UA 9 Flashcards
Nommer les 3 groupes d’enzymes d’enzymes majeurs responsables de digestion pancréatique.
- Protéolytiques (trypsine…),
- glycolytiques ou “amylolytic” (amylase)
- lipolytiques (lipase…)
Quelles sont les hormones régulant la sécrétion pancréatique?
Sécrétine et cholécystokinine
Nommer les 3 phases de la sécrétion du pancréas exocrine en réponse au bol alimentaire
- Phase céphalique,
- gastrique
- intestinale
Nommer 3 causes de pancréatite aiguë
Lithiase biliaire, alcool, médicaments
Concernant la physiopathologie de la pancréatite aiguë comment les enzymes pancréatiques causent-elle des dommages au pancréas?
L’activation prématurée du trypsinogène en trypsine entraîne l’activation des enzymes digestives à l’intérieur du pancréas plutôt qu’au niveau du duodénum comme cela se fait normalement (ce qui entraîne de l’inflammation, des dommages vasculaires, de l’ischémie et ultimement des dommages cellulaires et de la nécrose).
Parmi les signes et symptômes suivants lequel ou lesquels n’est ou ne sont pas associé(s) à la pancréatite aigüe :
Douleur abdominale, douleur épigastrique irradiant vers l’hypochondre droit, myalgies, nausées, vomissements, hypotension, ictère, fièvre, dyspnée, céphalée
Myalgies et céphalée
Pourquoi la lipase est un indicateur plus fiable de la pancréatite que l’amylase?
La lipase est spécifique au pancréas contrairement à l’amylase qui peut augmenter dans d’autres conditions car on retrouve l’amylase dans la salive, au niveau rénal, hépatique et du tractus génital féminin (ovaire et trompes de Fallope). De plus la lipase demeure élevée aussi longtemps qu’il y a présence d’inflammation pancréatique alors que l’amylase se normalise avant.
à partir de quel ordre de grandeur de l’augmentation de l’amylase suspecte t’on une pancréatite aiguë ?
Des augmentations supérieures à 3 fois la normale (la lipase étant plus spécifique).
comment les tests de labo changent en cas de pancréatite biliaire
En présence de pancréatite biliaire on observe habituellement une augmentation des enzymes hépatiques, de la bilirubine et de la phosphatase alcaline concomitante à l’augmentation des enzymes pancréatiques.
Quelle est l’étiologie de la lithiase biliaire ?
Sursaturation de la bile par le cholestérol et formation de cristaux puis de calculs qui peuvent migrer dans les voies biliaires et les obstruer).
Parmi les signes et symptômes et paramètres biologiques suivants lequel ou lesquels ne sont pas associé(s) à la cholécystite aiguë :
Douleur à l’hypochondre droit, nausées, vomissements, thrombopénie, anorexie, fièvre, leucocytose, augmentation des tests hépatiques, diarrhée, augmentation de la lipase, augmentation de la CRP
Thrombopénie, diarrhée
homme de 61 se présente avec douleur abdominale soudaine irradiant à l’hypochondre droit. Il a été transplanté du foie il y a 1 mois suite à une cirrhose secondaire à une hémochromatose. L’amylase est à 154 (2N) et la lipase à 118 (un peu en haut de la normale). Un scanner est pratiqué et montre un œdème du pancréas. La lithiase biliaire ne peut être en cause car tous les patients subissant une greffe hépatique sont cholécystectomisés.
La médication du patient comprend le tacrolimus (Prograf), l’azathioprine (Imuran), prednisone, sulfaméthoxazole-trimétroprime (Septra) prophylactique, nystatine, pantoprazole, supplément de magnésium, carbonate de calcium, vitamine D, risédronate et insuline
Quelle est l’étiologie la plus probable de la pancréatite de Monsieur Gendron?
médicamenteuse
homme de 61 se présente avec douleur abdominale soudaine irradiant à l’hypochondre droit. Il a été transplanté du foie il y a 1 mois suite à une cirrhose secondaire à une hémochromatose. L’amylase est à 154 (2N) et la lipase à 118 (un peu en haut de la normale). Un scanner est pratiqué et montre un œdème du pancréas. La lithiase biliaire ne peut être en cause car tous les patients subissant une greffe hépatique sont cholécystectomisés.
