UA 2 Flashcards
prévalence asthme
élevée, affectant environ 10,8 % des Canadiens
quel est la maladie chronique la plus fréquemment rencontrée en grossesse
L’asthme est la maladie chronique la plus fréquemment rencontrée en grossesse, elle touche entre 3,4-12,4 % des femmes enceintes
définition de l’asthme
L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes qui se caractérise par des symptômes paroxystiques ou persistants tels que la dyspnée, l’oppression thoracique, les sifflements (wheezing), la production d’expectorations et la toux.
asthme est associé à quoi
- une limitation variable du débit respiratoire,
- à un degré variable d’hyper-réactivité des voies aériennes aux stimulis endogènes et exogènes
processus inflammatoire de l’asthme se caractérise par quoi (4)
par une augmentation du nombre :
- d’éosinophiles,
- de mastocytes
- de macrophages (à un niveau moindre que dans la MPOC),
- de lymphocytes T CD4+ de sous-type Th2
comment sont activés les mastocytes en asthme et que libèrent-ils
sont activées par les allergènes via le récepteur IgE qui libèrent : histamine, leucotriènes (surtout LTD4), prostaglandines
où sont activés les lymphocytes T CD4+ en asthme
lymphocytes T CD4+ de sous-type Th2 qui sont activés dans la muqueuse des voies aériennes ainsi que dans la lumière bronchique
que libèrent les lymphocytes T en asthme
libèrent les cytokines IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 qui contribuent à l’inflammation de type éosinophilique
est-ce que les changements inflammatoires bronchiques peuvent être présents même si asthme asymptomatique?
oui
à quoi est associé la présence d’inflammation de type éosinophilique en asthme
Le NO (oxide nitrique) est produit par les cellules épithéliales des voies aériennes et il est associé à la présence d’inflammation de type « éosinophilique » dans l’asthme
est-ce que les neutrophiles peuvent être augmentés en asthme
oui, mais moins qu’en MPOC
comment un épaississement de la membrane basale est faite en asthme
une insulte de l’épithélium bronchique stimule le processus de réparation, qui entraîne des changements structuraux et fonctionnels que l’on qualifie de remodelage. Un épaississement de la membrane basale est causé par ce processus de « réparation » (« blessure-cicatrisation »).
que se passe-t-il aux cellules des muscles lisses en asthme
une hyperplasie et une hypertrophie des cellules musculaires lisses des voies aériennes sont observés.
que fait accroitre la perméabilité capillaire membraneuse en asthme
L’oedème mucosal des voies respiratoires est engendré par certains médiateurs qui peuvent accroître la perméabilité capillaire membraneuse
causes de l’obstruction bronchique en asthme (5)
- l’inflammation,
- le remodelage,
- la contraction excessive du muscle lisse,
- l’oedème de la paroi bronchique,
- la présence de sécrétions (mucus) endobronchiques
pourquoi les asthmatiques sont prédisposés au bronchospasme
Le processus inflammatoire chronique augmente la réactivité bronchique non spécifique. Ainsi, les sujets asthmatiques sont prédisposés au bronchospasme en réponse à l’exposition à de nombreux stimuli environnementaux ou facteurs aggravants
effet mauvais contrôle de l’asthme en grossesse
Une mauvaise maîtrise de l’asthme chez la femme enceinte a été associé à une augmentation
du risque d’effets adverses sur la mère et son bébé (ex : pré-éclampsie, aug risque prématurité). Le pronostic périnatal d’un enfant né d’une mère qui avait un asthme bien maîtrisé pendant la grossesse est similaire à celui d’un enfant né d’une mère non asthmatique
que se passe-t-il si l’asthme est mal contrôlé avec le temps
Certains patients ayant un asthme sévère développent progressivement une limitation du débit des voies aériennes qui n’est pas toujours réversible
étiologie de l’asthme
L’asthme est une maladie multi-factorielle qui découle d’une interaction entre la prédisposition génétique et l’exposition à certains facteurs environnementaux.
L’atopie est l’un des principaux facteurs prédisposant au développement de l’asthme. L’atopie se décrit comme une prédisposition génétique au déclenchement d’une réponse immunitaire médiée par les IgE, en réponse à l’exposition aux allergènes.
