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PHA3120 > UA 9 > Flashcards

UA 9 Flashcards

1
Q

par quoi est contrôlé la concentration plasmatique de calcium

A

par diverses hormones

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Q

Quelle est la quantité totale de calcium maximale qui devrait être prise par jour?

A
  1. La quantité totale de calcium ingérée chaque jour ne devrait pas dépasser 2000 mg. Avant de donner un supplément de calcium, il faut quantifier le calcium en provenance de l’alimentation.
    Les recommandations sur la prise de calcium et de vitamine D en prévention primaires des factures sont différentes chez les femmes pré-ménopausées et les femmes ménopausées. Chez les hommes, les évidences sont manquantes quant aux bienfaits associés à a prise quotidienne de suppléments de calcium et de vitamine D en prévention primaire des fractures
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3
Q

Quelle forme de calcium est à privilégier chez un patient prenant un I.P.P. . Justifiez votre réponse.

A
  1. Le citrate de calcium est la forme qui devrait être privilégiée chez un patient prenant un I.P.P. car la forme citrate est aussi bien absorbé en milieu acide qu’alcalin.

Le calcium citrate est maintenant couvert par l’assurance provinciale (RAMQ) à l’exception de la forme liquide/poudre de citrate de calcium.

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4
Q

Pour quelle raison, il est préférable de fractionner une dose de calcium supérieure à 500 mg?

A
  1. Parce que le pourcentage de calcium absorbé est inversement proportionnel à la quantité totale de calcium prise. Plus la quantité augmente, plus l’absorption est réduite. L’absorption est maximale lorsque la dose de calcium est inférieure ou égale à 500 mg, ce qui signifie que toute quantité supérieure doit être fractionnée.
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5
Q

Quelle est la différence entre le carbonate et le citrate de calcium sur le plan de la quantité de calcium élémentaire?

A
  1. Les suppléments de carbonate de calcium procurent 40% de calcium élémentaire et les suppléments de citrate de calcium procurent 21%.

Il faut donc davantage de citrate que de carbonate pour obtenir la même quantité de calcium élémentaire.

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6
Q

Comme éviter le risque de calculs néphrétiques par la prise de suppléments de calcium?

A

Ingérer les suppléments de calcium avec les repas; boire beaucoup d’eau, manger moins d’aliments à forte teneur en oxalates (épinards, fraises, chocolat).

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7
Q

Quelles sont les conseils à donner à une patiente qui prend des suppléments de calcium (carbonate de calcium 500 mg BID) et qui manifeste des effets indésirables de nature gastro-intestinales (ballonnement, constipation, flatulences, dyspepsie) ?

A

Prendre les suppléments de calcium avec de la nourriture, de fractionner la dose totale quotidienne en plusieurs et si les effets indésirables persistent de choisir un sel de citrate de calcium

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7
Q

La plupart des interactions médicamenteuses causées par les suppléments de calcium sont le résultat de la formation d’un complexe insoluble entre l’ion calcium et le médicament. Quelle est votre approche face à l’interaction suivante :
Synthroïd® (Lévothyroïne) 0.088 mg die
Jamp-Cal® (carbonate de calcium) 500 mg die

A

Afin d’éviter cette interaction (diminution de l’absorption du calcium et de la lévothyroxine, il est généralement conseillé de prendre le médicament au moins 2 heures avant le supplément de calcium ou de quatre à six heures après.

Une situation d’exception où une prise de lévothyroxine et de calcium est faite sans espacer les deux médicaments, il faudra analyser le dosage de TSH/T3/T4 en fonction de cette information. Si un changement dans la manière de prendre les deux médicaments survient, un suivi de TSH pourrait être recommandé pour éviter une dose supra-thérapeutique de lévothyroxine.

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8
Q

Une patiente de 68 ans renouvelle régulièrement ses médicaments à tous les mois, sauf son calcium qu’elle n’a pas pris depuis 3 mois? Quels sont les éléments pertinents dans votre suivi (observance thérapeutique) et quelles interventions optimales allez-vous proposez?

