UA 1 Flashcards
définition dysphagie
une sensation de blocage (gêne ou d’accrochage) lors de la déglutition.
définition odyniphagie
une douleur lors de la déglutition (à localisation rétrosternale)
définition reflux
reflux du matériel gastrique dans l’œsophage causant suffisamment de symptômes pour affecter la qualité de vie et/ou causer des lésions à l’œsophage (on parle alors d’oesophagite de reflux).
différence entre RGO physiologique et pathologique
Le RGO est aussi un phénomène physiologique lorqu’il survient en période postprandiale (après un repas) et pendant une courte durée. Il ne devient pathologique que si il est répété, durable ou associés à certaines positions (couchée, penchée en avant) et entraîne un inconfort évident ou une oesophagite
Décrire les symptômes typiques (classique) du RGO
Le pyrosis (″heartburn″) est une brûlure rétrosternale ascendante (sensation de brûlure dans la poitrine) apparaissant après les repas, lorsque l’on se penche vers l’avant ou en position couchée.
Les régurgitations sont la remontée de liquide acide (au goût acide, sûr ou amer) dans la bouche ou la gorge. Le pyrosis et les régurgitations sont les symptômes les plus fréquents et les plus spécifiques du RGO. On parle de symptômes typiques ou classiques du RGO.
Le reflux du contenu gastrique dans l’œsophage cause des symptômes suffisant pour diminuer la qualité de vie et/ou causer des dommages à l’œsophage
symptômes extra-oesophagiens (atypiques) RGO
- Douleurs pseudo-angineuses (pt doit aller à l’hôpital s’il en a)
- Asthme
- Laryngite postérieure
- Toux chronique
- Érosions dentaires
- Perturbation du sommeil
- Pneumonite récidivante
Monsieur Legault, 54 ans, ressent parfois des brûlures au niveau de la poitrine qui remontent vers la bouche et parfois des régurgitations amères dans la bouche. Ses symptômes surviennent surtout la fin de semaine particulièrement lorsqu’il s’allonge pour écouter la télé après les repas. Il a observé que les repas gras et l’alcool sont parfois associés à ses symptômes
qu’a-t-il?
RGO
Monsieur Legault, 54 ans, ressent parfois des brûlures au niveau de la poitrine qui remontent vers la bouche et parfois des régurgitations amères dans la bouche. Ses symptômes surviennent surtout la fin de semaine particulièrement lorsqu’il s’allonge pour écouter la télé après les repas. Il a observé que les repas gras et l’alcool sont parfois associés à ses symptômes. Monsieur aimerait que vous lui recommandiez un médicament pour soulager ses symptômes.
Monsieur Legault prend de l’atorvastatine pour traiter son hypercholestérolémie. Il prend du Tylénol au besoin pour des maux de tête mais pas d’autres produits en vente libre ni de produits naturels. Monsieur fume 10-15 cigarettes par jour et l’équivalent de 20 consommations d’alcool par semaine surtout la fin de semaine (équivalent à une bière, un verre de vin ou une once d’alcool). Il pèse 88 kg et mesure 1,78 m.
quels sont les facteurs qui peuvent aggraver son RGO
Obésité, cigarette, alcool, repas riche en gras, position couchée particulièrement après les repas
Identifier les mesures non-pharmacologiques (MNPs ou modifications du mode de vie) non pertinentes, parmi les choix suivants chez un patient présentant un RGO
a) Élever la tête du lit chez tous les patients souffrant de reflux;
b) Éviter de manger 2-3 h avant de se coucher surtout si reflux nocturne;
c) Éviter l’alcool;
d) Perdre du poids si excès de poids ou gain de poids récent;
e) Éviter de routine les aliments que l’on associe aux symptômes de reflux (ex : mets épicés ou gras, chocolat, café…);
f) Éviter de porter des vêtements trop serrés;
g) Manger des petits repas plus souvent;
h) Arrêt tabagique chez les patients avec reflux symptômatique
c) Éviter l’alcool : voir commentaires fiche pathologie partie 1
e) On ne doit pas éviter de routine les aliments qui exacerbent le reflux mais le faire sélectivement si on note une amélioration avec le retrait de ces aliments
f) Cette mesure n’a pas été montrée efficace et de plus il faudrait porter des vêtements très serrés pour déclencher ou exacerber le RGO (ex. : corset au temps de Louis XIV…)
Monsieur Legault, 54 ans, ressent parfois des brûlures au niveau de la poitrine qui remontent vers la bouche et parfois des régurgitations amères dans la bouche. Ses symptômes surviennent surtout la fin de semaine particulièrement lorsqu’il s’allonge pour écouter la télé après les repas. Il a observé que les repas gras et l’alcool sont parfois associés à ses symptômes. Monsieur aimerait que vous lui recommandiez un médicament pour soulager ses symptômes.
