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PHA3120 > UA 7 > Flashcards

UA 7 Flashcards

1
Q

désordres musculo-squelletiques

A
  • entorse/foulure
  • bursite
  • épicondylite
  • tendinopathie
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2
Q

comment une blessure musculo-squeletique peut devenir une douleur chronique

A
  1. inflammation prolongée
  2. sensibilisation des neurones nociceptifs
  3. douleur neuropathie chronique
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3
Q

causes intrinsèques des douleurs musculaires (5)

A

*Ostéomalacie (douleur osseuse et musculaire)
‒Déficience en vitamine D
*Insomnie (car plus sensible à pas mal tout en insomnie)
*Antécédents de cancer-tumeur
*Fibromyalgie
*Déficienceen vitamineC (rare)

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4
Q

But du traitement des désordres musculo squelettiques

A

*Diminuer la sévérité et la durée de la douleur
*Minimiser les limitations physiques et la perte d’autonomie
*Éviter la progression vers une douleur chronique

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5
Q

causes extrinsèques des douleurs musculaires (5)

A

*Blessure musculaire sportive ou accidentelle
*Infection systémique (ex. influenza, maladie de Lyme)
*Contraction prolongée associée à exercice, tension ou posture inadéquate.
*Induite par des médicaments: ex. chimiothérapie comme doxorubicine, statines
*Myopathie alcoolique aiguë

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6
Q

principales causes de tendinopathies (6)

A

*Faiblesse musculaire
*Facteurs psychologiques
*Anomalies anatomiques
*Surutilisation
*Équipement inadéquat (souliers, appareils)
*Erreurs d’entrainement
‒Intensité, volume, charge
‒Progression trop rapide
‒Périodes de repos inadéquates

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7
Q

définition entorse bénigne

A

élongation des ligaments sans déplacement des surfaces articulaires et qui guérissent en 2 à 3 semaines sans séquelles, grâce à un bandage compressif élastique

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8
Q

définition entorse grave

A

arrachement ligamentaire qui laisse souvent des séquelles
Traitement: chirurgie

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9
Q

entorse niveau 1

A

Aucune déchirure, absence de perte de fonction ou de force, seulement réponse inflammatoire –extension des fibres

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10
Q

entorse niveau 2

A

Dommage tissulaire, force musculaire réduite, perte de fonction résiduelle

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11
Q

entorse niveau 3

A

Déchirure complète d’unité musculotendineuse (mais pas une déchirure complète du muscle), perte de fonction

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12
Q

entorse niveau 4

A

Déchirure complète du muscle et du fascia

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13
Q

définition entorse

A

déchirure (variant de partielle à complète) causée par un stress excessif survenu dans une position ou un mouvement contraignant. Autrement dit, cela peut être une élongation ou un arrachement des ligaments sans déplacement des surfaces articulaires (élongation = foulure).

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14
Q

définition bursite

A

Inflammation des bourses articulaires, surtout dans l’épaule, le coude, le genou, etc. L’inflammation sera parfois apparente à l’extérieur, mais dans la plupart du temps, on ne verra pas cette rougeur.
On peut avoir une bursite aigue (causée souvent par un trauma) ou chronique (causée par une surutilisation de l’articulation ou une maladie (PAR).
Dans le cas d’une bursite chronique, il est important d’exclure toutes causes systémiques (PAR, infection, goutte, etc.).

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15
Q

définition épocondylite

A

une inflammation des tendons qui s’attachent à l’épicondyle (saillie osseuse de l’humérus). Fréquente chez les joueurs de tennis, mais peut être causée par d’autres activités où il faut tenir un objet lourd éloigné de son corps (ex : valise). Il y a 2 types d’épicondylites : médiale (golf) ou latérale (tennis).

