UA 10 Flashcards
qu’est-ce que l’ostéoporose
L’ostéoporose est un trouble systémique du tissu osseux caractérisé par une faible masse osseuse et une détérioration de la micro-architecture du tissu osseux. Elle a pour conséquence une augmentation de la fragilité des os et de la propension aux fractures.
L’OMS définit l’ostéoporose comme une densité minérale osseuse (DMO) inférieure à 2,5 fois l’écart-type sous la moyenne de celle d’un jeune adulte du même sexe.
définition fracture de fragilité
Fracture se produisant sans
traumatisme majeur comme la toux,
l’éternuement ou une chute de la hauteur
debout.
- Affecte les vertèbres, côtes, fémur proximal, pelvis, radius distal ou humérus proximal
définition ostéopénie
- Densité minérale osseuse en deçà de la normale, mais pas aussi basse que dans l’ostéoporose
- DMO entre -1 et -2,5
impact des fractures de fragilité chez les pt
- grosse perte d’autonomie après les fractures, on a perdu 30% des gens autonome à la maison
- risque de mortalité augmenté (Risque augmenté de façon statistiquement significative pour fracture vertébrale (2e année) et de la hanche (1e année))
L’ostéoporose se développe si une des conditions suivantes est présente :
- Pic de masse osseuse n’est pas optimal
- Résorption osseuse excessive causant une perte de la masse osseuse et des dommages structurels importants
- Formation osseuse insuffisante
facteurs de risque démographiques ostéoporose (14)
- Sexe féminin
- Âge avancé
- Race caucasienne et asiatique
- Ménopause précoce
- Histoire familiale
- Faible masse (< 58kg)
- IMC faible ou élevé
- Faible densité minérale osseuse (DMO)
- Tabagisme
- Alcoolisme (> 2 verres/jr)
- Faible apport en calcium
- Faible activité physique
- Immobilisation
- Insuffisance en vitamine D
quels types de maladies mettent à risque d’ostéoporose
- tout ce qui est inflammatoire
- ce qui fait diminuer l’entrée de calcium
- maladies qui causent de l’immobilisation
avec quel rx on doit absolument donner du calcium et vit D avec
cortico avec au moins 3 mois a une dose équivalente de prednisone ≥ 7,5mg par jour
séquelles au long court de l’ostéoporose
- Constipation, douleur abdominale, perte d’appétit
Douleur, limitation physique,
Dépression, anxiété
présentation clinique ostéoporose
- Asymptomatique (maladie silencieuse)
- Fractures
- Cyphose (perte hauteur de 4 cm ou plus)
- Lombalgie
chez qui une DMO est suggérée
Une DMO est suggérée chez les femmes ménopausées et les hommes âgés de :
1. 50–64 ans ayant des antécédents de fracture ostéoporotique ou ≥ 2 facteurs de risque cliniques;
2. ≥ 65 ans ayant un facteur de risque clinique de fracture;
3. ≥ 70 ans
signes de fractures de fragilité
- Perte de taille prospective > 2 cm ou historique > 6 cm
- Distance côte-pelvis ≤ 2 travers de doigt au niveau de la ligne axillaire
- Distance occiput-mur > 5 cm
niveau de risque élevé de fracture
≥ 20% risque de fractures majeures ostéoporotiques ou
≥ 3% risque de fractures de la hanche dans les prochaines 10 années
niveau de risque intermédiaire de fracture
10 à 20% risque de fractures majeures ostéoporotiques dans les prochaines 10 années
risque faible de fracture
< 10% risque de fractures majeures ostéoporotiques et
< 3% risque de fractures de la hanche dans les prochaines 10 années
MNP ostéoporose
- Cessation tabagique
- Modération de la consommation de produits alcoolisés (2 consommations ou moins par jour)
- Protecteur des hanches
- Exercice physique
- Approche nutritionnelle
quels exercices diminuent les risques de chute en ostéoporose
- Marche, Tai Chi,
- exercices d’équilibre
quels exercices diminuent les fractures en ostéoporose
Entraînement en résistance progressive (mais IC inclu le 1, donc pas statistiquement significatif)
recommandations d’exercices en ostéoporose
- 1er choix : Exercices fonctionnels et d’équilibre
- 2e choix : Entrainement en résistance progressive
- 3e choix : Marche, Tai Chi, etc.
