UA 3 Flashcards
1
Q
Épidémiologie MPOC: prévalence
A
Prévalence globale de 11,7%.
La MPOC atteint surtout les personnes de plus de 40 ans, qui sont fumeurs ou anciens fumeurs (> 10 paquets-années)
La MPOC est l’une des principales causes de décès dans le monde et au Canada
2
Q
Définition de la MPOC
A
La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), un désordre respiratoire causé principalement par le tabagisme (environ 80% des cas), est caractérisée par une obstruction progressive et partiellement réversible des voies respiratoires, l’hyperinflation pulmonaire, des manifestations systémiques* et une fréquence et une gravité accrues des exacerbations
3
Q
Exemple des manifestations systémiques et des complications associées à MPOC (8)
A
-dysfonction du muscle squelettique
-diminution de la fonction des muscles respiratoires
- insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée
- hypertension pulmonaire
-polycythémie secondaire
-état nutritionnel altéré
-dépression (en particulier au stade plus avancé)
- insuffisance respiratoire
4
Q
Pathogénèse de la MPOC générale
A
La MPOC est causée par un processus inflammatoire chronique des voies aériennes, du parenchyme pulmonaire et de sa vascularisation
5
Q
Stress oxydatif MPOC
A
Stress oxydatif : Le tabac ou autre polluant aérien déclenche le stress oxydatif. À long terme, les sujets ont une dim de la capacité anti-oxydante avec débalancement entre l’action des protéases (qui sont en prépondérance) vs les antiprotéases. Il y a atteinte du parenchyme pulmonaire et augmentation de l’oxyde nitrique (NO)
6
Q
Inflammation MPOC
A
L’inhalation de particules nocives chez les sujets prédisposés engendre un processus inflammatoire pulmonaire et systémique (avec une hausse des taux de la protéine C réactive). On observe aussi une déposition de collagène et d’élastine au niveau des parois alvéolaires (fibrose
7
Q
Les cellules inflammatoires impliquées dans la pathogénèse de la MPOC sont:
A
les lymphocytes T CD8+
- neutrophiles
- macrophages CD68+
ainsi que les médiateurs inflammatoires associés soit le TNF-alpha, l’interleukine 8 et la leucotriène B4
8
Q
Pathophysiologie MPOC (en étape)
A
- Limitation du débit aérien causé par l’inflammation des voies aériennes et la destruction du parenchyme pulmonaire.
- Anomalie des échanges gazeux, ayant pour conséquence l’hypoxémie et l’hypercapnie.
- Hypersécrétion de mucus.
- Hypertension pulmonaire avec hypertrophie du ventricule droit et insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée.
- Inflammation systémique avec dysfonction des muscles squelettiques et cachexie.
9
Q
Conséquence destruction du parenchyme en MPOC
A
Amène une perte de l’élasticité pulmonaire (« elastic lung recoil ») et de la difficulté à expirer. L’obstruction bronchique et l’affaissement des petites voies aériennes compromettent ainsi l’expiration complète de l’air (difficulté de maintenir les voies aériennes ouvertes lors de l’expiration). Ceci amène une rétention d’air dans les poumons et l’hyperinflation pulmonaire. Cette hyperinflation s’accentue à l’effort (hyperinflation dynamique), et contribue à la dyspnée des sujets ayant une MPOC.
10
Q
hypoxémie: conséquence en MPOC
A
(peut être présente) : causer de la fatigue, de la dyspnée, des céphalées et des conséquences neuro-psychiatriques allant des troubles de la concentration à la confusion. L’hypoxémie chronique engendre de l’hypertension artérielle pulmonaire.
11
Q
Définition emphysème
A
anomalie structurelle associée à la dilatation permanente et anormale des alvéoles, et une destruction de la paroi des alvéoles et du parenchyme pulmonaire (i.e. au niveau de la surface d’échange gazeux du poumon). Cette entité clinique est présente chez certains patients ayant une MPOC
12
Q
l’hypertension pulmonaire en MPOC sévère
A
causée par la vasoconstriction des petites artères pulmonaires en réaction à l’hypoxie.
L’hypertension pulmonaire peut mener à l’hypertrophie ventriculaire droite et éventuellement à l’insuffisance cardiaque droite (élévation des veines jugulaires et OMI).
13
Q
Progression de la maladie MPOC
A
Un déclin de la fonction respiratoire se manifeste à long terme (plus rapide si le tabagisme est actif). Avec le temps, la symptomatologie qui était présente initialement à l’effort se manifeste au repos, et la fréquence des exacerbations augmente.
14
Q
Relation exacerbation MPOC et progression de la maladie
A
Les exacerbations de la MPOC augmentent le déclin de la fonction pulmonaire et le risque de décès, et elles sont associées à une détérioration de l’état de santé
15
Q
Les principales causes de décès chez les sujets MPOC sont:
A
- néoplasie pulmonaire,
-maladies cardiovasculaires,
-insuffisance respiratoire aiguë (surtout lorsque le stade de la maladie est avancé), - pneumonie.