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16
Q

définition tendinite

A

Irritation du tendon qui attache le muscle à l’os. C’est des micro-traumatismes répétés qui causent une dégénérescence progressive
*Souvent associée aux sports où le bras bouge au-dessus de la tête de façon répétitive (baseball, natation, sports de raquette, lever de poids)

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17
Q

phases des tendinopathies

A
  • réactive
  • régénérative
  • dégénérative (tendinose)
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18
Q

phase réactive tendinopathies

A

*Cellules inflammatoire et cytokines
*De courte durée et réversible

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19
Q

phase régénérative tendinopathies

A

*Réabsorption des tissus lésés
*Réversible en partie si elle est bien traitée

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20
Q

phase dégénérative des tendinopathies

A

*Installation d’un processus de dégénérescence (désorganisation du collagène)
*Risque de rupture du tendon

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21
Q

complication des tendinopathies si non traité

A

Rupture partielle ou complète du tendon

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22
Q

douleur nociceptive viscérale

A

douleur des organes, en gros c’est une dlr présente, mais pas capable de la localiser, si on touche l’endroit, ça fait pas mal, vient avec activation du système autonome, donc provoquer nausées, vomissements, palpitations cardiaques

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23
Q

définition dlr neuropathie

A

dlr qui part avec tout, genre passe une plume et devient douloureux

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24
Q

signaux d’alarme en dlr musculo-squelettique (12)

A

‒Douleur nociceptive viscérale ou neuropathique
‒Douleur nociceptive somatique d’intensité modérée à grave (> 6/10)
‒Douleur pelvienne ou abdominale (autre que dysménorrhée)
‒Douleur qui augmente en intensité
‒Douleur qui persiste > 10 jrs
‒Douelur sans amélioration après 7 jrs de traitement analgésique
- No/Vo, fièvre ou autres signes d’infections
- traumatisme brutal ou soupçon de fractures
- déformation apparente
mouvement anormal
- moins de 2 ans
- personne au 3e trimestre de grossesse
- gériatrie (selon le niveau de vulnérabilité et comorbidités)

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25
Q

différence entre problème articulaire inflammatoire, problème articulaire non-inflammatoire et problème non-articulaire inflammatoire sur la présence de chaleur

A

articulaire inflammatoire : Oui, diffuse autour de l’articulation

articulaire non-inflammatoire : non

non-articulaire inflammatoire : Quelquefois, mais localisée sur la structure atteinte (tendon ou bourse)

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26
Q

différence entre problème articulaire inflammatoire, problème articulaire non-inflammatoire et problème non-articulaire inflammatoire sur l’enflure

A

articulaire inflammatoire : Oui, habituellement autour de l’articulation, (épanchement)

articulaire non-inflammatoire : Pas d’effusion mais élargissement osseux

non-articulaire inflammatoire : Oui, mais l’enflure est localisée sur la structure atteinte

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27
Q

différence entre problème articulaire inflammatoire, problème articulaire non-inflammatoire et problème non-articulaire inflammatoire sur la présence de rougeur

A

articulaire inflammatoire : Rarement, mais l’articulation peut être rouge

articulaire non-inflammatoire : non

non-articulaire inflammatoire : rarement mais localisée

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28
Q

différence entre problème articulaire inflammatoire, problème articulaire non-inflammatoire et problème non-articulaire inflammatoire sur la sensibilité

A

articulaire inflammatoire : oui sur l’articulation

articulaire non-inflammatoire : oui sur l’articulation

non-articulaire inflammatoire : oui sur la structure atteinte

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29
Q

évaluation d’une épicondylite

A

*Pour confirmer le diagnostic
- Mettre sa main à plat sur une table
- Tenter de soulever le poignet alors que le médecin l’en empêche.
*Risque si stress persiste:
- Détachementdes tendons
- Hémorragie
- Périostite
- Déchirement ligamentaire

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30
Q

rx pouvant causer des arthralgies (6)

A
  • quinolones (antibiotiques),
  • beta-bloqueurs,
  • inhibiteurs de l’aromatase,
  • inhibiteurs de la protéase (indication: VIH),
  • filgrastim,
  • certaines thérapies immunomodulatrices
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31
Q

rx pouvant causer des myopathies (9)

A
  • statines,
  • colchicine,
  • glucocorticoïdes,
  • hydroxychloroquine,
  • paclitaxel,
  • docetaxel,
  • imatinib,
  • cyclosporine,
  • tacrolimus
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32
Q

rx pouvant causer des tendinites

A
  • quinolones,
  • glucocorticoïdes,
  • isotrétinoïne
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33
Q

MNP des troubles musculo-squelettiques

A

*RICE (Rest-Ice-Compression-Elevation)
*Aide à la marche (canne, béquille, etc.)
*Bandage compressif
*Attelles
*Genouillère, chevillière
*Étirements après les exercices → prévention des tendinites
*Physiothérapie

