UA11 Flashcards
Qu’est-ce que l’arthrite?
Maladie autoimmune de la membrane synoviale. Système immunitaire s’attaque aux articulations, surtout à la membrane synoviale. Engendre inflammation, gonflement et douleur. Finit par détruire l’articulation (amincit le cartilage)
Vrai ou faux: L’arthrite, comme l’arthrose, est une maladie autoimmune?
Faux ! Arthrose pas autoimmun, surtout dû à l’usure
Qu’est-ce que le PAR?
Polyarthrite rhumatoide
Quelle est la prévalence du PAR?
1%
Quelles tranches d’âges sont touchées par le PAR?
Pic entre 30-60 ans
Quelles sont les conséquences du PAR?
Diminution de la fonction, de la QdeV
Augmente la morbidité et mortalité précoce
Quelles sont les causes du PAR?
Cause exacte inconnue
Serait prédisposition génétique + Causes environnementales (P gingivalis, gut microbiome, tabac, hormones)
Comment se manifeste une douleur inflammatoire?
Pire le matin/nuit
raideur matinale > 60min
Mieux avec exercice
Pire au repos
Éveil nocturne
Gonflement
Érythème
Fatigue
L’apparition du PAR est-elle soudaine?
Non, progressif sur quelques mois. Peut être initialement migratoire, puis constant et additif
Comment se distribue le PAR sur les articulations?
Petites articulations: mains et pieds
Symétrique!!
À part la douleur aux articulations, qu’est-ce qu’on retrouve en PAR?
Sx extra-articulaires:
Atteinte de l’état général et fatigue
Nodules
Athérosclérose précoce
Maladies CV
Dépression
Ostéoporose
Résistance à l’insuline (diabète)
Atteinte interstitielle pulmonaire
Un score de combien au ACR/EULAR suggère un diagnostic de PAR?
6 ou +
Quels sont les facteurs de risque de manifestations extra-articulaires du PAR?
Facteur rhumatoide/anti CCP
Tabagisme
Quels % de patients ont des nodules en PAR?
20-35%
À quoi sont associés les nodules en PAR?
Facteur rhumatoïde élevé
Où retrouve-t-on les nodules en PAR?
Cutanés
Poumons
Cerveau
Est-ce que la PAR se guérit?
Non, chronique. Peut être en rémission, mais crise toujours possible
Quel est le pronostic du PAR?
70% des pts ont érosions détectables dans les 2 premières années de la maladie
Non-traité, 50% des pts sont invalides après 10 ans
Mortalité précoce (surtout CV)
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic en PAR?
Activité de la maladie (mauvais contrôle des sx)
Facteur rhumatoide ou anti-CCP élevé
VS ou CRP élevés (inflammation)
Swollen joint count
Présence d’érosions précoce
Atteinte fonctionnelle
Vrai ou faux: En arthrose, le problème vient du liquide synoviale
Faux: En arthrite
Quelle maladie entre l’arthrose ou l’arthrite cause un élargissement osseux?
Arthrose
Arthrite: Gonflement ‘‘caoutchouteux’’
Quel est le pronostic de l’arthrose?
Évolution lente mais graduelle
Pas d’agent modificateur de la maladie
Tx vise à soulager les sx
Quels sont les objectifs de tx du PAR?
Soulager les sx
Prévenir les dommages articulaires (érosion)
Maintenir fonction et QdeV
Prévenir mortalité précoce
Quelles sont les MNPs en PAR?
Glace
Physiothérapie
Ergothérapie
Orthèses
Diète: Méditerranéenne
Cessation tabagique
Quels sont les tx possibles en PAR?
AINS ou cortico
DMARDs traditionnels
Agents biologiques
Quel est le premier choix de tx en PAR?
MTX + cortico (seulement le temps de la crise)
Vrai ou faux: En PAR, on devrait donner la plus petite dose possible, le moins longtemps possible (de cortico)
Vrai !
Quelles doses de cortico donner en PAR?
5mg et moins, pour moins de 3 mois
Peut-on combiner les méthodes de prise de cortico?
OUI ! On pourrait donner IA et PO par exemple
Vrai ou faux: Le MTX est utilisé en PAR a des doses plus élevées qu’en chimio?
Faux ! Plus basses
Quelles sont les doses de MTX utilisées en PAR?
7.5-30mg PO ou SC 1x/sem
Comment expliquer qu’en augmentant la dose de MTX, l’absorption diminue?
Mécanisme de transport saturable en PO
À des doses de 15mg et + de MTX, comment contrer le problème d’absorption?