quoi faire?
Monsieur Legault ne présente pas de signaux d’alarme et ses symptômes de reflux sont légers à modérés, de courtes durées et épisodiques et n’affectent pas sa qualité de vie. Le Gaviscon est une bonne option et présente plusieurs avantages (consulter les fiches et les références). Il contient un anti-acide combiné à l’acide alginique donc il faut s’assurer qu’il n’y a pas d’interaction. On peut considérer un anti-H2 également soit à demi-dose d’anti-H2 (équivalent famotidine 10 mg ou ranitidine 150 mg) dose thérapeutique (ex. : famotidine 20 mg bid ou ranitidine 150 mg bid). Référez-vous à l’algorithme de la figure 13-2 du Handbook of non-prescription drugs pour les choix possibles en fonction de la sévérité et de la fréquence des symptômes.
qu’est-ce qui limite l’efficacité à moyen long terme des anti-H2
tachyphylaxie observée avec les anti-H2 limite son efficacité à moyen et long terme mais tel que mentionné dans les lignes directrices de l’American College of Gastroenterology sur le traitement du RGO (Katz et al, p. 314 point 10 : les anti-H2 sont une option chez les patients avec RGO sans oesophagite si le patient est soulagé par ceux-ci. Également, les anti-H2 sont utiles, comme ajout sur une base prn, à un IPP pour le soulagement du reflux nocturne chez des patients sélectionnés
Identifier parmi les effets indésirable suivants ceux qui peuvent être associés aux anti-H2 :
a) confusion
b) diarrhée
c) céphalées
d) fatigue
e) constipation
f) thrombocytopénie
a) confusion
b) diarrhée
c) céphalées
d) fatigue
e) constipation
f) thrombocytopénie
Quel est l’ordre de grandeur de la demi-vie plasmatique des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
De 30 minutes à 2 heures.
Quelle est la fréquence d’administration des IPP chez le patient moyen?
die
Quel type de lien chimique unit les IPP à la H+,K+-ATPase?
Lien covalent
c) En fonction de ce type de lien (lien covalent), les IPP sont-ils des inhibiteurs réversibles ou irréversibles?
Inhibiteurs irréversibles
Par quel mécanisme l’effet des IPP est-il terminé?
Les cellules pariétales doivent synthétiser de nouvelles pompes à protons qui, une fois exprimées à la surface des cellules, rétabliront la sécrétion d’HCL une fois l’IPP éliminé de l’organisme. Ceci explique pourquoi les IPP ont une durée d’action qui dépasse leur demi-vie plasmatique.
Selon leur mécanisme d’action, une combinaison d’un anti-H2 avec un IPP aurait-elle un effet pharmacologique supérieur à un IPP seul (en supposant que la dose d’IPP est maximale) et pourquoi?
non, car Le récepteur H2 est en amont de la H+,K+-ATPase. Si les H+,K+-ATPase sont inhibées au maximum, l’action de l’histamine sur son récepteur aura peu d’effet sur la sécrétion d’HCL.
Pte en santé fait RGO et md prescrit rabéprazole 10 mg die. 4 semaines plus tard pas d’amélioration malgré prise régulière et MNP.
Pourquoi?
Dose insuffisante 10 mg de rabéprazole car est équivalente à 10 mg d’oméprazole ce qui est une dose insuffisante (correspond à une demi-dose et non à une dose standard) pour soulager des symptômes de reflux fréquents et intenses comme ceux ressentis par Sophie. Le pharmacien suggère à Sophie de contacter son médecin pour qu’il augmente la dose de rabéprazole à 20 mg po die.
