UA 1 Flashcards
maladies interstitielles pulmonaires sont caractérisées par quoi
de l’inflammation +/-fibrose de l’interstitium alvéolaire des poumons
prévalence MIP
rare (ex: FPI 3-9 cas par 100 000 pts-année)
pronostic MIP
défavorable (ex: survie médiane de 3,8 ans pour la FPI)
étiologie MIP
- Inconnues dans la plupart des cas (ex: FPI)
- Maladies autoimmunes: arthrite rhumatoïde, lupus érythémateux, sclérodermies
- Médicaments (ex: amiodarone, nitrofurantoin, méthotrexate, immunothérapies pour le traitement des néoplasies)
pourquoi on fait un rayon X pulmonaire avant de commencer l’amiodarone
car peut faire MIP donc on fait des radios pour comparer si cela arrive
facteurs de risque MIP
- Prédisposition génétique
- Expositions à des poussières (bois, métal, antigènes aviaires)
- Tabagisme
- Pollution urbaine
présentation clinique MIP (9)
- Dyspnée,
- toux (hémoptysies) (toux peut être accompagné avec des filaments de sang, en général c’est rouge clair)
*Fatigue, - perte de poids
- Hypoxémie (car base de poumon est fibrosé = moins bon échange avec la veine pulmonaire)
- Hippocratisme digital
- Tachypnée
- À l’auscultation: crépitants aux «deux bases» -bruit de velcro, frottement pleural
- À la spirométrie: syndrome restrictif, diminution de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone à travers la membrane alvéolo-capillaire ou «DLCO»
que faire avec un patient qui dit qu’il tousse selon la durée de la toux
- Moins de 3 semaines: en général associé IVRS
- 3-8 semaines: possible que la durée se prolonge ad 8 semaines en post-IVRS
- Plus de 8 semaines: nécessite référence médicale pour investigation
définition respiration normale
généralement entre 12 et 24 respirations par minute (varie selon l’âge), rythme régulier
définition Hyperpnée/hyperventilation
rythme plus rapide, mais régulier (ex: anxiété)
définition tachypnée
rythme plus rapide, respiration superficielle (maladie pulmonaire interstitielle)
définition bradypnée
rythme plus lent, régulier (surdosage d’un médicament dépresseur du SNC)
définition Sibilances «Wheeze »
sifflement associé à une obstruction bronchique (ex: asthme mal maîtrisé), surtout à l’expiration
définition rhonchi
son grave perçu à l’inspiration et l’expiration associé à des sécrétions bronchiques (ex: pneumonie) (fait un ronronnement)
définition stridor
bruit fort perçu à l’inspiration associé au rétrécissement des grosses voies aériennes (ex: obstruction par un aliment dans la trachée).
définition frottement pleural
son rude, craquant/claquant associé à la fibrose des membranes pleurales (ex: fibrose pulmonaire)
définition crépitants (râles)
petits sons explosifs discontinus associés à l’obstruction des petites voies aériennes (alvéoles), ex: oedème pulmonaire, maladies interstitielles
- bruit de rice crispies dans le lait
tirages intercostaux
on va aller chercher d’autres muscles accessoire pour faire inspiration et expiration en détresse respiratoire, fait un espèce d’enfoncement dans les côtes quand respire
signes de détresses respiratoire
- Difficulté à terminer ses phrases à la parole
- Fréquence respiratoire rapide
- Tirages intercostaux, sternal ou sus-claviculaires
- Battement des ailes du nez chez les enfants
- Cyanose
définition FVC
CVF; capacité vitale forcée
définition FEV1
VEMS; volume maximal d’air expiré dans la 1ère seconde
- bon indicateur de présence ou non d’obstuction des voies respiratoires
qu’est-ce que le FEV/FVC
VEMS/CVF ou indice de Tiffeneau
de quoi a l’air une spirométrie d’obstruction (ex : MPOC)
- FVC normal
- FEV1 abaissé
- FEV1/FVC abaissé
-FEV c’est pas un critère diagnostic de la MPOC, mais plus pour catégoriser la sévérité d’obstruction - que que VEMS - de 80% et vu que indice de thiffault moins de 70% = MPOC ( c’est un des critères diagnostiques)
spirométrie restrictif (fibrose pulmonaire)
FVG et FEV1 abaissé de manière proportionnelle
- FEV1/FVG normal
spiromètre d’obstruction et réversible (asthme)
pré-ventolin :
- FVC normal
- FEV1 abaissé
- FEV1/FVC vraiment abaissé
post-ventolin :
- FVC normal
- FEV1 amélioré
- FEV1/FVC amélioré
réversibilité bronchique = quand donne ventolin, FEV devient normal
si différence de plus de 12% du VEMS entre le pré et le post = réversible = asthme
traitements MIP (7)
- Vaccination contre les infections respiratoires
- Cessation tabagique, s’il y a lieu
- Réadaptation respiratoire
- FPI: nintetanib et pirfenidone
- Sclérodermie: mycophenolate mofetil, cyclophosphamide, Rituximab
- Corticostéroïdes
- Oxygénothérapie
résultats thérapeutiques recherchés traitements fibrose pulmonaire idiopathique
