UA 2 Flashcards
1
Q
prévalence asthme
A
élevée, affectant environ 10,8 % des Canadiens
2
Q
quel est la maladie chronique la plus fréquemment rencontrée en grossesse
A
L’asthme est la maladie chronique la plus fréquemment rencontrée en grossesse, elle touche entre 3,4-12,4 % des femmes enceintes
3
Q
définition de l’asthme
A
L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes qui se caractérise par des symptômes paroxystiques ou persistants tels que la dyspnée, l’oppression thoracique, les sifflements (wheezing), la production d’expectorations et la toux.
4
Q
asthme est associé à quoi
A
- une limitation variable du débit respiratoire,
- à un degré variable d’hyper-réactivité des voies aériennes aux stimulis endogènes et exogènes
5
Q
processus inflammatoire de l’asthme se caractérise par quoi (4)
A
par une augmentation du nombre :
- d’éosinophiles,
- de mastocytes
- de macrophages (à un niveau moindre que dans la MPOC),
- de lymphocytes T CD4+ de sous-type Th2
6
Q
comment sont activés les mastocytes en asthme et que libèrent-ils
A
sont activées par les allergènes via le récepteur IgE qui libèrent : histamine, leucotriènes (surtout LTD4), prostaglandines
7
Q
où sont activés les lymphocytes T CD4+ en asthme
A
lymphocytes T CD4+ de sous-type Th2 qui sont activés dans la muqueuse des voies aériennes ainsi que dans la lumière bronchique
8
Q
que libèrent les lymphocytes T en asthme
A
libèrent les cytokines IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 qui contribuent à l’inflammation de type éosinophilique
9
Q
est-ce que les changements inflammatoires bronchiques peuvent être présents même si asthme asymptomatique?
A
oui
10
Q
à quoi est associé la présence d’inflammation de type éosinophilique en asthme
A
Le NO (oxide nitrique) est produit par les cellules épithéliales des voies aériennes et il est associé à la présence d’inflammation de type « éosinophilique » dans l’asthme
11
Q
est-ce que les neutrophiles peuvent être augmentés en asthme
A
oui, mais moins qu’en MPOC
12
Q
comment un épaississement de la membrane basale est faite en asthme
A
une insulte de l’épithélium bronchique stimule le processus de réparation, qui entraîne des changements structuraux et fonctionnels que l’on qualifie de remodelage. Un épaississement de la membrane basale est causé par ce processus de « réparation » (« blessure-cicatrisation »).
13
Q
que se passe-t-il aux cellules des muscles lisses en asthme
A
une hyperplasie et une hypertrophie des cellules musculaires lisses des voies aériennes sont observés.
14
Q
que fait accroitre la perméabilité capillaire membraneuse en asthme
A
L’oedème mucosal des voies respiratoires est engendré par certains médiateurs qui peuvent accroître la perméabilité capillaire membraneuse
15
Q
causes de l’obstruction bronchique en asthme (5)
A
- l’inflammation,
- le remodelage,
- la contraction excessive du muscle lisse,
- l’oedème de la paroi bronchique,
- la présence de sécrétions (mucus) endobronchiques
16
Q
pourquoi les asthmatiques sont prédisposés au bronchospasme
A
Le processus inflammatoire chronique augmente la réactivité bronchique non spécifique. Ainsi, les sujets asthmatiques sont prédisposés au bronchospasme en réponse à l’exposition à de nombreux stimuli environnementaux ou facteurs aggravants
17
Q
effet mauvais contrôle de l’asthme en grossesse
A
Une mauvaise maîtrise de l’asthme chez la femme enceinte a été associé à une augmentation
du risque d’effets adverses sur la mère et son bébé (ex : pré-éclampsie, aug risque prématurité). Le pronostic périnatal d’un enfant né d’une mère qui avait un asthme bien maîtrisé pendant la grossesse est similaire à celui d’un enfant né d’une mère non asthmatique
18
Q
que se passe-t-il si l’asthme est mal contrôlé avec le temps
A
Certains patients ayant un asthme sévère développent progressivement une limitation du débit des voies aériennes qui n’est pas toujours réversible
19
Q
étiologie de l’asthme
A
L’asthme est une maladie multi-factorielle qui découle d’une interaction entre la prédisposition génétique et l’exposition à certains facteurs environnementaux.
L’atopie est l’un des principaux facteurs prédisposant au développement de l’asthme. L’atopie se décrit comme une prédisposition génétique au déclenchement d’une réponse immunitaire médiée par les IgE, en réponse à l’exposition aux allergènes.
Une IVRS virale, causée notamment par le « RSV », pourrait être associée au développement de l’asthme chez les jeunes enfants qui ont une prédisposition génétique
20
Q
facteurs qui influencent le développement de l’asthme
A
- prédisposition génétique pour l’atopie et/ou l’hyperréactivité bronchique,
- obésité,
- sexe
- Exposition aux facteurs environnementaux : allergènes, infections, exposition à des agents sensibilisants au travail (ex : farine chez les boulangers), fumée de cigarette, pollution de l’air
Certains facteurs sociologiques comme vivre au sein d’une famille à faible revenu, l’accès restreint aux soins de santé, vivre en milieu urbain, et l’appartenance à certains groupes culturels, ont été associés à un plus haut risque d’asthme sévèr
21
Q
effet atopie asthme
A
près de 30 % des sujets ayant une rhinite allergique chronique sont également asthmatiques ou développeront de l’asthme
22
Q
effet obésité sur asthme
A
un BMI élevé (supérieur à 30) est associé à une prévalence accrue d’asthme et une maîtrise plus difficile de la maladie
23
Q
effet sexe asthme
A
avant l’âge de 14 ans, il y a 2 fois plus d’asthme chez les garçons que les filles ; la prévalence de l’asthme est plus élevée chez les filles que les garçons à l’âge adulte
24
Q
que faire pour la prévention de l’asthme chez les enfants
A
- Les enfants ne devraient pas être exposés à la fumée de cigarette pendant la grossesse ou après la naissance ;
- L’allaitement est recommandé, mais pour les raisons autres que la prévention de l’asthme et des allergies ;
- Éviter l’exposition à un allergène spécifique n’est pas efficace ; une stratégie multiple pourrait être efficace, mais ses composantes essentielles n’ont pas été identifiées ;
- Si possible, éviter l’usage d’acétaminophène et d’antibiotiques à large spectre dans la première année de vie.
25
signes et symptômes asthme
- Toux (avec ou sans expectorations),
- sifflements (wheezing, surtout à l’expiration),
- oppression thoracique,
- dyspnée,
- essoufflement
26
comment voir si obstruction bronchique réversible avec asthme
VEMS/CVF inférieur à 80 % et amélioration du VEMS ≥ 12 % (min. 200 mL chez l’adulte) 15 min post-bronchodilatateur à courte action ou à la suite de l’essai d’un traitement d’entretien
27
quels co-morbidités peuvent aggraver l'asthme (8)
- rhinite,
- sinusite,
- polypes nasaux,
- obésité,
- apnée du sommeil,
- dépression,
- anxiété,
- RGO
28
explication bronchospasme induit par l'exercice
Ceci pourrait être expliqué par un refroidissement et une déshydratation des voies aériennes. Les symptômes sont généralement plus intenses 5-10 minutes après la fin de l’exercice et se résorbent généralement environ 30 minutes suivant la fin de l’exercice. Les symptômes sont plus sévères si la maladie sous-jacente n’est pas bien maîtrisée ou en présence concomitante d’autres facteurs aggravants (ex : air froid).