Comment défini t’on le RGO léger ou modéré ou sévère dans un contexte de traitement symptomatique du RGO (selon le Canadian Journal of Gastro 2005) :
Un reflux dit léger s’applique aux patients avec des symptômes non-fréquents (< 2 jours par semaine) d’intensité faible et de courte durée, qui ont un impact minimal sur les activités quotidiennes ou la qualité de vie du patient. Un reflux qualifié de modéré à sévère s’applique aux patients éprouvant des symptômes plus fréquents, intenses ou prolongés qui affectent la qualité de vie du patient
Pourquoi doit-on prendre un IPP avant les repas?
Les IPP sont des pro-médicaments qui nécessitent un environnement acide pour leur activation. La prise 30 minutes (au moins) avant le petit-déjeuner donnera le temps à l’IPP d’être absorbé et d’atteindre la cellule pariétale au moment où le maximum de pompes à protons sont activées. Ceci procure une efficacité supérieure à une prise unique au coucher. Si l’IPP est donné bid, la deuxième dose doit être donnée 30-60 minutes avant le souper.
dose standard oméprazole
20 mg
dose standard ésoméprazole
20 mg
Certaines données indiquent une supériorité de la dose de 40 mg pour la cicatrisation de l’oesophagite par reflux. Selon la monographie du fabricant de Nexium md, il est recommandé d’administrer l’ésoméprazole 40 mg die pour le traitement initial d’une oesophagite de reflux (si un traitement de maintien est nécessaire en présence de récidive, l’ésoméprazole à une dose de 20 mg die suffira pour le traitement de maintien).
dose standart pantoloc
40 mg
dose standard lansoprazole
30 mg
Sophie prend le rabéprazole 20 mg po die depuis 2 mois et puisqu’elle ne ressent plus de symptômes elle décide de cesser son IPP. Elle éprouve à nouveau des symptômes mais ils sont moins fréquents et de moindre intensité. Est-ce qu’elle devrait redébuter le rabéprazole 20 mg die?
Il existe différentes stratégies pour la prise d’IPP en traitement de maintien du RGO. Quels sont leur nom
- traitement de maintien continu
- traitement de maintien non continu :
—-thérapie intermittente
—-thérapie sur demande
traitement continu IPP RGO
la prise quotidienne d’un anti-sécrétoire pour une période indéfinie pour prévenir ou minimiser la récidive des symptômes de reflux ou les dommages à l’œsophage.
thérapie intermittente IPP pour RGO
consiste à prendre le médicament tous les jours pour une durée pré-déterminée, habituellement de 2à 8 semaines, à chaque fois que les symptômes reviennent et de poursuivre le traitement même après le soulagement des symptômes. Cette stratégie n’est pas efficace dans le traitement du reflux avec oesophagite et les données sont insuffisantes pour évaluer son efficacité dans le reflux symptomatique sans oesophagite
thérapie sur demande IPP pour RGO
consiste à débuter la médication lorsque les symptômes surviennent et à la prendre pour une durée suffisante pour permettre le soulagement des symptômes. Cette stratégie s’applique aux patients chez qui une thérapie initiale avec prise de médicament quotidienne a montré une efficacité (comme Sophie). Le patient cesse l’IPP lorsque ses symptômes sont soulagés. Si les symptômes reviennent le patient répète un schéma posologique semblable avec son IPP. La thérapie sur demande s’applique aux patients avec reflux symptomatique sans oesophagite mais n’est pas recommandée chez les patients présentant un reflux avec oesophagite.
Est-ce que le Dexilant est peut être pris indépendamment de la nourriture tel que stipulé dans la monographie
Il n’y a pas d’exception pour le Dexilantmd malgré les directives de la monographie. Tous les IPP doivent être pris 30-60 minutes avant le petit-déjeuner (voir diapo ci-dessous). Les études qui supportent l’administration du Dexilant sans égard aux repas ont évalué l’effet des repas sur des doses de 30 et 90 mg
La réapparition des symptômes de RGO à l’arrêt des IPP est-elle fréquente
Phénomène connu et plus important chez les patients qui présentent une oesophagite de reflux à l’endoscopie par rapport à ceux qui n’en présentent pas.
