UA6 Flashcards
Quel type de maladie est la goutte?
Arthrite inflammatoire
Vers quoi la maladie de goutte évolue-t-elle?
- Hyperuricémie
- Attaque arthritique aigue
- Dépôt de cristaux d’acide urique (tophi)
- Maladie rénale interstitielle
- Néphrolithiase
Est-ce que la goutte est douloureuse?
Oui
Vrai ou faux: la goutte peut causer de la néphropathie chronique?
Vrai
Quelle est l’articulation la plus touchée par la goutte?
Celle du gros orteil
Vrai ou faux: Dans la goutte, seulement quelques articulations sont touchées?
Faux, la plupart sont touchées
Quel sexe est davantage touché par la goutte?
Les hommes (9 hommes pour 1 femme)
Vers quel âge la goutte apparait-elle chez les hommes? Les femmes?
H: 30 à 45 ans
F: 55 à 70 ans
Pour quelle raison les femmes souffrent-elles moins de goutte que les hommes?
Car les hormones féminines (progestérone/oestrogène) sont protectrices a/n articulations
Est-ce que les symptômes de goutte apparaissent dès l’augmentation sérique d’acide urique?
Non ! Apparition tardive des manifestations cliniques (environ 20 ans) après augmentation physiologique d’acide urique
Comment appelle-t-on la période durant laquelle l’acide urique est élevé mais qu’il n’y a pas encore de symptômes de goutte?
Hyperuricémie asymptomatique
Quels sont les facteurs de risque de la goutte?
Non modifiables:
- Âge
- Sexe
- Origine ethnique
- Facteurs génétiques
- Maladie rénale chronique
Modifiables:
- Hyperuricémie
- Alimentation riche en purines
- Alcool
- Obésité
- Prise de certains rx
Quelles ethnicités sont plus à risque de la goutte?
Afro-américains
Chinois (Han)
Donner des exemples d’aliments riche en purines
Viandes rouges
Abats rouges (Coeur, fois, cervelle, ris, rognons)
Mollusques/crustacées (pétoncle, homard, crevette, crabe)
Poissons gras (hareng, truite, sardine, maquereau)
Boissons à base de fructose
Comment expliquer que l’obésité ait une influence sur l’apparition de goutte?
Métabolisme des purines modifiée
Diminution de l’excrétion de l’urée, augmente le risque d’hyperuricémie
Insuline élevée dans le sang car syndrome métabolique et résistance
Quels sont les 2 phases de la goutte?
Phase biologique
Phase clinique
Qu’est-ce que la phase biologique de la goutte?
Stade initial!
Développement d’une hyperuricémie asymptomatique (dure environ 10 ans)
Vrai ou faux: Tous les patients ayant une hyperuricémie auront un jour une crise de goutte
Faux ! Minorité seulement des patients auront une manifestation aigue
Qu’est-ce que la phase clinique de la goutte?
1er épisode de goutte! Généralement une articulation seulement (ex.: gros orteil)
2ème épisode de goutte: Peut affecter plusieurs articulations, âge avancé ou maladie avancée. Durée des crises augmente avec le temps et l’intervalle entre chaque diminue
Combien de temps une crise de goutte si non traitée?
7-14 jours, augmente au fil des crises
Vrai ou faux: La 1ère crise de goutte affecte souvent plusieurs articulations
Faux, généralement une articulation
Pourquoi les pieds sont-ils davantage touchés en goutte?
Car température plus froide, l’acide urique se dissout moins bien
Nommer les 4 possibilités de physiopatho de la goutte?
Excès chronique d’acide urique (hyperuricémie)
Saturation excessive en acide urique
Formation et dépôt de cristaux d’urate monosodique
Inflammation du dépôt de cristaux d’urate monosodique
Comment expliquer un excès chronique d’acide urique?
Augmentation de la production
Diminution de l’élimination
Comment expliquer la saturation excessive de l’acide urique?
