UA 11 Flashcards
Dans les critères diagnostic de l’ACR (American College of Rheumatology) de la polyarthrite rhumatoïde, au moins quatre (4) critères doivent être présents, et ce, depuis plus de six semaines.
Définir les critères suivants :
Raideur matinale :
Raideur qui persiste plus d’une heure avant l’amélioration optimale des symptômes.
Quelles sont les principales manifestations articulaires de la polyarthrite rhumatoïde?
- Raideur, limitation des mouvements, signes d’inflammation (rougeur, douleur, chaleur, œdème)
- Surtout articulations des mains (PIP, MCP), poignets, coudes, genoux, chevilles, pieds (MTP), épaules (SYMÉTRIQUE); mais aussi articulations temporo-mandibulaires, vertèbres cervicales, hanches, sterno-claviculaires.
- Prolifération synoviale, fibrose, atrophie des tissus adjacents.
- Déformations articulaires possibles suite à la destruction du cartilage et de l’os causés par l’inflammation chronique (par exemple : déviation ulnaire, cou de cygne)
Dans les critères diagnostic de l’ACR (American College of Rheumatology) de la polyarthrite rhumatoïde, au moins quatre (4) critères doivent être présents, et ce, depuis plus de six semaines.
Définir les critères suivants :
synoviales d’au moins 3 articulations :
: trois synovites doivent être objectivées par le clinicien.
Dans les critères diagnostic de l’ACR (American College of Rheumatology) de la polyarthrite rhumatoïde, au moins quatre (4) critères doivent être présents, et ce, depuis plus de six semaines.
Définir les critères suivants :
Synovites touchant la main :
Au moins une articulation de la main est affectée
Dans les critères diagnostic de l’ACR (American College of Rheumatology) de la polyarthrite rhumatoïde, au moins quatre (4) critères doivent être présents, et ce, depuis plus de six semaines.
Définir les critères suivants :
arthrite symétrique :
Atteinte simultanée des mêmes régions notées de façon bilatérale (l’atteinte bilatérale des IPP, MCP ou MTP) n’implique pas nécessairement une symétrie absolue
Dans les critères diagnostic de l’ACR (American College of Rheumatology) de la polyarthrite rhumatoïde, au moins quatre (4) critères doivent être présents, et ce, depuis plus de six semaines.
Définir les critères suivants :
nodules rhumatoïdes :
Notées aux surfaces des extenseurs ou des proéminences osseuses, en particulier du coude
Dans les critères diagnostic de l’ACR (American College of Rheumatology) de la polyarthrite rhumatoïde, au moins quatre (4) critères doivent être présents, et ce, depuis plus de six semaines.
Définir les critères suivants :
facteur rhumatoïde :
Démonstration de la présence du facteur rhumatoïde.
Dans les critères diagnostic de l’ACR (American College of Rheumatology) de la polyarthrite rhumatoïde, au moins quatre (4) critères doivent être présents, et ce, depuis plus de six semaines.
Définir les critères suivants :
érosions radiologiques :
Changements typiques aux radiographies de la main incluant la présence d’érosions. Toutefois, des érosions ne sont présentes que dans 15% des cas dans les premiers mois de la maladie.