- Soulager les symptômes et améliorer la tolérance à l’effort en continu
- Prévenir les exacerbations de la maladie en tout temps
- Ralentir le déclin de la fonction respiratoire (CVF ou FVC…) à un an
- Prolonger la survie à un an
pirfenidone (Esbrietmd)
- utilisé en MIP
- Dérivé pyridine ayant des propriétés anti-inflammatoires, antioxidantes et antifibrotiques
- Ralenti le déclin du CVF à 52 semaines
- commencer progressivement
-utilisé pour ralentir la progression de la maladie, mais n’a pas d’impact sur les symptômes, les patients vot encore se sentir mal, donc si après un an pas de bénéfice pour le CVF, on peut le cesser
E2 pirfenidone (Esbrietmd)
photosensibilité, nausées, anorexie
interactions pirfenidone (esbriet)
agents qui induisent ou inhibent le CYP1A2
quoi dire au conseil pirfenidone (esbriet)
prendre en mangeant, protéger peau soleil
Nintedanib (Ofev)
- Inhibiteur tyrosine kinase
- Ralenti le déclin du CVF à 52 semaines pour FPI
- peut commencer à pleine dose
- aide pas pour les symptômes
E2 Nintedanib (Ofev)
diarrhées, nausées, perte de poids
interactions médicamenteuses Nintedanib (Ofev)
inducteurs ou inhibiteurs CYP3A4
quoi dire au conseil Nintedanib (Ofev
prendre en mangeant
quoi surveiller pour l’efficacité des tx des MIP
degré de dyspnée, fréquence de toux, CVF, distance parcourue au test de marche de 6 minutes
quoi surveiller sur l’innocuité des tx des MIP
tolérance G-I aux médicaments pour la FPI, si la prednisone est prescrite, surveiller la kaliémie, la TA, les glycémies, l’OMI, selon les comorbidités
qu’est-ce que l’apnée du sommeil
Périodes d’apnée/d’hypopnée en raison d’une fermeture partielle et/ou complète des voies respiratoires supérieures, suivi de réveil, puis d’hyperpnée
facteur de risque apnée du sommeil
obésité
symptôme apnée du sommeil
- somnolence diurne,
- difficulté de concentration,
- ronflements,
- éveils récurrents
comment dépister l’apnée du sommeil
Dépistage par polysomnographie, questionnaire (ex: Epworth)
quels sont les risques de l’apnée du sommeil si non traité
HTA et IC
traitements apnée du sommeil
- Traitement par CPAP: ventilation nasale avec pression expiratoire positive (PEP)
- Médicament rarement utilisé: modafinil (Alertecmd)
- Attention aux dépresseurs du SNC
- Perte de poids à considérer
définition bronchiectasies
Dilatation permanente des bronches/bronchioles
symptômes bronchiectasies
- Toux productive,
- dyspnée,
- hémoptysies
- Infections respiratoires répétées
traitements bronciectasies
- Traitement des infections respiratoires par antibiothérapie
- Techniques de drainage postural
- N-acétylcystéine
- Les bronchodilatateurs sont parfois tentés
vrai ou faux
La fibrose pulmonaire associée à l’amiodarone est la maladie interstitielle pulmonaire la plus souvent rencontrée en pratique ?
faux c’est la FPI
vrai ou faux
On remarque que la respiration des patients atteints de fibrose pulmonaire est plus lente (bradypnée) en raison de l’hypoxémie
faux
Parmi les conseils que vous donnerez à un patient atteint de fibrose pulmonaire idiopathique qui se présente à la pharmacie avec une prescription de Pirfénidone, lequel est inexact ?
1. Privilégiez un environnement sans fumée
2. La vaccination contre le pneumocoque est recommandée annuellement
3. Les activités physiques, selon la tolérance, sont encouragées
4. La dose du médicament sera augmentée graduellement pour faciliter la tolérance digestive
5. Protégez votre peau du soleil
La vaccination contre le pneumocoque est recommandée annuellement
définitions maladies pulmonaires obstructives
maladies obstructives telles que l’asthme, la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), les bronchiectasies et les bronchiolites. Elles se caractérisent par une difficulté à expirer l’air des voies respiratoires
définition maladies pulmonaires restrictives
maladies pulmonaires restrictives telles que la fibrose pulmonaire idiopathique ou la sarcoïdose. Elles se caractérisent par une atteinte du parenchyme pulmonaire et une difficulté à inspirer l’air dans les voies respiratoires.
définition affections pulmonaires vasculaires
affections pulmonaires vasculaires comme l’embolie pulmonaire (obstruction de l’artère pulmonaire) et l’hypertension artérielle pulmonaire (pression élevée dans les artères pulmonaires).
qu’est-ce qu’une anomalie lié à une faiblesse musculaire ou à une restriction mécanique peut faire au poumon
Certaines anomalies associées à une faiblesse musculaire (ex. : sclérose latérale amyotrophique) ou à une restriction mécanique (ex. : scoliose) peuvent causer un syndrome restrictif au niveau des voies respiratoires.
