UA 6 Flashcards
définition goutte
*Atteinte métabolique et arthritique causée par un excès d’acide urique
*Manifestation principale : épisodes d’arthrite inflammatoire (forme la plus commune)
vers quoi peut évoluer la goutte
1.Hyperuricémie
2.Attaque arthritique aigue
3.Dépôt de cristaux d’acide urique (tophi)
4.Maladie rénale interstitielle
5.Néphrolithiase
incidence goutte selon le sexe
Environ 9 hommes pour 1 femme
Incidence élevée :
*H : 30 à 45 ans
*F : 55 à 70 ans
prévalence goutte
3,9 % des adultes/ l’arthropathie inflammatoire la plus fréquente chez les adultes
comment s’appelle la période de latence après l’augmentation de l’acide urique avant la première manifestation
hyperuricémie asymptomatique
facteurs de risque non modifiables goutte (5)
*Âge
*Sexe
*Origine ethnique (maori et les han)
*Facteurs génétiques
*Maladie rénale chronique
facteurs de risque modifiables goutte (5)
*Hyperuricémie
*Alimentation riche en purines
*Alcool
*Obésité
*Prise de certains médicaments
aliments riches en purine (5)
*Viande rouge
*Abats rouges (coeur, foie, cervelle, ris, rognons)
*Mollusques/crustacées (pétoncle, homard, crevette, crabe)
*Poissons gras (hareng, truite, sardine, maquereau)
*Boissons à base de fructose
phase initiale de la goutte
1.Développement d’une hyperuricémie asymptomatique (près de 10 ans)
2.Une minorité seulement de patients auront une manifestation aigue
1ère crise de goutte
1.Crise aigue affectant généralement UNE articulation
2.Atteinte classique primaire : 1er orteil (articulation métatarso-phalangienne) / 70-90% des cas
3.Durée si non traitée : 7-14 jours
localisation 2e et plus crise de goutte
Crise aigüe pouvant affecter PLUSIEURS articulations dans le temps (oligo/poly-articulaire)
*Région du tarse
*Cheville/talon
*Genou
qu’est-ce qui augmente avec le temps en goutte
la durée des crises augmente
intervalle entre les crises de goutte plus le temps passe
Intervalle entre chaque crise diminue
tophi
dépôt de cristaux d’urate monosodique intra et péri-articulaire
- Dépôt aux articulations et au tissu conjonctif
seuil de solubilité de l’acide urique
1.L’acide urique n’est plus soluble au-delà de > 420 𝜇mol/l
2.Solubilité affectée par les basses températures aux extrémités (mains, pieds, oreilles)
signes et symptômes crise de goutte (7)
*Rougeur au site atteint
*Douleur et sensibilité au toucher
*Chaleur à l’articulation
*Œdème
*Fièvre
*Leucocytose (élévation globules blancs)
*Desquamation de la peau
cascade de l’inflammation en crise de goutte
*Vasodilatation
*⬆Perméabilité vasculaire
*Activation du complément
*Implication des leucocytes: phagocytose des cristaux (lyse cellulaire, libération enzymatique)
*Implication de médiateurs inflammatoires
*IL-1, 6, 8
*TNF-∝
*LeucotrièneB4
chronologie d’une crise de goutte
*Activité diurne : oedème
*Eau (oedème) dans la cavité articulaire est réabsorbé la nuit
*Espace favorable à la précipitation des cristaux d’acide urique monosodique
diagnostic goutte
- Clinique selon la présence de symptômes (si incapacité à effectuer une aspiration du liquide synovial)
*Aspiration et analyse du liquide synovial (cristaux d’acide urique = forme d’aiguille ; globules blancs)
*Test d’imagerie (peu pertinent en aigu ; identification de tophi)
quels sont les critères pour le score de goutte (6)
- sexe masculin,
- antécédents de goutte,
- début rapide des symptômes,
- rougeur, atteinte 1er orteil,
- HTA/MCV,
- acide urique élevée
facteurs de risque d’une crise de goutte (11)
- Aliments riches en purine
- Consommation de fructose (sirop de mais)
- Cerise? Protéines de source laitière?