- au mois 2 fois par semaine
- les bénéfices de l’exercice cessent à la cessation de l’exercice, si on arrête, on revient au niveau de risque de base
besoin en calcium chez les personnes de plus de 51 ans
Les lignes directrices canadiennes recommandent un apport nutritionnel de 1200 mg pour toutes les femmes de > 50 ans
effet calcium seul en ostéoporose
pas de différence significatif sur les fractures
effet calcium + vit D en ostéoporose
- avait des femmes de 50 ans et plus, donc il y avait des gens qui n’avaient presque pas de risque
- diminution du risque de fracture
E2 calcium
- Constipation,
- flatulence,
- ballonnement
- Crampes ou douleur abdominale
- Calcul rénaux
risque infarctus avec calcium
effet non statistiquement significatif
lignes directrices canadiennes pour calcium en ostéoporose
- Nous ne suggérons pas de suppléments pour prévenir les fractures chez les personnes qui respectent l’apport nutritionnel recommandé en calcium et ont une alimentation variée, riche en calcium.
- Remarque : Santé Canada recommande un apport nutritionnel en calcium de 1000 mg/j (hommes âgés de 51–70 ans) et de 1200 mg/j (femmes âgées de plus de 50 ans et hommes âgés de plus de 70 ans).
le calcium réduit possiblement le risque de …
fracture
Le calcium (1200 mg / jour ou –) n’augmente pas le risque …
cardiovasculaire
Lorsque les recommandations alimentaires de calcium ne sont pas atteints :
Le calcium doit être prescrit: chez …… atteinte d’ostéoporose
les femmes
Lorsque les recommandations alimentaires de calcium ne sont pas atteints :
Le calcium doit généralement être prescrit: chez …… atteinte d’ostéoporose
les hommes
Lorsque les recommandations alimentaires de calcium ne sont pas atteints :
aucun supplémentation est préférable lorsque …
qu’il y a pas d’ostéoporose
source naturelle de vit D (7)
- Huile de foie de morue (400 – 1000 UI / 15 ml)
- Saumon (300 – 600 UI /105 g)
- Maquereau (250 UI / 105g)
- Sardine (300 UI /105 g)
- Champignon Shiitake frais / séché ( 100 – 1600 UI / 105 g)
- Jaune d’oeuf (20 UI)
- Exposition solaire
source d’aliments enrichi de vit D
Lait fortifié (100 UI / 240 ml)
prévalence du déficit de vit D au canada
- La prévalence de déficit et insuffisance de vitamine D au Canada est de 5,4%
- La prévalence est plus importante que chez les noncaucasiens
- La prévalence est plus importante dans le groupe d’âge de 29 – 59 ans
- Environ 31% des canadiens prennent des suppléments
fonction hormonale de la vit D
- Régulation de la synthèse des protéines musculaires
- Régulation de l’activité de la PTH
- Stimule l’activité ostéoblastique et la minéralisation osseuse
- Effet antiprolifératif sur cellules cancéreuses
supplémentation vit D pour adulte à faible risque de déficit
400 – 1000 UI / jour
supplémentation vit D pour femmes post-ménopausées
800 – 2000 UI / jour
supplémentation en vit D si adulte de plus de 50 ans à risque modéré
800 – 1000 UI / jour, mais les doses peuvent aller jusqu’à 2000 UI sans besoin de suivi
pour une personne normale, à partir de quelle dose de vit D les risques de chute et de fractures augmentent
Dose ≥ 60 000 UI /mois ou 500 000 UI par année augmente les chutes et fractures
effet calcium + vit D sur fractures
réduction des fractures de la hanche et non vertébrales
effet vit D seule sur les fractures
ne réduit pas le risque de fracture
recommandations lignes directrices canadiennes d’ostéoporose sur la vit D
- suggérons de respecter l’apport nutritionnel recommandé en vitamine D pour la santé osseuse,
- recommande aux hommes et aux femmes un apport nutritionnel en vitamine D de 600 UI/j (âge 51– 70 ans) et de 800 UI/j (âge > 70 ans). Santé Canada recommande aux adultes âgés de plus de 50 ans de compléter une alimentation riche en vitamine D par la prise quotidienne d’un supplément de 400 UI de vitamine D. La dose devrait être supérieure chez les personnes susceptibles d’une carence en vitamine D**.
