UA 4 Flashcards
1
Q
quel est la maladie génétique la plus fréquente chez les caucasiens
A
fibrose kystique
2
Q
espérence de vie FK
A
60 ans en 2022
3
Q
étiologie FK
A
- maladie autosomique récessive
Liée au chromosome 7
Mutation du gène régulant le CFTR
Plus de 2000 mutations
Principale ΔF508 (87,7%)
4
Q
qu’est-ce que le CFTR
A
- CFTR = cystic fibrosis transmembrane regulator
- Défaut protéine CFTR a/n glandes exocrines
- Se retrouve quasiment partout:
Salive
Glandes sudoripares
Pancréas
Muqueuse nasale
Voies génitales
Reins
Poumons - Permet passage du Cl- vers lumière via canal
dépendant de l’AMP cyclique - Le défaut est de classe 2 et ce changement ne permet pas la bonne maturation = n’atteint jamais la membrane cellulaire
5
Q
diagnostic FK
A
- Posé selon le test à la sueur:
< 40 mmol/L : Négatif
40-60 mmol/L : Zone grise
> 60 mmol/L : Positif
2e test nécessaire si positif ou zone grise - Dépistage génétique
- Dépistage néonatal
6
Q
éléments diagnostics pulmonaire FK
A
MPOC, toux chronique, infections répétitives
S. aureus, P. aeruginosa, , B. cepacia, S. maltophilia
7
Q
éléments diagnostics nutritionnel FK
A
- Faible prise pondérale,
- niveau bas des vitamines liposolubles
8
Q
éléments diagnostics hépatique FK
A
Varice oesophagienne, cirrhose biliaire, cholélithiase
8
Q
éléments diagnostics GI FK
A
Iléus méconial, prolapsus rectal, RGO, syndrome intestinal d’obstruction distal
Malabsorption, insuffisance pancréatique
9
Q
éléments diagnostics reproducteur FK
A
Azoospermie, retard de puberté, infertilité
10
Q
particularité atteinte cutanée FK
A
Atteinte des glandes sudoripares
Anomalie s’exprimant à l’inverse des autres systèmes/organes
Cl- et Na- sécrétés mais pas réabsorbés
Sueur avec haute teneur en sel
Goût salé de la sueur
11
Q
effet atteinte cutanée FK
A
- aug sueur
- aug sécrétion Cl et Na
- pas de réabsorption Cl et Na
= déshydratation
12
Q
désydratation lié à l’attente cutanée FK
A
Risques augmentés les journées chaudes
Très important de bien s’hydrater
Recommandations:
0-1 an: Supplément PO de sel
> 1 an: Pas de restriction sodée dans alimentation, Gatorade®, etc.
13
Q
option pour supplémentation en NaCl pour FK
A
- NaCl 23,4%
Fiole injectable de 2mL et 30mL administrée PO
1 mL = 4 mEq
1 mL dans 5 mL d’H2O
Poso habituelle: - 1 mL BID ad 1 mL QID
- Goût très salé, peut être ÷ pour dim risques de Vo
Stable 1 mois T° pièce après ouverture
Couvert par RAMQ - Capsule de 1000 mg
1 g = 17,1 mEq
Non couvert par RAMQ - Recette maison
Eau embouteillée + NaCl de table
Stable 7 jrs au réfrigérateur
14
Q
fonction du pancréas exocrine
A
Enzymes pancréatiques (a/n cellules acineuses)
HCO3 - (a/n cellules canal pancréatique)
15
Q
fonction endocrine du pancréas
A
Insuline (a/n îlots de Langerhans)
Glucagon (a/n îlots de Langerhans)
16
Q
insuffisance pancréatique FK
A
Environ 84,9% en FK
Généralement dès la naissance (destruction pancréas exocrine in utero)
DONC parfois pancréatico-suffisants
17
Q
type d’insuffisance pancréatique en FK
A
- Exocrine:
Malabsorption des graisses (83,4%) - Endocrine:
Intolérance glucose (ad 75%)
Diabète (5%)
18
Q
cascade de l’atteinte pancréatique exocrine en FK
A
- CFTR inactivé dans les tubules pancréatiques (moins d’eau qui rentre)
- aug viscosité des sucs pancréatiques
- obstruction qui fait 2 choses
- accumulation rétrograde HCO3- = baisse du pH intestinal
et - accumulation d’enzymes
- autogestion pancréas et fibrose (car les enzymes restent dans le pancréas) ce qui fait 2 choses :
- malabsorption des acides gras essentiels = stéatorrhée (car pas d’enzyme) = malnutrition/retard staturo-pondéral / carence vitaminique
et - malabsorption des vitamines liposolubles (car besoin de matières grasses pour les absorber) = malnutrition/retard staturo-pondéral / carence vitaminique
19
Q
conséquences de la malabsorption des lipides et des protéines en FK
A
Stéatorrhée, selles fréquentes, selles flottantes, dlr abdo, flatulences, forte odeur des selles, etc.