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34
Q

quand utiliser la glace en dlr musculo-squelettique

A

Immédiatement après un traumatisme

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35
Q

qu’est-ce que le froid permet de faire en dlr musculo-squelettique

A

Froid x 48 heures, permet de:
*Réduire la température intramusculaire de 3 à 7 °C
*Réduire la douleur :
— en ralentissant la transmission neuro-musculaireau niveau des fibres nerveuses non myélinisées et de petit calibre;
— en causant une anesthésie locale;
*Vasoconstriction des artérioles, diminue les saignements internes
— Réduit l’ecchymose
— Limite l’enflure et la distorsion ou les spasmes des fibres musculaires touchées.

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36
Q

CI glace

A

maladie de Raynaud

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37
Q

comment appliquer la glace sur une blessure

A

*Bien envelopper la glace (tissu, papier humide)
*Application dès que possible (5 minutes après un traumatisme)
*Application x 20 minutes
‒Répétition : aux 2-3 heures (viser 3-5 fois par jour) pour 48 heures

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38
Q

bénéfices chaleur en dlr musculo-squelettique

A

*Chaleur superficielle réchauffe les tissus cibles à une profondeur de 1 à 2 cm entre 40 et 45 °C.
‒Extensibilité du collagène
‒Réduction de la raideur articulaire
‒Élasticité et flexibilité des tissus
*Vasodilatation des artérioles et augmentation du métabolisme
*Augmentation de la circulation sanguine
*Diminution de la douleur et des spasmes musculaires
*Effet anti-pruritique

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39
Q

CI chaleur directe en dlr musculo-squelettique

A

‒Hémorragie
‒Thrombophlébite

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40
Q

froid ou chaud si blessure sportive

A

froid : pendant les premières 48 à 72h
chaud : à débuter 72h après le traumatisme si absence d’oedème

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41
Q

froid ou chaud si douleur au nerf sciatique

A

froid : première 48-72h suivant une crise puis alterner avec le chaud par la suite
chaud : à débuter 72h suivant la crise en alternance avec le froid

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42
Q

froid ou chaud si dlr du dos inférieur aiguë

A

froid : données insuffisantes
chaud : recommandé

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43
Q

froid ou chaud si arthrite rhumatoïde

A

froid : controversé (diminue l’inflammation, mais peut raidir l’articulation)
chaud : controversé (dim raideur, mais aug inflammation)

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44
Q

froid ou chaud si arthrose

A

froid : controversé, mais recommandé en pratique pour l’inflammation et la mobilisation
chaud : controversé, mais recommandé en pratique pour la douleur

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45
Q

objectif compression en blessure musculo-squelettique

A

‒Stabiliser l’articulation
‒Réduire l’oedème

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46
Q

élévation en blessure musculo-squelettique

A

Élever le membre atteint au niveau ou au-dessus du coeur
Durée : 2 à 3 heures par jour
Privilégier au coucher (oreillers)

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47
Q

protecteur contre l’épicondylite

A

*Objectif: compression des muscles de l’avant-bras (donne une petite pause au muscle)
*Changement de la trajectoire des tendons durant le mouvement
*Préférable de l’envisager seulement durant le sport ou un travail contribuant à l’inflammation (c’est pas que c’est dommageable de le mettre, c’est juste que si on met toujours le protecteur, on va jamais mettre au repos = va s’empirer)

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48
Q

Ci et précaution AINS

A

‒Éviter après 28esem. de grossesse
‒Éviter chez asthmatique (si allergie ASA)
‒Rétention hydrique
‒Vigilance risque rénal, ♡et GI

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49
Q

relaxants musculaires disponibles en MVL

A

*Méthocarbamol
*Orphénadrine

50
Q

interactions relaxants musculaires

A

‒ø d’interactions pharmacocinétiques connues
‒Attention aux patients prenant des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (indication : démence de type Alzheimer ; théorique)

51
Q

précautions et CI relaxants musculaires

A

‒Prudence lors de conduite, car risque de somnolence et étourdissement
‒Éviter avec l’alcool, car effet dépresseur additif du SNC
‒À éviter chez les personnes âgées (critères de Beers), car charge anticholinergique

52
Q

pendant combien de temps maximum un pt peut se traiter en auto-médication en dlr musculo-squelettique

A

limitée à 10 jours (question de réevaluation)