16
Q
Facteurs de risque de décès: MPOC (10)
A
-âge avancé,
-sévérité de l’obstruction bronchique (ex : chez les patients dont le VEMS est inférieur à 20 % de la valeur prédite, le taux de mortalité est de 30 % à 1 an et de 95 % à 10 ans),
-hypoxémie,
- insuffisance cardiaque,
-déficit en alpha-1-antitrypsine,
-tabagisme actif,
-dénutrition,
-score à l’échelle de dyspnée du CRM élevé,
-hospitalisation pour MPOC exacerbée
17
Q
Étiologie MPOC
A
découle d’une interaction entre l’exposition à des facteurs environnementaux et la prédisposition génétique
18
Q
facteurs environnementaux de la MPOC
A
le tabac, les polluants atmosphériques, les poussières, ainsi que les agents chimiques et fumées au travail
19
Q
Le facteur de risque le plus important associé à la MPOC est ___?
A
tabagisme
On estime que 10-20 % des fumeurs développeront une MPOC cliniquement significative
20
Q
La consommation de tabac peut être quantifiée par quoi
A
paquet-années
21
Q
Comment calculer paquet année?
A
Nombre de paquets-années = nombre de cigarettes fumées par jour/20 (ou nombre de paquet de 20 cigarettes fumés par jour) X nombre d’années de tabagisme.
Ex : Patient qui a fumé 15 cigarettes par jour pendant 40 ans a ((15÷20) X 40)= 30 paquets-années comme antécédent de tabagisme.
22
Q
Les causes autres que le tabagisme de la MPOC sont:
A
Environ 20 % des causes de MPOC ne sont pas reliées au tabagisme.
-âge avancé,
-facteurs qui influencent le développement et la croissance pulmonaire pendant la gestation, à la naissance ou durant l’enfance (ex : tabagisme pendant la grossesse)
- faible statut socio-économique,
-asthme ou hyper-réactivité bronchique,
- bronchite chronique,
-infections (ex : tuberculose)
23
Q
Signes MPOC
A
Obstruction des voies respiratoires qui n’est pas complètement réversible (pour poser le diagnostic, critère = VEMS/CVF < 70% post-bronchodilatateur objectivé par spirométrie)
Exacerbations récurrente
24
Q
Gazométrie en MPOC indiquée si:
A
VEMS < 35 % de la valeur prédite ; ou en présence de signes d’insuffisance respiratoire+ saturation en O2 < 92 % ; ou en présence d’insuffisance cardiaque droite+ saturation en O2 < 92 %
25
Symptômes MPOC
- Dyspnée/essoufflement (évoluant au fil du temps, s’aggrave habituellement à l’effort)
- Toux chronique (s’avérant intermittente ou non productive)
- Expectorations
26
Corrélation entre la valeur du VEMS et les symptômes (dyspnée), la tolérance à l’effort, et les limitations à la qualité de vie en MPOC
ne corrèle pas toujours
27
L’évaluation de la sévérité de l’essoufflement ou de l’état clinique peut être effectuée à l’aide de
-l’échelle de dyspnée modifiée du CRM
-le CAT=COPD assessement tool questionnaire
- le CCQ=COPD control questionnaire
28
Indicateurs diagnostics MPOC (%)
1. Dyspnée progressive (qui s’aggrave avec le temps), qui s’aggrave à l’exercice, et qui est persistante.
2. Toux chronique ou intermittente, productive ou non (i.e. avec ou sans mucus associé).
3. Production chronique d’expectorations.
4. Exposition à un facteur de risque tel que le tabagisme, la fumée, les agents chimiques ou les poussières au milieu de travail.
5. Histoire familiale.
29
Le dépistage de la MPOC:
épreuve de fonction respiratoire (spirométrie)
Le diagnostic de la MPOC doit être confirmé par spirométrie avec un indice de Tiffeneau (VEMS/CVF) < 70 % post-bronchodilatateur.
30
L’examen physique MPOC
peut être normal,
sinon, les éléments suivants peuvent être observés : apparence cyanosée, hyperinflation thoracique, lèvres pincées à la respiration, utilisation des muscles accessoires, sifflements et diminution des bruits respiratoires à l’auscultation, mouvement paradoxal des côtes inférieures.
L’hypertrophie ventriculaire droite s’exprime par une augmentation de la pression de la veine jugulaire, l’oedème périphérique, et/ou une hépatomégalie
31
Les objectifs de traitement en MPOC peuvent être catégorisés en deux sections:
la diminution des symptômes et réduction de risque
32
objectifs de tx en MPOC (8)
la diminution des symptômes :
1. Soulager les symptômes ;
2. Améliorer la tolérance à l’effort ;
3. Améliorer l’état de santé (qualité de vie) ;
et la réduction du risque :
4. Prévenir la progression de la maladie ;
5. Prévenir et traiter les exacerbations;
6. Réduire la morbidité et la mortalité.
Les autres objectifs sont de :
7. Réduire le risque d’effets indésirables associés au traitement
8. Identifier et traiter les co-morbidités et les complications associées à la MPOC
33
MNP MPOC (6)
-Identifier et réduire l’exposition aux facteurs de risque, principalement la cessation tabagique
-Réduire l’exposition aux facteurs aggravants environnementaux
-Nutrition adaptée
- Activité physique régulière:
- Réadaptation respiratoire ou pulmonaire
-Vaccination préventive contre influenza et pneumocoque
34
Nutrition MPOC
Nutrition adaptée pour certains sujets ayant un IMC bas et une masse musculaire réduite, ces deux facteurs étant associés à une mortalité accrue.