Donner en 2 prises le même jour
Donner SC
Le MTX doit-il être ajusté en IR?
Oui!
Quel est le début d’action du MTX?
6-8 semaines
Qu’est-ce qu’on devrait donner avec le MTX?
Acide folique, peut être pris n’importe quel jour sauf celui du MTX
Minimum: 5mg/semaine de AF ou 5-10mg q semaine d’acide folinique
Quel est le rôle de l’acide folique dans le tx au méthotrexate?
Améliore la tolérance
Quels sont les E2 du MTX?
Fatigue (surtout après 24-48h)
Sx GI
Ulcères aphteux
Pneumonite
Tératogène
Combien de temps la femme doit arrêter le MTX avant de tomber enceinte?
Au moins 3 mois d’arrêt avant
Que peut-on proposer pour diminuer la fatigue lié à la prise du MTX?
Prendre HS/après le souper ou ajuster dose acide folique
Peut-on continuer le MTX si le patient développe une pneumonite?
NON ! Cesser tx
Chez les femmes en âge de procréer, que devrait-on s’assurer qu’elles prennent si elles reçoivent un tx de PAR?
Contraception efficace
Comment gérer un pt sous MTX qui veut se faire vacciner pour la grippe?
Suspendre MTX pour 2 semaines après le vaccin
Quelles sont les interactions possibles avec le MTX?
Septra: Augmente risque de suppression de la moelle osseuse
Excrétion diminuée par AINS, AAS mais pas significatif aux doses utilisées
Hydrochloroquine et pantoloc: pas significatif
Peut-on utiliser le septra pour un pt sous MTX?
Idéalement non, mais serait ok si tx très court (ex.: 5 jours). Pourrait skipper une dose de MTX pour compenser
Quand prescrire le sulfasalazine et leflunomide?
Si CI pour MTX
Sulfasalazine: Ok en grossesse
Quel est le début d’action du sulfasalazine?
6-12 semaines
Quels sont les E2 du sulfasalazine?
Allergie (DRESS, associé à allergie aux sulfas)
Céphalées
Photosensibilité
Sx GI (diminue avec le temps)
Quel est le début d’action du leflunomide?
6-8 semaines
Quels sont les E2 du leflunomide?
Diarrhées ++++
Rash
Céphalées
alopécie
TA augmentée
Aphtes buccaux
Le leflunomide est-il sécuritaire en grossesse?
NON ! Tératogène
Combien de temps avant la grossesse le leflunomide devrait être arrêté?
2 ans
Quel est l’antidote du leflunomide?
Cholestyramine
Quand pourrait-on donner l’antidote au leflunomide?
Si une femme veut tomber enceinte sans attendre 2 ans ou si E2 important
Quel est le début d’action de l’hydroxychloroquine?
8-12 semaines
Quelle est la dose max d’hydroxychloroquine?
5mg/kg poids réel (souvent autour de 400mg)
L’hydroxychloroquine est il sécuritaire en grossesse?
Oui, mais peu de données
Devrait-on couper les comprimés d’HCQ?
Non, mauvais goût
Quels sont les E2 de l’HCQ?
Généralement bien toléré
GI (malaise, diarrhées)
Rash, photosensibilité
Céphalées
Toxicité rétinienne (Éviter si dégénérescence maculaire)
Quels suivis faire avec l’HCQ?
Suivi ophtalmo q1-5 ans
Nommer des DMARDs conventionnels
Hydroxychloroquine
Sulfasalazine
MTX
Leflunomide
Azathioprine
Quels suivis faire avec le MTX?
FSC
AST/ALT et albumine
Sérologies hépatite
Radio pulmonaire
Quand faire le suivi de l’efficacité des tx de 1ère intention du PAR
Après 3 mois pour l’amélioration et 6 mois pour la disparition des sx
Si les sx ne sont pas disparus après 6 mois de tx de 1ère intention, que faire?
Essayer un autre DMARD traditionnel (avec ou sans cortico)
Ajouter un agent biologique
Considérer un JAK inhibiteur
Quel est le désavantages des agents biologiques (PAR)?
Plus grand risque infectieux
Plus coûteux
Quels sont les critères de remboursement RAMQ des agents biologiques?
8 articulations actives ET
1 des 5 critères:
- VS élevée
- CRP élevée
- Érosions aux RX
- FR positif
- HAQ >1
Quels sont les risque associés aux agents biologiques?
Risque infectieux (infections opportunistes)
Réactivation de TB et HB
Cancer (cutanés non-mélanomiques)
Immunogénicité (surtout TNFi monoclonaux)
Perforation coliques (IL-6 et JAKi)
TPP/EP et risque CV (JAKi)
Devrait-on continuer les agents biologiques durant un tx antibio?