quand on doit immédiatement référer un pt à un md si toux
si la toux s’accompagne d’hémoptysies (crachats avec filets de sang), de détresse respiratoire (ex : difficulté à compléter des phrases complète à la parole, rythme respiratoire > 30/min, cyanose), ou de douleur thoracique. Une référence médicale est également indiquée lorsque la toux s’accompagne d’une perte de poids, d’oedème périphérique, de fièvre, de dysphagie, de vomissements ou de pneumonies récurrentes (réf: WAO-Aria).
comment les différentes MIP sont classées
selon l’histopathologie, soit:
1) à prédominance inflammatoire avec fibrose, ex : fibrose pulmonaire idiopathique ;
2) à prédominance de réaction granulomateuse au niveau interstitiel/vasculaire, ex : sarcoïdose, granulomatose de Wegener (vasculite avec ANCA positifs).
MIP est la conséquence de quoi
d’une agression aiguë ou chronique du poumon qui touche le parenchyme pulmonaire (alvéoles et au niveau interstitiel). Plus spécifiquement, la famille des MIP est caractérisée par la prolifération cellulaire, l’inflammation interstitielle, la fibrose ou une combinaison de ceux-ci dans la paroi alvéolaire.
facteurs de risque fibrose pulmonaire
- âge avancé,
- sexe masculin,
- tabagisme,
- exposition à certaines substances, antigènes aviaires, agents microbiens (Epstein-Barr, hépatite C),
- prédisposition génétique
qu’est-ce que l’oxygénothérapie fait en MIP
Oxygénothérapie en présence d’hypoxémie (SaO2 < 88%); diminue la dyspnée à l’effort et améliore la tolérance à l’effort
Veuillez décrire ce qu’est un crépitant (ou « crackle ») :
Bruit respiratoire adventice perçu à l’auscultation pulmonaire, qui ressemble à des petits sons explosifs discontinus (comme une explosion de bulles, crépitations d’un feu, frottements de cheveux entre les doigts, bruit du velcro). On l’entend surtout lors de l’inspiration. Il peut être causé par l’obstruction des voies aériennes de petit calibre (son causé par l’ouverture abrupte des alvéoles). On peut le détecter, par exemple, en présence de pneumonie, de bronchite chronique, ou d’œdème pulmonaire.
Par quel mécanisme l’amiodarone induit une toxicité pulmonaire?
La toxicité pulmonaire induite par l’amiodarone est fréquente (10-17%) et sévère (mortelle pour 10% des cas) (Brinker et al. CHEST 2004; 125: 1591-92).
L’amiodarone possède une demi-vie très longue, et ce médicament et son métabolite actif (N-déséthylamiodarone ou DEA) s’accumulent particulièrement au niveau des poumons et du cœur (concentration tissulaire plus élevée au niveau pulmonaire).
Le fonctionnement des cellules suivantes est lésé : macrophages, fibroblastes, cellules endothéliales et pneumocytes de type II.
Identifiez des sources d’information qui peuvent être consultées afin de vérifier l’association entre des médicaments et le développement de maladies interstitielles pulmonaires
- Le site internet « Pneumotox.com »
- Une recherche dans les bases de données (ex : PubMed) afin de retracer des cas ou série de cas publiés
- Une référence tertiaire portant sur les effets indésirables comme le livre qui s’intitule « Meyler’s side effect of drugs » de Aronson ou le « Drug-induced diseases : prevention, detection and management » de Tisdale et Miller.
- La monographie des médicaments et le personnel de l’information médicale des compagnies pharmaceutiques sont également des sources d’information.
Identifiez les effets secondaires au niveau du système respiratoire qui peuvent être causés par les médicaments (sélectionner les choix qui s’appliquent
a.Toux
b.Oedème pulmonaire
c.Fibrose pulmonaire
d. Bronchospasme
toutes ses réponses
Identifiez, parmi les agents suivants, le médicament qui n’est généralement pas employé pour traiter les maladies interstitielles pulmonaires :
a. Prednisone
b. Cyclosporine
c. Azathioprine
d. Méthotrexate
méthotraxate, car Le méthotrexate est plutôt l’un des médicaments qui peut engendrer une maladie interstitielle pulmonaire
Parmi les énoncés suivants à propos de la toux, lequel est FAUX?
a.La toux peut persister au plus 3 semaines suivant une infection des voies respiratoires; le pharmacien doit référer le patient à son médecin si elle persiste au-delà de 3 semaines suivant une IVRS
b.L’écoulement nasal postérieur est une cause fréquente de toux et peut être soulagé par l’association d’un anti-histaminique et d’un décongestionnant oral
c.Une augmentation de la toux peut être un signe d’exacerbation aiguë de l’asthme
d.Chez le sujet fumeur, la toux est souvent accompagnée d’expectorations
a.La toux peut persister au plus 3 semaines suivant une infection des voies respiratoires; le pharmacien doit référer le patient à son médecin si elle persiste au-delà de 3 semaines suivant une IVRS
Parmi les énoncés suivants, lequel est inexact?
a.Un frottement pleural peut être perçu à l’auscultation chez le sujet ayant une fibrose pulmonaire
b. Les sibilances sont un type de son adventice retrouvé en présence d’exacerbation aiguë de l’asthme
c. Le patient ayant une dépression respiratoire peut manifester le type de respiration désigné par le terme « Cheyne-Stokes »
d.Les maladies pulmonaires restrictives sont typiquement associées à la présence de bradypnée.