Nommez les facteurs de mauvais pronostic dans l’arthrite rhumatoïde. (7)
- Atteinte polyarticulaire
- Handicap fonctionnel initial
- Atteintes extra-articulaires
- Présence du facteur rhumatoïde (surtout à titre élevé) ou taux d’anti-CCP élevé
- Vitesse de sédimentation et protéine C réactive élevé
- Apparition précoce d’érosion (moins de 2 ans)
- Facteurs sociodémographiques (faible niveau d’éducation, faible revenu)
Le DAS (Disease Activity Score) est une mesure de l’activité de la maladie. Les rhumatologues utilisent le DAS 28 pour évaluer la gravité (sévérité) de la P.A.R. Selon les résultats du DAS28, déterminer le niveau d’activité de la maladie :
DAS28 > 5.1 =
activité de la maladie élevée
Le DAS (Disease Activity Score) est une mesure de l’activité de la maladie. Les rhumatologues utilisent le DAS 28 pour évaluer la gravité (sévérité) de la P.A.R. Selon les résultats du DAS28, déterminer le niveau d’activité de la maladie :
DAS28 entre 3.2 et 5.1
activité de la maladie modérée
Le DAS (Disease Activity Score) est une mesure de l’activité de la maladie. Les rhumatologues utilisent le DAS 28 pour évaluer la gravité (sévérité) de la P.A.R. Selon les résultats du DAS28, déterminer le niveau d’activité de la maladie :
DAS28 entre 2.6 et 3.2
faible activité de la maladie
Le DAS (Disease Activity Score) est une mesure de l’activité de la maladie. Les rhumatologues utilisent le DAS 28 pour évaluer la gravité (sévérité) de la P.A.R. Selon les résultats du DAS28, déterminer le niveau d’activité de la maladie :
DAS28 inférieur à 2,6
rémission
Pour quelle raison, une intervention (un traitement) précoce est important dans la P.A.R.?
Il est démontré que plus on intervient (traite) rapidement moins la destruction articulaire irréversible a des risques de se développer.
Quel est le rôle des AINS dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde?
Les AINS, grâce à leurs propriétés anti-inflammatoires et analgésiques, contribuent à calmer la douleur et la tuméfaction articulaires, et à améliorer le fonctionnement des articulations.
Cependant, les AINS ne modifient pas le cours de la maladie et ne préviennent pas la destruction articulaire.
Ils sont utilisés comme pont thérapeutique en association avec les ARMM comme le MTX qui ont une efficacité maximale de 6-8 semaines
Un patient de 46 ans vient de recevoir le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde. Il se présente à la pharmacie avec l’ordonnance suivante :
MTX 15 mg 1 fois par semaine
Acide folique 5 mg 1 fois par semaine 48 heures post dose de MTX
Au dossier, vous n’avez aucun autre médicament et le patient mentionne qu’il a pris de l’advil et du tylénol à l’occasion. Il n’a aucune allergie médicamenteuse.
Dans votre collecte de renseignements, quelles questions doit-on demander au patient?
Il est important de questionner le patient s’il a reçu une injection IM de la part du rhumatologue. Le méthotrexate prend 6 à 8 semaines avant d’avoir une efficacité maximale. Il est donc important de vérifier si le patient a eu un pont thérapeutique associé avec le MTX : soit un AINS, une ordonnance de corticostéroïdes per os ou une injection IM de Dépo-médrol en cabinet (ce qui est de plus en plus pratique courante).
Parmi les autres questions pertinentes, il est important de vérifier :
- Le poids et la taille (calcul de la fonction rénale via Cockroft Gault)
- Le statut vaccinal
- Histoire de tabagisme ou consommation de drogues
- Vérification au DSQ des différents tests de laboratoire (fonction rénale, fonction hépatique, FSC
Les lignes directrices l’ACR et de l’EULAR mentionnent qu’il faut traiter aux valeurs cibles la PAR. Expliquer ce que signifie cette expression « Traiter aux valeurs cibles »
Une approche « traiter aux valeurs cibles » signifie qu’on atteint un objectif de rémission ou faible activité de la maladie (DAS inférieur à 2.6) dès que possible chez tous les patients.
- Pour quelle raison il est important de connaître le poids et la taille du patient qui reçoit du MTX en PAR?
Le poids et la taille sont important pour mesurer la fonction rénale. Le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC) est nécessaire Si le patient est en surpoids ou en situation d’obésité, il s’agit d’un facteur de moindre réponse au MTX dans la P.A.R.
Quelles vaccinations faire avant la mise en route d’un traitement par MTX? (7)
- vaccinations Diphtérie-Tétanos-poliomyélite (DTP) - coqueluche.
- vaccination contre le pneumocoque Idéalement, le vaccin conjugué (Prevnar 20) conjugé doit être fait de préférence avant le début du MTX (moins de réponse sinon)
- zona,
- l’Haemophilus influenzae de type b,
- hépatite B (selon sérologie) et
- l’influenza annuel
- COVID annuel.
vaccination influenza si MTX
recommandé de suspendre MTX 2 semaines après administration si activité de la maladie le permet
Quelle posologie de MTX au départ pour PAR?