Une IVRS virale, causée notamment par le « RSV », pourrait être associée au développement de l’asthme chez les jeunes enfants qui ont une prédisposition génétique
facteurs qui influencent le développement de l’asthme
- prédisposition génétique pour l’atopie et/ou l’hyperréactivité bronchique,
- obésité,
- sexe
- Exposition aux facteurs environnementaux : allergènes, infections, exposition à des agents sensibilisants au travail (ex : farine chez les boulangers), fumée de cigarette, pollution de l’air
Certains facteurs sociologiques comme vivre au sein d’une famille à faible revenu, l’accès restreint aux soins de santé, vivre en milieu urbain, et l’appartenance à certains groupes culturels, ont été associés à un plus haut risque d’asthme sévèr
effet atopie asthme
près de 30 % des sujets ayant une rhinite allergique chronique sont également asthmatiques ou développeront de l’asthme
effet obésité sur asthme
un BMI élevé (supérieur à 30) est associé à une prévalence accrue d’asthme et une maîtrise plus difficile de la maladie
effet sexe asthme
avant l’âge de 14 ans, il y a 2 fois plus d’asthme chez les garçons que les filles ; la prévalence de l’asthme est plus élevée chez les filles que les garçons à l’âge adulte
que faire pour la prévention de l’asthme chez les enfants
- Les enfants ne devraient pas être exposés à la fumée de cigarette pendant la grossesse ou après la naissance ;
- L’allaitement est recommandé, mais pour les raisons autres que la prévention de l’asthme et des allergies ;
- Éviter l’exposition à un allergène spécifique n’est pas efficace ; une stratégie multiple pourrait être efficace, mais ses composantes essentielles n’ont pas été identifiées ;
- Si possible, éviter l’usage d’acétaminophène et d’antibiotiques à large spectre dans la première année de vie.
signes et symptômes asthme
- Toux (avec ou sans expectorations),
- sifflements (wheezing, surtout à l’expiration),
- oppression thoracique,
- dyspnée,
- essoufflement
comment voir si obstruction bronchique réversible avec asthme
VEMS/CVF inférieur à 80 % et amélioration du VEMS ≥ 12 % (min. 200 mL chez l’adulte) 15 min post-bronchodilatateur à courte action ou à la suite de l’essai d’un traitement d’entretien
quels co-morbidités peuvent aggraver l’asthme (8)
- rhinite,
- sinusite,
- polypes nasaux,
- obésité,
- apnée du sommeil,
- dépression,
- anxiété,
- RGO
explication bronchospasme induit par l’exercice
Ceci pourrait être expliqué par un refroidissement et une déshydratation des voies aériennes. Les symptômes sont généralement plus intenses 5-10 minutes après la fin de l’exercice et se résorbent généralement environ 30 minutes suivant la fin de l’exercice. Les symptômes sont plus sévères si la maladie sous-jacente n’est pas bien maîtrisée ou en présence concomitante d’autres facteurs aggravants (ex : air froid).
Asthme induit par l’aspirine (AIA) et les autres AINS, aussi appelé maladie respiratoire exacerbée par l’aspirine
pour certaines personnes asthmatiques, l’ingestion d’aspirine engendre une réaction respiratoire induite par la synthèse et la libération de certains médiateurs (ex : leucotriènes). La réaction respiratoire survient habituellement dans les 30-60 minutes suivant l’ingestion de l’AINS, mais elle peut survenir jusqu’à 3 heures après. Les symptômes possibles sont la congestion nasale, l’écoulement nasal, la conjonctivite, un spasme laryngé, et une crise d’asthme
MNP asthme
- Cessation tabagique
- Activité physique
- Réduire l’exposition aux agents sensibilisants dans le cas de l’asthme relié au travail
- Éviter ASA et AINS s’il y a antécédent de réaction allergique
- Alimentation saine
- Éviter environnement trop humide (il est proposé d’avoir un taux entre 30-50%) et nettoyer la présence de moisissures dans la maison (ex : coin de mur dans la salle de bain)
- Réduction du poids en présence d’obésité
- Réduire les polluants intérieurs (ex : chauffage au bois)
- Réduire les polluants extérieurs (ex : en présence d’allergies aux pollens)
- Le contrôle des co-morbidités qui peuvent influencer l’asthme est nécessaire: rhinite, sinusite,
polypes nasaux. - La vaccination annuelle contre l’influenza est suggérée pour les asthmes modérés à sévères.