Les maladies pulmonaires restrictives sont typiquement associées à la présence de bradypnée.
c’est souvent plus associé à la tachypnée
Choisir les énoncés qui sont VRAIS en ce qui concerne la maladie interstitielle pulmonaire:
a.Elle regroupe plusieurs entités cliniques
b.L’un des facteurs de risque est l’exposition à des substances dans l’environnement des agriculteurs
c.L’association prednisone, azathioprine et N-acétylcystéine est de choix pour les sujets atteints de fibrose pulmonaire idiopathique
d.Cette affection se présente surtout comme une dyspnée qui peut s’aggraver à l’effort
A, B, D
Les valeurs obtenues à l’épreuve de fonction respiratoire sont comparées à celles d’une population qui a les caractéristiques suivantes sauf une, laquelle est inexacte ?
a.Âge
b.IMC
c.Ethnie
d.Sexe
IMC
définition DLCO
capacité de diffusion du monoxyde de carbone) → estimation de la diffusion de gaz à travers la membrane capillaire alvéolaire
Parmi les énoncés suivants, lesquels sont VRAIs ?
a.La pirfénidone (Esbrietmd) est l’une des options thérapeutiques à envisager pour le traitement de la fibrose pulmonaire iodiopathique légère à modérée
b. La pirfénidone possède des propriétés anti-inflammatoires
c. La pirfénidone possède des propriétés anti-fibrotiques
d.Les patients atteints de fibrose pulmonaire peuvent bénéficier d’un programme d’enseignement et de réadaptation pulmonaire
toutes ses réponses
quels sont les agents biologiques qui peuvent être utilisés pour le tx de l’asthme sévère (6)
- Omalizumab (Xolair)
- Benralizumab (Fasenra)
- Dupilumab (Dupixent)
- Mepolizumab (Nucala)
- Reslizumab (Cinqair)
- Tezepelumab (Tezspire)
Effets pharmacologiques/pharmacologie des agents biologiques en asthme sévère
Diminue l’inflammation bronchique lymphocytaire et éosinophilique
cible du tezepelumab
anti-TSLP (« anti-thymic stromal lymphopoietin »)
cible benralizumab
l’IL-5
cible dupilumab
dirigé contre le récepteur de la sous-unité alpha de l’IL-4, et bloque les signaux de l’IL-4 et de l’IL-13
cible mepolizumab
anti-IL5 (igG1).
cible reslizumab
anti-IL5 (IgG4/k).
cible omalizumab
IgE
efficacité générale des agents biologiques en asthme sévère
les 5 agents réduisent les taux d’exacerbations de l’asthme et améliorent modestement la qualité de vie des sujets ayant un asthme sévère. Il n’y a aucune étude comparant l’efficacité des 5 molécules entre elles
pendant combien de temps doit on essayé un agent biologique en asthme avant de ré-évaluer
On suggère un essai pendant au moins 4 mois, puis de ré-évaluer la réponse ensuite
administration des agents biologiques
Voie sous-cutanée ou intraveineuse. L’injection nécessite parfois une supervision en raison du risque de réactions anaphylactiques.
conservation agent biologique
conserver au frigo
E2 agents biologiques (6)
- Douleur au site d’injection
- ecchymoses au site d’injection,
- rhino-sinusite,
- céphalées,
- éosinophilie transitoire,
- anaphylaxie (rare, ex : environ 0,2 % pour l’omalizumab)
quels sont les BACA en inhalation
- salbutamol
- terbutaline
quels sont les BALA en inhalation
- formotérol
- indacatérol
- olodatérol
- salmétérol
- vilantérol
où sont les récepteurs beta-2 adrénergiques
Les récepteurs bêta-2-adrénergiques sont exprimés principalement par les cellules musculaires lisses des voies aériennes.
D’autres tissus les expriment aussi comme le tractus gastro-intestinal, les cellules musculaires
vasculaires, les muscles squelettique, l’utérus, le tissu adipeux, le foie.