Malnutrition
Retard staturopondéral
Carence en vitamines liposolubles
20
Q
conséquence acidification du pH intestinal en FK
A
Inactivation des enzymes digestives
Précipitation de la bile
21
Q
complications liés à l’atteinte pancréatique exocrine en FK
A
Iléus méconial (périnatal)
DIOS (enfance < adolescence < adulte)
22
Q
tx non pharmacologique de l’atteinte pancréatique exocrine en FK
A
Diète hypercalorique: 35-45% des Cal provenant des lipides
Besoin en calories: 130-150% ANR
- Malabsorption malgré suppléments d’enzymes
- Infections pulmonaires récurrentes
Suppléments nutritionnels:
- Si poids 85-90% du poids idéal
- PediaSure®, Scandishake®, Nutren®, etc.
- Médicaments d’exception
Gavages
Gastrostomie
23
Q
tx pharmaco de l’atteinte pancréatique en FK
A
Suppléments d’enzymes pancréatiques
- Créon®, Viokase®, Cotazym®, Ultrase MT®, etc.
Suppléments vitaminiques
- Vitamines liposolubles
24
effet des enzymes pancréatiques en FK pour l'atteinte exocrine (7)
- aug absorption des graisses
- aug absorption des vitamines liposolubles
- améliorer la prise de poids
- améliorer la consistance des selles
- dim l'odeur des selles
- éliminer ou dim statorrhée
- éliminer ou dim inconfort/dlr abdo
25
composition des enzymes pancréatiques
Lipase, amylase et protéase
Dosage correspond à la quantité en unités internationales (UI) de lipase contenue dans le produit
Ex: Créon® 6 = 6 000 UI de lipase/capsule
Acido-labiles
Origine porcine
26
poudre-comprimé d'enzymes pancréatiques
Pas d’enrobage entéro-résistant
Faible biodisponibilité
Environ 50% des enzymes détruites par acidité estomac et hyperacidité intestinale
Donc Cotazym® poudre [8 000 ui] = 4 000 ui réellement disponibles
Même la prise d’anti-H2 ou IPP ne compense pas suffisamment
ES: Irritation muqueuse buccale et région anale (contact direct)
Moins efficace que capsules, absorption plus erratique
Plus rarement utilisés
27
capsules d'enzymes pancréatiques
Enrobage entéro-résistant des granules
Dissolution à pH 5-6 (si pH diminué dans intestin, peut donner IPP pour augmenter pH et augmenter l'absoption)
Microsphères: Granules de tailles variables
Microtablettes: Particules de tailles identiques
Biodisponibilité différente entre les compagnies
NE sont PAS bioéquivalentes
Donc PAS de SUBSTITUTION
Changement de compagnie possible mais suivi nécessaire
28
administration des capsules d'enzymes pancréatiques
Avaler en entier
Possible d’ouvrir la capsule et disperser dans nourriture / compote de pommes
Prendre au début des repas
- Diviser en 2 parties si repas > 30 min
Ne pas:
- Croquer / écraser granules
- Mélanger avec aliments / liquides chauds
- Mélanger directement avec lait
- Mélanger avec de la compote de bananes
29
posologie des enzymes pancréatiques en FK
Pas de doses standards
Fct quantité / nature des aliments
Fct poids et âge
Collations: ½ dose (si la collation c'est une pomme avec raisin, pas besoin d'en donner car pas de lipide)
Max: 2 500 UI/kg/repas ou surtout 10 000 UI/kg/jr
30
E2 enzymes pancréatiques en FK (8)
- No,
- constipation,
- diarrhée,
- réaction allergique,
- irritation périanale,
- irritation buccale
ES graves:
- Colonopathie fibreuse
- sténose du côlon avec fortes doses (> 6 000 UI/kg/repas)
31
en fonction de quoi on ajoute les enzymes pancréatiques en FK
Fct stéatorrhée, crampes/quantité/aspects selles
32
quoi faire si mauvaise réponse aux enzymes pancréatiques en FK à cause de l'acidification du pH intestinal
Anti-acide
Anti-H2
IPP
33
quoi faire si mauvaise réponse aux enzymes pancréatiques en FK à cause d'une motilité intestinale augmentée
- aug enzymes
Espacer enzymes (½ dose début et ½ milieu repas)
Stratégie nutritionnelle (revue des choix de repas)
Changement de compagnie
Rarement: enzymes poudre ajoutées aux capsules
34
quels sont les vitamines liposolubles
A, D, E et K
35
tx vitaminique des Fk pancréatico insuffisant
d’emblée avec A, D et E
36
tx vitaminique des pancréatico-suffisant
seulement vit D
37
comment faire les ajustements des vit en FK
En fct des dosages annuels des vitamines A, D25, E
Attendre 3 mois pour ajustement post-changements
38
comment prendre les vit en FK
Prendre les vitamines avec repas et enzymes (le repas le plus gras de la journée) pour maximiser l’absorption
Si prise BID difficile:
- Donner les vitamines DIE avec enzymes et repas
Si prise gélule difficile:
- Ramollir dans H2O
- Passer à des co. croq. (Vit E, D et MVI)
39
multivitamines en FK
Contient au minimum:
Vitamine A: 1 500 UI/co.