Son dossier pharmacologique est le suivant :

Calcium carbonate 500 mg BID (n’a pas pris depuis 3 mois)
Vitamine D 10 000 U 1 fois par semaine
Pantoprazole 40 mg die
Atorvastatine 40 mg HS
Telmisartan 40 mg die

A
  1. – Évaluation du calcium : consommation quotidienne (alimentaire + supplément)
  • Prise quotidienne en supplément
  • Présence d’effet secondaire avec le calcium : constipation
  • Présence d’un IPP (Pantoprazole) : la prise de carbonate de calcium n’est pas recommandée.
  • Présence d’un médicament pouvant affecter le système osseux : aucun dans le cas présenté.
  • Prescription par le pharmacien d’un supplément de calcium : citrate de calcium selon l’évaluation du la consommation quotidienne de calcium.
  • La patiente a 68 ans : selon les recommandations d’Ostéoporose Canada : calcium 1200 mg/jour Vitamine D : 800 à 2000 UI/jour.
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9
Q

quel type d’absorption du calcium est indépendant de la vit D

A

Absorption paracellulaire (entre les cellules épithéliales de l’intestin)

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10
Q

quel type d’absorption du calcium est dépendant de la vit D

A

Absorption transcellulaire

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11
Q

par quoi l’absorption du calcium dépend surtout

A

L’absorption du calcium dépend surtout de la quantité ingérée. Le bilan ne peut pas être équilibré si l’apport demeure inférieur à 200 à 400 mg/jour de façon prolongée, chez un adulte normal.

Au fur et à mesure de l’augmentation de l’apport, l’augmentation globale augmente, mais la fraction absorbée décline, si bien que l’absorption ne dépasse pas 400 mg/jour.

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12
Q

Facteurs affectant l’absorption du calcium (7)

A
  • Âge
  • Achlorydrie du sujet âge (carbonate versus citrate)
  • La présence d’autres nutriments (lactose, rhubarbe, thé)
  • Grossesse, allaitement
  • Bilan phospho-calcique global
  • Présence de vitamine D
  • Interactions médicamenteuses
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13
Q

effet âge sur l’absorption du calcium

A

chez l’enfant : grand absorption et adaptabilité;
Sujet âgé : l’absorption intestinale du calcium diminue avec l’âge, ce qui contribue à accentuer la carence alimentaire fréquente. La régulation adaptative à la carence calcique se dégrade

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14
Q

type d’élimination du calcium

A
  • Une quantité de Ca éliminée dans les sécrétions GI (salive, bile, sécrétions pancréatiques, intestinales)
  • Chez la femme qui allaite, une bonne quantité de Ca est éliminée dans le lait.
  • Une petite quantité est éliminée par la sueur.
  • Élimination rénale
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15
Q

le calcium urinaire dépend de quoi

A

Le calcium urinaire dépend de la filtration glomérulaire et du taux de réaborption tubulaire du calcium

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16
Q

résorption de calcium est influencée par quoi

A

La résorption de Ca est influencée par le sodium filtré : une augmentation de Na+ filtré diminue la réabsorption
o Diminuée par la présence de certains anions non-réabsorbés

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17
Q

effet diurétique sur calcium

A

o Les diurétiques inhibiteurs du symport Na+-K+-2Cl- (diurétiques de l’anse) augmentent l’élimination de Ca

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18
Q

effet thiazidiques sur calcium

A
  • Les thiazidiques diminue l’élimination du calcium :
    o L’inhibition du symport Na-Cl diminue la concentration de Na intracellulaire
     Augmentation de l’activité du NCX
     Augmentation de la résorption de calcium
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19
Q

les os sont composés de quoi

A

o 30% de protéines :
 Collagène (90-95%) + de nombreuses protéines spécialisées (ostéocalcine, ostéonectine, ostéopontine, etc.) qui aident à la minéralisation des os
o 70% sels minéraux :
 Phosphates de calcium, surtout de l’hydroxyapatite (Ca10)(PO4)6(OH)2