- L’éducation en asthme visant l’auto-gestion de la maladie par le patient est une composante essentielle du traitement
quand l’immunothérapie peut être envisagé en asthme
si les mesures d’assainissement de l’environnement ont été appliquées et que le traitement pharmacologique ne réussit pas à maîtriser l’asthme
que permet de faire l’immunothérapie en asthme
L’immunothérapie peut réduire les symptômes, le recours en médicaments et améliorer l’hyper-réactivité aérienne, mais les bénéfices potentiels doivent être comparés avec les risques d’effets indésirables possibles (réaction locale site d’injection, réaction anaphylactique, exacerbation de l’asthme)
quels sont les rx qui peuvent être utilisés en tx d’entretien ou de prévention en asthme (9)
- corticostéroïdes inhalés ou CSI (béclométhasone, budésonide, ciclésonide, fluticasone, mométasone),
- antileucotriènes (montélukast),
- bêta-2 agonistes à longue durée d’action ou BALA (formotérol, salmétérol, vilantérol) en combinaison avec CSI,
- anticholinergiques de longue durée d’action ou. ACLA (ex : tiotropium, pour les sujets de 6 ans et plus) en combinaison avec CSI (et BALA
généralement), - anti-IgE (omalizumab),
- anti-IL5 (benralizumab, mepolizumab, reslizumab),
- anti-IL4 (dupilumab),
- anti-TSLP (tezepelumab),
- corticostéroïdes systémiques (rarement, en cas d’asthme sévère).
quels sont les rx qui peuvent être utilisés pour le soulagement rapide ou de secours de l’asthme
- bêta-2 agoniste à action rapide ou (salbutamol*, terbutaline, fénotérol, formotérol),
- anticholinergiques à courte durée d’action ou ACCA (ipratropium)
azithro en asthme
pour l’asthme sévère (500 mg 3 fois par semaine): pourrait réduire le risque d’exacerbations de l’asthme chez des adultes majoritairement sous haute dose de CSI-BALA. Les macrolides ont des effets anti-microbiens et anti-inflammatoires. Les risques d’effets secondaires doivent être soupesés aux bénéfices potentiels: diarrhée, résistance aux antibiotiques, prolongation du QTc (éviter si QTc > 450 ms chez les hommes et > 470 ms chez les
femmes), perte de l’ouïe
thermoplastique bronchique asthme
traitement de l’asthme sévère réfractaire aux traitements usuels à doses maximales. L’objectif de ce traitement est de réduire la musculature lisse bronchique en délivrant une énergie thermique contrôlée aux parois aériennes via trois sessions de bronchoscopies. Ce traitement n’est pas encore utilisé à large échelle et des études additionnelles sont requises pour identifier la population qui en bénéficierait le plus, la durabilité de l’effet et l’innocuité à long terme
le tx de l’asthme est ajusté à la hausse ou à la baisse selon quoi
le traitement est ajusté à la hausse ou à la baisse en fonction du niveau de maîtrise de l’asthme. Lorsque la maîtrise est atteinte et maintenue pour au moins 3 mois, on peut tenter de réduire le traitement
avant d’intensifier un tx d’asthme, que doit-on vérifier
on doit réévaluer l’adhésion au traitement, la technique d’inhalation, les objectifs et préférences du patient, les comorbidités, l’assainissement de l’environnement et le diagnostic de l’asthme
chez qui l’association formeterol-budésonide peut être envisagé en asthme
Chez les adolescents et les adultes (12 ans et plus), l’association formoterol-budésonide au besoin peut être envisagée pour l’asthme léger, surtout si l’adhésion à la prise d’un CSI régulièrement est faible malgré de l’enseignement et du soutien appropriés. La prise d’un CSI à chaque recours à un bronchodilatateur à courte action (BACA) est une alternative
que fait-on si une faible dose de CSI ne fait rien en asthme
Lorsqu’une faible dose de CSI ne permet pas d’obtenir une maîtrise adéquate de l’asthme, l’ajout d’un agoniste b2 à longue durée d’action au CSI est proposé. L’ajout du montélukast au CSI ou l’augmentation de la dose de CSI (à une dose modérée) sont des alternatives. Une autre option est la prise d’une dose quotidienne de budésonide-formotérol avec des doses additionnelles au besoin pour soulager les symptômes, chez les sujets de 12 ans et plus
quand l’ajout du tiotropium est généralement fait
Le tiotropium peut constituer une option ultérieure de traitement (généralement en ajout à l’association CSI dose modérée à élevée-BALA
quand peuvent être ajouté les agents biologiques en asthme
Les agents biologiques sont indiqués en asthme sévère, en ajout à une dose généralement élevée de CSI associée à un BALA et d’autres thérapies (ex : tiotropium
comment traiter pt asthmatique qui a seulement des symptômes durant les allergies saisonnières
Chez les asthmatiques ayant des allergies saisonnières et aucun symptôme d’asthme entre les périodes d’allergies, on pourrait instaurer le CSI immédiatement lorsque les symptômes débutent, et le continuer jusqu’à 4 semaines après la fin de la saison allergique (ex : des pollens)