Vitamine D: 400 UI/co.
Ne devrait pas contenir d’oligoéléments ou minéraux
40
vit A en FK
Se retrouve dans les MVI
Particularité:
Mieux si sous forme de bêta-carotène
Indication:
Vision nocturne
Doses recommandées:
≤ 1 an: 1 500 UI/jr
> 1 an: 5 000-10 000 UI/jr
Valeurs normales: 1-2,8 μmol/L
Carence:
Xérophtalmie, hyperkératose, dim système immunitaire
Surdosage:
- aug à risque de fracture ostéoporotique, cirrhose
Couverture:
Capsule 10 000 UI = Patient d’exception
41
vit D en FK
Se retrouve dans les MVI
Supplément seul ajouté dès 1 an
Indication:
Calcification des os
Doses recommandées:
≤ 1 an: 800 UI/jr
> 1 an: 1 800 UI/jr
Ajout de 10 ooo UI qsem si dosage sous optimal
Valeur normale: > 75 μmol/L
Carence:
Hyperparathyroïdie 2e, ostéomalacie
Surdosage:
Hypercalcémie
42
vit E en FK
Doit être donnée en supplément des MVI (qté insuffisante dans MVI)
Indication:
Cicatrisation peau
Doses recommandées:
< 1 an: 50 UI BID
≥ 1 an: 100 UI BID
Valeurs normales:
< 16 ans: 12-28 μmol/L
≥16 ans: 12-42 μmol/L
Carence:
Neuropathie périphérique, hémolyse, ataxie
Surdosage:
Hémorragie, sepsis
43
vit K en FK
Si atteinte pancréatique, résection intestin grêle, AB long terme, etc.
Indication:
Favorise coagulation
Doses recommandées:
1-10mg/dose PO / SC 3x/sem ad DIE
Souvent 5mg PO 3x/sem
Ajustements:
Selon INR, APTT
Carence:
Saignements et aug INR
Surdosage:
Thrombose et dim INR
44
objectif de tx poids en FK
Actions bcp portées sur la prise de poids
Poids â taille â V pulmonaire â survie
IMC visé de 22 (F) ou 23 (H)
Influence VEMS (moins ou plus que IMC cible = dim VEMS)
ATTENTION:
Façon d’apporter la prise pondérale
FK pas définitivement maigres
Tendance vers embonpoint/obésité FK
45
étape de l'atteinte endocrine du pancréas en FK
1. atteinte exocrine
2. progression de la fibrose du pancréas
3. destruction îlots de langerhans
4. dim production insuline
5. intolérance au glucose
6. aug glycémie
7. aug HbA1c
8. diabète
46
temps atteinte pancréatique endocrine
Généralement, fct endocrine n’est pas touchée dans première décennie de vie
47
diabète en FK
Différent des types 1/2
Déficit en glucagon, dépense énergétique élevée, malabsorption, dysfonction hépatique, déficit en insuline
Lié à une aug de la mortalité et complications microvasculaires (seulement micro vasculaire, pas macro)
Pas de complications macro vasculaire observé à date
Classé en fct atteinte ou non des glycémies à jeun ( ≥ 7 à 2 reprises ou ≥ 11,1 mmol/L)
Tx:
MNP: Diète
Rx: Insuline 1er choix (Rapide +/- longue action si atteinte des préprandiales)
48
étape de l'atteinte des poumons en FK
1. naissance (poumon normaux)
2. aug viscosité des sécrétions bronchiques (canaux de chlore empêchent le transfert d'eau dans le mucus)
3. dim clairance mucociliaire
4. obstruction par bouchons muqueux qui fait :
1. colonisation bactérienne = infection
et
2. atélectasies (bris dans les cellules) = emphysème pulmonaire
49
1ère cause de morbidité et de mortalité en FK
atteinte des poumons
50
cercle vicieux de l'atteinte des poumons en FK
1. viscosité aug des sécrétions bronchiques
2. infection
3. dommage des tissus pulmonaires
4. inflammation
51
technique de préparation des tx nébulisé en FK
Celle des préparations stériles IV est utilisée
Nécessite un enseignement
- nécessite des aiguilles et des seringues
Fioles et/ou nébules
Doit mesurer V de liquide
52
quels sont les tx nébulisés mucolytiques en FK
Dornase alpha
Salin hypertonique*
53
quels sont les tx nébulisés antibiotiques en FK
Coly-Mycin M (nécessite vrm bcp de préparations)