35
Activité physique régulière: MPOC
recommandée pour tous les patients MPOC.
Les patients ayant une MPOC réduisent souvent leur niveau d’activité en raison de la dyspnée associée, ce qui amène un déconditionnement des muscles squelettiques, et une « spirale invalidante » puisque le moindre effort peut ensuite provoquer un essoufflement.
36
Bienfait cessation tabagique MPOC
permet de ralentir la progression de la maladie (déclin VEMS) et peut altérer l’histoire naturelle de la MPOC
37
Qui peut bénéficier réadaptation respiratoire en MPOC
Les patients qui sont essoufflés lorsqu’ils marchent à leur rythme sur une surface plane peuvent bénéficier d’un programme d’exercice physique et de réadaptation respiratoire
MPOC et pour certains des problèmes concomitants comme le déconditionnement musculaire, les symptômes anxio-dépressifs et la perte d’autonomie
38
La réadaptation respiratoire chez la clientèle MPOC repose sur quoi
des principes d’autogestion à travers un programme d’éducation, d’entraînement physique et de support social.
39
Le programme de réadaptation respiratoire en MPOC a quoi comme objectifs
préserver le niveau d’indépendance fonctionnelle, d’augmenter les aptitudes d’auto-prise en charge des patients, ainsi que d’améliorer la tolérance à l’effort, les symptômes d’essoufflement, et la qualité de vie des personnes ayant une MPOC.
40
Le contenu du programme d’exercices en MPOC est généralement le suivant :
* Entraînement aérobique : marche, tapis roulant et bicyclette stationnaire
* Musculation (cage thoracique, membres inférieurs et supérieurs)
* Étirement
* Relaxation
41
À qui s'adressent Les programmes de réadaptation pulmonaire en MPOC
tout patient MPOC qui a une dyspnée persistante malgré le traitement pharmacologique, dont la condition est stable, et qui n’a pas de contre-indication comme une maladie coronarienne instable, un trouble cognitif sévère, une maladie vasculaire grave, un risque élevé de fracture ou une arthropathie sévère limitant la mobilité
42
MPOC: CSI
Les CSI, combinés aux bronchodilatateurs de longue durée d’action, seront prescrits chez les patients ayant une MPOC modérée à sévère et des exacerbations récurrentes.
Les sujets ayant des éosinophiles sanguins de 300 cellules/uL et plus, et un antécédent d’au moins une exacerbation par année, pourraient retirer plus de bénéfices.
Les CSI peuvent aussi être considérés si le taux d’éosinophiles est de 100 ou plus et qu’ils ont eu 2 exacerbations modérées ou plus, ou au moins une hospitalisation dans la dernière année.
43
Anti-inflamatoires MPOC: CSS
Les CSS sont surtout utilisés pour traiter les exacerbations de la MPOC (ils sont déconseillés sur une base régulière car les risques > bénéfices)
44
Antibiotique MPOC
: les antibiotiques sont utilisés pour traiter les exacerbations de la MPOC. L’azithromycine 250 mg po die ou 500 mg po trois fois par semaine est parfois utilisée dans le but de réduire les risques d’EAMPOC chez les patients ayant une MPOC sévère et des exacerbations récurrentes malgré les thérapies inhalées.
45
Gestion des co-morbidités MPOC
: en présence de maladie coronarienne ou d’insuffisance cardiaque, les bêta-bloqueurs cardiosélectifs (bisoprolol, metoprolol) sont associés à plus de bénéfices que de risques.
En présence de diabète, il est préférable de maintenir un IMC au-dessus de 20 kg/m2
46
Soins de fin de vie en MPOC:
les narcotiques oraux sont recommandés afin de soulager la dyspnée chez les patients avec une maladie avancée.
47
Administration oxygène en MPOC
Un masque facial ou des « lunettes »/canules nasales (de préférence, plus confortable) sont utilisés pour l’administration de l’O2. Lorsque l’on enlève le masque ou la lunette nasale, le taux d’O2 diminuera en quelques minutes. L’O2 doit être portée un minimum de 15 heures par jour (incluant la nuit) chez les patients qui en ont besoin sur une base continuelle.
48
Les besoins en O2 pourront augmenter dans certaines situations en MPOC, comme:
Exercices, IVRS
49
Efficacité thérapeutique vaccination contre le pneumocoque en MPOC
La vaccination contre le pneumocoque réduit le risque de pneumonie acquise en communauté et pourrait réduire les EAMPOC. Toutefois, cette mesure n’a pas été associée à une réduction du risque de mortalité
50
Efficacité thérapeutique vaccination contre influenza en MPOC
diminue la morbidité et la mortalité chez les personnes âgées et réduit le taux d’hospitalisations chez les patients atteints d’une maladie respiratoire chronique.