29
Asthme induit par l’aspirine (AIA) et les autres AINS, aussi appelé maladie respiratoire exacerbée par l’aspirine
pour certaines personnes asthmatiques, l’ingestion d’aspirine engendre une réaction respiratoire induite par la synthèse et la libération de certains médiateurs (ex : leucotriènes). La réaction respiratoire survient habituellement dans les 30-60 minutes suivant l’ingestion de l’AINS, mais elle peut survenir jusqu’à 3 heures après. Les symptômes possibles sont la congestion nasale, l’écoulement nasal, la conjonctivite, un spasme laryngé, et une crise d’asthme
30
MNP asthme
1. Cessation tabagique
2. Activité physique
3. Réduire l’exposition aux agents sensibilisants dans le cas de l’asthme relié au travail
4. Éviter ASA et AINS s’il y a antécédent de réaction allergique
5. Alimentation saine
6. Éviter environnement trop humide (il est proposé d’avoir un taux entre 30-50%) et nettoyer la présence de moisissures dans la maison (ex : coin de mur dans la salle de bain)
7. Réduction du poids en présence d’obésité
8. Réduire les polluants intérieurs (ex : chauffage au bois)
9. Réduire les polluants extérieurs (ex : en présence d’allergies aux pollens)
10. Le contrôle des co-morbidités qui peuvent influencer l’asthme est nécessaire: rhinite, sinusite,
polypes nasaux.
11. La vaccination annuelle contre l’influenza est suggérée pour les asthmes modérés à sévères.
12. L’éducation en asthme visant l’auto-gestion de la maladie par le patient est une composante essentielle du traitement
31
quand l'immunothérapie peut être envisagé en asthme
si les mesures d’assainissement de l’environnement ont été appliquées et que le traitement pharmacologique ne réussit pas à maîtriser l’asthme
32
que permet de faire l'immunothérapie en asthme
L’immunothérapie peut réduire les symptômes, le recours en médicaments et améliorer l’hyper-réactivité aérienne, mais les bénéfices potentiels doivent être comparés avec les risques d’effets indésirables possibles (réaction locale site d’injection, réaction anaphylactique, exacerbation de l’asthme)
33
quels sont les rx qui peuvent être utilisés en tx d'entretien ou de prévention en asthme (9)
- corticostéroïdes inhalés ou CSI (béclométhasone, budésonide, ciclésonide, fluticasone, mométasone),
- antileucotriènes (montélukast),
- bêta-2 agonistes à longue durée d’action ou BALA (formotérol, salmétérol, vilantérol) en combinaison avec CSI,
- anticholinergiques de longue durée d’action ou. ACLA (ex : tiotropium, pour les sujets de 6 ans et plus) en combinaison avec CSI (et BALA
généralement),
- anti-IgE (omalizumab),
- anti-IL5 (benralizumab, mepolizumab, reslizumab),
- anti-IL4 (dupilumab),
- anti-TSLP (tezepelumab),
- corticostéroïdes systémiques (rarement, en cas d’asthme sévère).
34
quels sont les rx qui peuvent être utilisés pour le soulagement rapide ou de secours de l'asthme
- bêta-2 agoniste à action rapide ou (salbutamol*, terbutaline, fénotérol, formotérol),
- anticholinergiques à courte durée d’action ou ACCA (ipratropium)
35
azithro en asthme
pour l’asthme sévère (500 mg 3 fois par semaine): pourrait réduire le risque d’exacerbations de l’asthme chez des adultes majoritairement sous haute dose de CSI-BALA. Les macrolides ont des effets anti-microbiens et anti-inflammatoires. Les risques d’effets secondaires doivent être soupesés aux bénéfices potentiels: diarrhée, résistance aux antibiotiques, prolongation du QTc (éviter si QTc > 450 ms chez les hommes et > 470 ms chez les
femmes), perte de l’ouïe
36
thermoplastique bronchique asthme
traitement de l’asthme sévère réfractaire aux traitements usuels à doses maximales. L’objectif de ce traitement est de réduire la musculature lisse bronchique en délivrant une énergie thermique contrôlée aux parois aériennes via trois sessions de bronchoscopies. Ce traitement n’est pas encore utilisé à large échelle et des études additionnelles sont requises pour identifier la population qui en bénéficierait le plus, la durabilité de l’effet et l’innocuité à long terme
37
le tx de l'asthme est ajusté à la hausse ou à la baisse selon quoi
le traitement est ajusté à la hausse ou à la baisse en fonction du niveau de maîtrise de l’asthme. Lorsque la maîtrise est atteinte et maintenue pour au moins 3 mois, on peut tenter de réduire le traitement
38
avant d'intensifier un tx d'asthme, que doit-on vérifier
on doit réévaluer l’adhésion au traitement, la technique d’inhalation, les objectifs et préférences du patient, les comorbidités, l’assainissement de l’environnement et le diagnostic de l’asthme
39
chez qui l'association formeterol-budésonide peut être envisagé en asthme
Chez les adolescents et les adultes (12 ans et plus), l’association formoterol-budésonide au besoin peut être envisagée pour l’asthme léger, surtout si l’adhésion à la prise d’un CSI régulièrement est faible malgré de l’enseignement et du soutien appropriés. La prise d’un CSI à chaque recours à un bronchodilatateur à courte action (BACA) est une alternative
40
que fait-on si une faible dose de CSI ne fait rien en asthme
Lorsqu’une faible dose de CSI ne permet pas d’obtenir une maîtrise adéquate de l’asthme, l’ajout d’un agoniste b2 à longue durée d’action au CSI est proposé. L’ajout du montélukast au CSI ou l’augmentation de la dose de CSI (à une dose modérée) sont des alternatives. Une autre option est la prise d’une dose quotidienne de budésonide-formotérol avec des doses additionnelles au besoin pour soulager les symptômes, chez les sujets de 12 ans et plus
41
quand l'ajout du tiotropium est généralement fait
Le tiotropium peut constituer une option ultérieure de traitement (généralement en ajout à l’association CSI dose modérée à élevée-BALA
42
quand peuvent être ajouté les agents biologiques en asthme
Les agents biologiques sont indiqués en asthme sévère, en ajout à une dose généralement élevée de CSI associée à un BALA et d’autres thérapies (ex : tiotropium
43
comment traiter pt asthmatique qui a seulement des symptômes durant les allergies saisonnières
Chez les asthmatiques ayant des allergies saisonnières et aucun symptôme d’asthme entre les périodes d’allergies, on pourrait instaurer le CSI immédiatement lorsque les symptômes débutent, et le continuer jusqu’à 4 semaines après la fin de la saison allergique (ex : des pollens)
44
quand la dose de CSI peut être augmenté à des doses très élevés
Dans le cadre d’un plan d’action écrit et individualisé chez l’adulte et les adolescents de 16 ans et plus, on peut recommander d’intensifier la dose de CSI pendant 7 à 14 jours lorsqu’une détérioration légère et temporaire de l’asthme survient ((4 fois la dose usuelle, max 2000 mcg/jour équivalent fluticasone propionate). La dose usuelle de CSI peut ensuite être reprise, à moins que l’exacerbation de l’asthme soit précédée d’une détérioration graduelle de la maîtrise de l’asthme (on ajustera alors le traitement d’entretien. Dans le cadre d’un plan d’action écrit et individualisé chez l’adulte et les adolescents de 16 ans et plus, on peut recommander d’intensifier la dose de CSI pendant 7 à 14 jours lorsqu’une détérioration légère et temporaire de l’asthme survient ((4 fois la dose usuelle, max 2000 mcg/jour équivalent fluticasone propionate). La dose usuelle de CSI peut ensuite être reprise, à moins que l’exacerbation de l’asthme soit précédée d’une détérioration graduelle de la maîtrise de l’asthme (on ajustera alors le traitement d’entretien
45
ASTHME ET GROSSESSE choix de tx
- Les CSI à dose faible ou modérée sont le traitement d’entretien de choix.