Cesser et attendre 1 semaine post antibio pour reprendre
Avant le début d’un agent biologique, de quoi doit-on s’assurer?
Dépistage TB
Sérologie HB, HC et VIH
Vaccination
Nommer des anti-TNF?
Étanercept (Récepteur soluble)
Infliximab (Souris + homme)
Adalimumab (Humain)
Certolizumab
Golimumab
Nommer des inhibiteurs de la co-stimulation des cellules T?
Abatacept
Nommer des anti-IL6?
Tocilizumab
Sarilumab
Nommer des anti-CD20
Rituximab
Nommer des anti-JAK
Tofacitinib
Baricitinib
Upadacitinib
Vrai ou faux: Tous les agents biologiques ont une efficacité comparable?
Vrai
Chez des patients ayant des nodules, quel agent est favorable?
MTX
Chez des patients ayant des problèmes pulmonaires, quel agent est favorable?
MTX
Chez des patients ayant de l’IC, quel agent est favorable?
DMARD traditionnels
Agent biologique SAUF ANTI-TNF
Chez des patients ayant un syndrome lymphoprolifératif, quel agent est favorable?
Rituximab
Chez des patients ayant une HB, quel agent est favorable?
Prophylaxie antiviral pour HB
Attention réactivation avec agents biologiques
Chez des patients ayant le foie gras, quel agent est favorable?
MTX
Chez des patients ayant des ATCD d’infection sévère, quel agent est favorable?
Éviter agents bio
DMARD traditionnels
Chez des patients ayant une infection pulmonaire non TB, quel agent est favorable?
Abatacept
Quels sont les E2 des anti-TNF?
Réaction d’injection ou perfusion
Infections
Cancer de peau non-mélanome
LED-induit
Décompensation IC
Maladie démyélinisante SEP-like
Psoriasis
Pneumonite
Quels sont les E2 des anti-IL6?
Infections
Élévation des transaminases
Neutropénie et thrombopénie
Perforations intestinales
CI en grossesse
Quel agent biologique utiliser en grossesse?
Anti-TNF
Vrai ou faux: Les anti-IL6 entraînent une baisse rapide et marquée des paramètres inflammatoires (ex.: CRP) et résolution de l’anémie inflammatoire?
Vrai ! Normalise CRP sans nécessairement améliorer la maladie
Quel est le début d’action de l’abatacept?
12-16 semaines
Quelle est la voie d’administration de l’abatacept?
IV, en 30-60 minutes
Quels sont les E2 de l’abatacept?
Réactions perfusionnelles ou d’injection
Infections
Cancer cutané non-mélanomes
Le tofacitinib inhibe quels JAK?
JAK 1 et 3
Les inhibiteurs de JAK sont administrés par quelle voie?
PO
Comment est métabolisé le tofacitinib?
3A4
Doit-on ajuster le tofacitinib en IR?
Oui, si CL < 60mL/min
Quels sont les E2 du tofacitinib?
Sx GI (Nausées, diarrhées)
Céphalées
Infections
Zona
TPP
Perforation GI
Tératogène
Après combien de temps d’arrêt du tofacitinib la femme devrait-elle tomber enceinte?
4-6 semaines
Quels suivis faire pour les JAKi?
FSC
ALT
Créat
CK q mois x3 puis q3 mois
Bilan lipidique avant tx, à 12 sem puis q6 mois
Le baricitinib inhibent quels JAK?
JAK 1 et 2
Doit on ajuster le baricitinib en IR?
Oui si CL <60mL/min
Quelles sont les interactions avec le baricitinib?
OAT3: Probenecid, tacrolimus, imuran
Quels sont les E2 du baricitinib?
Sx GI (Nausées, diarrhées)
Céphalées
Infections
Zona
Après combien de temps suivant la dernière dose de baricitinib une femme devrait-elle tomber enceinte?
1 semaine
Quels JAK sont inhibés par upadacitinib?
JAK1 (SÉLECTIF !)
Quelles sont les CI du upadacitinib?
IH Child C (Sévère) et IRT
Comment est métabolisé l’upadacitinib?
3A4
L’upadacitinib doit-il être ajusté en IR?
Pas d’ajustement en IRC, mais CI en IRT
Quels sont les E2 de l’upadacitinib?
Nausées
Céphalées
Infections
Zona
TPP
Perforations GI
Tératogène
Quand donner le rituximab?
Si échec à 1 biologique (pt d’exception)
Efficaces chez pts séropositifs (FR et anti-CCP)
Quels sont les E2 du rituximab?