Acide urique n’est plus soluble au-delà de > 420 umol/L
Solubilité affectée par les basses températures aux extrémités (ex.: mains, pieds, oreilles)
Où se déposent généralement les cristaux d’urate monosodique?
Aux articulations et tissu conjonctif (tophi)
Expliquer le processus d’inflammation du dépôt de cristaux d’urate monosodique
Cascade inflammatoire!
Vasodilatation, augmente la perméabilité vasculaire (oedème!), activation du complément, implication des leucocytes: phagocytose des cristaux (lyse cellulaire, libération enzymatique)
Implication de médiateurs inflammatoires: IL-1, 6 et 8. TNF-alpha. Leucotriène B4
Quels sont les symptômes de la goutte?
Cardinaux:
- Rougeur au site atteint
- Douleur et sensibilité au toucher
- Chaleur à l’articulation
- Oedème
Autres:
- Fièvre
- Leucocytose (élévation GB)
- Desquamation de la peau
Quelle est la chronologie des symptômes de la goutte?
Durant la journée, oedème car cristaux et eau +++
Eau dans la cavité articulaire est réabsorbée la nuit, ce qui assèche la zone où il y a le cristaux, donc plus concentré. Donc, douleurs commencent souvent le matin
Comment se fait le diagnostic de la goutte?
Selon sx cliniques
Aspiration et analyse du liquide synovial
Test d’imagerie (échographie, radiographie, tomodensitométrie)
Comment se fait le diagnostic de la goutte?
Selon sx cliniques
Aspiration et analyse du liquide synovial
Test d’imagerie (échographie, radiographie, tomodensiométrie)
Quels sont les diagnostics différentiels de la goutte?
Trauma/fracture, pseudogoutte, bursite, cellulite
Que devrait-on questionner chez les patients qui présentent des sx de goutte?
Alimentation (purine, fructose, cerise, protéines de source laitière)
Habitudes de vie (alcool chronique ou 24h avant une crise, stress)
Pharmacologie (diurétiques de l’anse/thiazidiques, introduction hypouricémiant)
Condition médicale (trauma localisé, IC, hypoxémie respiratoire)
Comment les hypo-uricémiants peuvent causer une crise de goutte?
Diminution rapide des concentrations d’acide urique, crée un débalancement et cause une crise
Nommer des médicaments qui peuvent causer une hyperuricémie?
Diurétiques
Chimiothérapie cytotoxique
Éthambutol et pyrazinamide (tuberculose)
Par quel mécanisme les diurétiques font une hyperuricémie?
Contraction volémique
Augmentation de la réabsorption d’acide urique dans le tubule proximale
Les thiazidiques inhibent aussi la sécrétion tubulaire proximale
Quelles conditions médicales influencent la production et l’excrétion d’acide urique?
Consommation excessive d’alcool
Diabète (1 et 2, surtout 2)
Déshydratation
Néphropathie chronique
Obésité
Troubles myéloprolifératifs et certains cancers
Psoriasis
Syndrome de Down
Quels sont les objectifs de tx de la goutte dans la phase aigue?
Soulagement immédiat de la douleur et de l’inflammation associées à la crise aigue
Prévenir des atteintes articulaires associées à la crise aigue
Quels sont les objectifs de traitement de la goutte en phase chronique?
Prévenir la récurrence d’un ou de plusieurs épisodes de crise
Prévenir et prendre en charge les complications associées à l’hyperuricémie
Quelles sont les MNPs en phase aigue de la goutte?
Repos et élévation de l’articulation atteinte
Application de la glace au site de douleur
Réassurance et gestion du stress
Quels sont les choix de tx de la goutte en phase aigue?
AINS
Colchicine
Corticostéroïdes
Quel est le 1er choix de tx de la phase aigue en goutte?
AINS
Idéalement, quand débuter le tx de la phase aigue de goutte?