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20
Q

réserve immédiate de calcium dans les os

A

Une partie du Ca se retrouve sous forme de CaHPO4 qui agit comme réserve immédiate de Ca

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21
Q

par quoi est suivi une hypercalcémie aiguë

A

d’une mise en réserve rapide du Ca sous forme de CaHPO4

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22
Q

une hypocalcémie stimule quoi

A

Une hypocalcémie aiguë stimule la libération de Ca à partir du CaHPO4

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23
Q

qu’est-ce que les ostéoclastes font

A
  • Les ostéoclastes, issus de cellules souches hématopoïétiques, résorbent l’os :
    o libérent des enzymes protéolytiques qui digèrent le collagène;
    o produisent de l’HCl qui dissout l’hydroxyapatite
    o Libèrent des protéases :
     Cathepsine K
     Digèrent le collagène
    o Produisent HCl
     Via V-ATPase (différent des H+/K+-ATPase); les I.P.P peuvent aussi inhiber la pompe V-ATPase
     Dissout l’hydroxyapatite
    o Ca libéré gagne la circulation par transport transcellulaire, ou lors du déplacement de l’ostéoclaste
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24
Q

un ostéoclaste devient quoi

A
  • Après environ 3 semaines, les ostéoclastes laissent place aux ostéoblastes :
    o Ils produisent le collagène et les protéines spécialisés de l’os.
    o Ils « neutralisent » le pyrophosphate par la libération de phosphatase alcaline. Le pyrophosphate est un inhibiteur de la minéralisation (aide à solubiliser le Ca pour prévenir la précipitation du phosphate de Ca
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25
Q

indice de remodelage accru

A

Une augmentation de phosphatase alcaline plasmatique est un indice de remodelage accru

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26
Q

effet oestrogène sur les ostéoblastes

A

augmentent la production de collagène et protéines par les ostéoblastes.

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27
Q

rôle du remodelage osseux

A

o Ajuster l’épaisseur des os en fonction de la pression exercée
o Modifier la forme des os pour mieux supporter cette pression
o Assurer un renouvellement de la matière osseuse au cours de la vie

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28
Q
  1. Hormones régulatrices du calcium
A

 Hormones parathyroïdiennes
 Calcitriol (forme active de la vitamine D)
 Calcitonine

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29
Q

régulation PTH

A

 La production et la libération de PTH sont contrôlées par le Ca extracellulaire
o Une hypocalcémie stimule la sécrétion de la PTH (entraîne une hypertrophie des glandes si hypocalcémie persiste)
o Une hypercalcémie inhibe la sécrétion de PTH
 Le calcitriol inhibe la synthèse de PTH

30
Q

effet PTH

A

o Produit via des récepteurs à 7 passages transmembranaires (PHT-IR et PTH-2R)
o La PTH est une hormone hypercalcémiante.
o Les ostéoclastes n’ont pas de récepteurs pour la PTH : la PTH active indirectement les ostéoclastes en agissant sur les ostéoblastes.
o Les ostéoblastes possèdent des récepteurs pour la PTH
o La PTH :
 Augmente le nombre d’ostéoblastes
 Inhibe leur production de collagèene et autres composantes organiques
 Stimule leur expression de RANKL
 Inhibe leur libération d’OPG

31
Q

comment une hypercalcémie inhibe la sécrétion de PTH

A

 Le calcium active un récepteur au calcium :
o Inhibe la prolifération de la glande
o Diminue la synthèse et la libération de PTH via la production d’acide arachidonique

32
Q

RANK

A

 RANK est un récepteur sur les ostéoclastes
 RANK est activé par un ligand, le RANKL qui est produit par les ostéoblastes
 Les ostéoblastes sécrètent une autre protéine : l’ostéoprotégérine (OPG) qui lie et neutralise RANKL
 La PTH augmente la sécrétion de RANKL et diminue celle d’OPG

33
Q

que se passe-t-il lors de la diminution de PTH

A

o RANKL diminue
o OPG augmente
o Les ostéoclastes ne sont plus activés
o Les ostéoblastes dont le nombre aura été augmenté par la PTH ne sont plus inhibés (réformation de l’os)