Quel conseils devrait-on donner à un patient ayant présenté une oesophagite de reflux et qui doit prendre un IPP à long terme à part les conseils généraux sur la prise optimale des IPP et les conseils sur les modifications du mode de vie?
On devrait insister sur l’importance de l’observance à la thérapie pour prévenir la récidive des dommages à la muqueuse oesophagienne et les complications comme les sténoses, hémorragies et œsophage de Barrett. Certains patients vont cesser leur traitement ou ne pas le prendre à tous les jours (ou ne pas le prendre de la bonne façon i.e. ½ h avant repas du matin) car ils ne connaissent pas les conséquences possibles, comme le développement de l’œsophage de Barrett, condition qui peut se transformer en cancer à long terme
Une femme de 42 ans, souffrant de sclérodermie sévère et évolutive présente une oesophagite (prouvée à la gastroscopie) qui résiste à Dexilant 30 mg die qu’elle prend depuis 1 mois. Ses symptômes de type brûlures, sont disparus mais les régurgitations diurnes et nocturnes persistent, malgré l’application rigoureuses des mesures non-pharmacologique et l’élévation de la tête du lit. Son gastroentérologue a augmenté le Dexilantmd à 60 mg die mais les régurgitations sont toujours présentes 2 mois plus tard. Elle demande conseil au pharmacien pour obtenir un soulagement de ses régurgitations.
Information complémentaire: la sclérodermie est une maladie qui atteint souvent le système gastro-intestinal et les patients qui en sont atteints présentent souvent du RGO (hypomotilité oesophagienne et incompétence du sphincter oesophagien inférieur).
Que lui proposez-vous
On pourrait tenter d’associer un prokinétique à l’IPP, dans ce cas particulier d’amélioration partielle avec un IPP donné à double dose. La dompéridone pourrait être tentée dans un premier temps plutôt que le métoclopramide parce qu’elle est associée à moins d’effets indésirables au système nerveux central puisque ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique. On sait que les prokinétiques ne sont pas recommandés de routine pour le traitement à long terme du RGO mais dans le cas particulier de cette patiente atteinte de sclérodermie il apparaît raisonnable de les essayer, sur une courte période et de les réévaluer ensuite.
Le métoclopramide et la dompéridone, deux agents prokinétiques, peuvent causer comme effet secondaire de l’hyperprolactinémie. Par quel mécanisme ces deux médicaments peuvent-ils augmenter les taux circulants de prolactine
Comme toutes hormones produites par l’adénohypophyse, la libération de prolactine est sous le contrôle de l’hypothalamus. Certains neurones de l’hypothalamus sécrètent de la dopamine qui inhibe la production de prolactine par l’adénohypohyse, via l’activation de récepteurs D2. Puisque la métoclopramide et la dompéridone sont des antagonistes des récepteurs D2, ils bloquent l’effet inhibiteur de la dopamine, ce qui peut entraîner une augmentation de la libération de prolactine.
Clara, 44 ans, professionnelle, se plaint depuis 6 mois des symptômes suivants : impression de lourdeur à l’estomac avec gonflement après les repas, nausées, éructations. Elle a l’impression de ne pas digérer. Son poids est stable. Elle est non-fumeuse et prend un anovulant et de l’acétaminophène au besoin pour des maux de tête. Sa sérologie Helicobacter pylori est négative.
40. Quel est le diagnostic le plus probable :
a) une dyspepsie fonctionnelle
b) un RGO
c) un ulcère gastro-duodénal
dyspepsie fonctionnelle
Clara prend du lansoprazole 30 mg die depuis 3 mois pour une dysphagie fonctionnelle. Ses symptômes ne sont que partiellement soulagés et affectent sa qualité de vie. La gastroscopie ne montre pas d’ulcères ni oesophagite.