La vit D réduit le risque de fractures en combinaison avec le _________
La vit D réduit le risque de fractures en
combinaison avec le calcium
La vitamine D est recommandée pour __________________
l’ostéoporose
est-ce qu’on peut administrer des doses intermittentes de vit D
non
supplémentation du magnésium requis pour qui en ostéoporose
- Maladie inflammatoire intestinale
- Maladie céliaque
- Diarrhée sévère
- Dénutrition
- Alcoolisme chronique
approche nutritionnelle en ostéoporose autre que calcium et vit D
- Réduction des apports en caféine
- Diète à forte teneur en protéine (1.0 à 1.2g / kg / jour)
- Assurer un bon apport en vitamine K
- Magnésium (dans certains cas)
mécanisme d’action biphosphonate
c’est un poison pour les ostéoclastes (font la résorption de l’os), fait apoptose d’ostéoclaste = pu de résorption, mais changement la qté de formation
absorption des biphosphonates
- Voie orale : < 1%
- Absorption 0% si administrer pendant un repas ou jusqu’à 2 heures post prandiale. Café/Jus orange diminue biodisponibilité de 60%
- Administrer au moins 30 – 60 minutes avant repas (idéal 2 heures)
- Voie intraveineuse : 100%
T1/2 biphosphonate
Demi-vie : 1 dose: ≈ 200 heures
Chronique : > 2 ans
efficacité biphosphonate
Les bisphosphonates réduisent le risques de
- Fractures vertébrales
- Fractures non-vertébrales
- Fractures de la hanche
chez les femmes avec des fractures de fragilité ou avec DMO -2,5
E2 biphosphonates oraux (8)
- Douleur abdominale
- Nausée
- Dyspepsie
- Ulcère oesophagien
- Douleur musculaire
- Céphalée
- ostéonécrose de la mâchoire
- fracture atypique
comment prendre des biphosphonates oraux
administrer à jeun en position verticale avec 1 verre d’eau (250 ml) et ne pas se coucher pendant 1h
E2 biphosphonates IV (8)
- Syndrome pseudo grippal
- Céphalée
- Nausée
- Arthralgie / Myalgie
- Pyrexie (fièvre)
- Hypocalcémie
- ostéonécrose de la mâchoire
- fracture atypique
facteurs de risque de l’ostéonécrose de la mâchoire (8)
- Extraction dentaire
- Parodontite et chirurgie parodontale
- Implant et Infection dentaire
- Traitement prolongé de bisphosphonate
- Usage de corticostéroïdes
- Diabètes
- Tabagisme,
- alcool
épidémiologie de l’ostéonécrose de la mâchoire
- Affecte plus fréquemment les patients atteints de néoplasie
— Myélome multiple, cancer du sein, cancer de la prostate
- Plus fréquent avec les bisphosphonates IV
Incidence : 0,03 à 4,3%
quoi faire si on pense qu’un pt à un ostéonécrose de la mâchoire
référer à un md ou un dentiste
signes et symptômes ostéonécrose de la mâchoire (9)
- Douleur osseuse
- Paresthésie
- Douleur neuropathique
- Mouvement de la dent
- Odontalgie
- Perte osseuse alvéolaire
- Résorption osseuse
- Canal alvéolaire inférieur plus étroit
- Épaississement des ligaments parodontaux
fracture atypique
fracture affectant la région sous le trochanter
traitement des fractures atypiques
- Cesser le bisphosphonate
- Continuer les suppléments en Calcium et vitamine D
- Considérer le tériparatide
- Évaluer le fémur controlatéral
risédronate en IRC
≥ 30 ml/min : aucun ajustement
< 30 ml/min : contre-indiqué (absence de données)
alendronate en IRC
≥ 35 ml/min : aucun ajustement
< 35 ml/min : contre-indiqué (absence de données)
acide zolédronique en IRC
≥ 35 ml/min : aucun ajustement
< 35 ml/min : contre-indiqué (risque accru d’insuffisance rénale)
biphosphonates en IH
Aucun ajustement
place biphosphonate selon les lignes directrices canadiennes d’ostéoporose
- Pour les personnes qui répondent aux critères d’instauration de la pharmacothérapie, nous recommandons les bisphosphonates (alendronate, risédronate ou acide zolédronique).