- Consommation excessive d’alcool (chronique)
- Consommation d’alcool 24h avant la manifestation
- Stress
- Diurétiques (de l’anse/thiazidiques)
- Introduction d’hypo-uricémiant
- Traumalocalisé
- Insuffisance cardiaque
- Hypoxémie respiratoire
médicaments peuvent provoquer une hyperuricémie (9)
- cyclosporine
- diurétiques
- éthambutol
- filgrastim
- glucocorticoïdes
- niacine
- pyrazinamide
- salicylates
- tacrolimus
hyperuricémie avec cyclosporine
mécanisme : Réduction de la Cl urinaire d’acide urique
Des cas d’arthrite polyarticulaire se sont résorbés lors de la transition de la cyclosporine vers le tracrolimus
hyperuricémie et diurétiques
- Contraction volémique
- Augmentation de la réabsorption de l’acide urique dans le tubule proximale. Les thiazidiques inhibent aussi la sécrétion tubulaire proximale
- Hyperuricémie dépendant de la dose et de la durée d’utilisation
- Réversible à l’arrêt
éthambutol et hyperuricémie
- Réduction de la clairance urinaire d’acide urique
- Hyperuricémie noté chez les patients dont la dose était de 20 mg/kg/jour
éthanol et hyperuricémie
- Augmentation de la production d’acide urinique
- Associé à des crises de goutte aiguë
filgrastim et glucocorticoïdes en hyperuricémie
dans des contextes de cancer, car veut faire lise rapide du cancer, donc bcp de déchets dans le sang, donc pas nécessairement relié au rx
pyrazinamide et hyperuricémie
- Inhibition de la sécrétion tubulaire rénale d’acide urique
- Si hyperuricémie est grave ou en présence d’arthrite goutteuse aiguë, le pyrazinamide doit être cessé
salicylates et hyperuricémie
- Inhibition de la sécrétion tubulaire proximale d’acide urique
- A des doses inférieures à 2 g/jour
tacrolimus et hyperuricémie
Réduction de l’excrétion d’acide urique
Associé à l’hyperuricémie
conditions médicales influençant la production et l’excrétion d’acide urique (17)
- Athérosclérose
- Antécédents d’urolithiase
- Consommation excessive d’alcool
- Diabète
- Déshydratation/pertesliquidienne
- Hyperlipidémie
- Hypertension
- Intoxication au plomb
- Maladie cardiaque ischémique
- Néphropathie chronique, glomérulaire, interstitielle
- Obésité, facteurs alimentaires
- Rares causes génétiques ou acquises de surproduction d’acide urique
- Syndrome métabolique
- Troubles myéloprolifératifs et certains cancers
- Psoriasis
- Syndrome de Down (Trisomie21)
- Transplantation d’organe
MNP crise de goutte
*Repos et élévation de l’articulation atteinte (si possible)
*Application de la glace au site de douleur
*Réassurance et gestion du stress
traitement pour soulager l’inflammation et la douleur dans une crise de goutte
- Pierre angulaire (1ère ligne) : traitement anti-inflammatoire
*Instauration le plus rapidement possible (</= 24 heures)
1.Anti-inflammatoire non stéroïdiens
2.Colchicine
3.Corticostéroïdes
mécanisme d’action colchicine
Inhibition de microtubules (division cellulaire), de la migration des leucocytes et de la phagocytose des cristaux d’urate
poso colchicine en crise de goutte
1,2 mg x 1 dose,0,6 mg 1 heure plus tard puis DIE-BID au besoin
poso CS PO en crise de goutte
0,5 mg/kg/jour(équivalent prednisone) x 5-10 jours
quels sont les combinaisons de tx anti-inflammatoire possible en crise de goutte
Combinaison AINS + colchicine ou corticostéroides IA
Combinaison colchicine + corticostéroides PO/IA
Combinaison corticostéroides PO + corticostéroides IA
quoi donner en crise de goutte si échec ou CI aux agents de première ligne
- Inhibiteurs de l’interleukine-1 (IL-1)
*Anakinra (Kineret™)
*Canakinumab (Ilaris™) - 3e ligne : Hormones adénocorticotropine (ACTH)
*SynacthenDépôt ™
mécanisme inhibiteur IL-1 en crise de goutte
Inhibition de l’interleukine 1 dans la cascade inflammatoire
poso inhibiteur IL-1 en crise de goutte
Anakinra: 100 mg sous-cutanée DIE x 3 jours
Canakinumab: 150 mg sous-cutanée x 1 dose
poso ACTH en crise de goutte
1mg IM (muscle fessier) x 3 jours
poso Advil en crise de goutte
400 mgPO TID (peut augmenter initialement à 400 mg QID ou 800 mg TID)