Chez le sujet à fonction rénale normale, la dose de départ est de 10 mg par semaine. La voie orale est recommandée. Il s’agit d’une prise hebdomadaire dont le jour de prise doit être déterminé avec le patient; le choix peut être discuté le vendredi soir par exemple pour tenir compte de l’éventuelle fatigue générée par le MTX. Elle sera ajustée par fraction de 5 mg selon l’état clinique vu régulièrement pour atteindre la rémission (« Treat to Target »).
En attendant l’efficacité des DMADs (ARMM) pour un patiente pesant 60 kg atteinte de polyarthrite rhumatoïde en poussée inflammatoire articulaire, quelle est la dose de corticothérapie orale (prednisone) utilisée comme pont thérapeutique?
A. 60 mg die
B. < 12 mg die
C. 30 mg die
D. 40 mg die
B. Lors de l’utilisation de la corticothérapie orale comme pont thérapeutique en attendant l’efficacité du MTX ou d’un DMARs (ARMM) ou en cas de survenue d’une poussée inflammatoire, la dose recommandée est de 0.2 mg/kg. Pour notre patiente pesant 60 kg la dose recommandée est d’environ 12 mg die.
En cas de manifestation clinique extra-articulaires systémiques, la dose recommandée est de 0.5 à 1 mg/kg/jour.
- La corticodépendance pour une patiente pesant 60 kg atteinte de polyarthrite rhumatoïde est défini par l’impossibilité de descendre en dessous de ??? mg de prednisone sans déclencher une poussée inflammatoire.
A. 20 mg par jour
B. 15 mg par jour
C. 30 mg par jour
D. 9 mg par jour
9 mg
A. En cas de corticodépendance (définie comme une impossibilité de diminuer la posologie sans réactivation de la maladie sous un seuil de 0.1 mg à 0.15 mg/kg/jour d’équivalent prednisone. Pour cette patiente pesant 60 kg la réponse sera de 9 mg par jour. Il est fortement recommandé d’envisager une modification de traitement du DMAR pour permettre la réduction de cette corticothérapie
Dans quelles situations le passage de la voie orale à sous-cutanée est indiquée avec le méthotrexate en PAR?
-Mauvaise observance
- Efficacité partielle
- Intolérance digestive
- Atteinte d’une dose supérieure à 15 mg par semaine car la biodisponibilité est erratique.
Comment améliorer l’efficacité du MTX par voie orale?
Au-delà de 15 ou 20 mg par semaine, il est possible de diviser la prise quotidienne en deux prises à 10-12h d’intervalle. Des études pharmacocinétiques ont montré que des doses hebdomadaires moyennes de 30 mg divisées en deux prises permettent d’augmenter la biodisponibilité de 28%.
De plus, il faut considérer les facteurs de mauvaises réponses thérapeutiques au MTX : tabagisme, obésité et faible niveau de folates érythrocytaires. Ces facteurs doivent être corrigés.
Pte de 54 ans atteinte de PAR et HTA.
rx : irbesartan 150 mg die; MTX 20 mg une fois par semaine, Acide folique 5 mg par semaine et hydroxychloroquine 500 mg die.
Lors d’un bilan de routine, vous recevez un résultat révélant une élévation des ALT de 60 UI (Normale : 0 à 40 UI) et des AST à 70 UI (Normale : 0 à 40 UI). La patiente est asymptomatique.
Comment ajuster la dose de MTX face à cette situation clinique?
- Réduire le dosage de MTX de 2.5 mg à 5 mg par semaine et répéter le bilan hépatique 2 semaines plus tard
- Suspendre pour 1 ou 2 semaines le MTX et par la suite ajouter un comprimé d’acide folique de plus par semaine.
pte sous MTX avec acide folique pour PAR
la FSC montre que les leucocytes sont à 3.0 alors que les autres paramètres sont normaux.