La médication du patient comprend le tacrolimus (Prograf), l’azathioprine (Imuran), prednisone, sulfaméthoxazole-trimétroprime (Septra) prophylactique, nystatine, pantoprazole, supplément de magnésium, carbonate de calcium, vitamine D, risédronate et insuline
À quel (s) médicament(s) imputez-vous la pancréatite aiguë de Monsieur Gendron?
Azathioprine ou Septra (sulfaméthoxazole/triméthoprime).
homme de 61 se présente avec douleur abdominale soudaine irradiant à l’hypochondre droit. Il a été transplanté du foie il y a 1 mois suite à une cirrhose secondaire à une hémochromatose. L’amylase est à 154 (2N) et la lipase à 118 (un peu en haut de la normale). Un scanner est pratiqué et montre un œdème du pancréas. La lithiase biliaire ne peut être en cause car tous les patients subissant une greffe hépatique sont cholécystectomisés.
La médication du patient comprend le tacrolimus (Prograf), l’azathioprine (Imuran), prednisone, sulfaméthoxazole-trimétroprime (Septra) prophylactique, nystatine, pantoprazole, supplément de magnésium, carbonate de calcium, vitamine D, risédronate et insuline
Quelle conduite suggérez-vous pour sa pancréatite médicamenteuse?
Arrêt de l’azathioprine. Mettre le tube digestif au repos et soulager la douleur avec un analgésique.
L’azathioprine est bien connue pour causer des pancréatites (particulièrement chez les patients atteints de maladies inflammatoires intestinales, le délai d’apparition de la pancréatite coinçident avec celui rapporté dans la littérature i.e. environ 3 semaines). Considérez arrêt du Septra dans un deuxième temps si les enzymes pancréatiques ne se normalisent pas et/ou que le patient est toujours symptomatique de sa pancréatite (Septra moins souvent associé à la pancréatite que l’azathioprine et l’alternative pour la prévention du pneumocystis jiroveci = seulement atovaquone car dapsone et pentamidine peuvent également causer des pancréatites). Mettre le tube digestif au repos et soulager la douleur avec un analgésique
Parmi la liste de médicaments suivants identifier ceux dont l’association avec la pancréatite aiguë est considérée certaine (médicaments de classe I) :
a) didanosine b) mercaptopurine c) opiacés d) sulindac e) acétaminophène f) acide valproïque
g) infliximab h) lamivudine, i) furosémide j) tétracycline k) sulfasalazin
- diadanosine
- mercaptopurine
- opiacés
- sulindacc
- acide valproïque
-furosémide - tétracycline
- sulfasalazin
Identifier parmi la liste suivante des facteurs qui peuvent favoriser la survenue d’une pancréatite médicamenteuse :
a) VIH b) sexe mâle c) patients pédiatriques d) chimiothérapie e) hypertension artérielle f) maladie inflammatoire intestinale
- VIH
- pt pédiatriques
- chimio
- maladie inflammatoire intestinale
pt avec pancréatite chronique calcifiante et alcoolique a :
- amylase normale
- lipase normale
- globules blancs élevés
- glycémie élevée
- AST élevé
- ALT élevé
expliquez les résultats de laboratoire
L’amylasémie et la lipasémie sont normales ce qui est une conséquence de la destruction progressive du pancréas qui ne produit pas suffisamment d’enzymes même lors d’une exacerbation de pancréatite. L’augmentation des globules blancs est un indicateur d’inflammation. L’augmentation de la glycémie indique un diabète secondaire à la destruction du pancréas qui affecte sa fonction endocrine. L’augmentation de l’AST et de l’ALT avec un ratio plus 2 et est en relation avec la prise chronique d’alcool
pt avec pancréatite chronique calcifiante et alcoolique a des selles plus plus pâles, nauséabondes, huileuses et plus abondantes. Il a toujours soif et urine plus souvent. Il a perdu 15 kg dans les derniers mois
Identifier les signes de malabsorption chez ce patient
Stéatorrhée qui a entraîné une perte de poids par malabsorption des graisses. La stéatorrhée peut également entraîner une malabsorption des vitamines.