quand la dose de CSI peut être augmenté à des doses très élevés
Dans le cadre d’un plan d’action écrit et individualisé chez l’adulte et les adolescents de 16 ans et plus, on peut recommander d’intensifier la dose de CSI pendant 7 à 14 jours lorsqu’une détérioration légère et temporaire de l’asthme survient ((4 fois la dose usuelle, max 2000 mcg/jour équivalent fluticasone propionate). La dose usuelle de CSI peut ensuite être reprise, à moins que l’exacerbation de l’asthme soit précédée d’une détérioration graduelle de la maîtrise de l’asthme (on ajustera alors le traitement d’entretien. Dans le cadre d’un plan d’action écrit et individualisé chez l’adulte et les adolescents de 16 ans et plus, on peut recommander d’intensifier la dose de CSI pendant 7 à 14 jours lorsqu’une détérioration légère et temporaire de l’asthme survient ((4 fois la dose usuelle, max 2000 mcg/jour équivalent fluticasone propionate). La dose usuelle de CSI peut ensuite être reprise, à moins que l’exacerbation de l’asthme soit précédée d’une détérioration graduelle de la maîtrise de l’asthme (on ajustera alors le traitement d’entretien
ASTHME ET GROSSESSE choix de tx
- Les CSI à dose faible ou modérée sont le traitement d’entretien de choix.
- Les BACA sont le traitement de secours de choix.
- Les BALA peuvent être poursuivis, en association avec un CSI.
- Le montélukast n’est pas recommandé en première ligne, mais il ne semble pas accroitre le risque de malformations congénitales majeures.
- Peu de données sont disponibles à propos du tiotropium; le traitement peut être poursuivi s’il est nécessaire à une bonne maîtrise de l’asthme.
- Les agents biologiques peuvent être poursuivis si les risques associés à leur cessation surpassent les bénéfices (i.e. bonne maîtrise de l’asthme).
- La théophylline n’est pas un agent de première ligne et peut aggraver la nausée et le reflux gastrique (viser des concentrations sériques dans la limite inférieure de l’intervalle thérapeutique), mais elle n’augmente pas le risque d’anomalies congénitales.
- Il n’est pas recommandé de diminuer l’intensité du traitement d’entretien pendant la grossesse
afin de préserver une bonne maîtrise de l’asthme.
efficacité CSI-BALA en asthme
L’association CSI-B2ALA, lorsqu’elle est indiquée, permet d’améliorer la maîtrise de l’asthme, plus
spécifiquement les symptômes diurnes et nocturnes, la fonction pulmonaire, et réduit les
exacerbations
Chez les patients ayant un asthme léger, l’association budésonide-formotérol au besoin était :
- plus efficace que la terbutaline prn et moins efficace que le budésonide régulier pour améliorer la maîtrise de l’asthme ;
- plus efficace que la terbutaline prn et non inférieure ou supérieure au budésonide deux fois par jour pour prévenir les exacerbations de l’asthme ; et ce, après 52 semaines de traitement.
L’usage quotidien et au besoin de budésonide-formotérol permet une augmentation de la
thérapie anti-inflammatoire au bon moment. Les études cliniques conduites à ce jour démontrent
les résultats suivants avec cette approche (vs traitement CSI-BALA à dose fixe avec BACA prn) en asthme :
o dim Fréquence des exacerbations
o Amélioration similaire de la maîtrise de l’asthme
o Incidence semblable de manifestations indésirables spécifiques aux agonistes b2 et aux corticostéroïdes en inhalation (CSI).
CSI+BALA fait quoi en asthme
lorsque des doses faibles à modérées de CSI ne suffisent plus à maîtriser l’asthme, l’ajout d’un agoniste bêta-2 à longue durée d’action doit être envisagé. La combinaison diminue le risque d’exacerbations qui nécessitent un corticostéroïde oral, augmente le VEMS, et améliore la maîtrise de l’asthme comparativement à des doses plus élevées de CSI en monothérapie
association CSI + montéluikast fait quoi en asthme
amélioration du contrôle de l’asthme chez les sujets adultes non maîtrisés par des doses faibles ou plus élevées de CSI, mais alternative qui est généralement moins efficace que l’ajout d’un BALA au CSI et risques d’effets neuropsychiatires avec le montélukast.
association CSI + tiotropium en asthme fait quoi
l’association tiotropium-béclométhasone a été démontrée « non inférieure » à l’association salmétérol-béclométhasone dans l’asthme
association CSI-BALA-Tiotropium fait quoi en asthme
L’association BALA-CSI dose élevée-tiotropium pourrait prolonger le temps ad la prochaine exacerbation de l’asthme
épidémiologie exacerbation asthme
Un sondage rapporte que l’asthme n’est pas maîtrisée 57 % du temps ; les patients qui n’ont pas une bonne maîtrise sont à risque d’exacerbation de l’asthme.