Quelle est votre intervention?
Vous appliquez la loi 31 et suspendez temporairement le MTX et demander une FSC d’ici 1 à 2 semaines. Si normalisation de la FCS, le MTX peut être repris à plus faible dose.
Vous communiquez avec le rhumatologue pour l’informer de votre intervention et documenter dans le dossier du patient.
Un patient de 63 ans est sous adalimumab (Humira®) 40 mg SC q 2 semaines pour une polyarthrite rhumatoïde. Il est sous MTX 20 mg S.C. par semaine le vendredi et acide folique 10 mg 1 fois par semaine le dimanche. Le médecin de famille vous appelle car il veut faire vacciner son patient contre l’influenza et contre le pneumocoque. Quelle sont vos recommandations?
Le patient peut se vacciner contre l’influenza (voie intramusculaire), le pneumocoque, le tétanos, le VPH (21-45 ans) et aussi le zona (Shingrix).
Il est recommandé d’éviter de vacciner la journée de la prise du biologique ou du MTX.
types de vaccins si prise agent biologique
Les vaccins vivants sont contre-indiqués en cours de traitement par un agent biologique.
Les vaccins inactivés sont jugés sûrs (vaccin antitétanique, vaccin antipneumococcique conjugué etc.).
Administrer les vaccins vivants 2 semaines, idéalement 4 semaines avant l’initiation du biologique
Si un vaccin vivant doit obligatoirement être administré en cours de traitement (comme un voyage), il faut suspendre l’agent biologique (en tenant compte des T ½ .
Un patient présente de la fièvre, des céphalées et du prurit suite à son injection à l’infliximab (Remicade). Quelles sont les recommandations afin d’éviter ou de diminuer ces effets indésirables?
Ralentir le débit de la perfusion ou arrêt transitoire de la perfusion.
- Les traitements prophylactiques n’ont pas démontré une grande efficacité. Cependant, en pratique, on voit prescrire en pré-médication : antihistaminiques, acétaminophène et corticostéroïdes.
Si un patient sous biologique présente une infection bactérienne comme une sinusite. Quelle sera la conduite?
Il est recommandé de retarder le traitement si présence de fièvre ou autre signe et symptômes d’infection.
Pour ce patient, il faut retarder le traitement avec l’agent biologique et le reprendre lorsque l’infection sera maîtrisée. Le biologique peut être poursuivi en cas d’infection virale bénigne (ex. : rhume)
Un patient est sous Golimumab (Simponi) et doit suivre une procédure dentaire de routine (nettoyage et correction d’une carrie dentaire). Quelles sont les recommandations?
l n’existe aucune recommandation officielle. Généralement, il ne faut pas suspendre l’agent biologique avant une procédure dentaire de routine.
Si la procédure est invasive (traitement endodontique, chirurgie parodontique et dento-alvéolaire, extraction et pose d’implants), il est recommandé 2 semaines avant ou suspendre 4 à 5 demies-vies avant la chirurgie et de reprendre 2 semaines après la chirurgie.
Réjean est sous MTX 20 mg S.C 1 fois par semaine., acide folique 5 mg par semaine et Adalimumab (Humira) 40 mg S.C. aux 2 semaines. Il doit subir une arthroplastie de la hanche d’ici 3 mois. Quelle est la recommandation face à la chirurgie (prothèse articulaire) de ce patient?
L’EULAR recommande de suspendre de 5 temps de demi- vies avant la chirurgie. Dans cette situation clinique, il faudrait suspendre l’adalimumab de 5 temps demi-vie (11 semaines).
L’ACR recommande une approche différente qui n’est pas en lien avec le temps demi-vie. Il est recommandé d’arrêter l’agent avant la chirurgie et prévoir la chirurgie après la fin prévue du cycle (ex. Adalimum q2 semaines ; cesser pour la semaine 1 et semaine 2 et prévoir la chirurgie à la semaine 3 ; donc arrêt x 14 jours). Reprendre minimalement 14 jours après la chirurgie (si exclusion d’infection au site/systémique ou de problèmes de guérison de la plaie).