Tobramycine SA*
TOBI®
Vancomycine*
Aztréonam*
Amikacine*
54
salin hypertonique en FK
- Fluidifie les sécrétions
Donner avant la physiothérapie respiratoire (pas de délai)
Administration en nébulisation DIE à BID
Traitement long (4 mL = 30-40 min)
Conservation: 28 jours au réfrigérateur après ouverture
Ventolin® pré salin hypertonique
- Éviter bronchospasme
ES: Irritation gorge, toux, hémoptysie
55
dorante alpha recombinant
Clive l’ADN et ä viscosité des sécrétions/exacerbations et améliore fct respiratoire
- aug VEMS en 10 jrs, qualité de vie et survie
- dim des exacerbations, déclin de la fct pulmonaire et nb d'hospitalisation
Donner entre 1-10h avant la physiothérapie respiratoire
Administration par nébulisation à 2,5mg DIE (ad BID)
Conservation: Réfrigérateur (ambiante = 24hrs)
Ne peut pas être mélangé à un autre Rx
Chez > 5 ans et CVS > 40%
ES: Altération de la voix, pharyngite, éruption cutanée
56
Physiothérapie respiratoire en FK
Place TRÈS importante dans les Tx
Amélioration de la qualité et de l’espérance de vie et diminue les risques d’exacerbations
Doit être faite DIE à BID
Techniques:
Clapping
- Drainage postural par percussions thoraciques (frapper la cage thoracique à vitesse rythmique à différents endroits, doit y aller avec vigueur)
PEP
- Pression expiratoire positive (on souffle dans une boule)
Drainage autogène
- Modification du flux respiratoire et force de la respiration
VEST
- Veste d’oscillation thoracique mobilisant sécrétions (pas super efficace)
57
signes et symptômes surinfection pulmonaire en FK
- aug toux
- aug expectoration
- aug dyspnée
- dim poids
- dim appétit
- dim test de fonction pulmonaire
- dim tolérance à l'effort
58
comment reconnaitre une surinfection pulmonaire en FK
dim VEMS ≥ 10%
Nouveaux râles à l’auscultation
Détérioration de la radiographie
Utilisation muscles accessoires
Désaturation AA
aug fréquence respiratoire
59
pathogène le plus fréquent de colonisation endobronchique en FK
- S. aureus
- P. aeruginosa
60
quels sont les pathogènes dont la colonisation est possible après 2 mois de vie en FK
- S. aureus
- H. influenza
61
quels pathogènes ont une prévalence qui aug avec l'âge en FK
- P. aeruginosa
- B. cepacia
- Aspergillus sp.
- Achromibacter sp.
62
quels pathogènes font une colonisation parfois très problématique en FK
- P. aeruginosa
- B. cepacia
63
comment faire la recherche de bactéries en FK de moins invasif au plus invasif
Cultures de gorge
Cultures d’expectorations
Lavage bronchoalvéolaire (BAL)
Biopsie transthoracique
64
comment traiter colonisation selon résultat de culture des voies aériennes en FK
Absence de bactéries dans les cultures
Absence mais symptomatique:
--- parfois Tx empirique
Présence asymptomatique (colonisation):
--- Parfois pas de Tx (selon bactérie en cause)
Présence symptomatique (surinfection):
--- Tx spécifique selon sévérité des Sx
65
principales bactéries en cause de surinfection en FK (8)
Burkholderia cepacia*
Stenotrophomonas maltophilia*
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus*
Pseudomonas aeruginosa*
- De plus en plus de bactéries atypiques:
Achromobacter xylosoxidans
Mycobacterium abcessus
Bordetella pertussis
66
quel bactérie est maintenant la 3e cause d'infections respiratoires en FK
S. maltophilia (avant était 4e)
67
buts de tx d'une surinfection en FK
Retourner à état de base
Éviter détérioration
Éviter progression maladie
Éviter dommages irréversibles
Éviter décès
68
quel voie de tx choisir pour tx d'une surinfection en FK
- légère : PO +/- nébuliseur.