51
Efficacité thérapeutique bronchodilatateurs inhalés de longue durée d’action en MPOC
améliorent la fonction pulmonaire, l’essoufflement, la qualité de vie et réduisent le risque d’exacerbations
52
Efficacité thérapeutique théophylline en MPOC
une efficacité modeste et peut causer plusieurs effets secondaires. Elle est rarement utilisée.
53
Efficacité thérapeutique CSI en MPOC
réduisent le risque d’exacerbations chez les sujets ayant une MPOC modérée à sévère, mais ils ne sont pas recommandés en monothérapie et sont plus efficaces lorsque combinés avec un B2ALA
54
Efficacité thérapeutique azithromycine en MPOC
efficace pour réduire le risque d’exacerbations chez les sujets ayant un antécédent d’exacerbations malgré la trithérapie ACLAB2ALA-CSI, mais comporte des risques de résistance microbienne, de prolongation du Qtc et de perte de l’audition
54
Efficacité thérapeutique roflumilast en MPOC
pourrait réduire le risque d’exacerbations en association avec un anticholinergiques inhalés de longue action (ACLA) ou un bêta-2 agonistes de longue action (B2ALA) ou un CSI/B2ALA, chez un sous-groupe de sujets ayant une bronchite chronique, une MPOC sévère à très sévère (VEMS < 50 %), et une histoire d’exacerbations récurrentes
55
SUIVI À FAIRE MPOC
-Symptômes/qualité de vie
-Échelle du CRM ou CAT, aux 2-3 mois (les changements sont plus fiables qu’une évaluation unique) ou aux 1 à 3 mois après un changement de traitement, et aux 3 à 12 mois ensuite
-Tabac
-E2 aux mois
-adhésion+ technique
-Nb de doses
-Exacerbation, hospitalisation aux 3 mois
-VEMS aux années
56
Définition: Exacerbation de la MPOC (EAMPOC)
« Aggravation soudaine et soutenue (changement par rapport à l’indice de base qui dure 48 heures ou plus) de la dyspnée, de la toux ou de la production d’expectorations qui se traduit par une augmentation de l’utilisation des médicaments respiratoires et/ou d’un apport complémentaire avec des médicaments supplémentaires».
57
Pathophysio EAMPOC
-AUG Inflammation des voies aériennes (neutrophiles et oesinophiles) et de l’œdème,
-AUG inflammation systémique,
-obstruction au passage de l’air dans les voies aériennes,
-déficits des échanges gazeux (hypoxémie et hypercapnie possibles),
-déséquilibre ventilation/perfusion, aggravation de l’hyperinflation.
Aug Effort nécessaire de la part des muscles respiratoires en présence d’exacerbation aigue de la MPOC (EAMPOC).
Infection bactérienne ou virale –> activation des neutrophiles -> inflammation des voies aériennes (dommage au niveau de l’épithelium, désordre a/n clairance ciliaire de mucus, odème mucosal, sécrétion mucus), contraction muscles lisses bronchique, inflammation et dommage a/n parenchyme pulmonaire.
58
types EAMPOC
* Légères (traitées uniquement par des bronchodilatateurs à courte durée d’action)
* Modérées (traitées par des bronchodilatateurs à courte durée d’action et des antibiotiques et/ou des corticostéroïdes oraux)
* Graves (le patient doit être hospitalisé ou admis à l’urgence).
59
Durée EAMPOC
les symptômes persistent habituellement pendant 7 à 10 jours, mais certains épisodes peuvent durer plus longtemps. Par exemple, à 8 semaines, 20 % des sujets n’avaient pas retrouver leur état de santé usuel d’avant l’exacerbation
60
Causes EAMPOC (9)
Décompensation respiratoire associée à l’exposition aux facteurs aggravants, soit:
-irritants (cigarette, fumée, poussière, polluants*),
-infections** (50 % environ, la majorité étant d’origine virale),
-insuffisance cardiaque,
-arythmies,
-embolie pulmonaire.
-Médicaments (ex: sédatifs),
-désordres métaboliques,
-dysfonction neuromusculaire.
-idiopathique (1/3 des cas)
61
Facteurs de risque EAMPOC
Histoire antérieure d’exacerbations, obstruction bronchique sévère, exposition aux facteurs aggravants.