En moins de 24h
Quel est le mécanisme d’action de la colchicine?
Inhibition de microtubules (division cellulaire), de la migration des leucocytes et de la phagocytose des cristaux d’urate
Quelle est la posologie recommandée de colchicine en crise de goutte?
1.2mg x 1 dose, 0.6mg 1 heure plus tard puis DIE-BID PRN
Quel est le mécanisme d’action des corticostéroïdes pour la crise de goutte?
Diminution de la réponse immunitaire et inhibition de l’accumulation des macrophage aux sites inflammatoires
Vrai ou faux: L’arrêt rapide et prématuré des corticostéroïdes peut entraîner une crise de goutte rebond?
Vrai
Quand utiliser une combinaison des tx usuels en crise de goutte?
Lors de crises sévères (haut niveau de douleur, polyarticulaire, monothérapie non efficace)
Quelles combinaisons de tx en crise de goutte sévère peuvent être faits?
AINS + colchicine
AINS + corticostéroïdes IA
Colchicine + corticostéroïdes PO/IA
Corticostéroïdes PO + IA
Vrai ou faux: En crise de goutte sévère, on peut combiner en traitement les AINS + cortico PO
Faux, risque E2 GI augmenté +++
Quoi donner si la crise de goutte sévère n’est pas réglée par les combinaisons de tx?
Inhibiteur de l’interleukine-1
Quelle est la 2ème ligne pour le tx des crises de goutte?
Inhibiteurs de l’interleukine-1: Anakinra (Kineret) ou Canakinumab (Ilaris)
Quel est le mécanisme d’action des AINS?
Inhibition de la COX réduisant le processus inflammatoire
Quelle est la 3ème ligne de tx en goutte?
Hormones adénocorticotropine (ACTH)
Quel est le mécanisme des inhibiteurs de l’IL-1?
Inhibition de l’interleukine 1 dans la cascade de l’inflammation
Vrai ou faux: Tous les inhibiteurs IL-1 nécessitent un ajustement en goutte en IR?
Faux, seulement Anakinra si DFGe - de 30mL/min
Quel est le mécanisme d’action de l’ACTH?
Pas élucidé. Mécanisme corticostéroïdes? Via régulation de la phagocytose?
Quels AINS sont le tx de 1ère ligne en goutte aigue? Leurs doses?
Ibuprofène
Naproxène
Celecoxib
Indométhacine
Sulindac
Méloxicam
Comment est métabolisée la colchicine?
3A4 et Pgp
Comment s’assurer d’avoir un effet maximal de la colchicine?
Initier -/= 24 heures après le début des sx
Doit-on ajuster la dose de colchicine en goutte lors d’IR ou IH?
IR: Oui dès que DFGe - de 30mL/min
IH: Surtout si sévère, éviter de répéter tx dans les 14 jours
Nommer des inhibiteurs du 3A4?
Puissants: Clarithromycine, kétoconazole, cyclosporine
Modérés: Diltiazem, vérapamil, aprépitant, fluconazole…
Comment gérer les interactions colchicine et inhibiteurs 3A4 lors de crise de goutte?
Puissants: donner 0.6mg x 1 dose puis 0.3mg 1h plus tard. Ne pas répéter avant 3 jours
Modérés: donner 1.2mg x 1 dose, ne pas répéter avant 3 jours
Comment gérer les interactions colchicine et inhibiteurs 3A4 pour la prophylaxie de goutte?
Puissants: si prenait 0.6mg BID: passer à 0.3mg DIE. Si prenait 0.6mg DIE: donner 0.3mg q2j
Modérés: Si 0.6mg BID: donner 0.6mg DIE ou 0.3mg BID. Si 0.6mg DIE:. donner 0.3mg DIE
Quels sont les E2 de la colchicine?