poso naproxène en crise de goutte
750mg x 1 dose puis 250 mg q8h jusqu’à résolution
poso celecoxib en crise de goutte
J1 :800mg x 1 dose puis 400 mg x 1 dose
J2-J7 : 400 mg BID
métabolisme colchicine
Substrat CYP3A4 (fort)
Substrat Glycoprotéine P (P-GP) (fort)
élimination colchicine
Hépatique : cycle entéro-hépatique
Rénale : 40 à 60 %
T ½ = 4 heures si 1 mg dose unique et fonction rénale normale (14-30 heures si doses multiples)
T ½ = 19 heures (1 mg dose unique, insuffisance rénale); 30 heures (patients âgés)
quand initier le tx de colchicine en crise aigüe de goutte pour avoir une efficacité maximale
⩽24 heures après le début des symptômes
colchicine en IH
*Légère-Modérée: pas d’ajustement, mais surveillance accrue
*Sévère:
- Traitement = ajustement +/-nécessaire (éviter de répéter dans les 14 jours entre les traitement)
*Prophylaxie= ajustement à considérer selon la clinique et le risque de fragilité du patient
- Réduire la dose à 0,6 mg q2jours ou 0,3 mg DIE
poso colchicine en crise de goutte si inhibiteur puissants du 3A4
0.6 mg x 1 dose suivi de 0.3 mg 1 heure plus tard
Ne pas répéter avant 3 jours
poso colchicine en crise de goutte si inhibiteur modéré du 3A4
1.2 mg x 1 dose
Nepas répéter avant 3 jours
poso colchicine en crise de goutte si inhibiteur puissants du P-gp (cyclosporine)
0,6mg x 1 dose
Ne pas répéter avant 3 jours
poso colchicine en prophylaxie si inhibiteur puissant du 3A4
Réduire la dose :
Si 0.6 mg BID : 0.3 mg die
Si 0.6 mg die : 0.3 mg à tous les 2 jours
poso colchicine en prophylaxie si inhibiteur modéré du 3A4
Réduire la dose:
Si 0.6 mg BID : 0,6 mg DIE ou 0.3 mg BID
Si 0.6 mg die : 0,3 mg die
poso colchicine en prophylaxie si inhibiteur puissant du P-gp (cyclosporine)
Réduire la dose :
Si 0,6 mg PO BID: 0,3 mg die
Si 0,6 mg PO DIE : 0,3 mg à tous les 2 jours
E2 colchicine (16)
- nausées
- vomissement
- diarrhée
- crampes abdominales
- dysgeusie
- thrombocytopénie
- neutropénie
- anémie aplasique
- pancytopénie
- myopathie
- rhabdomyolyse
- azoospermie
- infertilité
- alopécie
- rash
- hépatotoxicité
infertilité avec colchicine
Possible réduction du nombre de spermatozoïde pouvant mener à une infertilité réversible
quoi faire si diarrhée, nausées et vomissements avec colchicine
la dose maximale tolérée est atteinte et qu’il faut cesser la colchicine jusqu’à ce que ces symptômes disparaissent (24-48 heures), réduire la dose
délai d’action de la colchicine en crise de goutte
*Amélioration en 12 à 24 h
*Disparition des symptômes en 2 à 3 jours
place des CS en goutte
Généralement l’option privilégiée en comorbidités multiples lorsque les AINS et la colchicine sont contre-indiqués (ex. prise d’anticoagulant ET insuffisance rénale
risque avec CS en goutte
Risque de rebond possible : Prolongation de la durée de traitement après la résolution des symptômes
CS chez les patients avec problèmes de santé mentale
*Court terme : hypomanie, agitation, insomnie
*Long terme : symptômes dépressifs
*Vigilance accrue lors du suivi si antécédents connus de maladie psychotique ou de manie
efficacité à viser lors d’une crise de goutte
*Viser < 20% du niveau de douleur dans les premiers 24 heures
*Viser > 50% après 24 heures
MNP pour prévenir les crises de goutte
*Diminution de l’apport en purine dans l’alimentation (anchois, hareng, viande rouge, abats, levures, consommés)
*VitamineC/café : effet bénéfique sur les niveaux d’acide urique (ARC 2020: recommandation non favorable)
*Diminution des produits riche en sirop de maïs à haute teneur en fructose
*Diminution de l’alcool (bière, spiritueux)
*Modifications des habitudes de vie : diminution de 10 à18 % de l’acide urique
hypothèse de la surproduction d’acide urique en goutte
- Via la production excessive de purine
*Purine alimentaire (rôle moindre)
*Conversion d’acide nucléique
*Synthèse de novo de base purine - 2 enzymes impliquées
*Augmentation de l’activité de la phosphoribosyl pyrophosphatase (PRPP) synthétase