- Les BACA sont le traitement de secours de choix.
- Les BALA peuvent être poursuivis, en association avec un CSI.
- Le montélukast n’est pas recommandé en première ligne, mais il ne semble pas accroitre le risque de malformations congénitales majeures.
- Peu de données sont disponibles à propos du tiotropium; le traitement peut être poursuivi s’il est nécessaire à une bonne maîtrise de l’asthme.
- Les agents biologiques peuvent être poursuivis si les risques associés à leur cessation surpassent les bénéfices (i.e. bonne maîtrise de l’asthme).
- La théophylline n’est pas un agent de première ligne et peut aggraver la nausée et le reflux gastrique (viser des concentrations sériques dans la limite inférieure de l’intervalle thérapeutique), mais elle n’augmente pas le risque d’anomalies congénitales.
- Il n’est pas recommandé de diminuer l’intensité du traitement d’entretien pendant la grossesse
afin de préserver une bonne maîtrise de l’asthme.
46
efficacité CSI-BALA en asthme
L’association CSI-B2ALA, lorsqu’elle est indiquée, permet d’améliorer la maîtrise de l’asthme, plus
spécifiquement les symptômes diurnes et nocturnes, la fonction pulmonaire, et réduit les
exacerbations
47
Chez les patients ayant un asthme léger, l’association budésonide-formotérol au besoin était :
* plus efficace que la terbutaline prn et moins efficace que le budésonide régulier pour améliorer la maîtrise de l’asthme ;
* plus efficace que la terbutaline prn et non inférieure ou supérieure au budésonide deux fois par jour pour prévenir les exacerbations de l'asthme ; et ce, après 52 semaines de traitement.
48
L’usage quotidien et au besoin de budésonide-formotérol permet une augmentation de la
thérapie anti-inflammatoire au bon moment. Les études cliniques conduites à ce jour démontrent
les résultats suivants avec cette approche (vs traitement CSI-BALA à dose fixe avec BACA prn) en asthme :
o dim Fréquence des exacerbations
o Amélioration similaire de la maîtrise de l’asthme
o Incidence semblable de manifestations indésirables spécifiques aux agonistes b2 et aux corticostéroïdes en inhalation (CSI).
49
CSI+BALA fait quoi en asthme
lorsque des doses faibles à modérées de CSI ne suffisent plus à maîtriser l’asthme, l’ajout d’un agoniste bêta-2 à longue durée d’action doit être envisagé. La combinaison diminue le risque d’exacerbations qui nécessitent un corticostéroïde oral, augmente le VEMS, et améliore la maîtrise de l’asthme comparativement à des doses plus élevées de CSI en monothérapie
50
association CSI + montéluikast fait quoi en asthme
amélioration du contrôle de l’asthme chez les sujets adultes non maîtrisés par des doses faibles ou plus élevées de CSI, mais alternative qui est généralement moins efficace que l’ajout d’un BALA au CSI et risques d’effets neuropsychiatires avec le montélukast.
51
association CSI + tiotropium en asthme fait quoi
l’association tiotropium-béclométhasone a été démontrée « non inférieure » à l’association salmétérol-béclométhasone dans l’asthme
52
association CSI-BALA-Tiotropium fait quoi en asthme
L’association BALA-CSI dose élevée-tiotropium pourrait prolonger le temps ad la prochaine exacerbation de l’asthme
53
épidémiologie exacerbation asthme
Un sondage rapporte que l’asthme n’est pas maîtrisée 57 % du temps ; les patients qui n’ont pas une bonne maîtrise sont à risque d’exacerbation de l’asthme.
Chez les femmes enceintes, les exacerbations surviennent surtout entre la 24ème et la 36ème semaine de grossesse et entre 10-20 % des femmes ont une exacerbation de leur asthme pendant l’accouchement
54
conséquence et pronostic exacerbation asthme
Incidence de décès <0,1%.
Les exacerbations de l’asthme sont une cause importante de visite à l’urgence, d’hospitalisation, de visite médicale non planifiée, d’absentéisme (école/travail/activités usuelles), voir même de décès. Parmi toutes les visites à l’urgence pour asthme, environ 63 % d’entre-elles touchent les enfants asthmatiques.
Les exacerbations de l’asthme chez la femme enceinte doivent être traitées de manière optimale en raison du risque d’effets adverses sur la santé de la mère et son bébé
55
que sont les exacerbations de l'asthme
sont des épisodes aigus (ou subaigus) de détérioration progressive de la dyspnée, de la toux, des sifflements, et de l’oppression thoracique. La fonction pulmonaire est diminuée et le niveau d’obstruction bronchique indique la sévérité de l’épisode.
56
pathophysiologie de l'exacerbation de l'asthme
La pathophysiologie de l’exacerbation de l’asthme diffère de celle de l’asthme chronique.Wark La réponse inflammatoire varie selon le facteur aggravant :
* Exposition allergène –> activation lymphocytes T (Th2) –> libération IL-5 -> infiltration éosinophiles
* Exposition virus -> activation cellules épithéliales et macrophages -> libération IL-8 -> infiltration neutrophiles
Autres caractéristiques observées: hyperplasie des cellules productrices de mucus au niveau des voies respiratoires; augmentation du nombre de cellules mastocytes dégranulées ; stress oxidatif au niveau des voies aériennes.
57
caractéristique exacerbation légère asthme
augmentation des symptômes d’asthme (vs symptômes usuels) qui ne requiert pas de corticostéroïdes systémiques ou le recours aux soins de santé. Une exacerbation sévère est celle qui nécessite la prise de corticostéroïdes systémiques, une admission à l’urgence ou une hospitalisation
58
Facteurs déclencheurs d’une exacerbation de l’asthme
1. Infection virale des voies respiratoires (la plus fréquente) ;
2. Allergènes ;
3. Polluants de l’environnement ;
4. Agents sensibilisants au travail ;
5. Médicaments (ex : aspirine chez les personnes ayant un asthme induit par les AINS)
6. non adhésion au traitement d'entretien de l'asthme
59
à quel moment les exacerbations de l'asthme chez les enfants arrivent le plus
Les exacerbations de l’asthme peuvent survenir à tout moment chez les enfants, mais elles se présentent souvent en hiver lors d’IVRS et dans la période entourant le retour à l’école
60
quels sont les causes de la majorité des exacerbations de l'asthme chez les femmes enceintes
Chez les femmes enceintes, les exacerbations sont surtout précipitées par les infections virales des voies respiratoires (34 %), suivi de la non adhésion au corticostéroïde inhalé (29 %)
61
facteur de risque exacerbation de l'asthme
§ Asthme plus sévère et/ou mal maîtrisé.
§ Surutilisation du BAAR (≥ 3 inhalateurs par année)
§ Tabagisme (associé à un phénotype non-éosinophilique et à une résistance relative aux corticostéroïdes)
§ Antécédent d’une exacerbation ou plus dans la dernière année.
§ Faible perception des symptômes.