- modéré à sévère : IV
2e antibio IV +/- PO
69
durée de tx d'une surinfection en FK
14-21j ou plus
70
principe des doses antibio en FK
ATTENTION pharmacocinétique modifiée pour bcq AB en FK
Souvent doses plus élevées nécessaires pour ces pts
71
Burkholderia cepacia en FK
Bactérie aérobie Gram –
Bactérie problématique
- Mauvais pronostic
- Résistante
- dim espérance de vie
Prévalence aug avec âge et progression de la maladie
- 3% en FK
Nécessite un isolement du pt
Éradication tentée lorsque retrouvée
Double couverture de Tx (car bcp de résistance)
72
Stenotrophomonas maltophilia en FK
Bactérie aérobie strict Gram –
Bactérie problématique
- Mauvais pronostic
- Résistante
Prévalence aug avec âge et progression de la maladie
- 4-30% en FK
- en 2022, aug en 3e position
Pas de Tx systématique
73
tx en externe pour S. maltophilia
TMP/SMX BID (12-15mk/kg/jr)
Minocycline BID (4mg/kg/jr)
--- Pas chez les < 8 ans
74
tx si hospitalisé pour S.maltophilia
TMP/SMX TID (15-20mg/kg/jr) + levofloxacin DIE ou BID (10-15mg/kg/jr)
75
s. aureus en FK
Bactérie aérobie-anaérobie facultatif Gram +
Prévalence aug âge et progression de la maladie
- colonisation possible dès la 1ère année de vie
- 25-50% en FK
Pas de consensus sur le Tx en cas de colonisation:
Certaines études ont démontré bénéfices éradication, mais études vielles
D’autres ont démontré colonisation plus précoce avec P. aeruginosa dans des études plus récentes = on ne traite plus d'emblé
76
tx prophylaxie S. aureus en FK
But: Éviter surinfection
PO X 10-14jrs
Usage AB prn entre les RDV de clinique si rhume ou grippe
Céphalexin TID (75-100mg/kg/jr)
Amoxicilline/acide clavulanique BID (75-100mg/kg/jr) (on le garde en 2e ligne car spectre plus large)
Clindamycine TID (40mg/kg/jr)
77
tx si symptomatique S.aureus en FK
Si symptomatique
X 14-21jrs selon résolution des Sx
78
p. aeruginosa en FK
Bactérie aérobie stricte Gram -
Prévalence aug avec l'âge et la progression de la maladie
- 30-45% en FK
- Associé à déclin plus rapide VEMS
- Associé à besoin plus frq en AB IV
Éradication souhaitée dès 1ère culture positive
Tx:
- Protocole d’éradication
- Nécessite DOUBLE couverture (tobramycine (soit en inhalation ou IV) + quelque chose)
- Peut être en externe ou hospit
79
étape 1 du protocole d'éradication pour p.aeruginosa en FK
Tobra SA 80 mg (2 mL) en nébul BID x 28jrs
Cipro po BID (40 mg /kg/jr) x 21jrs
Culture de contrôle 7-10jrs après la fin Tx
Si -, arrêt du protocole
Si +, passer à l’étape 2
- TOBI Podhaler ne peut pas être utilisé à cette étape
80
étape 2 protocole d'éradication P.aeruginosa en FK
Tx IV x 14jrs (habituellement tobra 10 mg/kg/jr q24h + autre agent)
Culture de contrôle 7-10jrs après la fin Tx
Si -, arrêt du protocole
Si +, passer à l’étape 3
81
étape 3 du protocole d'éradication avec P.aeruginosa en FK
Tobramycine SA 80 mg (2 mL) en nébul BID EN CONTINU
Poursuivre Tx ad 2 cultures - consécutives
Lorsqu’on a les 2 cultures -, cesser Tx et refaire une culture de contrôle 7-10jrs après la fin du Tx
Si -, pas d’autre Tx
Si +, continuer l’étape 3 et refaire les cultures tel que mentionné ci-haut
- Tobi podhaler peut être utilisé à cette étape
82
peut-on changer la tobramycine par la gentamycine pour le tx d'éradication de P.aeruginosa en FK
non, car trop gros risque de résistance
83
E2 tobramycine
NoVo, néphrotoxicité
et ototoxicité
84
tobramycine IV en FK
8-10mg/kg q24h
Dosage sur 1ère dose 2h et 8h post dose
Ne pas donner q8h en FK
85
tobramycine SA en FK
80mg nébul BID (durée = 20-30 min)
Sans phénol
Nécessite manipulation aiguille
Nébuliseur Pari LC Star
ES: Irritation gorge, toux, tinnitus, laryngite
86
TOBI en nébulisation
300mg nébul BID (durée = 30-40 min)
2sem/4 ou 4sem/8
aug VEMS, dim densité bactérienne, dim fréquence d'hospitalisation
ES: Tinnitus, mauvais goût, toux
87
TOBI podhaler
(capsules pour inhalation) 28mg
4 capsules (112mg) nébul BID (durée = 5 min)
2sem/4 ou 4sem/8
ES: Mauvais goût, toux
88
avantage du TOBI nébulisé
Efficacité vs placebo
Pas agent conservation
pH ajusté
Concentration élevée dans sécrétions
Simple d’utilisation
89
désavantages TOBI nébulisé
Pas études vs tobramycine SA
Résistance si mauvaise observance
Coût important
Durée du Tx
Approuvé 1 mois sur 2
90
Colistiméthate de Na inhalé
Infection chronique à P. aeruginosa ou Achromobacter sp.