mécanisme d’action dénosumab
se lie au ligand RANK, fait par les l’ostéoblastes, le dénosumab se lie au RANK et fait dormir les ostéoclastes, donc pu de résorption
efficacité dénosumab
dim fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche (significatif après 1 an)
recherche sur des femmes ménopausées ayant une DMO de -2,5
E2 dénosumab (8)
- Infections (augmentation de 30% du risque NNH = 118)
- Hypocalcémie
- Dorsalgie
- Arthralgie
- OEdème périphérique
- Irruption cutanée
Effets rares
- Ostéonécrose de la mâchoire
- Fracture atypique du fémur
poso dénosumab
60 mg SC aux 6 mois
dénosumab en IRC
Aucun ajustement
Les sujets ayant une fonction rénale < 30 ml/min avaient une incidence plus élevé d’hypocalcémie
premier choix en IRC sévère car donnés qui montre que sécuritaire
dénosumab en IH
CI par absence de données
effet arrêt tx dénosumab
- Après 3 mois, la résorption osseuse augmente
- Après 6 mois, le taux de résorption dépasse celle avant le début du traitement
- Après 12 mois, la DMO est de retour au niveau avant le début du traitement
- si on le donne, IL NE FAUT PAS L’ARRÊTER, ça se joue à l’année post-arrêt, pas JAMAIS de congé thérapeutique
place dénosumab selon lignes directrices
Pour les personnes qui répondent aux critères de l’instauration de la pharmacothérapie, mais qui présentent des contre-indications ou une intolérance importante aux bisphosphonates, ou qui n’ont pas la possibilité de prendre ce type de médicament, nous suggérons le dénosumab.
____________________ est de grande importance chez les patients prenant du denosumab
l’observance
mécanisme d’action tériparatide
anabolisant analogue de la parathromone, si on stimule les récepteurs de la parathormone pendant une très courte période de temps, oui on fait de la résorption, mais plus de formation, donc aug de la formation =plus d’ostéoblaste
efficacité tériparatide
- réduit risque fracture vertébral et non vertébrale comparé à un placebo
- réduit risque fracture vertébrale comparé à risedronate chez les femmes post-ménopausées avec ue DMO -1,5 et 1 fracture vertébrale sévère ou 2 fractures vertébrales modérées
E2 tériparatide (12)
- Hypercalcémie
- Céphalée
- Douleur
- Arthralgie
- Asthénie
- Nausée,
- vomissement
- Dyspepsie
- Étourdissement
- Crampe aux jambes
- Hypotension dans les 4 heures après l’injection
poso tériparatide
20 mcg SC 1 fois par jour
tériparatide en IRC
≥ 30 ml/min : aucun ajustement
< 30 ml/min : contre-indiqué (absence de données)
tériparatide en IH
contre-indiqué (absence de données)
interaction tériparatide
Digoxine (hypercalcémie) pas une interaction directe, mais plus que l’hypercalcémie fait un problème avec digoxine
place tériparatide selon les lignes directrices canadiennes d’ostéoporose
Pour les personnes qui répondent aux critères de l’instauration de la pharmacothérapie et qui ont eu une sévère fracture vertébrale récente, ou encore qui ont eu > 1 fracture vertébrale ET qui ont un score T ≤ – 2,5, nous suggérons de demander conseil à une consultante ou un consultant spécialiste de l’ostéoporose sur le traitement anabolique (tériparatide ou romosozumab).
Le tériparatide est supérieur au _____________ pour la prévention des fractures ______________
Le teriparatide est supérieur au risedronate pour la prévention des fractures vertébrales
Le romosozumab est plus efficace que l’alendronate dans la prévention des fractures _________________ et _________________
Le romosozumab est plus efficace que l’alendronate dans la prévention des fractures vertébrales et non-vertébrales
mécanisme d’action romosozumab
La voie canonique Wnt mène à
- La différenciation, la maturation, et prolifération des ostéoblastes et ostéocytes.
- L’inhibition de l’apoptose des ostéoblastes et ostéocytes.
- La réduction de l’ostéoclastogénèse.
- La sécrétion d’ostéoprotégrine.
La sclérostine inhibe la voie Wnt (met un frein)
- Le romosozumab active la voie Wnt par
l’inhibition de la sclérostine (enlève le frein)
efficacité romosozumab
réduit les fractures vertébrales, non-vert.brales dont de la hanche chez les femmes avec une DMO -2,5 et avec des fractures
E2 romosozumab (4)
- Arthralgie (8 à 13%)
- Céphalée (5 à 7%)
- réaction au site d’injection
- ischémies cardiaques (juste faire attention chez les pt à risque élevé)
poso romosozumab
210 mg SC 1 fois par mois pour 12 mois
Puis débuter bisphosphonate
romosuzumab en IRc et IH
Aucun ajustement en insuffisance rénale ou
hépatique
Chez patient avec ClCr < 30 ml/min suivre calcémie
place romosuzumab selon les lignes directrices d’ostéoporose
Pour les personnes qui répondent aux critères de l’instauration de la pharmacothérapie et qui ont eu une sévère fracture vertébrale récente, ou encore qui ont eu > 1 fracture vertébrale ET qui ont un score T ≤ – 2,5, nous suggérons de demander conseil à une consultante ou un consultant spécialiste de l’ostéoporose sur le traitement anabolique (tériparatide ou romosozumab).