§ Présence de comorbidités (ex : rhinite allergique, obésité, dépression).
§ Mauvaise adhésion au traitement, technique d’inhalation inadéquate, éosinophilie sanguine.
§ Facteurs de risque d’exacerbation plus sévère : hospitalisation pour asthme dans les 12 derniers mois, utilisation fréquente du médicament de soulagement rapide, diminution marquée de la fonction pulmonaire
62
signes exacerbation asthme (10)
- Sifflements (« wheezing »),
- hyperinflation pulmonaire ;
- aug FC (> 110 bpm),
- aug RR (ex : > 25-30/min),
- utilisation des muscles accessoires pour respirer,
- Sa02 diminuée,
- apparence cyanosée,
- diminution des bruits respiratoires à l’auscultation.
Le sujet ayant une exacerbation sévère peut avoir une altération de l’état de conscience et de la difficulté à parler
63
signes exacerbation asthme enfant
les signes de détresse respiratoire sont les :
- battements des ailes du nez (dilatation
des narines),
- l’utilisation des muscles accessoires (dont ceux situés dans le cou de chaque côté de la trachée, on note une extension ou autre mouvement de la tête au cours de l’inspiration ou un creux à la base du cou à chaque respiration) et le tirage (rétraction intercostale/ « enfoncement »
des côtes),
- la présence de sifflements inspiratoires et expiratoires,
- la pâleur/cyanose,
- un RR 30-50 % au-dessus de la moyenne pour l’âge.
64
biologie clinique exacerbation asthme
Les exacerbations sont caractérisées par une diminution de la fonction pulmonaire (limitation au passage de l’air à l’expiration). La mesure du DEP ou du VEMS nous permet de déterminer la sévérité de l’exacerbation
Dans les cas sévères, une acidose respiratoire peut être présente
65
symptômes exacerbation asthme (6)
- Dyspnée,
- toux,
- oppression thoracique,
- anxiété,
- difficulté à parler (exacerbation plus sévère),
- état de conscience altéré (exacerbation plus sévère).
La détérioration des symptômes d’asthme s’aggrave habituellement sur plusieurs heures/jours ou très rapidement (1-2 heures
66
signaux d'alarme exacerbation asthme (8)
- ne peut dire des phrases complètes,
- agitation,
- s’incline vers l’avant pour respirer,
- RR >30/min,
- utilisation des muscles accessoires,
- SaO2 < 90 %,
- DEP 50 % et moins valeur prédite ou meilleure valeur personnelle,
- pouls >120 bpm.
67
bronchodilatateurs inhalés en exacerbation asthme
agoniste bêta-2 à courte durée d’action est une thérapie de choix pour toute exacerbation ; ipratropium ajouté pour les crises d’asthme sévères (DEP ou VEMS < 40% de la prédite) ou pour le bronchospasme induit par les bêta-bloqueurs
68
corticothérapie en exacerbation asthme
à considérer pour toute exacerbation, particulièrement si échec à l’augmentation de la thérapie d’entretien et de secours X 2-3 jours, détérioration rapide, DEP ou VEMS <60 % , histoire d’exacerbation sévère subiteGINA. Indiquée pour les exacerbations sévères (VEMS ou un DEP < 40-60% de la valeur prédite à l'arrivée à l'urgence) et pour les patients qui ont une réponse sous-optimale aux bronchodilatateurs. Débuter rapidement la thérapie (idéalement dans la première heure à l’urgenc)
69
magnésium dans exacerbation asthme
Magnésium IV pour les cas réfractaires.
fait une relaxation du muscle lisse bronchique et diminution de la production des neutrophiles in vitro
70
ventilation non invasive pour exacerbation asthme
Ventilation non invasive (ex : via CPAP) pour les sujets qui ont une acidose respiratoire avec hypercapnée, permet de diminuer l’effort à la respiration et la fatigue des muscles respiratoires
71
intubation et ventilation mécanique en exacerbation asthme
en présence d’arrêt cardiorespiratoire, d’altération de l’état de conscience, d’hypoxémie sévère, et de rétention sévère de CO2
72
traitement exacerbation asthme,e pour les femmes enceintes
Les agonistes bêta-2 à courte durée d’action sont employés pour soulager rapidement le bronchospasme. Bien que les corticostéroïdes systémiques (CSS) aient été associés à certains risques potentiels, ils sont recommandés pour traiter les exacerbations modérées à sévères de l’asthme pendant la grossesse.
Dans le cas d’une exacerbation de l’asthme, le CSS sera prescrit pour une courte période de temps, et la prednisone est l’agent de choix
73
poso cortico PO pour exacerbation asthme chez les enfants
Prednisone ou prednisolone sirop 1-2 mg/kg/jour X 3-5 jours (max 40 mg chez les enfants de 6 ans et plus, 30 mg pour les enfants 2–5 ans et 20 mg pour les enfants <2 ans) ou dexaméthasone 0,6 mg/kg/j max 16 mg X 1-2 jours
74
traitement à domicile exacerbation asthme
1. Médicament de secours prn
2. Introduire CSI (si pas de thérapie d’entretien) ou ↑ dose usuelle de CSI (chez les 16 ans et plus, au moins 4 fois la doseCTS) x 7-14 jours
3. Prednisone si amélioration incomplète après 48 heures, pour les patients ayant un antécédent récent d’exacerbation sévère de l’asthme.
4. Consulter Md/urgence si aggravation malgré l’intensification de la thérapie
75
traitement à l'urgence exacerbation asthme
1. Oxygénothérapie si hypoxémie
2. Agoniste bêta-2 à courte durée d’action
3. Ipratropium si exacerbation sévère (VEMS ou DEP < 40 %) ou réponse initiale sous-optimale
4. Corticostéroïdes systémiques (poursuivre CSI usuel)
5. Cas réfractaires : magnésium est une thérapie possible, mais l’efficacité demeure mitigée
6. Patient inconscient/détérioration sévère de la gazométrie : ventilation mécanique.
76
effet association ipratropium avec BACA en exacerbation asthme
le rationnel est de combiner deux mécanismes d’action différents (ex : salbutamol et ipratropium). Une amélioration additionnelle du VEMS (environ 10-15 %) et une diminution du risque d’hospitalisation chez les patients avec une crise d’asthme sévère ont été démontré
77
effet corticostéroïdes PO en exacerbation asthme
si administré rapidement à l’arrivée à l’urgence, réduit le risque d’hospitalisation. Les CSS préviennent la progression de l’exacerbation de l’asthme, diminuent le risque d’admission à l’urgence ou une hospitalisation, préviennent les rechutes, et réduisent la morbidité associée. Les effets bénéfiques apparaissent uniquement après au moins 4 heures suivant l’administration du CSS. La voie orale est aussi efficace que la voie IV
78
Complétez la définition suivante de l’asthme
L’asthme est une maladie chronique _______________________________ des voies aériennes, caractérisée par de l’_______________________________ bronchique et une hypersensibilité des voies aériennes. La cause exacte est inconnue, mais une prédisposition _______________________________ semble être impliquée.
L’asthme est une maladie inflammatoire des voies aériennes, caractérisée par de l’obstruction bronchique et une hypersensibilité des voies aériennes. La cause exacte est inconnue, mais une prédisposition génétique semble être impliquée.
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Cellules inflammatoires dans les voies respiratoires des asthmatiques
- mastocytes
- éosinophiles
- lymphocytes T
- macrophage
80
médiateurs de l'asthme (6)
Chémokines
- leucotriènes,
- cytokines,
- histamine,
- oxide nitrique,
- prostaglandine D2.