Endommage membrane du cytoplasme bactéries
Nécessite hydrolyse pour être actif (in vitro et in vivo)
Coly-Mycin® M 75mg/mL:
- demande pleins de manipulations
Nébuliseur Pari LC Star
Conservation: 3 jrs réfrigéré après reconstitution
ES: Prurit, toux, urticaire
91
Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA)
1-25% des FK
Aspergillus fumigatus
Réaction allergique médiée par IgE et IgG
5% des pts vont développer allergie
Réaction inflammatoire endommage parois bronches
aug morbidité et détérioration pulmonaire
92
critères diagnostiques ABPA
- Réaction positif au test de sensibilité
- Taux élevé IgE (>500U/mL)
- Ac IgE et IgG spécifiques
- Éosinophilie (>400/mm3)
- Aspergillus fumigatus dans expectorations
93
ABPA tx
1. cortico
2. antifongiques
3. -mab
94
cortico en ABPA
Tx x 2-3 semaines puis dim
3 mois sans cortico = aug rémission
Prednisone:
- Dose départ: 1-2mg/kg/jr
- Dose maintien: 0,5mg/kg/jr
Methylprednisolone: 10-15mg/kg/jr durant 3jr/mois (max 1g/j)
Corticostéroïdes inhalés NE fonctionnent PAS
95
antifongiques en ABPA
- rôle adjuvant
dim réaction allergique, doses de cortico, IgE et éosinophiles
Itraconazole (1er choix):
- 5-10mg/kg/jr po BID
- Suivi pharmacocinétique
- Mauvaise absorption (pH acide, liposoluble, 2C19, âge)
Voriconazole (2ème choix):
- 4-14mg/kg/jr po BID
- Suivi pharmacocinétique
- Bcq ES et Ix
Posaconazole : 200mg po TID (chez > 13 ans)
96
Amphothéricine B nébule en FK
- 3e ligne de tx dans les antifongiques pour ABPA
AMB-d (deoxycholate) [Fungizone®]
AMB-l (liposomale) [Ambisome®]
Pas de différence d’efficacité entre les 2
Liaison à l’ergostérol des membranes fongiques
Considérer si rechutes frq, échec au sevrage de cortico, réponse insuffisante au Tx classique
aug concentration au poumon, dim exposition systémique
Moins de résistance qu’avec les azolés
ES: Bronchospasme, oedème péri-oral et arrière-goût
97
Omalizumab en FK
Utilisé en dernier recours pour ABPA
Ac humanisé anti-IgE
Donné q 2sem
dim besoin en cortico, dim des IgE, arrêt de la détérioration pulmonaire, dim hospitalisation
Améliore le contrôle de l’asthme
Chez > 6 ans
Dose selon le poids et taux IgE
98
principe tx et suivi ABPA
Sevrage graduel des Tx pour éviter rechute
Suivi des IgE
Suivi des labo et ES
Durée de Tx variable selon Sx et IgE
Tx peu être long (ad années)
99
action ibuprofène en FK
- dim migration, adhésion et agrégation des neutrophiles
- dim relâche d'enzymes lysosomiales par neutrophiles
= retarde les dommages pulmonaires
100
dose ibuprofène en FK
20-30mg/kg/dose BID (Max 1600mg/dose)
Suivi pharmacocinétique nécessaire
ATTENTION: Faibles doses peuvent être
dommageables
- aug migration neutrophiles = effet pro-inflammatoire
MAIS: Usage possible pour qq jrs à dose antipyrétique ou AI (sur une très courte période)
101
action azithro en FK
Down-régulation des cytokines pro-inflammatoire
Correction partielle du canal Cl-
dim inflammation, CRP et déclin
aug VEMS, qualité de vie et amélioration clinique
- utilisé comme anti-inflammatoire et non comme antibiotique
102
poso azithro en FK
250mg (<40kg) ou 500mg (>40kg) PO 3x/sem REG
- Durée de Tx imprécise, mais souvent plusieurs mois
103
précautions azithro en FK
Pourrait inactiver la Dornase alpha,
pourrait aug les risques de colonisation avec mycobactéries
104
intérêt de l'antibiothérapie IV à domicile en FK
Amélioration de la qualité de vie
- École, travail, activités, etc.