Qu’est-ce que les agonistes beta-2 font
Les agonistes bêta-2 se lient au récepteur et miment l’effet de la noradrénaline (NA)
la stimulation des récepteurs b2 adrénergiques des muscles lisses des bronches passe par l’activation de l’adénylate cyclase induisant une AMP cyclique) à ce qui active la PKA et réduit les concentrations de calcium intracellulaire ; ceci conduit au relâchement musculaire et à la bronchodilatation
rôle principal pharmacologique BALA/BACA
Le rôle principal des β2-agonistes est de provoquer un relâchement des muscles lisses des voies aériennes en stimulant les récepteurs ß2-adrénergiques, ce qui augmente les taux d’AMP cyclique et sert d’antagoniste fonctionnel à la bronchoconstriction. On observe aussi une inhibition de la libération de médiateurs des mastocytes, mais il s’agit d’un effet aigu seulement.
effet pharmacologique BACA/BALA en MPOC
En MPOC, il y a diminution du tonus de la musculature lisse bronchique, amélioration du débit expiratoire de pointe, et diminution de l’hyperinflation pulmonaire.
tolérance aux agonistes beta-2
L’activation du récepteur bêta2-adrénergique est associée à un processus d’auto-régulation (ou de désensibilisation du récepteur), de façon à éviter les effets nocifs d’une sur-stimulation. Il existe 3 principaux mécanismes :
1. découplage des récepteurs avec la protéine G (réversible)
2. internalisation des récepteurs découplés (aussi réversible mais plus lentement)ces 2 situations
3. régulation négative (downrégulation)
La désensibilisation varie d’un tissu à l’autre. Par exemple, tandis que les cellules musculaires lisses des voies aériennes sont résistantes à la désensibilisation, les mastocytes sont désensibilisés rapidement. Cela explique que l’administration répétée des agonistes bêta-2 chez les asthmatiques induit une tolérance à la réponse pulmonaire induite par les mastocytes tandis que la réponse bronchodilatatrice est maintenue. Ce phénomène explique aussi l’atténuation des effets de tachycardie et tremblements induit par la thérapie en dépit du maintien de l’effet bronchodilatateur recherché.
À noter qu’un agoniste ayant une efficacité élevée induit une désensibilisation importante et que les agonistes partiels sont moins efficaces à induire une désensibilisation, comme dans le cas du salmétérol.
indication BACA
- Médicament pour soulager les symptômes aigus de l’asthme ou de la MPOC.
- On les désigne comme des médicaments « de secours »
indication BALA en asthme
- Les agonistes bêta-2 de longue durée d’action ne doivent pas être utilisés en monothérapie dans le traitement de l’asthme, mais en ajout aux doses faibles à modérées de CSI, lorsque le CSI en monothérapie ne suffit plus à maîtriser l’asthme.
*Faible dose de CSI = 100 mcg fluticasone furoate, £ 200-250mcg/j équivalent fluticasone ≤ propionate HFA/béclométhasone-HFA/ciclésonide/mométasone, et ≤ 400 mcg/j budésonide. - En raison de son début d’action rapide, le formotérol peut être employé comme médicament de secours, s’il est combiné à un CSI
indiction BALA en MPOC
- Contrairement à l’asthme, les agonistes bêta-2 à longue durée d’action peuvent être employés comme traitement d’entretien de la MPOC sans être combiné à un CSI.
- Ils sont indiqués lorsque les bronchodilatateurs à courte durée d’action sont insuffisants pour soulager la dyspnée persistante.
efficacité BACA dans l’asthme
- Médicament de secours efficace dans l’asthme.
efficacité BALA en asthme
En association avec CSI:
- dim symptômes,
- aug fonction pulmonaire,
- dim recours utilisation médication secours,
- dim exacerbations de l’asthme
- L’ajout d’un BALA vs l’augmentation de la dose de CSI permet d’améliorer plus rapidement la maîtrise de l’asthme, chez une proportion plus élevée de sujets, à une dose moindre de CSI
efficacité BACA dans la MPOC
- Efficace pour le soulagement des symptômes intermittents de la MPOC.
- Améliore la tolérance à l’effort.
- Pas de bénéfices sur la progression de la maladie.
efficacité BALA en MPOC
Le formotérol et le salmétérol sont des BALA à prise biquotidienne, alors que l’indacatérol, l’olodatérol et le vilantérol sont à prise uniquotidienne.
- amélioration de la fonction pulmonaire,
- dim dyspnée,
- amélioration de l’état de santé
- dim du taux d’exacerbations,
mais n’entraînent aucun effet sur la mortalité, ni sur le taux de déclin de la fonction pulmonaire.
CI, mise en garde et précautions BALA
Ne pas utiliser en monothérapie, sans CSI, dans le traitement d’entretien de l’asthme
BACA et BALA en grossesse
Le salbutamol, la terbutaline, le formotérol et le salmétérol n’ont pas été associés à des risques significatifs d’effets adverses chez la mère et le foetus
E2 BACA et BALA
Céphalée, toux post-inhalation, tremblements, palpitations.
Doses élevées (ex : contexte aigu à l’urgence): tachycardie, hypokaliémie.
produit disponible anticholinergique à courte durée d’action
- Ipratropium aérosol-doseur 20 mcg/inh. 200 doses et solution pour inhalation (Atroventmc et génériques).
- Combinaison ipratropium/salbutamol solution pour inhalation 0,2 mg-1 mg/mL, 2,5 mL (Combivent, et génériques).
