

Answer 35

Il faut montrer que la répartition du facteur de risque et de la maladie dans ce tableau n’est pas due au hasard mais bien à une ASSOCIATION (un lien statistique) entre EXPOSITION et MALADIE.

→ lorsqu’on étudie un facteur de risque supposé péjoratif pour la santé : s’il y a bien statistiquement plus de malades chez les sujets exposés que chez les non exposés (s’il s’agit d’une étude de COHORTE) ou plus d’exposés chez les sujets malades que chez les non-malades (s’il s’agit d’une étude CAS-TÉMOINS).

Question 36

Que faut-il pour qu’un facteur de risque puisse être responsable de la survenue d’une maladie ?

Answer 36

Il faut que l’exposition à ce facteur soit arrivée avant la survenue de la maladie.

→ Explique pourquoi les enquêtes de COHORTE : construites prospectivement en suivant les sujets exposés ou non exposés AVANT qu’ils ne soient malades et qui observent l’apparition des maladies au cours du temps, sont d’un niveau de PREUVE SUPÉRIEUR aux enquêtes CAS-TÉMOINS qui recueillent l’exposition de façon rétrospective : dater le début d’exposition et le début de la maladie de façon rétrospective est plus difficile et plus contestable sur le plan scientifique.

Question 37

Quelles autres études vont pouvoir renforcer les preuves du rôle causal du facteur de risque ?

Answer 37

Les expériences en laboratoire : étude de l’effet du facteur de risque sur les cellules, chez des animaux…

Question 38

Qu’est-il nécessaire afin de convaincre les décideurs de santé qu’il faut mettre en place des mesures de prévention contre ce facteur de risque ?

Answer 38

Il faut apporter suffisamment de preuves : donc multiplier les études scientifiques épidémiologiques ou expérimentales et montrer que les résultats convergent tous dans le même sens.

Question 39

Définition : Épidémiologie ÉVALUATIVE

Answer 39

L’évaluation d’interventions en santé : peut être une action de santé mise en place, la prise d’un médicament ou une procédure de soins ou de diagnostic.

→ il ne s’agit plus d’études observationnelles mais d’études EXPÉRIMENTALES ou INTERVENTIONNELLES.

Question 40

Quelles sont les 3 sous parties selon laquelle peut se classer l’épidémiologie ÉVALUATIVE ?

Answer 40

1) Évaluation comparative d’un traitement ou d’une action de santé.

2) Évaluation d’un test diagnostique.

3) Évaluation d’une action de santé en population.

Question 41

1) Évaluation de l’efficacité d’une action de santé ou d’un traitement médical.

Answer 41

On construit 2 groupes : un exposé au traitement médical ou à l’action de santé testée et un non exposé, est conservé sur la mode de l’enquête de cohorte.

• C’est celui qui fait l’étude qui décide de l’exposition et l’attribue aux différents groupes.
  → C’est pourquoi on parle de procédure expérimentale.

Pour l’évaluation, il faut choisir le critère sur lequel sera défini l’efficacité de l’action ou du médicament et comparer la répartition de ce critère d’efficacité dans les 2 groupes par un test statistique selon le même procédé que l’épidémiologie analytique.

Question 42

2) Évaluation d’une procédure de test diagnostique

Answer 42

Avant de les utiliser en clinique, ces tests sont évalués pour connaitre leur fiabilité.
- Ce qu’on attend d’un test diagnostique c’est qu’il permette de bien faire le tri entre malades et non malades.

Un test est donc évalué sur sa capacité à être positif chez les malades et à être négatif chez les non malades mais également sa capacité à prédire la maladie qui peut se traduire par « quelle est la probabilité d’être malade lorsque le test est positif ? » et « quelle est la probabilité de ne pas être malade lorsque le test est négatif ».

Question 43

De nouveaux test peuvent-ils alors être mis sur le marché et utilisés en clinique sans avoir fait la preuve de leur efficacité en terme de diagnostic ?

Answer 43

NON, leur efficacité doit être testée par des procédures spécifiques d’épidémiologie évaluative.

Question 44

3) Évaluation d’une action de santé publique en population

Answer 44

= La dernière étape du raisonnement de Santé publique.

Lorsqu’une campagne d’action de santé publique est faite en population, l’évaluation de son efficacité est aussi basée sur des principes de comparaison statistique comme en épidémiologie analytique.

L’ensemble de la population ayant eu l’action de santé, on ne dispose pas de 2 groupes de comparaison comme un avec action et un sans action.

→ La comparaison utilise une procédure d’analyse appelée «Analyse Avant/Après» : on compare les indicateurs de santé observés en population avant l’action aux mêmes indicateurs de santé observés dans la population après l’action.

= Des tests seront appliqués pour évaluer si des différences significatives sont observées et si elles vont bien dans le sens d’une amélioration de l’état de santé.

Question 45

Pourquoi la Balance coût et efficacité est-elle prise en compte ?

Answer 45

→ Coût ÉLEVÉ & Efficacité FAIBLE = 👎
→ Coût BAS & Efficacité ÉLEVÉE = 👍 ✅

• mais il y a des exceptions !