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Cellules de la structure des voies aériennes impliquées dans la pathogénèse de l’asthme
- cellules musculaires lisses,
- cellules endothéliales,
- fibroblastes.
- cellules épithéliales
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principales caractéristiques suivantes contribuent à l’obstruction bronchique dans l’asthme
1) épaississement des voies aériennes (changements structuraux de l’épithélium cellulaire, remodelage)
2) contraction du muscle lisse
3) œdème des voies respiratoires
4) hypersécrétion de mucus
5) inflammation des voies aériennes
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Qu’est-ce qui permet d’expliquer, à l’échelle moléculaire, la durée d’action plus longue du formotérol comparativement aux agents de la même classe thérapeutique?
Le formotérol s’accumule dans la membrane plasmique, formant un dépôt, pour ensuite diffuser à son site de liaison
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Qu’est-ce qui permet d’expliquer, à l’échelle moléculaire, la durée d’action plus longue du budésonide?
Le budésonide est estérifié dans les poumons, ce qui le rend inactif et contribue à son accumulation sous forme de dépôt. Ce phénomène est réversible, ce qui prolonge sa durée d’action. Les autres CSI ne présentent pas nécessairement cette caractéristique.
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Quelles composantes doivent être inscrites sur le plan d’action écrit et individualisé des personnes asthmatiques?
toute personne asthmatique devrait posséder un plan d’action écrit et individualisé afin de gérer une détérioration légère de l’asthme et ainsi prévenir des crises plus sévères nécessitant une visite non prévue chez le médecin, à l’urgence, ou une hospitalisation.
On doit y inscrire les critères d’un asthme bien maîtrisé, d’un asthme mal maîtrisé, et ceux qui dictent une consultation à un service d’urgence. Aussi, on y indique le plan de traitement à suivre lorsque l’asthme est bien maîtrisé et lorsqu’il se détériore
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Une vous avoue avoir une crainte par rapport à la prise régulière d’un corticostéroïde inhalé et le risque d’ostéoporose pour son asthme. Que lui répondrez-vous?
Le risque d’ostéoporose pourrait être accru si une dose élevée est prise à long terme et qu’il y a d’autres facteurs de risque (ex : ex: femme post-ménopausée qui prend fluticasone propionate 1000 mcg/jour depuis plus d’un an). Ainsi, on vise à utiliser des doses minimales efficaces de CSI. La consommation répétée de corticostéroïdes oraux (ex : prednisone) pour traiter les exacerbations aiguës de l’asthme pose un plus grand risque, d’où l’importance de bien maîtriser l’asthme.
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Quels sont les critères employés afin de dépister la présence d’asthme chez les enfants de moins de 6 ans ?
Présence de signes d’obstruction des voies respiratoires, ex : épisodes de sifflements et d’essoufflement, présence de toux (surtout la nuit ou induite par l’exercice).
Essai thérapeutique, soit bénéfices obtenus avec le traitement pharmacologique prescrit.
On peut aussi vérifier l’histoire familiale d’asthme, d’eczéma, ou de rhinite allergique (atopie).
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pt de 7 ans qui est asthmatique. . Sa mère se présente à la pharmacie avec une nouvelle prescription de fluticasone 125 mcg, 1 inh bid et de salbutamol 2 inh prn.
Est-ce que la dose de CSI prescrite vous semble trop élevée pour un enfant asthmatique de cet âge ? Quel dispositif d’inhalation serait le plus approprié pour l’administration de la médication anti-asthmatique dans ce cas-ci ?
pas nécessairement….il s’agit d’une dose « moyenne » ou « modérée » (250 mcg/jour, soit entre 201-400 mcg/jour selon la catégorisation des lignes directrices canadiennes). Une dose faible de CSI pourrait être instaurée initialement. Toutefois, il est possible qu’une dose moyenne ait été prescrite jusqu’à l’atteinte de la maîtrise de l’asthme. Si c’est le cas, on doit envisager de réduire la posologie de CSI à la dose minimale efficace si la maîtrise de l’asthme est obtenue et maintenue pendant 3 mois.
Le choix du dispositif d’inhalation approprié est primordial. A partir de l’âge de 4 ans, il n’est plus nécessaire d’utiliser un dispositif d’espacement avec masque pour la prise d’aérosols-doseurs. Ainsi, nous pourrions offrir au patient un dispositif d’espacement (ex : aérochambre AC Boyzmd). Les inhalateurs de poudre sèche peuvent être utilisés à l’âge de 7 ans. Si c’est ce que le patient préfère, on pourrait proposer le Diskusmd . Puisque la fluticasone en Diskus est disponible à 100 mcg/inhalation, il faudrait contacter le médecin pour modifier la posologie à 100 mcg bid.
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pt de 7 ans qui est asthmatique. . Sa mère se présente à la pharmacie avec une nouvelle prescription de fluticasone 125 mcg, 1 inh bid et de salbutamol 2 inh prn.
Est-ce que le CSI devrait être remplacé par le montélukast compte tenu de l’inquiétude de la mère sur le retard de croissance avec csi?
Oui, mais il y a une nuance à apporter. Les CSI sont associés à un ralentissement de la croissance chez l’enfant (environ 1 cm), mais cet effet est transitoire et non cumulatif. La taille prédite à l’âge adulte pourrait être atteinte si l’asthme est bien maîtrisé. En effet, un asthme mal maîtrisé peut engendrer un ralentissement de la croissance, et le CSI est le médicament le plus efficace pour atteindre et maintenir la maîtrise de l’asthme. Les effets secondaires « locaux » (ex : candidose oro-pharygnée) sont plus fréquents que les effets « systémiques » puisque la médication est inhalée. La courbe de croissance sera suivie régulièrement et la dose de CSI sera réévaluée périodiquement.
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Comment agit le montélukast à l’échelle moléculaire?
Le montélukast est un antagoniste sélectif et compétitif des récepteurs CysLT1.
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Quel est l’effet de l’ajout d’un antagoniste compétitif (montélukast) sur la courbe dose-réponse d’un agoniste (LTD4)?
La courbe dose réponse de l’agoniste sera déplacée vers la droite en présence d’un antagoniste compétitif.
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pt de 7 ans qui est asthmatique. . Sa mère se présente à la pharmacie avec une nouvelle prescription de fluticasone 125 mcg, 1 inh bid et de salbutamol 2 inh prn.
On vous questionne sur la nécessité d’utiliser régulièrement le CSI chez cet enfant. Que répondrez-vous ?
La prise régulière du CSI, à tous les jours, est plus efficace que la prise au besoin pour améliorer la maîtrise de l’asthme.
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pt de 7 ans qui est asthmatique. . Sa mère se présente à la pharmacie avec une nouvelle prescription de fluticasone 125 mcg, 1 inh bid et de salbutamol 2 inh prn.
Comment pouvons-nous évaluer la maîtrise de l’asthme chez l’enfant ?
En questionnant l’enfant et/ou ses parents sur les critères de maîtrise de l’asthme, qui sont les mêmes que pour les adultes. Il existe aussi une version pédiatrique du « Asthma control test » ou c-ACT
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Quel est le désordre acido-basique présenté dans ce cas-ci ?
Gazométrie : pH; 7,22 (7,35-7,45); pCO2 : 53 mmHg (35-45); pO2 : 80 mmHg (75-100); bicarbonates : 25 mmol/l (23-28).