34
Q

une exposition intermittente à la PTH fait quoi

A

o Stimulation du remodelage sans perte osseuse

35
Q

une exposition chronique à la PTH fait quoi

A

o Ostéoclastes continuellement stimulés
o Ostéoblastes continuellement inhibés
o Perte de tissu osseux

36
Q

PTHrP (Parathyroid Hormone-Related Peptide)

A

o Protéine codée par un gène distinct possédant une grande similitude avec la PTH
o La PTHrP est une hormone paracrine

37
Q

PTHrP essentielle pour quoi

A

o Le développement des os du fœtus
o Le développement des glandes mammaires
o La poussée des dents
o Le transport actif du calcium dans le placenta

38
Q

qu’est-ce que le calcitriol

A
  • Le calcitriol est la forme active de la vitamine D.
  • La vitamine D n’est pas une vitamine mais une préhormone
  • Elle est semblable aux hormones stéroïdiennes sur le plan de la structure (cortisol, estradiol, aldostérone).
38
Q

par quoi est produite la vit D

A

peau

39
Q

la vit D est transporté par quoi

A

circulation sanguine

40
Q

formes de vit D

A

 Vitamine D3 d’origine animale : cholécalciférol
 Vitamine D2 d’origine végétale : ergocalciférol
 La vitamine D3 est 10 fois plus puissante que la vitamine D2

41
Q

par quoi est augmenté l’activité de la 25-OHD-1α hydroxylase

A

 Déficience en calcitriol
 Déficience en calcium
 Déficience en phosphate oestrogèenes et prolactine
 PTH

42
Q

par quoi est diminué l’activité de la 25-OHD-1α hydroxylase

A

 Apport alimentaire important en Ca, phosphate, vitamine D
 Excès de calcitriol (rétroaction négative)

43
Q

quoi donner comme vit D si IRC

A

 Calcitrol (Rocaltrol®) 1,25 (OH)2- vitamine D3 (active sans modification)
 Alfacalcidol (One-alpha®) 1 (OH)- vitamin D3 n’a besoin que de l’hydroxylation par le foie par le carbone 25

44
Q

pour être activé, quoi doit subir la vit D

A

Doivent subir une hydroxylation par le foie (carbone 25) et une par le rein (carbone 1)

45
Q

vit D et maladies hépatiques

A

 Patients atteints de maladies hépatiques chroniques sont plus enclins à souffrir d’une déficience en vitamine D (mesure des taux de 25(OH)-Vit D)
* Diminution de l’apport en vitamine D (soleil + alimentaire)
* Malabsorption GI de la vitamine de la diète
* Diminution de la synthèse hépatique des protéine de transport de la vitamine D ( vit DBP et albumine)
* Diminution de l’hydroxylation de la vitamine D en 25(OH)-Vit D
* Augmentation de la clairance de la 25(OH)-Vit

46
Q

Traitement des déficiences en vitamine D chez les patients avec maladies hépatiques chroniques

A

Avec de la vitamine D à la même dose que les chez les patients avec une fonction hépatique normale

47
Q

effet calcitriol sur phosphate et calcium

A

o Facilite l’absorption intestinale du calcium et de phosphage
o Diminution de l’élimination rénale de calcium et de phosphate

48
Q

effet calcitriol sur PTH

A

Effet facilitateur de l’action de la PTH sur la résorption osseuse (stimule le recrutement des précurseurs des ostéoclastes)

49
Q

effet couleur de peau sur vit D

A

o Les patients ayant une peau foncée : efficacité moindre sur la production de la vitamine D (donc recommandation de donner un supplément de vitamine D pendant 12 mois par année)
o Les sujets de couleur foncée qui vivent dans des pays du Nord sont davantage sujets à la carence en vitamine D, car leur peau en synthétise moins.