41. Y-a-t’il d’autres traitements à envisager pour tenter d’obtenir un meilleur soulagement des symptômes de Clara
Les IPP procurent un meilleur soulagement des symptômes dyspeptiques que les anti-H2 mais leur efficacité est tout de même limitée dans le traitement de la dyspepsie fonctionnelle.
Puisque Clara a répondu partiellement au lansoprazole on peut tenter de mieux contrôler ses symptômes en ajoutant un prokinétique qui pourrait agir sur la plénitude post-prandiale (lourdeur à l’estomac avec gonflement après les repas) qui indique un retard de la vidange gastrique chez Clara et pourrait aider à soulager ses nausées.
La dompéridone est en général préférée au métoclopramide car elle ne cause pas d’effets centraux (SNC) comme ce dernier. Un essai de quelques semaines peut être tenté avec la dompéridone à raison de 10 mg TID 30 minutes avant les repas. Si les symptômes ne sont pas améliorés, la dompéridone devra être cessée et on devra envisager d’autres options (discuté dans la fiche pathologie).
Il n’y a pas d’évidence que des IPP à dose élevée (i.e. : double dose standard) présente des bénéfices par rapport à la dose standard (effet dose-réponse pas démontré). En principe les patients avec DF nécessitant une double-dose d’IPP seront suivis par des gastroentrologues avec expertise en motilité digestive.
définition de la dyspepsie du groupe consultatif CanDys
réfère à un ensemble de symptômes qui entraîne des douleurs ou des malaises épigastriques provenant du tube digestif haut et qui peuvent inclure n’importe lequel des symptômes suivants : brûlures d’estomac, régurgitations acides, éructations, ballonnements abdominaux, nausées, sensation de digestion anormale ou lente, ou satiété précoce.
symptômes dyspepsie (9)
- pyrosis
- régurgitations acides
- brûlures épigastriques
- brûlure d’estomac
- éructations
- ballonnements abdominaux
- nausées
- sensation de digestion anormale ou lente
- satiété précoce
dyspepsie fonctionnelle définition
on parle de dyspepsie fonctionnelle (ou de non ulcéreuse) lorsqu’un patient présente des symptômes dyspeptiques pour ≥ à 12 semaines (au cours des 12 derniers mois) et qu’aucune cause organique pouvant expliquer les symptômes n’a été identifiée suite à une investigation (incluant les résultats d’une endoscopie du tube digestif haut appelée gastroscopie (ou oesophago-gastro-duodénoscopie ou OGD).
définition dyspepsie non-investiguée
s’adresse aux patients qui présentent des symptômes dyspeptiques, de nouveau ou récidivants, mais chez qui on n’a effectué aucune investigation et chez qui aucun diagnostic précis n’a pas été posé pour expliquer les symptômes du patient. Un outil de prise en charge de la dyspepsie a été élaboré par le groupe CanDys et propose une démarche au médecin de premier recours basée sur 5 questions pour la prise en charge d’un patient présentant des symptômes dyspeptiques. Cet outil souligne l’importance d’éliminer une cause non digestive (ex cardiaque) pouvant expliquer les symptômes de dyspepsie
Parmi les choix suivants identifier les 3 principales causes organiques de dyspepsie:
a) ulcère gastrique ou duodénal
b) hyperthyroïdie
c) cancer gastrique ou oesophagien
d) oesophagite par reflux
e) obésité
- ulcère gastrique ou duodénal
- cancer gastrique ou oesophagien
-œsophagite par reflux
Un de vos patients, âgé de 62 ans vous appelle car il a constaté que ses selles étaient noires (méléna). Il a des douleurs à l’estomac (douleurs épigastriques) qui le réveillent la nuit et qui ne sont pas soulagées par un antiacide. Il vous informe également qu’il a perdu du poids dans les derniers mois, même si il mange normalement. Que lui-recommandez-vous?
Consulter son médecin immédiatement pour une investigation. Patient de plus de 50 ans avec signaux d’alarme. Une gastroscopie devra être pratiquée rapidement pour éliminer la présence d’un ulcère ou d’un cancer gastrique ou oesophagien
Un de vos patients, âgé de 62 ans vous appelle car il a constaté que ses selles étaient noires (méléna). Il a des douleurs à l’estomac (douleurs épigastriques) qui le réveillent la nuit et qui ne sont pas soulagées par un antiacide. Il vous informe également qu’il a perdu du poids dans les derniers mois, même si il mange normalement
signaux d’alarme présents
Selles noires (= méléna, secondaire à un saignement digestif) et perte de poids inexpliquée. On devra également éliminer une anémie car le patient présente un saignement digestif.