Acidose respiratoire aiguë. Acidose car pH plus bas que 7,35; Respiratoire car pCO2 augmenté
Aiguë car les bicarbonates ne sont pas encore augmentés par mesure compensatoire.
95
Parmi les énoncés suivants, lequel est FAUX:
a. L’asthme mal maîtrisé est une cause importante d’absentéisme scolaire chez les enfants
b. Une prédisposition génétique est associée au développement de l’asthme
c. Les enfants exposés à la fumée de cigarette sont plus à risque de développer de l’asthme
d. Un indice de masse corporelle inférieur à 20 est un facteur prédisposant à l’asthme
Un indice de masse corporelle inférieur à 20 est un facteur prédisposant à l’asthme
95
Parmi les énoncés suivants, identifiez celui qui est FAUX:
a. L’asthme est la maladie chronique la plus fréquemment rencontrée chez la femme enceinte
b.L’asthme touche environ 1% de la population au Canada
c. L’asthme peut être causé par l’exposition à des agents sensibilisants au travail
d. L’asthme peut se présenter à tout âge
L’asthme touche environ 1% de la population au Canada
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Parmi les conseils suivants que l'ont peut proposer à la personne asthmatique allergique aux animaux et aux acariens, LEQUEL EST FAUX ?
a. Votre matelas peut être recouvert d’une housse anti-acariens
b. Le taux d’humidité dans la maison devrait être maintenu au-dessus de 50%
c. Les tapis pourraient être retirés, surtout dans la chambre à coucher
d. Éviter l’exposition de votre chat dans la chambre à coucher
Le taux d’humidité dans la maison devrait être maintenu au-dessus de 50%
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Parmi les signes et symptômes suivants, LE ou LESQUELS peut ou peuvent être associés à l’asthme ?
a. Toux
b. Dyspnée
c. Oppression thoracique
d. Expectorations
toutes ses réponses
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Pour prévenir l’asthme déclenché à l’effort, les conseils suivants sont tous pertinents, à l’exception de :
a. Bien s’échauffer avant l'effort
b. Éviter de faire de l’exercice pendant plus de 3 heures
c. Garder son médicament de secours à portée de la main
d. Prendre votre médicament d'entretien (ex: CSI) tel que prescrit
Éviter de faire de l’exercice pendant plus de 3 heures
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Une femme âgée de 43 ans a un asthme bien maîtrisé avec le traitement suivant : fluticasone 100mcg/salmétérol 50mcg (Advair Diskusmd), 1 inh bid et salbutamol 2 inh prn. Parmi les options thérapeutiques suivantes à inscrire sur son plan d’action en cas d’exacerbation légère de son asthme, laquelle est la plus exacte ?
a. Augmenter la dose de l’Advairmd à 4 inh bid pendant 10 jours
b. Ajouter fluticasone 100mcg, 3 inh bid pendant 10 jours
c. Cesser Advairmd et prendre fluticasone 125 mcg, 4 inh bid et salbutamol 2 inh qid pendant 10 jours
d. Cesser l’Advair et débuter la prednisone à 50 mg po die pour 5 jours
Ajouter fluticasone 100mcg, 3 inh bid pendant 10 jours
On peut envisager de quadrupler la dose de CSI pendant 7 à 14 jours chez l’adulte. On ne peut pas quadrupler la dose d’Advairmd (le salmérétol doit demeurer à dose fixe), alors on ajoutera le CSI au traitement d’entretien usuel.
100
Une asthmatique de 20 ans, 55 kg, prend du salbutamol au besoin et la béclomethasone (QVAR) 100ug en inhalation deux fois par jour. Elle utilise le salbutamol 1 à 2 fois par jour pour soulager ses symptômes d’asthme, et avant de faire de l’exercice. Elle a visité l’urgence une fois le mois dernier pour une exacerbation de son asthme. Elle dort généralement bien la nuit, mais se réveille à l’occasion pour prendre le salbutamol.
Quel modification au traitement est privilégiée pour améliorer la maîtrise de son asthme ?
a. Ajouter montélukast
b. Ajouter tiotropium
c. Augmenter la dose de béclométhasone à 300 mcg bid
d. Ajouter un BALA (dans un inhalateur distinct ou remplacer béclométhasone par une association CSI-BALA) et poursuivre la même dose (ou l'équivalent) de CSI
Ajouter un BALA (dans un inhalateur distinct ou remplacer béclométhasone par une association CSI-BALA) et poursuivre la même dose (ou l'équivalent) de CSI
Le traitement privilégié dans ce cas-ci pour optimiser la maîtrise de l'asthme est l'ajout d'un BALA.
L'augmentation de la dose de CSI ou l'ajout du montélukast sont des alternatives possibles, mais en général on double la dose usuelle.
Le tiotropium serait généralement ajouté si une dose modérée à élevée de CSI, associé à un BALA, ne permet pas d'atteindre et de maintenir une bonne maîtrise de l'asthme.
Avant toute intensification de traitement, on vérifiera l'adhésion au traitement, la technique d'inhalation, l'assainissement de l'environnement et les comorbidités potentiellement aggravantes.
101
Une asthmatique de 20 ans, 55 kg, prend du salbutamol au besoin et la béclomethasone (QVARmd) 100 ug en inhalation deux fois par jour. Dans les 4 dernières semaines, elle a utilisé le salbutamol (Ventolinmd) 1 à 2 fois par semaine pour soulager de l’essoufflement. Elle rapporte que les symptômes d’asthme ont nui quelques fois à sa concentration au travail. Elle a visité l’urgence une fois le mois dernier pour une exacerbation de son asthme. Elle dort généralement bien la nuit, mais se réveille environ une nuit par semaine pour prendre le salbutamol. Elle est consciente que son asthme est peu maîtrisé en ce moment.
Quels sont les éléments de suivi pertinents chez cette patiente ?
a. Historique d'exacerbations de l'asthme
b. Vision nocturne
c. Fonction pulmonaire
d. Gain de poids
Historique d'exacerbations de l'asthme, Fonction pulmonaire
car À cette dose prescrite, il est peu probable que le CSI soit associé à des effets secondaires systémiques.
102
Parmi les énoncés suivants concernant l’omalizumab, lequel est FAUX ?
a. Il est administré par voie sous-cutanée
b. Il diminue la concentration sérique des IgE libres
c. La concentration sérique d’IgE doit être déterminée avant de l’administrer
d. Est associé à un risque élevé de néoplasie
Est associé à un risque élevé de néoplasie
103
Une mère vient remplir la prescription de budésonide et de terbutaline pour son enfant asthmatique. Parmi les conseils suivants, lequel est exact ?
a. Il faut se rincer la bouche et la gorge après avoir pris la terbutaline pour minimiser l’apparition de candidose oropharyngée
b. La terbutaline doit être inhalée avant chaque dose de budésonide pour améliorer l’efficacité du traitement
c. Il faut cesser de prendre le budésonide lorsque les symptômes d’asthme s’améliorent
d. Le budésonide est un médicament qui prévient les symptômes et les crises d’asthme à long terme
Le budésonide est un médicament qui prévient les symptômes et les crises d’asthme à long terme
104
Quelle est le début d’action de la prednisone administrée pour traiter une crise d’asthme ?
a. 60 minutes
b. 2 heures
c. 4 heures
d. 10 heures
4h
105
Identifiez les objectifs thérapeutiques atteints par l'usage des corticostéroïdes systémiques pour l'exacerbation aiguë de l'asthme:
a. Réduire l’inflammation des voies aériennes
b. Soulager l’obstruction bronchique
c. Prévenir une hospitalisation pour asthme
d. Prévenir les rechutes d'exacerbation
toutes ses réponses
Les corticostéroïdes systémiques visent à réduire l'inflammation des voies aériennes, qui est généralement aggravée en exacerbation aiguë de l'asthme, et par conséquent à soulager l'obstruction bronchique.