53
Q

poso methocarbamol

A

500 à 750 mg QID
Selon la fragilité, débuter à 400-500 mg PO QID

54
Q

poso orphénadrine

A

100 mg BID

55
Q

poso cyclobenzaprine

A

10 mg B-QID (débuter à faible dose)

56
Q

poso baclofen

A

5 à 10 mg T-QID

57
Q

efficacité des relaxants musculaires

A
  • Efficacité faible-modérée (vs. comparateur) en monothérapie dans un traitement courte durée (< 14 jours)
  • Combinaison (AINS/acétaminophène) : Efficacité augmentée vs. analgésique seul
  • Efficacité maximale < 14 jours de traitement
  • Exception : cyclobenzaprine: effet après 7 jours de traitement
58
Q

rubéfiant

A

-↑ flux sanguin → hyperhémie
-Salicylate de méthyle
-Huile de térébenthine

59
Q

contre-irritants causant une sensation de froid

A

-Camphre
-Menthol

60
Q

contre-irritants causant une vasodilatation

A

-Nicotinate de méthyle

61
Q

contre-irritant causant une irritation sans effet rubéfiant

A

capsaïcine

62
Q

principe des contre-irritants en dlr musculo-squelettique

A

Diversion de l’attention du cerveau par une irritation des terminaisons nerveuses sensorielles de la peau

63
Q

principe des analgésiques topiques à base de salicylate de triéthanolamine

A

Inhibition des COX 2 → ↓ PG

64
Q

pour quel type de dlr on peut utiliser Camphre / Menthol, Salicylate de méthyle, Salicylate de triéthanolamine (5)

A

-Douleur arthritique
-Douleur musculo-squelettique
-Contusion, ecchymose
-Entorse
-Lombalgie

65
Q

pour quel type de dlr on peut utiliser la capsaïcine (6)

A

-Douleur arthritique
-Douleur musculo-squelettique
-Douleur neurogène
-Gonarthrose
-Neuropathie diabétique
-Névralgie post-herpétique

66
Q

pour quel type de dlr on peut utiliser le diclofenac (5)

A
  • Douleur rhumatismale
  • Douleur musculo-squelettique aiguë
  • Contusion, ecchymose
  • Entorse
  • Gonarthrose
67
Q

si blessure musculo-squelettique persiste, quoi faire

A

Vérifier si nouveaux symptômes ou signes neurologiques
*Paresthésies ou dysesthésies (diminution de la sensibilité)
*Cause secondaire possible: compression d’un nerf
*Transformation de la douleur primaire en douleur«mixte»
Nociceptive et neuropathique

68
Q

diclofenac en grossesse

A

*Peut être utilisé pour le soulagement des douleurs musculo-squelettiques
*Éviter durant le 3èmetrimestre:
*Inertie utérine possible: prolonge le travail ou la grossesse
*Fermeture prématurée du canal artériel: hypertension pulmonaire
*Pennsaid: éviter, vu absence de données sur le DMSO. Préférer Voltaren gel qui n’en contient pas

69
Q

diclofenac en allaitement

A

*Utilisation sécuritaire dans l’allaitement
*Faible passage dans le lait maternel (maximum 1% de la dose pédiatrique)

70
Q

tx entorse

A
  • Diclofénac topique ou AINS PO (+ acétaminophènesi dlr importante)
  • RICE (rest, ice, compression, elevation)
71
Q

tx tendinite

A
  • Diclofénac topique ou AINS PO(gestion douleur > guérison)
  • Repos, étirements, chaud/froid
72
Q

tx bursite

A
  • Diclofénac topique ou AINS PO
  • Repos, glace, attelle
73
Q

tx crampe de type torticolis

A
  • Acet. ou AINS PO +/-myorelaxant
  • Diclofénac topique
  • Repos, étirements, massage, chaud
  • Pas de collet cervical
74
Q

tx crampes musculaires

A
  • Vitamine B6, Vitamine E*, Mg** (peu d’évidences)
  • Étirements, massage du muscle
75
Q

tx lombalgie

A
  • AINS PO +/-myorelaxant
  • Diclofénac topique
  • Acet. + codéine + caféine
  • Physiothérapie, yoga, acupuncture
  • Temps: < 4 semaines (si ça dure plus de 4 semaines, voir si c’est un autre problème)
76
Q

tx épine de lenoir

A
  • AINS PO
  • Repos, glace, semelle, orthèse
77
Q

temps efficacité AINS en tendinite

A

Pour la tendinite, les AINS agissent seulement sur la phase inflammatoire (1-2 sem.)