Éviter la transmission d’infection
Limiter les coûts d’hospitalisation
Tx pré-greffe pulmonaire
105
effet greffe pulmonaire en FK
- dim symptômes
- aug AVQ/AVD
- aug capacité effort
106
complications greffe pulmonaire
- pneumothorax
- hémothorax
- emphysème
- épanchement pleural
- infections fongiques
107
taux de survie greffe pulmonaire
1 an: 89,1% [64% si B. cepacia]
5 ans: 68,1% [34% si B. cepacia]
108
asthme en FK
Pas d’emblée asthmatique si FK
Si présence de corticostéroïdes inhalés = hyperactivité bronchique
Tx: Idem aux autres pts asthmatiques
- ATTENTION : bronchodilatateur pré Tx inhalé ou physiothérapie
- Éviter bronchospasme
- PAS de lien avec le contrôle de l’asthme
109
séquence d'administration des tx en FK si on traite tout
1. Bronchodilatateur en inhalation
Ouvre les bronches et dim risque de toux pendant et après le tx
2. Mucolytique
Rend les sécrétions plus liquides
Pulmozyme® ou Salin hypertonique
3. Physiothérapie respiratoire
Éliminer les sécrétions
PEP, clapping, etc.
4. Antibiotique en inhalation
Éliminer les bactéries
Coly-Mycin M®, tobramycine, etc.
5. Corticostéroïde en inhalation (si asthmatique)
dim inflammation dans les bronches
Flovent®, Advair®, etc.
110
les modulateurs de la CFTR font quoi
Améliorent la production, traitement intracellulaire et fonction de la protéine défaillante
111
ivacartor
Actif si présence de la mutation G551D (4-5% des FK) et autres
Lie de façon non-covalente le canal Cl- et aug son ouverture
Approuvé au Canada chez porteurs de 2 ans et plus dont 1 copie de la mutation G551D, G1244E et 7 autres et chez les 18 ans et plus avec une mutation R117H
112
E2 ivacaftor
- céphalées
- étourdissements
- IVRS
- aug AST/ALT
113
précautions ivacaftor
Insuffisance hépatique sévère ou enzymes hépatiques élevées
Si Clcr à 30 mL/min et moins
Substrat du 3A4
- Co administration avec inducteurs puissants non recommandée
- Ajustement nécessaire à la baisse en présence d’inhibiteurs modérés ou forts
114
Tezacaftor/Ivacaftor et ivacaftor (Symdeko®):
Approuvé au Canada chez
Porteurs ≥ 12 ans de 2 copies de la mutation ΔF508
OU
Porteurs ≥ 12 ans de 1 copie de la mutation ΔF508 et 1 copie d’une mutation suivante (P67L, D110H, R117C et 12 autres)
1 co (bithérapie) AM + 1 co (ivacaftor 150 mg) HS. Prise avec des aliments contenant des matières grasses
Permet de ramener la protéine CFTR à la bonne position. Ivacaftor potentialise.
Efficacité similaire à Lumacaftor mais moins d’interactions.
Amélioration fonction pulmonaire
115
Lumacaftor/Ivacaftor
Approuvé au Canada chez porteurs ≥ 1 an de 2 copies de la mutation ΔF508
Améliore la stabilité conformationnelle lui permettant de retourner à sa bonne position à la surface de la cellule et prolongation de l’ouverture du canal via l’Ivacaftor. (ivacaftor joue un rôle de soutien)
Amélioration fonction pulmonaire
dim du nombre d'exacerbations
116
E2 Lumacaftor/Ivacaftor
- dyspnée
- nasopharyngite
- nausées
- diarrhées
- aug AST/ALT
117
Lumacaftor/Ivacaftor précautions
Insuffisance hépatique sévère ou enzymes hépatiques élevées
Si Clcr à 30 mL/min et moins
Substrat du 3A4
- Ajustement possible selon la situation
- Ex: Ajustement à la baisse si Orkambi ajouté à un pt sous Tx antifongique
118
E2 Tezacaftor/Ivacaftor et ivacaftor (Symdeko®):
- céphalées
- nasopharyngite
- aug ALT/AST
119
Tezacaftor/Ivacaftor et ivacaftor (Symdeko®): précautions
Insuffisance hépatique modérée à sévère ou enzymes hépatiques élevées
Si Clcr à 30 mL/min et moins
Substrat du 3A4
- Co administration avec inducteurs puissants non recommandée
- Ajustement nécessaire à la baisse en présence d’inhibiteurs modérés ou forts
120
quel est la plus grande innovation de l'histoire de la FK
La trithérapie
Élexacaftor-ivacaftor-tézacaftor (Trikafta®)
- Peut traiter jusqu’à 90% des Canadiens (à partir de 2 ans)
121
Élexacaftor, tezacaftor et ivacaftor (Trikafta®):
Approuvé au Canada chez
Porteurs ≥ 2 ans d’au moins 1 copie de la mutation ΔF508
Ajout d’un correcteur de nouvelle génération. Améliora la présence et l’activité de la protéine CFTR.