Que doit faire le pharmacien en présence de signaux d’alarme pour dyspepsie
Ces signaux peuvent indiquer une cause organique et les pharmaciens devraient alors recommander à leurs patients de consulter immédiatement leur médecin pour préciser le diagnostic. L’acronyme VBAD est utilisé en anglais comme moyen mnémotechnique ″V pour vomiting, B pour bleeding/anemia, A pour abdominal mass/unexplained weight loss et D pour dysphagia
Identifier les 5 éléments clés de l’outil pour la prise en charge clinique (main) de la dyspepsie non-investiguée pour en identifier les causes
1) Éliminer les autres causes possibles i.e. est-ce relié au tube digestif haut
2) est-ce que le patient > 50 ans ou présente des signaux d’alarme
3) prise d’AINS et/ou ASA
4) symptômes dominants pyrosis et/ou régurgitations (reflux)
5) présence de Helicobacter Pylori ?
Jeanne, 32 ans, danseuse de ballet, fait fait une tendinite. Son médecin lui a prescrit l’arrêt de la danse et du naproxène 500 mg BID pendant 2 semaines. Après quelques jours de traitement elle éprouve des brûlures d’estomac qui l’incommodent. Elle n’a pas d’autres symptômes ni de signaux d’alarme. Elle vous consulte pour savoir quel médicament pourrait la soulager. Elle n’a pas d’allergie ni d’autres antécédent médical. Elle est non-fumeuse et prend un anovulant.
quel tx recommander?
Après discussion avec Jeanne, vous optez pour un anti-H2 en MVL (annexe III) à dose thérapeutique (Zantacmd dose maximale sans ordonnance (dose journalière maximale : ranitidine 150 mg BID) ou Pepcidmdconcentration maximale (dose journalière maximale : famotidine 20 mg BID) pour 2 semaines
Discutez du RGO chez la femme enceinte : incidence, causes, facteurs de risques
Le RGO est fréquent chez la femme enceinte; on estime que 30 à 80% des femmes enceintes en souffrent. Typiquement les symptômes sont les brûlures d’estomac et la régurgitation. Les symptômes apparaissent dès le premier trimestre de la grossesse et disparaissent après l’accouchement.
Les causes exactes du RGO ne sont pas connues mais on estime qu’il y a une influence hormonale combinée à une physiopathologie multifactorielle. La diminution de la pression du sphincter œsophagien inférieur, un retard de la vidange gastrique et la pression de l’utérus sur l’estomac contribuent à la physiopathologie.
Quand faut-il diriger une patiente enceinte qui vous consulte pour des brûlures gastriques chez son médecin?
- Soulagement temporaire uniquement avec le traitement
— Les symptômes persistent malgré l’utilisation d’antiacides régulière
— Symptômes accompagnés de fièvre, de nausées, de vomissements ou de maux de tête importants
— Hématémèse
— Il est important de diriger les femmes enceintes vers un médecin afin de s’assurer que le diagnostic est adéquat
Charlotte, 31 ans, enceinte de 28 semaines, se plaint de brûlures gastriques de plus en plus fréquentes depuis quelques semaines. Elle se demande si l’utilisation de l’esoméprazole (Nexiummd) de son conjoint serait possible. Son échographie est normale à 18 semaines. Parmi ses antécédents médicaux on note de l’acné. À l’histoire pharmacothérapeutique vous apprenez que Charlotte prend des multivitamines prénatales à raison d’un comprimé po die et du peroxyde de benzoyle 5% en application topique prn. Elle n’a pas d’allergie connue. Charlotte fume en moyenne 5 cigarettes par jour, ne prend ni alcool ou café.