62
Signes EAMPOC (10)
* aug volume des expectorations*
*aug purulence des expectorations*
* sifflements, râles
* fièvre (parfois)
* oedème périphérique / rétention liquidienne (possible)
* hypoxémie +/- hypercapnie
* altération de l’état de conscience
* RR > 25rpm
* pouls > 110bpm
* pression veineuse jugulaire élevée
63
Signaux d'alarme EAMPOC (7)
- RR > 30/min,
- utilisation des muscles accessoires,
- mouvements paradoxaux de la cage thoracique,
- cyanose,
- oèdeme périphérique,
- instabilité hémodynamique,
- altération de l’état de conscience
64
Indications suggérant la nécessité possible d’une hospitalisation : EAMPOC (6)
* Intensification marquée des symptômes, tels que l’apparition soudaine d’une dyspnée au repos, une fréquence respiratoire élevée, une baisse de la saturation en oxygène
* Insuffisance respiratoire aiguë
* Apparition de nouveaux signes physiques (ex : cyanose et oedème périphérique)
* L’exacerbation ne répond pas au traitement médical initial
* Présence de comorbidités graves (ex : insuffisance cardiaque ou nouvelles arythmies)
* Manque de soutien à domicile
65
Symptômes: EAMPOC
* Aggravation de la dyspnée (effort, repos)*
* Toux
* Oppression thoracique
* Autres non spécifiques : malaise, fatigue, dépression, faiblesse.
66
Objectifs de traitement EAMPOC (6)
1. Soulager les symptômes, retour à l’état clinique usuel ;
2. Améliorer la fonction pulmonaire (et réduire l’hyperinflation pulmonaire) ;
3. Prévenir les complications et les exacerbations récurrentes ;
4. Traiter les complications ou problèmes concomitants (ex : pneumonie) ;
5. Prévenir l’hospitalisation ou limiter la durée de séjour ;
6. Prévenir la détresse respiratoire aiguë et le décès.
67
Tx à l’urgence/hôpital : EAMPOC
1. Oxygénothérapie
2. Bronchodilatateurs à action rapide
3. Antibiothérapie pour exacerbation purulente ou qui nécessite ventilation mécanique
4. Corticostéroïdes systémiques
5. Mobilisation des sécrétions (dans certains cas)
6. Diurétiques si œdème périphérique ou pression veineuse jugulaire
7. Prophylaxie contre les thrombo-embolies veineuses (ex : Heparine 5000 unités sous-cutanée BID), s’il y a lieu
8. Physiothérapie (mobilisation).
68
Efficacité thérapeutique (morbidité et mortalité) Bronchodilatateurs en EMPOC:
Améliorent la fonction respiratoire, diminuent l’hyperinflation pulmonaire, soulagent la dyspnée.
Bronchodilatation équivalente avec la nébulisation vs aérosol-doseur + dispositif d’espacement.Parfois, la nébulisation est utilisée pour les cas très sévères
69
Efficacité thérapeutique (morbidité et mortalité) CSS en EMPOC
accélèrent la résolution de l’EAMPOC. Ils améliorent les symptômes, la fonction pulmonaire, et la pO2 dans les cas d’exacerbations modérées à sévères. Ils diminuent le taux d’échec, les rechutes et la durée de séjour.6 Amélioration de la survie non démontrée.
70
Efficacité thérapeutique (morbidité et mortalité) antibiotique en EMPOC
associés à une diminution du taux d’échec au traitement lors d’une exacerbation sévère, ainsi que la durée de séjour et la mortalité chez les patients admis aux soins intensifs.
Une revue systématique suggère que les antibiotiques réduisent la mortalité à court terme et la purulence des expectorations parmi les patients ayant un épisode modéré à sévère.
Réduire la période de récupération, le risque de récidive précoce, la probabilité de l’échec au traitement et la durée de l’hospitalisation.
71
agonistes bêta-2 à courte durée d’action, avec ou sans anticholinergique de courte durée d’action EAMPOC
recommandés à titre de bronchodilatateurs initiaux afin de traiter les exacerbations aiguës
72
CSS EAMPOC bénéfice
améliore la fonction pulmonaire (VEMS) et l’hypoxémie, réduit le temps de récupération, peut réduire le risque de rechute et d’échec au traitement (pour patients hospitalisés), et diminue la durée de la période d’hospitalisation. Une durée de traitement de 5 jours est recommandée.
Recommandé d’emblée si hospitalisation pour EAMPOC, pour le traitement ambulatoire, si dyspnée significative qui interfère avec les activités de la vie quotidienne.
73
Antibiothérapie EAMPOC
Utilisée si EAMPOC purulente. L’utilisation de la CRP ou de la procalcitone permettrait de réduire l’usage des antibiotiques.
Le traitement devrait être d’une durée de 5 à 7 jours
74
Ventilation (invasive ou non) EAMPOC
Indiqué si exacerbation sévère (ex : RR > 30/min, pH ¯, pCO2 ), dans le but de diminuer l’effort de la respiration, traiter l’acidose respiratoire, et renverser l’hypoventilation.
75
Intubation EAMPOC
Indication: hypoxémie sévère, acidose respiratoire qui s’aggrave, fatigue musculaire, altération de l’état conscience.