50
Q

chez qui une supplémentation en vit D est nécessaire

A

Les besoins en vitamine D sont difficiles à combler uniquement via l’alimentation. Une supplémentation en vitamine D serait recommandée à tous les adultes canadiens tout au long de l’année

51
Q

apport recommandé en vit D chez les personnes de 19-50 ans

A

400-1000 UI/jour

52
Q

apport recommandé en vit D chez les personnes de 50 ans et plus ou jeunes adultes à risque élevé ((ostéoporose, multiples fractures ou vivant avec une maladie inhibant l’absorption de la vitamine D)

A

800-2000 UI/jour

53
Q

pour la population générale, quelle est la dose max de vit D

A

4000 UI/j

54
Q

taux de vit D en bas de 30

A

déficience en vit D associé au rachitisme chez l’enfant et l’ostéomalacie chez l’adulte

55
Q

taux de vit D entre 30 et 50

A

considéré insuffisant pour la santé osseuse et générale chez les individus en santé

56
Q

taux de vit D entre 50 et 125

A

considéré adéquat pour la santé osseuse et générale chez les individus en santé

57
Q

taux de vit D supérieure à 125

A

preuves émergentes relient des effets indésirables potentiels à des niveaux élevé, particulièrement si supérieur à 150 nmol/L

58
Q

chez qui le suivi de routine du dosage de vit D sérique est recommandé

A

Le suivi de routine du dosage de vitamine D sérique n’est pas recommandé chez les patients de < 50 ans, chez les 50-74 ans et les > 75 ans en bonne santé dans un objectif de supplémenter ou non la vitamine D. Notez toutefois que les sociétés savantes recommandent ce test lorsqu’une indication pour identifier une déficience en vitamine D est justifiée (ex. hypocalcémie, malabsorption, etc).

59
Q

quel forme de Vit D ferait augmenter davantage les taux de 25-OH-vitD

A

La forme cholécalciférol (D3) aurait un avantage pour augmenter les taux de 25-OH-VitD démontré supérieur par rapport à l’ergocalciférol dans une méta-analyse

60
Q

réplétion suggérée si vit D inférieur à 30 nmol/L

A

Semaine 1 à 8 : 25 000 – 50 000 UI q7jours
Semaine 9 et + : 800 UI die

61
Q

suivi suggéré si vit D inférieur à 30 nmol/L

A

Suivi du dosage de 25-OH-VitD 3 à 4 mois après le début (semaine 1) de la réplétion

Viser 50-100 nmol/L

62
Q

réplétion suggérée si vit D entre 30-50

A

1000 unités DIE

63
Q

réplétion suggérée si vit D entre 51-75 nmol/L

A

600-800 unités DIE

64
Q

suivi si vit D entre 30-50 nmol/L

A

Suivi du dosage de 25-OH-VitD 3 à 4 mois après le début (semaine 1) de la réplétion

Viser 50-100 nmol/L

65
Q

suivi suggéré si vit D entre 51-75 nmol/L

A

Sans suivi

66
Q

formule de réplétion vit D selon poids

A

Déficit/Supplémentation en vitamine D nécessaire = 40 (facteur fixe) x (75 – (25-OH-VitD actuel)) X poids (kg)

67
Q

par quoi est produite la calcitonine

A
  • Produite par les cellules parafolliculaires C (principalement dans la thyroïde)
68
Q

par quoi est stimulée la production de calcitonine

A

Production de calcitonine est stimulée par une hypercalcémie

69
Q

différence entre carbonate et citrate de calcium sur absorption

A

carbonare : dépend du pH gastrique
citrate : absorption dépend moins du pH gastrique

70
Q

différence entre carbonate et citrate de calcium sur les effets secondaires

A

carbonate : constipation, flatulences, gonflements abdominaux, inconfort abdominal
citrate : moins d’E2 GI

71
Q

différence entre carbonate et citrate de calcium sur prise

A

carbonate : doit être pris avec nourriture
citrate : peut être pris sans nourriture

72
Q

différence entre carbonate et citrate de calcium sur biodisponibilité

A

citrate aurait de manière générale une meilleure biodisponibilité, ce qui offre une absorption supérieure

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