MNP pour elle
- Éviter de manger ou de boire avant de se coucher ou éviter de se coucher après avoir mangé
— Élever la tête du lit
— Éviter les aliments qui exacerbent les symptômes (aliments gras ou épicés, menthe, café, thé,…)
— Manger des petits repas plus souvent
traitement RGO femme enceinte
1ère intention :
- antiacides à base de calcium-aluminium ou magnésium
- antiacides à base d’acide alginique
2e intention :
-ranitidine
- famotidine
3e intention :
- métoclopramide
- omeprazole
- pantoloc
- lansoprazole
-esoméprazole
Quels sont les traitements à éviter chez la femme enceinte en RGO et pourquoi ?
Bicarbonate de sodium : risque d’alcalose métabolique
Subsalicylate de bismuth (Pepto-Bismolmd) : contient de l’acide salicylique
Misoprostol
Reflux sans oesophagite définition
(ENRD ou endoscopic negative reflux disease ou NERD non erosive reflux disease) : patients avec des symptômes typiques de reflux mais sans oesophagite démontrée à l’endoscopie.
o 30-70% des patients avec des symptômes typiques de reflux ne présentent aucune anomalie à l’endoscopie parce qu’ils n’ont jamais eu d’oesophagite ou parce que leurs lésions ont guéri spontanément (donc pas visible au moment de l’endoscopie) ou parce qu’ils ont prennent ou ont récemment pris un traitement anti-sécrétoire qui a été efficace.3
Reflux avec oesophagite
ou oesophagite de reflux (ERD ou erosive reflux disease) : patients qui présentent une oesophagite démontrée à l’endoscopie. La présence et la gravité de l’oesophagite ne correspondent pas à la gravité des symptômes. Ces patients sont plus susceptibles de présenter des complications du reflux comme des ulcères, des sténoses ou l’œsophage de Barrett.
reflux avec oesophagite manifestation
se manifeste par une perte de substance de la muqueuse oesophagienne correspondant endoscopiquement à des érosions ou à des ulcérations. Sa sévérité est gradée selon 2 classifications soit la classification de Savary-Miller (grade I à IV) ou la classification de Los Angeles (grade A à D).
L’agressivité des sécrétions acides et/ou bilio-pancréatiques sur la muqueuse oesophagienne peut entraîner quoi
une oesophagite de reflux (= la complication la plus fréquente), qui peut se compliquer d’un ulcère peptique, de sténose oesophagienne ou de l’œsophage de Barrett (et à long terme de cancérisation).
eosophage de Barrett définition
est une conséquence potentielle d’un RGO sévère, fréquent et de longue durée. Dans l’œsophage de Barrett, l’épithélium du bas œsophage est remplacé par un épithélium gastrique avec présence d’une métaplasie intestinale qui peut subir une transformation maligne en adénocarcinome
œsophage de Barrett traitement
Le traitement anti-sécrétoire à base d’inhibiteurs de la pompe à protons soulage les symptômes de cette affection mais ne la fait pas régresser
nourriture qui peut aggraver RGO
- repas gras
- carminatif
- chocolat
- café
- thé
- cola
- ail
- oignon
- chili
- alcool
- jus d’orange
- nourriture épicée
- jus de tomate
- tabas
objectifs traitement RGO
- baisser ou éliminer les symptômes de reflux avec un retour à une qualité de vie normale ;
- Obtenir la cicatrisation des lésions de l’oesophagite de reflux
- Prévenir les récidives de l’oesophagite de reflux ;
- Prévenir les complications potentielles du RGO comme la sténose, l’hémorragie ou la perforation de l’oesophage ou l’œsophage de Barrett (qui peut se transformer en adénocarcinome).
med disponible sous ordonnance RGO et dyspepsie
- Antagonistes des récepteurs H2 ou anti-H2 (cimétidine, famotidine, nizatidine et ranitidine)
- inhibiteurs de la pompe à protons (ésoméprazole, lansoprazole, oméprazole, pantoprazole et rabéprazole)
- les agents prokinétiques (dompéridone et métoclopramide).