Chez les femmes enceintes, les exacerbations surviennent surtout entre la 24ème et la 36ème semaine de grossesse et entre 10-20 % des femmes ont une exacerbation de leur asthme pendant l’accouchement
conséquence et pronostic exacerbation asthme
Incidence de décès <0,1%.
Les exacerbations de l’asthme sont une cause importante de visite à l’urgence, d’hospitalisation, de visite médicale non planifiée, d’absentéisme (école/travail/activités usuelles), voir même de décès. Parmi toutes les visites à l’urgence pour asthme, environ 63 % d’entre-elles touchent les enfants asthmatiques.
Les exacerbations de l’asthme chez la femme enceinte doivent être traitées de manière optimale en raison du risque d’effets adverses sur la santé de la mère et son bébé
que sont les exacerbations de l’asthme
sont des épisodes aigus (ou subaigus) de détérioration progressive de la dyspnée, de la toux, des sifflements, et de l’oppression thoracique. La fonction pulmonaire est diminuée et le niveau d’obstruction bronchique indique la sévérité de l’épisode.
pathophysiologie de l’exacerbation de l’asthme
La pathophysiologie de l’exacerbation de l’asthme diffère de celle de l’asthme chronique.Wark La réponse inflammatoire varie selon le facteur aggravant :
* Exposition allergène –> activation lymphocytes T (Th2) –> libération IL-5 -> infiltration éosinophiles
* Exposition virus -> activation cellules épithéliales et macrophages -> libération IL-8 -> infiltration neutrophiles
Autres caractéristiques observées: hyperplasie des cellules productrices de mucus au niveau des voies respiratoires; augmentation du nombre de cellules mastocytes dégranulées ; stress oxidatif au niveau des voies aériennes.
caractéristique exacerbation légère asthme
augmentation des symptômes d’asthme (vs symptômes usuels) qui ne requiert pas de corticostéroïdes systémiques ou le recours aux soins de santé. Une exacerbation sévère est celle qui nécessite la prise de corticostéroïdes systémiques, une admission à l’urgence ou une hospitalisation
Facteurs déclencheurs d’une exacerbation de l’asthme
- Infection virale des voies respiratoires (la plus fréquente) ;
- Allergènes ;
- Polluants de l’environnement ;
- Agents sensibilisants au travail ;
- Médicaments (ex : aspirine chez les personnes ayant un asthme induit par les AINS)
- non adhésion au traitement d’entretien de l’asthme
à quel moment les exacerbations de l’asthme chez les enfants arrivent le plus
Les exacerbations de l’asthme peuvent survenir à tout moment chez les enfants, mais elles se présentent souvent en hiver lors d’IVRS et dans la période entourant le retour à l’école
quels sont les causes de la majorité des exacerbations de l’asthme chez les femmes enceintes
Chez les femmes enceintes, les exacerbations sont surtout précipitées par les infections virales des voies respiratoires (34 %), suivi de la non adhésion au corticostéroïde inhalé (29 %)
facteur de risque exacerbation de l’asthme
§ Asthme plus sévère et/ou mal maîtrisé.
§ Surutilisation du BAAR (≥ 3 inhalateurs par année)
§ Tabagisme (associé à un phénotype non-éosinophilique et à une résistance relative aux corticostéroïdes)
§ Antécédent d’une exacerbation ou plus dans la dernière année.
§ Faible perception des symptômes.
§ Présence de comorbidités (ex : rhinite allergique, obésité, dépression).
§ Mauvaise adhésion au traitement, technique d’inhalation inadéquate, éosinophilie sanguine.
§ Facteurs de risque d’exacerbation plus sévère : hospitalisation pour asthme dans les 12 derniers mois, utilisation fréquente du médicament de soulagement rapide, diminution marquée de la fonction pulmonaire
signes exacerbation asthme (10)
- Sifflements (« wheezing »),
- hyperinflation pulmonaire ;
- aug FC (> 110 bpm),
- aug RR (ex : > 25-30/min),
- utilisation des muscles accessoires pour respirer,
- Sa02 diminuée,
- apparence cyanosée,
- diminution des bruits respiratoires à l’auscultation.
Le sujet ayant une exacerbation sévère peut avoir une altération de l’état de conscience et de la difficulté à parler