- Combinaison ipratropium/salbutamol 20/100mcg/inhalation (Combivent Respimatmc).
produit disponible anticholinergique inhalé à longue durée d’action (4)
- Tiotropium (capsules pour inhalation, 18 mcg/caps, Spiriva Handihaler ou Spiriva
Respimat=2,5mcg/inh; ou en association avec olodaterol=Inspiolto Respimat2,5/2,5mcg/inh). - Glycopyrronium (capsules pour inhalation, 50mcg/caps., Seebri Breezhaler, en association avec indacaterol=Ultibro Breezhaler, en association avec indacatérol et mométasone = Enerzair Breezhaler)
- Aclidinium (400 mcg/inh, Tudorza Genuairmc, en association avec formotérol=Duaklir Genuairmc)
- Umeclinidium (62,5 mcg/inh, Incruse Ellipta, en association avec vilanterol=Anoro Ellipta)
pharmacologie de l’ipratropium
Inhibition compétitive et blocage non sélectif des récepteurs cholinergiques dans les voies aériennes = diminution du tonus vagal = bronchodilatation.
pharmacologie anticholinergique à longue durée d’action
inhibiteurs compétitifs et réversibles de l’acétylcholine au niveau des récepteurs muscariniques de sous-type 1 et 3 (c’.-à.d.. plus d’affinité pour les M1 et M3).
effets pharmacologiques des anticholinergiques
Les médicaments anticholinergiques bloquent l’action bronchoconstrictrice qu’exerce l’acétylcholine sur les récepteurs muscariniques M3 exprimés dans les muscles lisses des voies aériennes. Les anticholinergiques de courte durée d’action bloquent les récepteurs neuronaux M2 inhibiteurs, qui peuvent potentiellement provoquer une bronchoconstriction d’origine vagale.
indications anticholinergiques à longue durée d’action
ASTHME :
* Le tiotropium Respimat peut être ajouté à l’association CSI dose élevée/BALA chez la personne asthmatique ≥ 6 ans, qui a un antécédent d’exacerbation d’asthme sous cette combinaison
MPOC :
* Traitement d’entretien de la MPOC lorsque les bronchodilatateurs à courte durée d’action sont insuffisants pour soulager une dyspnée qui est persistante.
anticholinergiques inhalés en grossesse/allaitement
L’ipratropium n’a pas été associé à un risque accru de malformations congénitales (peu de données). Peut être employé en alternative aux agonistes bêta-2 si ces derniers ne sont pas bien tolérés.
E2 anticholinergiques inhalés (7)
- Sécheresse buccale (bouche ou gorge sèche),
- goût métallique (variable selon la formulation),
- céphalée,
- vision brouillée (<1%), surtout si contact avec les yeux,
- toux,
- palpitations,
- rétention urinaire (<1%, proportionnel à la dose).
produit disponible antileucotriène
montelukast
pharmacologie du montelukast
Le montélukast est un antagoniste compétitif réversible des récepteurs CysLT1 (récepteurs du LTD4).
effet pharmacologique du montelukast
Les antileucotriènes bloquent le récepteur des cystéynil-leucotriènes, des médiateurs de l’asthme qui causent :
Bronchoconstriction
Hyper-réactivité bronchique
Augmentation de la perméabilité vasculaire
Sécrétion de mucus
Migration des cellules inflammatoires
début d’action montelukast
quelques jours pour certains paramètres, mais essai thérapeutique de 2-4 semaines est suggéré
efficacité montelukast
- Effet modeste et variable au niveau de la bronchodilatation,
- dim symptômes,
- aug fonction pulmonaire,
- dim inflammation des voies aériennes et des exacerbations de l’asthme ;
efficacité globale moindre que les CSI en monothérapie
L’association antileucotriène-CSI est moins efficace que l’association agoniste b2 à longue durée d’action-CSI en général.
montelukast en gériatrie
Agent de seconde ligne. Attention aux effets neuropsychiatriques.
montelukast grossesse/allaitement
Données limitées sur l’utilisation des antileucotriènes pendant la grossesse. Toutefois, pas associé jusqu’ici à un risque accru de malformations congénitales ou d’effets adverses sur les issues de grossesse.
E2 montelukast
Généralement bien toléré.
- Céphalée,
- dyspepsie,
- pharyngite (mais incidence semblable au placebo).
Effets secondaires neuropsychiatriques à surveiller (ex : agitation, aggressivité) dans les premières semaines de traitement (réversible à l’arrêt)
quels sont les corticostéroïdes inhalés (6)
- beclométhasone
- fluticasone propionate
- fluticasone furoate
- budésonide
- ciclésonide
- mométasone
quels sont les effets anti-inflammatoires des corticostéroïdes inhalés en asthme
- Diminution de l’hyperréactivité bronchique
- Inhibition de la production de cytokines et des molécules d’adhérence
- Inhibition de l’activation et de la migration des cellules inflammatoires
- aug Sensibilité des récepteurs b2-adrénergiques
Le début d’action plus rapide dans les exacerbations d’asthme serait expliqué par une diminution de l’oedème des muqueuses dans les voies respiratoires.