Lorsqu'administré tôt à l'admission à l'urgence, ils peuvent prévenir les hospitalisations, réduire les risques de progression de la sévérité de l'épisode ainsi que les rechutes.
106
Proposez une posologie et durée de traitement de prednisone/prednisolone pour un enfant de 15 kg, âgé de 7 ans, qui subit une exacerbation aiguë de son asthme et dont le VEMS a chuté à 55% de la valeur prédite
On peut recommander une dose variant de 1 à 2 mg/kg/jour (max 40mg), soit par exemple 15mg po die pour une durée de traitement de 3 à 5 jours. Si les comprimés de prednisone ne peuvent être employés, on peut recommander l’utilisation du sirop de prednisolone (1 mg/mL), ce qui donnerait une dose de 15 mL per os die.
107
L’omalizumab:
a. Se lie au récepteur FcgR1 des mastocytes empêchant ainsi leur dégranulation
b. Se lie aux molécules de co-stimulation CD80/CD86 sur les macrophages bloquant ainsi le «processing» d’antigènes
c. Se lie au IgE circulantes bloquant ainsi leur interaction avec le récepteur FceR1
Se lie au IgE circulantes bloquant ainsi leur interaction avec le récepteur FceR1
108
Le montélukast:
a. Est un antagoniste des récepteurs BLT1
b. Est un inhibiteur de la 5-lipoxygénase
c. Est un antagoniste des récepteurs CysLT1
Est un antagoniste des récepteurs CysLT1
109
La béclométhasone:
a. Augmente l’activité des facteurs de transcription des gènes pro-inflammatoires
b. Réprime la transcription d’IkBa, un inhibiteur de NF-kB
c. Réprime la transcription des gènes pro-inflammatoires
Réprime la transcription des gènes pro-inflammatoires
110
Le métabolite actif du roflumilast est…(choisir le meilleur énoncé):
1. le roflumilast-N-oxyde
2. le roflumilast N-déméthylé
3. le roflumilast –O-méthylé
4. le roflumilast N-carboxylé
5. le roflumilast n’a pas de métabolite actif
le roflumilast-N-oxyde
111
L’aclidinium…(choisir le meilleur énoncé) :
1. est un antagoniste inverse des récepteurs bêta1-adrénergiques
2. est un nouvel inhibiteur de la PDE4
3. présente une plus grande sélectivité envers le récepteur m3
4. bloque la stimulation nerveuse des récepteurs nicotiniques
5. mime les effets de l’acétylcholine sur les récepteurs m1
présente une plus grande sélectivité envers le récepteur m3
111
Le reslizumab …(choisir le meilleur énoncé) :
1. lie la sous-unité alpha du récepteur de l’interleukine 5
2. augmente la survie des éosinophiles dans les bronches
3. neutralise les IgE et IgG solubles
4. inhibe la sécrétion d’histamine par les mastocytes
5. lie un épitope différent du mepolizumab sur l’IL-5
lie un épitope différent du mepolizumab sur l’IL-5
112
Dans les cas de bronchite chronique on observe généralement (choisir le meilleur énoncé):
1. une réduction de l’activité des macrophages
2. moins de mucus qui s’accumule dans les bronches
3. une inhibition de la sécrétion du leucotriène B4 par les macrophages
4. une activité accrue des neutrophiles
5. une augmentation de l’activité de HDAC2
une activité accrue des neutrophiles
113
Lequel des énoncés suivants est VRAI concernant la fibrose kystique :
1. L’atteinte pancréatique est la principale cause de décès.
2. Il est préférable d’éviter les suppléments de sel PO chez les enfants avant l’âge de 2 ans.
3. La metformine est un agent de choix chez le patient diabétique atteint de fibrose kystique.
La metformine est un agent de choix chez le patient diabétique atteint de fibrose kystique.
114
principales cellules inflammatoires en asthme
- mastocytes,
- macrophage,
- éosinophiles
- TH2
115
phénotypes de l'asthme
‒ Phénotype allergique: débute généralement à l’enfance, historique d’eczéma, de rhinite allergique, d’allergie alimentaire/médicaments; inflammation éosinophilique
‒ Phénotype non allergique: inflammation neutrophilique
116
critère diagnostic asthme,e
* Ratio VEMS/CVF abaissé (obstruction bronchique)
* Amélioration min. 12 % et min 200 mL VEMS post-ventolin (réversibilité bronchique)
117
nb symptômes diurnes en asthme bien maîtrisé
2 jour ou moins par semaine
118
nb symptômes nocturnes en asthme bien maîtrisé
moins de 1 nuit par semaine et légers
119
activité physique en asthme bien maîtrisé
normale
120
exacerbations en asthme bien maîtrisé
légères et peu fréquentes
121
Absentéisme du travail ou de l’école dû à l’asthme en asthme bien maîtrisé
aucun
122
besoin du rx de secours en asthme bien maîtrisé
moins de 3 dose par semaine
123
VEMS ou DEP en asthme bien maîtrisé
≥ 90 % du meilleur score
personnel
124
Variation diurne du DEP en asthme bien maîtrisé
< 10-15 %
125
Éosinophiles dans les expectorations en asthme bien maîtrisé
< 2-3%
126
en asthme lorsque des doses faibles (à modérées) de CSI ne suffisent plus, on peut envisager:
1. L’ajout d’un agoniste bêta-2 de longue durée d’action (BALA)
2. L’augmentation de la dose de CSI
3. L’ajout du montélukast
4. L’ajout du tiotropium à l’association d’une dose modérée à élevée de CSI, associé à un BALA (pour réduire risque exacerbations)
Ø Référer à un spécialiste si dose élevée de CSI requise
127
mécanisme d'action CSI
Ø Liaison au récepteur (« GR »)
Ø Translocation au noyau cellulaire
Ø Liaison aux facteurs de transcription
Ø Inhibition de la transcription de gènes pro-inflammatoires (stimulation de l’enzyme HDAC)
Ø Augmentation de la transcription de gènes qui codent pour les protéines anti-inflammatoires
128
mécanisme d'action agoniste beta-2
miment l'effet de l'adrénaline et se lient au récepteur transmembranaire = active protéine G qui va de séparer et la se lier à l'adenyl cyclase = AMPc et va avoir un effet d'hyper polarisation membranaire = bronchodilatation
129
tri-thérapie en asthme
Plus rarement, chez l’adulte lorsque l’asthme n’est pas bien maîtrisé par BALA-CSI à dose modérée ou élevée, et qu’il y a eu au moins une exacerbation de l’asthme dans la dernière année
130
options de traitement de secours asthme
1. BACA, 1 à 2 inhalations au besoin (6 ans et plus)
2. BACA + faible dose de CSI à chaque recours (12 ans et plus)
3. Formotérol-budésonide, 1 inhalation au besoin (6 ans et plus, pour ceux qui ont ce traitement d’entretien)
131
pourquoi le frométérol peut être pris comme rx de secours
pourquoi le formotérol peut être pris prn : effet rapide et de longue durée (se concentre dans une couche lipidique = dépôt = longue durée d'action) et agoniste complet donc si augmente la dose, une relation dose effet est présente, ce qui n'est pas le cas du salmétérol qui est un agoniste partiel, donc augmenter la dose sert à rien (se lie à l'exocyte = longue durée d'action)