Amélioration significative VEMS et diminution du nb d’exacerbations
122
Élexacaftor, tezacaftor et ivacaftor (Trikafta®): E2
- céphalées
- diarrhée
- IVRS
- éruption cutanée
- aug AST/ALT
123
précautions Élexacaftor, tezacaftor et ivacaftor (Trikafta®):
Insuffisance hépatique sévère ou enzymes hépatiques élevées
Si Clcr à 30 mL/min et moins
Substrat du 3A4
--- Co administration avec inducteurs puissants non recommandée
--- Ajustement nécessaire à la baisse en présence d’inhibiteurs modérés ou forts
124
explication atteinte hépatique FK
- CFTR dans la membrane apicale des cellules des voies biliaires
- aug viscosité dim flux des sécrétions = obstruction des voies biliaires et fibrose périportale/cirrhose
125
conséquences atteinte hépatique FK
- cholestase
- stéatose hépatique
- cholélithiase
- HTA portale
- varice
126
suivi hépatique en FK
Bilan AST/ALT/GGT et phosphatase alcaline
Si > 1,5 x N: doit être fait + svt
Si élevé x 6 mois: signe d’atteinte
127
cascade de l'atteinte hépatique FK
1. dim volume et débit bile
2. arrêt cycle entéro-hépatique
3. inflammation
4. cirrhose biliaire
5. hypertension portale, splénomégalique, varices oesophagiennes, ascite, IH
6. transplantation hépatique
128
Tx de l’altération des voies biliaires en FK
acide ursodésoxycholique
129
Acide ursodésoxycholique en FK
Acide biliaire hydrophile
Améliore flux biliaire, immunomodulation et cytoprotection des
hépatocytes
10-30 mg/kg/jr BID
Pas efficace pour cholélithiase (ok pour cholestase)
130
E2 urso
- diarrhée
- aug prurit
131
RGO en FK
Jusqu’à 85% des pts < 5 ans
Relaxation transitoire du sphincter oesophagien inférieur et/ou aug pression abdominale positive
- causes : toux, physiothérapie, Rx et aug de l'acidité par FK
132
aug de l'acidité gastrique en FK
Pt FK peuvent avoir pH gastrique plus faible (pH < 6,5)
Acidité gastrique aug = acidité duodénale aug = dim efficacité des enzymes = malabsorption graisses = dim poids
133
Iléus méconial:
Obstruction intestinale néonatale du méconium
Adhésion du méconium à la muqueuse distale du grêle
Risque de volvulus (torsion intestinale qui peut faire de la nécrose)
134
qu'est-ce que le méconium et différence en FK
Composé de bile, cellules, mucus et fluides amniotiques
FK: Viscosité aug, contenu en protéine aug et contenu en eau dim
Doit être expulsé dans les 48h
135
tx iléus méconial en fk
Lavements
Chx
Résection intestinale parfois nécessaire
136
Prolapsus rectal FK
Sortie du rectum en dehors de l’anus
Jusqu’à 20% en FK
Peut être un critère diagnostique
- principalement en néonatalogies, récurrence dim avec âge
Facteurs précipitants:
- Force des poussées, constipation, diarrhée, toux,
malnutrition
137
Tx prolapsus rectal
Pas de Tx spécifique
Rétraction manuelle, débuter les enzymes
Chx (plus rarement)
138
constipation en FK
Jusqu’à 20% en FK
Due aux sécrétions muqueuses épaisses
Préventif: Hydratation, haute teneur en fibre
Tx: Idem aux autres patients
- Lactulose, PEG 3350, etc.
Ne doit pas être traitée par la modification des enzymes
139
Syndrome d’obstruction intestinal distal:
SIOD ou DIOS
Spécifique à FK (ad 15% des pts)
Prévalence augmente avec l’âge
aug viscosité, dim eau et H2CO3-, maldigestion protéines, pH acide précipite protéines, ralentissement motilité intestinale
Obstruction peut être complète ou partielle
Situé généralement au caecum ou iléus terminal
Rarement présent chez les pts pancréatico-suffisants
140
facteurs déclenchants DIOS
- déshydratation
- jeûn
- omission des enzymes
- médicaments
141
symptômes DIOS (8)
- distension abdo
- inconfort abdo
- constipation
- masse cadrant inférieur droit
- vomissement de bile
- perte de poids
- anorexie
- flatulence
142
tx DIOS
- lactulose
- PEG
- FLEET
- N-acetylcyctéine (si PEG inefficace)
- solution orale phosphosodée
143
atteinte du système reproducteur féminin en FK
Mucus utérus contient moins H2O et ne s’épaissit pas lors du cycle menstruel
Affecte la capacité de concevoir
N’affecte pas la capacité de porter un enfant à terme
144
atteinte du système reproducteur de l'homme en FK
95% d’infertilité
Absence du canal déférent (pas de transport du sperme)
N’affecte pas la production de sperme