les agonistes beta-2 pourraient faire quoi pour les CSI
pourraient améliorer le transport intracellulaire des CSI (translocation nucléaire du récepteur GC et liaison aux éléments de réponse du récepteur).
effet pharmacologique des CSI de la MPOC
- diminution de l’inflammation lorsque combiné avec un agoniste bêta-2 à longue durée d’action, incluant une réduction du stress oxydatif,
- une réduction des mastocytes,
- une réduction de la production de cytokines et chimiokines par les cellules épithéliales pulmonaires
- une réduction de l’hyperréactivité bronchique.
début d’action des corticostéroïdes inhalés
quelques jours ou semaines, effet maximal obtenu dans les trois mois environ suivant l’instauration pour le traitement d’entretien de l’asthme
tolérance aux CSI
Les GCs sont souvent moins efficaces chez les fumeurs. Cette résistance à l’effet des GCs est liée au stress oxydant et à la nitrosation ou phosphorylation de résidus tyrosine au centre catalytique de l’histone déacétylase (HDAC2), une enzyme importante dans l’effet anti-inflammatoire des GCs.
Cela va inhiber son activité et elle sera ubiquitinée et dégradée. Au contraire, certaines phosphatases (qui empêchent la phosphorylation de HDAC2) vont augmenter son activité.
Un autre mécanisme pouvant expliquer la résistance aux glucocorticoïdes peut survenir avant même la liaison au récepteur. En effet le cortisol et la cortisone (inactif) sont intervertis par la 11bhydroxystéroïde déshydrogénase – la régénération de cette enzyme nécessite l’activité de la NADPH oxydase – or le stress oxydatif important réduit l’activité de cette oxydase…et donc l’activité de la 11bOH stéroïde déshydrogénase
efficacité CSI pour l’asthme
- dim symptômes d’asthme,
- aug qualité de vie,
- aug fonction pulmonaire,
- dim hyperréactivité bronchique,
- dim inflammation des voies aériennes,
- dim fréquence et sévérité des exacerbations de l’asthme,
- dim risque mortalité associée à l’asthme
Les CSI ne guérissent pas l’asthme et s’ils sont cessés, la maîtrise de l’asthme se détériorera graduellement (dans les semaines ou mois suivant l’arrêt chez certains patients).
CI, mise en garde et précautions CSI (5)
Facteurs de risque de pneumonie associés aux CSI chez les patients MPOC :
- fumeur,
- âge de 55 ans et plus,
- ATCD pneumonie ou d’exacerbations,
- IMC<25,
- dyspnée plus sévère et/ou fonction pulmonaire davantage réduite.
stratégie AIR
administration d’une faible dose de CSI à chaque recours au BACA pour l’asthme
dose de CSI en asthme sont ajustées selon quoi
Dose ajustée à la hausse ou à la baisse selon la maîtrise de l’asthme. Une fois l’asthme adéquatement maîtrisé, on vise la dose minimale nécessaire pour la conserver
au combien de temps ré-évaluer les doses élevées de CSI chez les asthmatiques
on suggère de ré-évaluer l’efficacité 3 à 6 mois après avoir augmenté la dose
efficacité CSI en asthme chez les enfants
Les CSI sont le traitement d’entretien de l’asthme le plus efficace chez les enfants de tout âge.
L’efficacité des CSI est démontrée chez les enfants asthmatiques de plus de 5 ans :
maîtrise des symptômes,
diminution de la fréquence des exacerbations et du nombre d’hospitalisations,
amélioration de la qualité de vie, de la fonction pulmonaire, et de l’hyperréactivité bronchique, et diminution de la bronchoconstriction induite par l’exercice
efficacité CSI en pédiatrie pour prévenir le développement de l’asthme
Les CSI ne sont pas efficaces pour prévenir le développement de l’asthme chez les jeunes enfants de moins de 2 ans qui ont des épisodes intermittents ou persistants de sifflements (wheezing) associés aux IVRS.
bénéfices de l’utilisation des CSI comme tx intermittent des sifflements associés aux IVRS chez les enfants
Les bénéfices du traitement intermittent aux CSI chez les enfants qui ont des sifflements intermittents associés aux IVRS demeurent incertains. Les CSI à doses élevées sont parfois efficaces pour atténuer les symptômes s’ils sont donnés dès les premiers signes de sifflements chez les enfants qui ont une IVRS.
impact CSI sur la croissance
Un ralentissement de la croissance est possible avec l’utilisation des CSI (environ 1 à 2 cm total); toutefois cet effet n’est pas cumulatif et il est transitoire ; la vélocité est réduite dans les 6 premiers mois de traitement, ad 2 ans de traitement, et revient ensuite à la normale.
Les enfants âgés de 4-10 ans sont plus susceptibles aux effets des CSI sur la croissance. Tous les CSI employés à doses élevées peuvent ralentir la croissance (effet dose-dépendant). Il a été démontré que les enfants atteignent la taille normale prédite à l’âge adulte.