78
Q

définition tendons

A

des bandes fibreuses de tissu conjonctif qui attachent un muscle au tissu conjonctif fibreux de la structure (habituellement l’os).

79
Q

définition bourse synoviale

A

sac aplati de membrane synoviale. Elle se trouve là où il y a la friction d’un tendon contre un os, un ligament ou un autre tendon. Il y a aussi des bourses dites superficielles qui se trouvent entre la peau et l’os. Elles contiennent un liquide visqueux qui favorise le mouvement et diminue la friction.

80
Q

définition ligaments

A

des bandes fibreuses qui servent au maintien et à la solidité des articulations (OS -OS), des muscles et des structures viscérales

81
Q

définition fascia

A

un feuillet fibreux recouvrant des muscles ou une région du corps. Il limite la propagation du pus et des liquides extravasés tels que l’urine et le sang.

82
Q

Quelles sont les principales les causes des douleurs musculaires ? (10)

A
  • Blessure musculaire sportive ou accidentelle.
  • Infection.
  • Médicaments (Statines, Fibrates, chimiothérapie).
  • Alcool.
  • Déficience en vitamine D.
  • Apnée du sommeil.
  • Antécédent de cancer.
  • Fibromyalgie.
  • Dépression
83
Q

Quelle est la différence entre une entorse bénigne et grave ?

A
  • Entorse bénigne (foulure) : pas d’arrachement ligamentaire, pas de mouvement anormal de l’articulation. Guérison dans 2 à 3 semaines sans séquelles grâce à un bandage compressif élastique.
  • Entorse grave : arrachement ligamentaire qui laisse des séquelles et nécessite parfois une intervention chirurgicale.
84
Q

repos en dlr musculo-squelettique

A

Repos complet durant les premières 24 heures. Utilisez au besoin une canne ou des béquilles. Mobiliser lorsque c’est faisable, puisque la mobilisation favorise la guérison.

85
Q

effet chaud et froid sur circulation sanguine

A

chaud : aug
froid : dim

86
Q

effet chaud et froid sur l’activité cellulaire

A

chaud : aug
froid : dim

87
Q

effet chaud et froid sur l’inflammation

A

chaud : aug
froid : dim

88
Q

effet chaud et froid sur la raideur articulaire

A

chaud : dim
froid :aug

89
Q

effet chaud et froid sur les spasmes musculaires

A

chaud : dim
froid :dim

90
Q

effet chaud et froid sur la douleur

A

chaud : dim
froid : dim

91
Q

risque du chaud et froid si problème de circulation

A

chaud : Risque de brûlure, car diminution de la circulation locale empêchant la dissipation de la chaleur
froid : Risque d’ischémie, car vasoconstriction pouvant limiter davantage la circulation dans la région atteinte

92
Q

risque du chaud et froid si déficit de sensibilité thermique et nociceptive

A

chaud : risque de brûlure
froid : risque d’engelure

93
Q

risque du chaud et froid si Infection ou plaie ouverte

A

chaud : Prolifération de l’infection
froid : Ralentissement de la guérison par diminution de l’apport sanguin du métabolisme

94
Q

risque du chaud et froid si problème cardiaque grave

A

chaud : aucun
froid : Vasoconstriction des artères coronaires

95
Q

risque du chaud et froid si hypersensibilité

A

chaud : Allergie à la chaleur
froid :Urticaire au froid

96
Q

risque du chaud et froid si diabète

A

chaud : Risque de brûlure (si perte de sensation)
froid : Risque d’engelure (perte de sensation)

97
Q

risque du chaud et froid si hémorragie

A

chaud : Favorise le saignement (car l’augmentation de la circulation peut prolonger le saignement)
froid : aucun

98
Q

risque du chaud et froid si thrombophlébite

A

chaud : Risque de détachement du caillot et donc d’embolie
froid : aucun

99
Q

risque du chaud et froid si cryoglubulonémie

A

chaud : aucun
froid : Risque d’ischémie, car augmentation de la vasoconstriction et du risque de thrombose