Réactions perfusionnelles
Infections
Arythmies
Réactions cutanées
Neutropénies
TB?/cancer
Le rituximab peut-il être utilisé en grossesse?
Oui, classe C
Si échec aux agents biologiques au bout de 3-6 mois, que faire?
Essayer un autre bio ou changer pour JAK
Comment gérer les rx du PAR lorsque vaccin vivant atténué nécessaire?
MTX: Suspendre pour 2 semaines après vaccin (Influenza), 4 semaines pour les autres
Reste: Suspendre pour 4 semaines après administration
Comment gérer les rx de PAR en contexte péri-opératoire?
MTX: Faible risque infectieux, ne pas arrêter (pourrait précipiter exacerbation)
HCQ, SSX, LEF: Poursuivre
Agents biologiques: Cesser 2-4 semaines avant chirurgie ou le plus longtemps possible, ou dès que possible si chirurgie urgente
Reprendre lorsque la plaie est guérie
Vrai ou faux: Le score de framingham est surestimé en PAR?
Faux! Sous-estimé. On devrait le multiplier par 1.5
Quelles sont les recommandations de l’EULAR concernant l’atteinte CV en PAR?
Traiter agressivement l’inflammation
Contrôler les facteurs de risque CV
Qu’est-ce que le TNF?
Facteur de nécrose tumorale alpha, est une cytokine inflammatoire qu’on retrouve entre autre dans la physiopatho du PAR.
Quel est le mécanisme d’action des anti-TNF?
Captent le TNF circulant ou à la surface des cellules pour empêcher la réponse inflammatoire.
Lie spécifiquement le TNF soluble et transmembranaire (tm)
DONC ils sont des antagonistes empêche leur liaison avec récepteurs TNFR1-2
Vrai ou faux: Les anti-TNF sont des anticorps monoclonaux
Vrai, sauf l’étanercept (protéine de fusion synthétique)!
Les anticorps monoclonaux sont composés de différentes chaînes. Lesquelles?
2 chaînes lourdes identiques et deux légères identiques.
Quels types d’anti-TNF sont plus à risque de créer le développement d’anticorps chez leurs patients?
Infliximab (Souris + homme)
Vrai ou faux: L’utilisation concomitante de MTX avec les anti-TNF diminuerait le risque de développer des anticorps?
Vrai
Quels anti-TNFs peuvent être utilisés en monothérapie en PAR?
Étanercept
Quelles sont les CI des anti-TNF?
Infection grave
IC sévère
Hypersensibilité
Infliximab: Allergie aux protéines murines
Comment se conservent les anti-TNF?
Réfrigérateur
Certolizumab doit être à température pièce pour l’injection
Quel anti-TNF est injecté IV?
Infliximab
Quels anti-TNF peuvent être utilisés en pédiatrie?
Etanercept
Adalimumab
Les anti-TNF doivent-ils être ajustés en IR? IH?
Non pour les 2
Quelles sont les interactions possibles avec les anti-TNF?
Cortico: Augmente risque infectieux
Vaccins vivants atténués: augmente risque infectieux
Quel est le mécanisme d’action de labatacept?
Réduction de l’activation des lymphocytes T et donc de la production de cytokines, ainsi que diminution de la prolifération des lymphocytes T auto-réactifs
Quel est le mécanisme d’action du MTX?
Inhibe l’enzyme ATIC, ce qui augmente concentration intracellulaire d’AICAR. AICAR et ses métabolites inhibent métabolisme de l’adénosine, donc s’accumule (Adénosine = puissant anti-inflammatoire)
Quel est le mécanisme du léflunomide?
Agit sélectivement sur les lymphocytes T et B. Empêche la prolifération des lympho T et production d’anticorps par lymphocytes B
Vrai ou faux: Le léflunamide et MTX sont des pro-médicaments?
Vrai!
Le MTX devrait-il être pris en mangeant?
Non, nourriture et lait diminue la biodisponibilité
Quel est le temps de demi-vie du MTX?
8-15h
Quel est le temps de demi-vie du léflunomide?
15-18 jours
Quelle est la biodisponibilité du leflunomide?
100%
Quelles sont les CI au MTX?
IRC sévère
Hépatite virale non contrôlée
IH
Alcoolisme
Infection active
Anomalies hémato sévères
Ulcère gastrique/duodénal
Vaccination récente avec vaccin vivant
Hypersensibilité
Quel est le mécanisme du rituximab?
Cible les lymphocytes B qui sont CD20+. Induit une cascade qui mène à l’apoptose de la cellule porteuse du CD20