*Déficience en ezyme hypoxanthine-guanine phosphoribosyltranférase (HGPRT)
—Déficience complète : maladie génétique
—Déficience partielle : sujets seins
hypothèse de la diminution de l’excrétion d’acide urique en goutte
*Acide urique maintient un équilibre en situation normale
*Élimination de l’acide urique
-2/3 est excrété via la miction
-1/3 est éliminé par la voie gastro-intestinale
*Goutte: 90% présentent une diminution de l’excrétion rénale sans cause identifiée (idiopathique)
*Méthode d’évaluation : test sans purine alimentaire x 3-5 jours
-Complexité : collecte urinaire 24h
-Utopie d’envisager une observance au protocole
cible en prévention de la goutte
*Cible d’acide urique : < 360 μmol/L (6 mg/dL)
*Cible plus agressive pour éviter des complications : < 300 μmol/L (5 mg/dL)
*Suivi du niveau d’acide urique en initiation : aux 2 à 5 semaines
*Bilan aux 6-12 mois lorsque cible atteinte et dose stable
quels sont les critères de tx pour l’initiation d’un hypo-uricémiant (5)
- Acide urique > 535 umol/L
- IRC stade ≥3 (DFG< 60 ml/min/1,73m2)
- Néphrolithiase
- Présence ≥ 1 tophus (dépôt de cristaux d’acide urique)
- Dommage radiographique noté (ex. érosion osseuse)
si pt est rendu à sa 2e crise de goutte ou plus, quand traiter avec un hypo-uricémiant
- si au moins 1 critère de tx : on traite
si aucun critère :
- on traite si au moins 2 crises par année
- si 1 crise ou moins, on ne traite pas
si 1er épisode de goutte, quand traiter avec un hypo-uricémiant
si au moins 1 critère de tx : on traite
si aucun critère de tx : on ne traite pas
causes tophus
*Hyperuricémienon traitée (30% des patients)
*Développement dans les 5-10 premières années suivant un diagnostic
à quoi ont l’air les tophi
*Coloration peau
*Coloration blanchâtre (ulcération de la peau faisant ressortir les cristaux)
localisation tophi
*Hélix de l’oreille (creux face interne)
*Olécrane (coude)
*Doigts/orteils
*Genoux
*Tendon d’Achille
est-ce que les tophi sont douloureux
Indolore sauf si atteinte/compression (ex. tunnel carpien, compression radiculaire)
est-ce que les tophi sont réversibles
*Réversibleavec un traitement hypo-uricémiant et un maintien d’un niveau d’acide urique < 360 umol/L
*La chirurgie peut être nécessaire lorsque le fonctionnement, la douleur et la gêne liée à l’esthétique deviennent des enjeux pour les patients
agents hypo-uricémiants
- Inhibiteur de la xanthine oxidase
*Allopurinol (Zyloprim)
*Febuxostat (Uloric) - Agent uricosurique
*Probénécide (Benemid)
*Sulfinpyrazone - Uricase
*Pegloticase(Krystexxa)
qu’est-ce que les inhibiteurs de la xanthines oxydases font
empêchent la XO de transformer l’hypoxantie et la xanthine en acide urique = pas d’acide urique
donc ils font diminuer la production d’acide urique
qu’est-ce que l’uricase permet de faire
uricase permet de transformer l’acide urique en allantoine qui est plus soluble
qu’est-ce que les agents uricosuriques font
vont faire augmenter la sécrétion rénale d’acide urique
poso allopurinol
dose initiale : 100 mgPO DIE
majoration de 50-100 mg q2sem
dose max : 800 mg/jour (si > 300 mg, séparer la dose/24h)
efficacité de l’allopurinol
300 mg : réduction 120-210 umol/L d’acide urique
poso febuxostat
dose initiale : 40 mg PO DIE
majoration de 40 mg q2sem
dose max : 120 mg/jour
poso probénécide en goutte
dose initiale : 250 mg PO BID
- majorer à 500 mg BID après 7 jours puis augmenter de 500 mg q4sem
dose max : 3000 mg/jour
monitoring allopurinol
Acide urique : 2-5 semaines
Bilan hépatique : initialement, 2-4 mois après le début (moins fréquent)
FSC de base et périodiquement
Créatinine de base et périodiquement
E2 allopurinol
Syndrome d’hypersensibilité
*Syndrome de Stevens-Johnson (SSJ),
- nécrolyse épidermique toxique (NET),
- DRESS
syndrome d’hypersensibilité avec allopurinol
*Initialement (2 premiers mois) et aux augmentations de doses
Porteur HLA-B5801
*Sud-asiatique (thai, chinois Han, coréen) (7,4%)
*Afro-américain (3.8%)
*Facteurs de risque : IRC? Usage concomitant de thiazide?