76
Ipratropium EAMPOC
* Peut être ajouté au salbutamol si les symptômes persistent
77
Parmi les énoncés suivants, lequels sont VRAIs ?
a.La MPOC est l'une des principales causes de décès au Canada
b.L’hyperinflation pulmonaire chez le patient ayant une MPOC s’aggrave à l’effort, ce qui accentue l’essoufflement des patients
c.La MPOC touche généralement les personnes de tout âge
d.Le diagnostic de la MPOC peut être confirmé par la présence de symptômes typiques chez un fumeur ou ex-fumeu
A et B
78
Parmi les énoncés suivant sur la pharmacothérapie de la MPOC, LEQUEL EST VRAI ?
a.La fluticasone est à la base du traitement
b.La théophylline est un agent de première ligne
c.Le salméterol améliore la qualité de vie des patients
d.L’ipratropium améliore la survie des patients
c
79
Une dame de 55 ans atteinte de MPOC prend du salbutamol (prescrit au besoin) pour soulager une dyspnée occasionnelle. Son niveau de dyspnée a graduellement augmenté au cours des derniers mois et elle prend maintenant le salbutamol sur une base régulière. Elle n’a pas d’autres maladies chroniques et fume environ 3-4 cigarettes par jour en ce moment. Elle n’a pas eu d’exacerbation de sa MPOC nécessitant l’utilisation d’antibiotiques ou de prednisone dans les trois dernières années.
les résultats thérapeutiques recherchés pour cette patiente
Soulager les symptômes: d’essoufflement, améliorer sa tolérance à l’exercice, poursuivre les activités quotidiennes sans être incommodé par des symptômes respiratoires.
Prévenir les risques de: détérioration de sa fonction respiratoire, survenue d'exacerbations, décès.
80
Elle n’a pas eu d’exacerbation de sa MPOC dans les trois dernières années.
Salbutamol prise régulière
À cette étape ci du traitement pharmacologique d’entretien de la MPOC, lequel ou lesquels des agents suivants pourraient être envisagés (à prendre sur une base régulière) pour atteindre les résultats thérapeutiques recherchés ?
a.Ipratropium
b.Fluticasone
c.Tiotropium
d.Théophylline
c
81
Parmi les énoncés suivants concernant la cessation tabagique chez le patient MPOC, LEQUEL est faux ?
a.La cessation du tabagisme peut améliorer la survie des patients ayant une MPOC
b.Le déclin de la fonction pulmonaire ralenti suivant la cessation du tabagisme
c.Le métabolisme de la théophylline est plus rapide suivant la cessation du tabagisme
d.Les symptômes de MPOC peuvent s’améliorer suivant l’arrêt tabagique
c
82
Une dame de 80 ans atteinte de MPOC se présente à votre pharmacie pour remplir une prescription de budésonide/formotérol, de tiotropium, et de salbutamol.
Parmi les conseils suivants, lequel est FAUX ?
a.Le budésonide peut causer des ecchymoses chez les personnes âgées
b.Le tiotropium est associé à la bouche/gorge sèche
c.Vous pourriez ressentir des palpitations associées à la prise de formotérol
d.Le salbutamol peut ralentir la progression de votre maladie (MPOC)
d
83
Une patiente de 72 ans vient de recevoir le diagnostic de MPOC (elle n’a aucun autre antécédent) et se présente à la pharmacie avec une prescription de salmétérol/fluticasone 250/50mcg, 1 inh bid. Elle a consulté son médecin en raison d’un essoufflement progressif lié à ses activités quotidiennes. Son VEMS = 60% de la valeur prédite et le rapport VEMS/CVF : 0,6. Marie a fait une « bronchite » il y a 2 ans (aucune depuis), et elle a dû prendre à ce moment un antibiotique. Elle ne fume plus depuis 10 ans (antécédents de tabagisme : 50 paquets-années).
Parmi les alternatives thérapeutiques suivantes, la ou lesquelles est ou sont appropriée (s) dans ce cas-ci ?
Question 8
a.Salmétérol 50 mcg, 1 inh bid + salbutamol 2 inh prn
b.Tiotropium 18 mcg/inh, 1 inh die + ipratropium 2 inh prn
c.Tiotropium 2,5 mcg/inh, 2 inh die + salbutamol 2 inh prn
On peut associer le salbutamol aux agonistes bêta-2 de longue durée d'action, mais on évite en général d'associer l'ipratropium au tiotropium car il pourrait y avoir plus d'effets secondaires anticholinergiques (ex: aggravation de la bouche sèche) et théoriquement, l'ipratropium pourrait entraver l'efficacité du tiotropium (peu démontré).
Les réponses correctes sont : Salmétérol 50 mcg, 1 inh bid + salbutamol 2 inh prn, Tiotropium 2,5 mcg/inh, 2 inh die + salbutamol 2 inh prn
84
Parmi les médicaments suivants, lequel n’inhibe pas de manière significative le métabolisme de la théophylline ?
a.Azithromycine
b.Propranolol
c.Vérapamil
d.Fluvoxamine
a
85
Parmi les facteurs suivants, lequel n’aggrave généralement pas la MPOC ?