100
Q

risque du chaud et froid si Hémoglobinurie paroxystique au froid

A

chaud : aucun
froid : Risque de destruction des globules rouges

101
Q

risque du chaud et froid si néoplasie

A

chaud : Risque d’augmentation de la croissance tumorale, dissémination des métastases (probablement en raison de l’augmentation de la circulation sanguine et du métabolisme)
froid : aucun

102
Q

risque du chaud et froid si sclérose en plaque ou lupus

A

chaud : Risque d’exacerbation, car ces maladies ne tolèrent pas bien l’augmentation de la température corporelle
froid : aucun

103
Q

Quel est le rôle d’une orthèse dans le cas de l’entorse

A

Limiter le mouvement dans les activités de façon partielle ou complète dans une ou plusieurs directions pour éviter l’étirement et permettre la cicatrisation des structures déchirées. Offrir une compression au repos pour contrôler l’œdème.

104
Q

durée phase inflammatoire blessure

A

24 à 72 heures suivant la blessure

105
Q

durée phase de cicatrisation blessure

A

1 à 3 semaines suivant la période inflammatoire selon l’étendue de la lésion

106
Q

durée phase de remodelage blessure

A

Débute avec la cicatrisation et se poursuit jusqu’à 8 semaines après

107
Q

signes et symptômes phase inflammatoire blessure

A

Irritabilité élevée : douleur incapacitante, souvent au repos.
Enflure, chaleur et rougeur

108
Q

signes et symptômes phase de cicatrisation blessure

A

Diminution progressive des signes et symptômes

109
Q

signes et symptômes phase de remodelage blessure

A

Stade peu irritable. Douleur survenant seulement avec les activités

110
Q

conduite en réadaptation lors de la phase inflammatoire

A

Repos relatif (rester le plus actif possible sans causer les symptômes)
Modalités analgésiques et anti-inflammatoires

111
Q

conduite en réadaptation lors de la phase de cicatrisation

A

Guider la reprise des activités selon tolérance. Poursuivre les modalités analgésiques et anti-inflammatoires prn

112
Q

conduite en réadaptation lors de la phase de remodelage

A

Importance de progresser le stress sur la cicatrice/tissus pour les solidifier par des exercices spécifiques de rééducation

113
Q

pertinence de l’orthèse lors de la phase inflammatoire

A

Très pertinente, même au repos, pour fonctionner sans irritation supplémentaire

114
Q

pertinence de l’orthèse lors de la phase de cicatrisation

A

Sevrage progressif pour utiliser seulement lors des activités irritantes

115
Q

pertinence de l’orthèse lors de la phase de remodelage

A

Pas nécessaire ou sinon ponctuellement, uniquement par précaution

116
Q

Quelles sont les principales causes d’une bursite ? (5)

A
  • trauma
  • pression prolongée sur une articulation (ex : genou, coude) (ex : personnel d’entretien ménager)
  • surutilisation d’une articulation
  • polyarthrite rhumatoïde
  • infection (bursite septique)
117
Q

Quels sont les signes et les symptômes d’une bursite ?

A
  • Processus inflammatoire : œdème, rougeur, douleur (surtout dans les bursites superficielles : pré patellaire). Dans les bursites profondes (ex : bursite trochantérienne au niveau de la hanche), le processus inflammatoire est détecté par l’imagerie et non à l’examen clinique.
  • Restriction du mouvement / flexibilité
118
Q

Quels sont les facteurs de risque de l’épicondylite ? (10)

A
  • Obésité
  • Mouvements répétitifs pendant au moins 2 heures par jour
  • Un excès de charges de plus 20 kg
  • Erreur d’entrainement : Incidence plus élevée chez les joueurs amateurs (quelques heures par semaine)
  • Matériel inadéquat
  • Déshydratation
  • Âge 45 à 54 ans
  • Sexe féminin
  • Tabac
  • Douleur au cou concomitante
119
Q

L’épicondylite fait partie de quel groupe des désordres musculo-squelettiques ?

A

Les tendinites

120
Q

Décrire sommairement le processus physiopathologique de l’épicondylite ?

A

L’épicondylite représente une tendinite chronique plus qu’un processus inflammatoire aigue. Selon les études, il y a moins de cellules inflammatoires dans ce type de lésions. La source de la douleur est un processus dégénératif dominant.

PHA3120 (11 decks)

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