monitoring febuxostat
- Acide urique : 2-5 semaines
- Bilan hépatique : initialement, 2-4 mois après le début
- FSC de base et périodiquement
- Créatinine de base et périodiquement
E2 febuxostat
- infarctus du myocarde,
- AVC,
- insuffisance cardiaque)
- Augmentation du bilan hépatique (surveillance des symptômes associés : perte de poids, peau jaune, urine foncée, douleur abdo)
monitoring probénécide
- Acide urique: 2-4 semaines
- FSC de base et périodiquement
- Créatinine de base et périodiquement
E2 probénécide
- Gastro-intestinaux
(Nausée, vomissement, perte d’appétit) ; prise avec nourriture pour réduire le risque - Néphrolithiase
Recommandation: hydratation adéquate +++ - Réduction de l’élimination des pénicillines
sulfinpyrazone poso
100-200 mg BID (max 800 mg/jour)
*Majorer la dose de 200 mg aux 2 jours
E2 sulfinpyrazone
GI majoritairement
particularités sulfinpyrazone
Débuter après la crise aigue (2-3 semaines après la résolution)
mécanisme interaction allopurinol/febuxostat et azathioprine
oInhibition de la xanthine oxydase–activité enzymatique nécessaire au métabolisme de la MP (dérivé d’azathioprine)
oConséquence : accumulation du dérivé mercatopurine
effet interaction allopurinol/febuxostat et azathioprine
accumulation de mercatopurine et risque de toxicité (nausée, vomissement, toxicité moelle osseuse -cytopénie
quoi faire si interaction allopurinol/febuxostat et azathioprine
oQuestion à se poser: combinaison intentionnelle?
oRéduction à 25-33% de la dose d’azathioprine
oRéevaluer les options de traitement (changement d’immunosuppresseur?)
Péglioticase
*Dérivé de l’urate porcine
*Indication : maladie sévère avec échec ou contre-indication aux options de réduction d’acide urique
*8 mg IV q2 semaines (combiné à methotrexate+ acide folique)
rasburicase en goutte
rasburicase non indiquée en goutte
- indication de la prévention de la néphropathie en lyse tumorale
quels rx qui ne sont pas des tx en goutte ont des propriétés hypouricémiante
- losartan
- atorvastatin
- rosuvastatin
- fenofibrate
losartan en goutte
dose-dépendant : diminution de l’acide urique de 3 à 30 %; choix intéressant chez un patient recevant un IECA ou ARA souffrant de la goutte
atorvastatin/rosuvastatin en goutte
Effet minime sur la diminution d’acide urique(ne serait pas un effet de classe)
fenofibrate en goutte
Augmente la clairance rénale de l’acide urique(ne pas modifier le traitement de la dyslipidémie)
prophylaxie anti-inflammatoire en goutte
*Instaurée en dès l’initiation d’un agent hypo-uricémiant
*Rationnelle :
- Remodelage des dépôts de cristaux d’urate avec la baisse rapide des niveaux d’acide urique
- Risque de précipitation de crises aigues
*Durée: 6 mois ou jusqu’à 3 mois après l’atteinte de la cible d’acide urique
*Une durée plus longue pourrait être justifiée lors d’une activité inflammatoire persistante
quels rx peuvent être utilisés en prophylaxie anti-inflammatoire et leur poso
*Colchicine : 0,6 mg PO DIE-BID
*Naproxène: 250 mg PO BID (+/-gastro-protection)
*Prednisone: ⩽10 mg PO DIE (+/-gastro-protection)