a.Reflux gastrique
b.Infection bactérienne des voies respiratoires inférieures
c.Consommation excessive de benzodiazépines en présence d’hypercapnée
d.Respiration avec les lèvres pincées
d
86
Le salmétérol:
a.Est un agoniste partiel des récepteurs bêta2-adrénergiques qui ne peut induire, par conséquent, une réponse aussi élevée que l’isoprotérénol à des doses élevées
b.Est un agoniste entier des récepteurs bêta2-adrénergiques à dose élevée puisqu’il induit une réponse aussi grande que celle du formétérol
c.Est un agoniste partiel des récepteurs bêta2-adrénergiques qui peut induire une réponse aussi élevée que l’isoprénaline à des doses élevées en raison de ses propriétés structurales
c
87
Le récepteur muscarinique M3:
a.Augmente la sécrétion de mucus en réponse à l’acétylcholine
b.Est un autorécepteur qui inhibe la libération d’acétylcholine
c.Inhibe la bronchoconstriction en réponse à l’acétylcholine
a
88
conséquences associées aux exacerbations MPOC (6)
- impact négatif sur la qualité de vie
- impact sur les symptômes et la fonction pulmonaire
- augmentation des coûts
- augmentation de la mortalité
- déclin accéléré de la fonction pulmonaire
- aug risque de maladies cardiovasculaires (IC décompensé et non-stemi secondaire à l'exacerbation aigu)
89
cascade des symptômes en MPOC
1. limitation du débit expiratoire
2. trapping gazeux
3. hyperinflation
4. dyspnée
5. activité réduite par pt
6. déconditionnement (entraine encore plus de dyspnée)
7. mauvaise qualité de vie reliée à la santé
90
différence entre asthme et MPOC sur âge de début
asthme : habituellement avant 40 ans
MPOC : habituellement après 40 ans
91
différence entre asthme et MPOC sur tabagisme
asthme : non causal (sauf pour les enfants qui ont des parents qui fument)
MPOC : habituellement plus de 10 paquets-année
92
différence entre asthme et MPOC sur la production d'expectorations
asthme : rare
MPOC : fréquent
93
différence entre asthme et MPOC sur les allergies
asthme : souvent relié
MPOC : rare
94
différence entre asthme et MPOC sur l'évolution de la maladie
asthme : stable (avec exacerbations)
MPOC : détérioration progressive (avec exacerbation)
95
différence entre asthme et MPOC sur la spirométrie
asthme : se normalise souvent
MPOC : peut s'améliorer mais ne se normalise jamais
96
différence entre asthme et MPOC sur les symptômes cliniques
asthme : intermittents et variables
MPOC : persistants
97
chez qui ont devrait faire un questionnaire de dépistage de la MPOC
chez une personne qui a plus de 40 ans et qui fume ou a déjà fumé
98
question dans le questionnaire pour identifier les pt MPOC
1 Toussez-vous régulièrement ?
2 Expectorez-vous ou crachez-vous régulièrement ?
3 Êtes-vous essoufflé, même légèrement, lorsque vous accomplissez des tâches simples ?
4 Votre respiration est-elle sifflante à l'effort ou au repos ?
5 Contractez-vous souvent des rhumes qui persistent plus longtemps que chez les gens de votre entourage?
si oui a une de ses réponses, faire spirométrie
99
critère diagnostique de la MPOC
VEMS/CVF plus bas que 0,7
100
pourquoi faire de la réadaptation pulmonaire en MPOC
* atténuer l’essoufflement
* améliorer la tolérance à l’effort
* accroître la participation physique et émotionnelle aux activités quotidiennes
101
bronchodilatateurs en MPOC
* Rôle central dans le traitement symptômatique de la MPOC.
* Prescrits au besoin (courte action) ou sur une base régulière pour prévenir ou soulager les symptômes.
* Beta2-agonistes, anticholinergiques, théophylline (rare).
* Les bronchodilatateurs de longue durée d’action sont plus efficaces que ceux à courte action.
* Différentes classes peuvent être combinées pour améliorer l’efficacité et minimiser les effets secondaires de chacun.
102
effet BALA sur les objectifs thérapeutiques en MPOC
ü = oui
✕ = non
ü Soulager les symptômes
ü Améliorer la tolérance à l’effort
ü Améliorer la qualité de vie
✕ Prévenir la progression de la maladie
ü Prévenir les exacerbations
✕ Réduire le risque de décès
103
pharmaco des antimuscariniques
dérivés d'ammonium quaternaire et bloquent les récepteur muscarinique mais vont surtout bloquer les récepteur de manière sélective M1. M2 et M3 mais surtout M1 et M3
104
quel récepteur muscarinique on ne veut pas bloquer en maladie pulmonaire
M2 = auto récepteur donc si acétylcholine le stimule, envoie message au cerveau pour dire d'arrêter d'en produire, donc on ne veut pas le bloquer, mais rx se dissocie rapidement de lui = bon
105
effet ACLA sur les objectifs thérapeutiques en MPOC
ü = oui
✕ = non
ü Soulager les symptômes
ü Améliorer la tolérance à l’effort
ü Améliorer la qualité de vie
✕ Prévenir la progression de la maladie (
ü Prévenir les exacerbations (tiotropium a le plus de données probantes qu'il prévient les exacerbations)
✕ Réduire le risque de décès
106
effet association ACLA+BALA comparé au composantes seules sur les objectifs thérapeutiques en MPOC
ü = oui
✕ = non
ü Soulager les symptômes (clin sign ?)