GI: NoVo, Diarrhée, crampes abdo, modification du goût des aliments (surtout si prise chronique)
Hémato: Trombocytopénie, neutropénie, anémie aplasique, pancytopénie
Musculo-squelettique: Myopathies ou rhabdomyolyse
Génito-urinaire: Azoospermie, infertilité (si prise chronique
Dermato: Alopécie, rash
Hépatique: hépatotoxicité
Quels E2 sont indicatifs d’une toxicité à la colchicine?
E2 GI, hématologique, dermatologique et hépatique
Quoi faire si E2 évoquant toxicité avec colchicine?
Cesser le tx et réévaluer le besoin de poursuivre à la dose prescrite. On pourrait reprendre tx à dose réduite une fois les sx disparus
Vrai ou faux: Les E2 génito-urinaire associés à la prise de colchicine sont irréversibles?
Faux! Réversible à l’arrêt
À quoi serait liés les E2 hépatiques de la colchicine?
Intoxication et rhabdomyolyse secondaire
En combien de temps devrait-on voir une amélioration des sx lors de la prise de colchicine?
En 12-24h
Disparition des sx en 2-3 jours
Quelles sont les MNPs pour prévenir les récidives de goutte?
Maintien/atteinte poids santé
Diminution de l’apport en purine dans l’alimentation
Augmenter l’apport en vitamine C/café
Diminuer les produits riche en sirop de maïs à haute teneur en fructose (ex.: boissons gazeuses ou pétillantes)
Diminuer alcool
Tx des autres comorbidités
De combien la modification des habitudes de vie réduit le taux d’acide urique?
10-18%
Quels sont les 2 mécanismes liés à l’hyper uricémie?
Augmentation de la production
Diminution de l’élimination
Comment se fait la surproduction d’urée?
Purine alimentaire
Conversion d’acide nucléique
Synthèse de novo de base purine
2 enzymes impliquées: Augmentation activité de la PRPP synthétase. Déficience en enzyme HGPRT
Comment se fait la diminution d’excrétion d’urée?
Diminution de l’excrétion rénale sans cause identifiée
Comment est éliminée l’acide urique?
2/3 par miction
1/3 par voie GI
Quelle est la valeur cible d’acide urique?
< de 360 umol/L
À quelle fréquence faire le suivi des niveaux d’acide urique?
2-5 semaines
Lorsque la cible d’acide urique est atteinte, à quelle fréquence faire les suivis?
6-12 mois
Devrait-on tenter un jour de cesser un agent hypo uricémiant?
NON ! Sauf si E2 importants ou interactions
Quels sont les critères de tx de l’hyperuricémie?
Acide urique > 535 umol/L OU
IRC stade +/= 3 (DFGe - de 60) OU
Néphrolithiase OU
Présence +/= 1 trophus OU
Dommage radiographique noté
Quand donner un tx hypouricémiant?
Si 1er épisode de goutte et 1 critère de tx
Si pas 1er épisode de goutte et 1 critère de tx
Si pas 1er épisode de goutte, pas de critère de tx mais +/= 2 crises/année
Quelles sont les localisations fréquentes des tophus?
Hélix de l’oreille
Olécrane (coude)
Doigts/orteils
Genoux
Tendon d’Achille
Les tophus sont-ils douloureux?
Non, sauf si atteinte/compression (ex.: tunnel carpien)
Les tophus sont-ils réversibles? À quelle valeur d’acide urique?
Oui avec tx hypo-uricémiant.
Visons - de 360 umol/L
Quels sont les agents hypo-uricémiants?
Inhibiteur de la xanthine oxidase: Allopurinol, febuxostat
Agent uricosurique: Probénécide, sulfinpyrazone
Uricase: Pegloticase
Quelles molécules sont incluses dans la synthèse de l’acide urique et sont aussi touchées par des rx?
Xanthine oxidase
Uricase (pas présent chez les humains)
Vrai ou faux: L’uricase est présente chez les humains
Faux! L’uricase augmente l’élimination d’acide urique
Doit-on ajuster le allopurinol en IR?