132
stratégies avec Symbicort en asthme
1. Traitement d’entretien
* Budésonide 100 ou 200 mcg – formotérol 6 mcg, 1 à 2 inh bid
2. Traitement d’entretien anti-inflammatoire et de secours
* Budésonide 100 ou 200 mcg – formotérol 6 mcg, 1 à 2 inh bid et 1 inh prn
3. Traitement de secours anti-inflammatoire
* Budésonide 200 mcg – formotérol 6 mcg, 1 inh prn (adultes seulement)
133
étape 1 à 5 du tx préféré en asthme
1-2 : Symbicort prn seulement
3 : Symbicort à dose faible reg
4 : Symbicort à dose modéré reg
5 : ajouter ACLA, considérer une dose élevé de symbicort, considérer agents biologiques
toujours avoir du symbicort prn
134
étapes 1 à 5 du tx alternatif en asthme
1. prendre CSI à chaque utilisation du BACA
2. dose faible de CSI reg
3. dose faible symbicort
4. dose moyenne symbicort
5. ajouter ACLA, considérer une dose élevé de symbicort, considérer agents biologiques
toujours avoir BACA ou symbicort en prn
135
étapes 1 à 5 du tx de l'asthme avec les autres options qui sont moins reconnus que la première ligne et le tx alternatif
1-2 : dose faible de CSI avec chaque utilisation BACA ou montelukast reg ou immunothérapie SL si allergie
3 : dose modéré CSI ou ajouter montelukast ou ajouter immunothérapie SL si allergie
4 : ajouter BALA ou montelukast ou immunothérapie SL si allergie ou augmenter la dose de CSI à élevée
5 : ajouter azithro ou BALA
136
quand réviser le tx chez les femmes enceintes
après 4-6 semaines
137
quand ajouter tiotropium en asthme
thérapie d’ajout pour les sujets âgés de 18 ans et plus qui demeurent symptomatiques malgré l’association CSI dose élevée-BALA et qui ont au moins une exacerbation sévère dans la dernière année (FDA : 6 ans et plus, lorsque l’asthme est mal maitrisé malgré d’autres thérapies de maintien)
138
azithro en asthme
bénéfices possibles sur la réduction des risques d’exacerbations
139
quoi faire dans un plan d'action zone jaune si pt a seulement BACA prn à l'habitude
-remplacer par CSI-formotérol prn
ou
- introduire un tx d'entretien avec un CSI
140
plan d'action asthme zone jaune si tx normal est du symbicort prn
augmenter la fréquence des doses de symbicort (max 6 inh par occasion, max 8 inh/j)
141
plan d'action asthme zone jaune si tx normal est CSi reg
- si 16 ans et plus : quadrupler la dose de CSI pour 7 à 14 jours
ou
- considérer prednisone 30-50 mg x5-7j
142
plan d'action asthme zone jaune si tx normal est du symbicort reg et prn
* Ajouter des doses au besoin de CSI-formotérol et/ou augmenter la dose d’entretien de CSI-formotérol jusqu’à un maximum de 8 inhalations par jour (incluant les doses d’entretien) pendant 7 à 14 jours
OU
* Considérer la prednisone 30 à 50 mg par voie orale le matin x 5 à 7 jours
143
plan d'action asthme zone jaune si tx normal est du CSI-BALA (autre que symbicort) reg et prn
* Si 16 ans ou plus : Quadrupler la dose de CSI (dosage accru de CSI dans la combinaison CSI/BALA ou ajout de CSI additionnel) pendant 7 à 14 jours
OU
* Considérer la prednisone 30 à 50 mg par voie orale le matin x 5 à 7 jours
144
tx asthme pour enfant de moins de 5 ans si symptômes légers et intermittents
BACA prn
* Enfant ayant déjà présenté des symptômes légers et peu fréquents (< 8 jours/mois)
* N’ayant pas eu d’exacerbation ou dont les exacerbations sont légères à l’examen (sans corticostéroïdes PO ni hospitalisation et symptômes qui ne. dépassent pas quelques heures à quelques jours)
145
tx asthme avec symptômes persistants ou exacerbations modérées ou graves chez les moins de 6 ans
1. dose faible de CSI avec BACA prn
2. dose moyenne de CSI
3. référer à un spécialiste si ne fonctionne pas
146
CSI chez les moins de 6 ans
* Indiqués chez les enfants ayant des symptômes persistants (≥ 8 jours/mois) ou des exacerbations modérées ou graves (exigeant la prise de corticostéroïdes de secours PO ou une hospitalisation)
* Essais de doses quotidiennes faibles à moyennes de CSI:
- ↓ de près de la moitié du nombre d’exacerbations exigeant la prise de corticostéroïdes par voie orale
- Exacerbations moins longues et moins aiguës
- ↓ des symptômes entre les exacerbations
- Parents rapportent une réponse rapide au BACA lors d’exacerbations
147
CSI asthme chez les enfants de 6 ans et plus
* Doivent être introduits dès le début, comme traitement initial d’entretien
- Même pour les personnes qui rapportent des symptômes < 3 fois/semaine
* Dose initiale est habituellement une dose faible ou moyenne, selon les symptômes du patient
148
si une dose faible de CSI n'est pas suffisant en asthme chez les 6 à 11 ans, quoi faire
augmenter la dose de CSI vers une dose modérée avant d’envisager un traitement supplémentaire (BALA ou ARLT)
149
montelukast chez les 6 à 11 ans
* Thérapie d’appoint pour les enfants de 6 ans à 11 ans, après l’augmentation du CSI à dose modérée
- Pourrait permettre d’éventuellement réduire la dose de CSI
* Monothérapie de 2e ligne acceptable pour enfants de 6 ans et plus:
- Si la dose de CSI nécessaire pour maîtriser les symptômes est très faible (égale ou inférieure à 100 mcg/jour d’équivalent béclométhasone HFA)
- Si le patient a aussi une rhinite allergique bénigne
- Si l’observance aux CSI est insuffisant
150
CSI+BALA chez les enfants de plus de 6 ans en asthme
* Option thérapeutique à privilégier chez les enfants de ≥ 12 ans lorsque contrôle non optimal de l’asthme malgré CSI à dose faible
* Thérapie d’appoint pour les enfants de 6 ans à 11 ans, après l’augmentation du CSI à dose modérée
- Option au même niveau qu’ajout d’un ARLT
151
traitement de secours asthme chez les enfants de 6 ans et plus
* BACA
OU
* Enfants ≥ 12 ans: budesonide + formoterol approuvé pour cette indication
- Seulement si l’enfant prend ce traitement de façon chronique
152
ACLA chez les enfants
* Ajout de tiotropium à considérer chez les enfants de 12 ans et plus avec mauvaise maitrise de l’asthme, après addition de BALA
* Mis au même niveau que ajout d’un ARLT chez les enfants de 12 ans et plu
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chez quels enfants avoir un plan d'action de cortico PO en asthme
* Corticothérapie orale chez les enfants d’âge préscolaire et les enfants de 6
à 11 ans:
- Recommandée chez les enfants ayant des antécédents d’exacerbations sévères et une réponse sous-optimale à un BACA pendant l’exacerbation actuelle
- Prednisone ou prednisolone sont équivalents; choix peut être basé sur une préférence de la formulation (solution orale ou comprimés)