Quant au méthotrexate, les lignes directrices recommandent sa poursuite en prévision d’une chirurgie articulaire élective.
L’ophtalmologiste de Monsieur Tremblay vous appelle car il l un médicament biologique (Remicade) et doit subir une chirurgie pour une cataracte. Mon confrère suggère que nous lui demandions d’arrêter de prendre son médicament biologique. Est-ce justifié? »
Risques minimes d’infection post-op (p. ex., chirurgie de la cataracte) :
Poursuivre le traitement par le médicament biologique. Il est parfois difficile d’identifier une référence justifiant l’arrêt/poursuite d’un traitement (exception chirurgie à haut risque d’infection). La communication avec le MD traitant et une décision partagée sont nécessaires
qu’est-ce que le pannus
La membrane synoviale hyperplasique qui envahit le cartilage et l’os et les érode.
Comment l’enzyme PAD conduit-elle à la formation d’ACPA?
L’enzyme PAD sera internalisée, fragmentée et présentée aux lymphocytes T par le CMH2. Les lymphocytes T activés vont à leur tour stimuler la synthèse d’anticorps RF et ACPA.
Quelle molécule n’est pas sécrétée par le macrophage au niveau synovial?
A. TNF-α
B. GM-CSF
C. facteur rhumatoïde
D. IL-1β
E. IL-12
facteur rhumatoïde
qu’est-ce qu’un ARMMb?
un médicament biologique antirhumatismal modificateur de la maladie
Quelle est la différence entre un ximab, un zumab et un umab?
un ximab est un anticorps chimérique qui présente 25% de séquence mutine dans la partie de complémentarité;
un zumab est un Ac humanisé (~5% de séquence murine
un umab est un anticorps de séquence entièrement humaine.
Le tolicizumab
A. neutralise l’IL-6
B. active le complexe gp130-IL-6
C. se lie au récepteur soluble et membranaire de l‘IL-6
D. inhibe le clivage du récepteur membranaire de l’IL-6
E. est un anticorps de séquence entièrement humaine
se lie au récepteur soluble et membranaire de l‘IL-6
Quel est l’effet d’une administration de sulfasalazine et de méthotrexate ensemble?
a réduire l’internalisation du méthotrexate et donc réduire son effet
Expliquez le mécanisme d’action de l’abatacept.
l’abatacept comprend la séquence du CTLA4 dans sa structure. Le CTLA4 freine le signal d’activation des lymphocytes T via le CD28.Le médicament va se lier aux protéines CD80,86 empêcher le 2e signal d’activation requis pour l’activation des lymphocytes T
Le rituximab induit ses effets la mort cellulaire des lymphocytes B par les mécanismes suivants SAUF
A. par un mécanisme dépendant du complément et du CD20
B. par une toxicité cellulaire dépendant des anticorps
C. par l’induction d’apoptose
D. par la réduction de cellules mémoires
E. Par la formation du complexe d’attaque membranaire
D. par la réduction de cellules mémoires
Expliquer le mécanisme de formation d’anticorps contre l’infliximab chez les patients.
Le système immunitaire du patient reconnait la séquence murine de l’anticorps et va induire la formation d’anticorps contre le médicament appelés anticorps humains anti-souris. La réaction peut être très grave (mortelle) ou réduire l’efficacité à long terme de l’immunothérapie
Quel est le mécanisme d’action du méthotrexate?
Le méthotrexate a deux mécanismes principaux : 1) interférence avec le métabolisme des folates – ce mécanisme est exploité dans le traitement des leucémies aiguës à haute dose, mais ce mécanisme n’est pas exclu dans l’AR (réduction prolifération des lymphocytes). Cependant, l’effet anti-inflammatoire dans l’AR serait en grande partie dû à l’adénosine.
Quel est l’énoncé FAUX concernant le rituximab?
A. c’est un anticorps chimérique
B. il est exprimé par les cellules souches
C. sa structure présente environ 25% de séquence murine
D. des biosimilaires du rituximab sont disponibles
E. Il lie le CD20 du domaine extracellulaire
il est exprimé par les cellules souches