Oui, si < 30mL/min
Quelle est la dose max de allopurinol?
800mg/jr
Comment augmenter la dose de allopurinol?
50-100mg q2 semaines
Doit-on ajuster le febuxostat en IR?
Oui, si < 30mL/min (Rester à dose initiale de 40mg/jour)
Comment augmenter la dose de febuxostat?
40mg q2 semaines
Quand devrait-on donner le febuxostat?
Lorsque CI ou intolérance à allopurinol
Comment augmenter la dose de probénécide?
Initial: 250mg BID, puis majorer à 500mg BID après 7jours, puis q4 semaines
Quels suivis faire avec les inhibiteurs de la XO?
Acide urique: 2-5 semaines
Bilan hépatique initialement puis 2-4 mois après le début
FSC de base puis PRN
Créatinine de base puis PRN
Quels suivis faire pour le probénécide?
Acide urique: 2-4 semaines
FSC de base puis PRN
Créatinine de base puis PRN
Quels sont les E2 du allopurinol?
Syndrome d’hypersensibilité! Généralement dans les 2 premiers mois et aux augmentations de doses. Surtout les sud-asiatique ou afro-américain
IRC serait un facteur de risque, comme l’usage de thiazide
Quels sont les E2 du febuxostat?
CV: AVC, IM, IC
Augmentation du bilan hépatique
Quels sont les E2 du probénécide?
GI: NoVo, perte d’appétit
Néphrolithiase
Quelles sont les interactions possibles du probénécide?
Pénicillines (réduit élimination)
Quel conseil donner pour la prise de probénécide?
Prendre en mangeant (améliore E2)
Hydratation +++ (éviter néphrolithiase)
Quels sont les E2 du sulfinpyrazone?
GI
Devrait on débuter le sulfinpyrazone avant ou après la crise aigue de goutte?
Après, 2-3 semaines après
Le sulfinpyrazone devrait il être ajusté en IR?
Oui si < 50mL/min
Quelles sont les interactions possibles avec les inhibiteurs de XO?
Azathioprine
La XO est nécessaire au métabolisme de la mercatopurine (dérivé d’azathioprine), accumulation de MP, risque de toxicité
Que peut entraîner l’interaction inhibiteurs de XO et azathioprine?
Nausées
Vomissements
Toxicité moelle osseuse (cytopénie)
Comment gérer l’interaction inhibiteurs de XO et azathioprine?
Réduire à 25-33% de la dose de base d’azathioprine
Réévaluer les options de tx
Se demander si combinaison intentionnelle?
Quel est le rôle de l’uricase?
Catalyse la conversion d’acide urique (urate) en allantoine (purine soluble)
Quelle est l’indication du rasburicase?
Prévention de la néphropathie en lyse tumorale
PAS EN GOUTTE
Quels ‘‘autres’’ rx ont un effet hypouricémiant?
Losartan (dose dépendant)
Atorvastatin/Rosuvastatin
Fénofibrate (augmente l’élimination)
Quand instaurer la prophylaxie anti-inflammatoire en goutte?
Dès l’initiation d’un agent hypo-uricémiant
Pourquoi donner une prophylaxie anti-inflammatoire?
Remodelage des dépôts de cristaux d’urate avec la baisse rapide des niveaux d’acide urique, risque de précipitations de crises aigues
Quelles sont les recommandations de prophylaxie anti inflammatoire?
Colchicine 0.6mg DIE-BID
Naproxen 250mg BID
Prednisone -/= 10mg DIE
Combien de temps devrait durer la prophylaxie anti-inflammatoire?
6 mois ou jusqu’à 3 mois après atteinte des cibles d’acide urique
En goutte, dans quel ordre initier les tx
Tx aigue (crise), puis tx hypouricémiant + prophylaxie, puis seulement hypouricémiant