ü Améliorer la tolérance à l’effort (clin sign?)
ü Améliorer la qualité de vie (clin sign ?)
✕ Prévenir progression de la maladie
ü Prévenir les exacerbations (peu données)
✕ Réduire le risque de décès
107
effet CSI-BALA vs monocomposantes sur les objectifs thérapeutiques en MPOC
ü = oui
✕ = non
? = peut-être
ü Soulager les symptômes
ü Améliorer la tolérance à l’effort
ü Améliorer la qualité de vie
✕ Prévenir progression de la maladie
ü Prévenir les exacerbations
? Réduire le risque de décès
108
effet BALA/CSI/ACLA vs duo thérapie sur les objectifs thérapeutiques en MPOC
ü = oui
✕ = non
ü Soulager les symptômes
ü Améliorer la tolérance à l’effort
ü Améliorer la qualité de vie
✕ Prévenir progression de la maladie
ü Prévenir les exacerbations
✓ Réduire le risque de décès
109
facteurs de risque pour une augmentation des pneumonies avec CSI en MPOC
‒ CSI : Agent? Dose? Puissance? Durée du tx.
‒ Âge 55 ans et plus
‒ VEMS abaissé, dyspnée plus sévère
‒ IMC faible (< 25 kg/m2)
‒ ATCD pneumonie/EAMPOC
‒ Éosinophiles < 100 /uL ou < 2%
‒ Tabagisme
110
définition bronchite chronique
toux productive qui persiste pendant min. 3 mois/an, sur 2 années consécutives.
110
chez qui il y a un bénéfice en MPOC des inhibiteurs de la phosphodiesterase
Pour les patients ayant une MPOC sévère à très sévère (VEMS < 50 %) et une histoire d’exacerbations et de bronchite chronique, le roflumilast, réduit les exacerbations traitées par corticosteroïdes per os
111
mécanisme d'action du roflumilast
inhibe sélectivement l'enzyme phophodiastériase 4 qui désactive l'AMPc = a plus d'AMPc = relaxation des muscles lisses et a un petit effet antiinflammatoire
112
théophylline
Médicament administré per os (IV=aminophylline), à index thérapeutique étroit
* Propriétés bronchodilatatrice/anti-inflammatoire
* Vd et Cl influencés par plusieurs facteurs
* La posologie initiale peut être estimée à partir des guides ou des paramètres pharmacocinétiques
113
interactions théophylline
cipro, car peut doubler les concentration donc dim dose de théophylline de moitié durant tx et faire suivi sérique
114
signes et symptômes toxicité théophylline
- N/V,
- céphalées,
- palpitations,
- tremblements,
- insomnie
115
quoi faire attention quand donne azithro en MPOC
‒ Résistance microbienne
‒ Prolongation Qtc
‒ Baisse de l’audition
116
MPOC grade 0
essoufflé seulement en cas d'effort intense
117
MPOC grade 1
essoufflé en marchant vite sur un terrain plat ou en montant une légère pente
118
MPOC grade 2
pt marche plus lentement que les gens du même âge sur terrain plat à cause de l'essoufflement ou doit s'arrêter pour reprendre son souffle quand marche à son risque sur un terrain plat
119
MPOC grade 3
pt dooit s'arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché 100m ou après quelques minutes de marche sur terrain plat
120
MPOC grade 4
pt trop essoufflé pour sortir de chez lui et essoufflé en s'habillant et se déshabillant
121
tx MPOC si léger (CAT inférieur à 10 ou mMRC1)
BALA ou ACLA
122
tx MPOC modéré à sévère si faible risque d'exacerbation
BALA et ACLA en première ligne puis ajout CSI si première ligne insuffisante
123
tx MPOC modéré à sévère avec haut risque d'exacerbation
- BALA+ACLA+CSI
puis ajout autre thérapies orales si insuffisant
124
exacerbation MPOC légère
symptômes respiratoires qui s’aggravent ou nouveaux symptômes respiratoires sans modification des médicaments prescrits
125
EMPOC modérée
ordonnance d’antibiotiques et/ou de corticostéroïdes à prise orale
126
EMPOC sévère
hospitalisation ou consultation à l'urgence
127
pt à faible risque d'EMPOC
Faible risque d’exacerbations s’ils ont présenté ≤ 1 exacerbation modérée ne nécessitant pas de consultation à l’urgence ou d’hospitalisation au cours de la dernière année
128
pt à risque élevé d'EMPOC
Risque élevé d’exacerbations s’ils ont présenté ≥ 2 exacerbations modérées ou ≥ 1 exacerbation sévère nécessitant une consultation à l’urgence ou une hospitalisation au cours de la dernière année
129
comment réduire les décès en MPOC
- tri-thérapie
- cessation tabagique
130
facteurs qui encouragent vraiment l'utilisation de CSI en MPOC
- histoire d'hospitalisation pour des EMPOC
- ≥ 2 EMPOC modéré
- plus de 300 éosinophile/µL dans le sang
- histoire concomitante d'asthme