efficacité raloxifene en ostéoporose
réduit risque vertébrale, mais pas non-vertébrale, donc pas super
E2 raloxifene (5)
- Événements thromboemboliques (Thrombophlébite, embolie pulmonaire, AVC)
- Bouffées de chaleur
- Crampes aux jambes
- OEdème périphérique
- Syndrome grippal
place raloxifene selon ligne directrice en ostéoporose
Pour les femmes ménopausées qui commencent la pharmacothérapie et qui ont des contre-indications ou une intolérance importante aux autres traitements suggérés, ou qui les refusent, nous suggérons la prise de raloxifène plutôt qu’aucun traitement.
Remarque : Le raloxifène devrait être réservé aux personnes n’ayant pas de risque élevé de thromboembolie veineuse.
E2 estrogène (7)
- Cancer du sein
- Hyperplasie et cancer de l’endomètre (donner avec progestatif)
- Cancer des ovaires
- Maladie ischémique coronarienne
- Hypertension
- Hypothyroïdie
- Événements thromboemboliques
place œstrogène en ostéoporose
ne jamais donner ça pour l’ostéoporose, mais si on traite la ménopose avec ça, on peut traiter l’ostéoporose en même temps, on ajoute pas en général un autre tx à l’oestrogène, mais quand on les arrête, on doit remplacer le tx
- réduit le risque de fracture vertébrale et non-vertébrale
quand traiter ostéoporose selon espérance de vie
- à 1 an, on devrait traiter, car permet d’améliorer la qualité de vie
- si espérance de vie de 6 mois, rien commencer sauf peut-être risedronate
que dit la recherche faite sur le congé thérapeutique avec les biphosphonates
- DMO plus élevée pour groupe traitement
- Différence significative pour fracture vertébrale clinique
- Pas de différence de fractures radiologiques entre les 2 groupes
- donc en gros, après 5 ans, on fracture pas plus, mais les fractures font plus mal
congé thérapeutique biphosphonates selon les lignes directrices
- tx initial pendant 3-6 ans (6 ans si ATCD de fracture de la hanche, de vertèbres, de plusieurs non-vertébrales, ou de facteurs de risque de perte osseuse accélérée ou de fractures) (3 ans si acide zolédronique)
PUIS
si résultats inadéquats ou risque de fracture demeurant inquiétant (du genre a eu fracture de la hanche, 3-4 fractures vertébrales, on continue) : prolonger le tx ou le changer (continuer aug risque d’ostéonécrose de la mâchoire et de fractures atypiques)
si non : cesser le tx (vacance thérapeutique) et réévaluer après 3 ans (peut être plus tôt si on a trop peur)
quand commencer les biphosphonates oraux après une fracture
Compte tenu du début lent d’action des
biphosphonates oraux, il ne semble pas y avoir de problème à les débuter péri-fracture (sauf dans le cas de fracture atypique)
quand débuter le teriparatide après une fracture
Le teriparatide peut être débuter après la fracture. Il semble possiblement avoir un effet positif sur la guérision
quand commencer l’acide zolédronique après une fracture
attendre 6 semaines post fracture
quand commencer le dénosumab après une fracture
Le dénosumab inhibe rapidement les ostéoclastes. Il serait prudent d’attendre au moins 6 semaines avant de débuter le traitement.
est-ce qu’on cesse les tx d’ostéoporose si on a une fracture
non
algorithme de tx ostéoporose
question 1 : si femme ménopausée ou homme de plus de 50 ans avec :
- fracture de fragilité ou
- DMO -2,5 ou
- risque intermédiaire ou élevé
doner biphosphonate oral (coût-bénéfice)
- si ClCr de moins de 30 ml/min : dénosumab ou romosozumab
- si vrm bcp de fracture : tériparatide ou romosozumab
- si dysphagie : zoledronate ou dénosumab
- si inobservance : teriparatide ou romosozumab
si non à la question 1, on se pose la question 2 : si femme avec DMO entre -2,5 et -1 : donne acide zolédronique
si non à la question 2, on se pose la question 3 : si femme de plus de 50 ans : calcium 1200 mg + vit D 800 UI/j
si non : calcium alimentaire et vit D
dans tous les cas si tx on donne calcium 1200 mg + vit D 800 UI/j