Par contre, il ne faut pas oublier que l’asthme sévère ou mal maîtrisé peut influencer négativement la croissance et la taille
finale atteinte à l’âge adulte.
impact des CSI sur la santé osseuse chez les enfants
Une diminution significative de la DMO n’a pas été observée lors d’études longitudinales de 2 à 5 ans. Les études n’ont pas démontré un risque significatif de fractures osseuses chez les enfants sous CSI, mais les corticostéroïdes systémiques augmentent ce risque.
effet CSI sur les grandes surrénales en pédiatrie
pas d’effets observés à des doses ad 200 mcg/jour équivalent budésonide. Toutefois, des cas de suppression surrénalienne ont été rapportés chez des enfants sous dose élevée de CSI
CSI en gériatrie
Susceptibilité accrue à certains effets indésirables en particulier les ecchymoses lorsque des doses élevées de CSI sont employées. S’assurer que la personne âgée maîtrise bien la technique d’inhalation et qu’elle reçoit un dispositif adapté à ses besoins (ex : l’activation des aérosolsdoseurs est parfois difficile en présence d’arthrite ou d’arthrose). En MPOC, des études observationnelles suggèrent une légère augmentation du risque de fracture chez les utilisateurs de doses élevées de CSI
CSI grossesse et allaitement
Les bénéfices associés à l’utilisation des CSI pendant la grossesse dépassent les risques associés lorsque l’asthme est bien maîtrisée. En effet, les CSI (doses usuelles) n’ont pas été associés à une augmentation du risque de malformations congénitales ou de morbidité périnatale (ex : pré-éclampsie, accouchement pré-terme, et bébé de petit poids).
Les CSI sont le traitement de choix pour l’asthme chez la femme enceinte, ils ont notamment démontré qu’ils réduisent les exacerbations de l’asthme pendant la grossesse
E2 locaux CSI
les plus fréquents
- candidose oro-pharyngée (dépend de la dose et du CSI),
- dysphonie (5-50 %),
- toux (irritation des voies respiratoires
E2 systémique CSI
dépend de la dose, du dispositif d’inhalation, de la biodisponibilité totale, et de l’effet de premier passage hépatique des CSI. Peu probable lorsque des doses de 400 mcg et moins en équivalent budésonide sont employées.
Aux doses élevées, les effets possibles à long terme sont :
- ecchymoses (surtout personnes âgées),
- suppression surrénalienne,
- diminution densité osseuse,
- cataractes,
- glaucome
interactions CSI
Attention à l’association des inhibiteurs puissants du CYP3A4 (ex : ritonavir, kétoconazole) et la plupart des CSI métabolisés par cette isoenzyme, soit budésonide, ciclésonide, fluticasone et mométasone.
Le béclomethasone sera privilégié chez les patients sous anti-rétroviraux,
Pouvez-vous indiquer le rôle des cellules basales de l’épithélium pulmonaire ?
Les cellules basales permettent le renouvellement épithélial
Indiquez quel type de cellule alvéolaire sécrète le surfactant
les pneumocytes de type 2
De quels types cellulaires l’alvéole pulmonaire est-elle constituée?
Les pneumocytes type I et II et macrophages
Dans le remodelage des voies aériennes chez un sujet asthmatique, quel type cellulaire présente une hyperplasie et quel est son rôle ?
Cellules calciformes ou à gobelet; elles augmentent la production et le dépôt de mucus
Quel est l’origine du stress oxydatif dans les MPOC ?
Principalement la fumée de cigarettes, mais aussi des polluants et produits chimiques lorsque inhalés
Quel médiateur recrute les éosinophiles de la moelle osseuse à la circulation sanguine ?
a.Prostaglandine E2
b.IL-5
c. Histamine
d. Rantes
e.Leucotriène B$
IL-5
Donner les principales relations structure activité du salbutamol:
L’amine secondaire est importante pour avoir une activité agoniste et un groupement hydroxyle sur le carbone bêta pour une activité maximale. Ce carbone doit être en conformation R pour que le salbutamol soit actif.
Indiquer, au niveau structural, pourquoi les BALA présentent une plus longue durée d’action que les BACA.
Parce qu’ils présentent un groupement volumineux sur l’azote secondaire et se lient à un exosite.
Quelle est la cible principale de l’effet des CSI?
a.NF-kB
b.p300
c.iNOS
d.Nitrotyrosine
e.HDAC2
HDAC2
Nommer le médicament biologique contre les IgE et expliquer son mécanisme
L’omalizumab; cet anticorps monoclonal humanisé qui lie les IgE solubles et membranaires sur la partie Fc
Quel est la cible d’action du métabolite du roflumilast et quel est son mécanisme ?
Il inhibe sélectivement la PDE4, ce qui augmente l’AMPc
Les récepteurs muscariniques sont distribués dans les poumons. Quel est l’énoncé VRAI?
a. Les m1 sur les leucocytes
b. Les m1 sur les terminaisons nerveuses comme autorécepteurs
c. Les m3 sur les cellules musculaires lisses
d. Les m2 sur les cellules à gobelet
e. Les m2 sur les cellules ciliées
Les m3 sur les cellules musculaires lisses