Quel est le pourcentage de la fonction exocrine doit être altéré pour que la stéatorrhée se manifeste?
a) 50%
b) 75 %
c) > 80 %
c)
Décrire quel est le mécanisme principal (physiopathologie) par lequel l’alcool induit la pancréatite chronique
l’alcool augmente la viscosité du suc pancréatique et entraîne la formation de bouchons protéiques qui vont progressivement se calcifier et obstruer d’abord les petits canaux pancréatiques puis le canal pancréatique principal et entraîner une destruction progressive du pancréas.
pt avec pancréatite chronique calcifiante et alcoolique a des selles plus plus pâles, nauséabondes, huileuses et plus abondantes. Il a toujours soif et urine plus souvent. Il a perdu 15 kg dans les derniers mois
Quel traitement pharmacologique proposez-vous pour l’insuffisance pancréatique exocrine de ce patient
Un traitement à base d’extraits d’enzymes pancréatiques à enrobage entérique. Des doses de départ de 25 000 à 50 000 unités de lipase à chaque repas pour un adulte. La dose sera adaptée à la formulation choisie (ex Créon 25 = 25 000 unités de lipase par capsule par rapport à Pancréase MT 16 qui contient 16 000 unités de lipase par capsule alors si on choisit Pancréase MT 16 on débutera soit avec 1 ou 2 capsules et la dose sera ajustée selon la réponse clinique. On doit également administrer le supplément d’enzymes pancréatiques aux collations (la moitié de la dose prise aux repas).
pt avec pancréatite chronique calcifiante et alcoolique a des selles plus plus pâles, nauséabondes, huileuses et plus abondantes. Il a toujours soif et urine plus souvent. Il a perdu 15 kg dans les derniers mois
MNP
L’arrêt complet de l’alcool et de la cigarette. Le fractionnement des repas et une diète restreinte en lipides pour diminuer les sécrétions pancréatiques post-prandiales et la douleur associée. Le patient devrait consulter une nutritionniste.
pt avec pancréatite chronique calcifiante et alcoolique a des selles plus plus pâles, nauséabondes, huileuses et plus abondantes. Il a toujours soif et urine plus souvent. Il a perdu 15 kg dans les derniers mois
Le médecin a choisi de donner Pancréase MT 16 à raison de 2 capsules au milieu des repas et 1 capsule au milieu des 2 collations quotidiennes. Le patient prend le Pancréase MT depuis 3 mois mais présente encore des épisodes de stéatorrhée (a diminué d’environ 50%) et n’a repris que 5 kg. Le patient a cessé complètement sa consommation d’alcool depuis 2 mois. Il dit qu’il prend bien ses médicaments et suit la diète réduite en gras recommandée par la nutritionniste.
Quelles options parmi les suivantes sont acceptables pour améliorer l’efficacité du traitement de l’insuffisance pancréatique exocrine de Monsieur Portal:
a) ajouter un IPP
b) augmenter la dose de Pancréase MT 16 aux repas
c) changer pour une formulation d’enzymes pancréatiques non-enrobées
a) ou b)
Avec quelle formulation d’enzymes pancréatiques faut-il administrer d’emblée un anti-sécrétoire?
Avec les formulations conventionnelles sans enrobage entérique pour éviter leur inactivation au pH acide de l’estomac
Nommer 6 pathologies pouvant causer la diarrhée chronique.
- Maladie de Crohn,
- colite ulcéreuse,
- insuffisance pancréatique exocrine,
- syndrome de l’intestin court,
- infection,
- intolérance au lactose
Nommer 5 médicaments pouvant causer la diarrhée chronique.
- IPP,
- colchicine,
- metformine,
- antibiotiques,
- anti-acides
Comment est définie l’intolérance au lactose et quels sont les signes et symptômes associés ?
L’absence de lactase fait que l’on ne peut hydrolyser le lactose en glucose et en galactose dans l’intestin afin que ces sucres soient absorbés. Le lactose est le principal glucide du lait et de ses dérivés. Le lactose s’il n’est pas hydrolysé entraînera une diarrhée par effet osmotique. La diarrhée peut survenir quelques minutes à quelques heures après l’ingestion du lactose et est accompagnée de ballonnements, de borborygmes (bruits intestinaux) et parfois de douleurs abdominales
Tui, âgée de 5 ans, a été vue par un gastroentérologue car elle présentait de la diarrhée, des ballonnements et des maux de ventre depuis environ 2 mois. Sa mère avait observé que sa fille n’aimait pas le lait mais insistait pour qu’elle consomme la quantité minimale recommandée de produits laitiers. Le médecin pose le diagnostic d’intolérance au lactose. Il a confirmé le diagnostic à l’aide d’un test respiratoire.
Quels traitements s’offrent à Tui et quels conseils donner à la maman de Tui pour la prise de Lactaid?
La lactase est disponible en comprimés, capsules ou gouttes. Pour un enfant, la formulation liquide est un bon choix. La dose de lactase en pédiatrie est identique à la dose adulte. Une bonne option pour Tui serait du Lactaid® ou Lacteeze® en goutte. Elle devra ajouter 5 à 15 gouttes dans un litre de lait qui devra être gardé au réfrigérateur 24 heures avant d’être consommé. Le goût du lait devient plus sucré. On devrait également limiter la consommation de produits laitiers chez Tui. Il est à noter que les fromages et yogourts sont mieux tolérés que le lait, la crème glacée ou la crème. Une autre option serait d’utiliser du lait sans lactose commercialisé.
En présence d’une diarrhée chronique, quelle sont les indications pour lesquelles la cholestyramine sera efficace?
. Pour la diarrhée chronique causée par la malabsorption des sels biliaires secondaire à une résection iléale ou post-cholécystectomie
Quel conseil important faut-il donner à un patient qui prend de la cholestyramine?
La cholestyramine doit être administrée 1 heure après ou 4 à 6 heures avant tout autre médicament. Puisque la cholestyramine est une résine échangeuse d’anions, elle peut avoir une forte affinité pour des anions autres que ceux des acides biliaires. Il existe une grande variabilité des mécanismes, des effets pharmacologiques, de l’importance des doses et des caractéristiques chimiques parmi les médicaments affectés par l’administration simultanée de chélateurs d’acides biliaires. Par conséquent, il est impossible de prévoir a priori si l’administration concomitante de cholestyramine altérera leur absorption. II faut donc présumer que les médicaments administrés en même temps que la cholestyramine va interagir avec elle à moins que des études cliniques aient démontré le contraire.
Simon 37 ans, présente une diarrhée chronique secondaire à un syndrome de l’intestin court. La maladie de Crohn de Simon a été diagnostiqué à l’âge de 15 ans et il a dû subir plusieurs résections intestinales secondaire à une évolution défavorable de sa maladie. Simon n’a pas besoin de nutrition parentérale car il arrive à combler ses besoins nutritionnels par l’alimentation orale. Il n’a pas de carence nutritionnelle. Il prend des suppléments de vitamines et de minéraux recommandés par sa nutritionniste. Simon présente 10 à 12 épisodes de diarrhée liquide par jour. Il se présente à votre pharmacie avec une ordonnance rédigée par son gastro-entérologue : lopéramide 4 comprimés 4 fois par jour, à prendre ½ heure avant les repas et au coucher. Que faites-vous?
Le lopéramide est une bonne option pour Simon. La dose prescrite par son gastroentérologue excède la dose recommandée par le fabricant en cas de diarrhée chronique qui est de maximum 8 comprimés par jour sur une période maximale de 10 jours. En présence d’une diarrhée chronique secondaire à un syndrome de l’intestin court, l’absorption des médicaments est diminuée et erratique ce qui fait que l’on doit parfois donner des doses de lopéramide plus élevées comme dans le cas de Simon. Dans le doute, il est toujours adéquat de vérifier avec le gastroentérologue du patient.
facteurs de risque pancréatite aiguë
- consommation d’alcool
- tabagisme
- obésité
- homme
- âge
- origine africaine
principaux groupes d’enzymes pancréatiques exocrines
- Amylolytique : αamylase
- Lipolytique : lipase, procolipase, prophospholipase A2 et carboxylestérase
- Protéolytique : trypsinogènes, chymotrypsinogène, procarboxypeptidase A et B, proélastase et mésotrypsine
- Nucléolytique : ribonucléase et désoxyribonucléase
- Autre : inhibiteur de trypsine
amylase est responsable de quoi
de la digestion des amidons et du glycogène par hydrolyse