med MVL en dyspepsie et RGO
- antiacides,
- les anti-H2 à demi-dose (donc dose non-thérapeutique i.e. par ex famotidine 10 mg po bid ou ranitidine 75 mg po bid),
- des agents mucoprotecteurs gastriques comme l’acide alginique
pour quel indication utiliser MVL en RGO et dyspepsie
- un reflux léger avec symptômes non-fréquents d’intensité faible et de courte durée
- pour soulager les symptômes secondaires aux excès alimentaires occasionnels
- soulagement des symptômes reliés à la dyspepsie non-ulcéreuse.
début d’action antiacides
habituellement moins de 5 min
durée action antiacides
20-30 min à jeun, jusqu’à 3 heures si donnés après un repas
pourquoi utiliser antiacides en RGO
Ils peuvent être utiles comme adjuvant au traitement anti-sécrétoire (ex. : anti-H2 ou IPP) en attendant l’effet optimal de ces derniers pour soulager les symptômes reliés à la dyspepsie ou au RGO
efficacité anti-H2
L’efficacité des anti-H2 utilisés à tous les jours pour des durées prolongées est limitée par la tachyphylaxie qui se développe rapidement mais ils sont efficaces lorsqu’utilisés au besoin et sur de courtes périodes
avantage anti H2 RGO
Ils ont également l’avantage d’agir rapidement (30 à 45 min) et soulagent les symptômes pendant environ 6-10 heures.
MNP RGO
- Il est recommandé de perdre du poids si surpoids ou obésité
- surélevé la tête du lit si RGO nocturne
- éviter de manger 2-3 h avant de se coucher
- dormir sur le côté gauche
- manger des repas plus petits
quand réévaluer pertinence d’un tx à long terme d’un IPP
chez un patient qui a initialement bien répondu à la thérapie avec un IPP
à quel dose un tx à long terme d’IPP doit être donné
donnée à la dose la plus faible et à la fréquence permettant d’obtenir un contrôle optimal des symptômes de reflux
l’approche dégressive ou step-down IPP
Elles consistent à débuter le traitement du RGO avec un IPP et puis de faire une thérapie dégressive (ou step-down) pour trouver le traitement minimal efficace en terme de suppression acide qui procurera un contrôle des symptômes :
Aucun traitement;
IPP à ½ dose;
Thérapie intermittente;
Thérapie à la demande;
Remplacer l’IPP par un anti-H2.
quel rx est le meilleur pour la cicatrisation de l’oesophagite par reflux
Les IPP à dose standard (ou pleine dose) sont les molécules les plus efficaces pour la cicatrisation de l’oesophagite par reflux et pour la prévention des récidives d’oesophagite
prokinétique en RGO
les agents prokinétiques ne sont pas recommandés pour le traitement du RGO à moins de la présence objectivée de gastroparésie
critères d’exclusion pour traitement pour MVL de RGO et dyspepsie (13)
- pyrosis depuis plus de 3 mois
- pyrosis même si utilisation adéquate d’anti-H2 et IPP en MVL
- pyrosis après utilisation depuis 2 semaines d’anti-H2 et IPP en MVL
- pyrosis ou dyspepsie en prenant IPP ou anti-H2 en prescription
- pyrosis ou dyspepsie sévère
- pyrosis nocturne
- dysphagie
- vomir du sang
- selles noires
- perte de poids inexpliqué
- mal de gorge, tousser et s’étouffer chroniquement
- symptômes d’angine
- adulte de plus de 50 ans avec dyspepsie de novo
règle IPP en annexe 2
pour une durée maximale de deux semaines consécutives et possibilité de renouvellement aux 4 mois si besoin
traitement en auto-soin pour RGO léger
pour max 2 semaines
- MNP
- antiacide
- acide alginique avec antiacide
- anti-H2 en mvl en dose réduite
- anti-H2 à dose réduite en mvl avec antiacide
si pas d’amélioration, essayer IPP en annexe 2 ou référer
traitement RGO modéré en auto-soin
- MNP
- antiacide
- acide alginique avec antiacide
- anti-H2
si pas d’amélioration, essayer IPP en annexe 2 ou référer
traitement RGO en auto-soin pour pyrosis au moins 2 fois par semaine
- MNP
- IPP die x 2 sem
- anti-H2 prn
si pas de résolution après 2 semaine, référer à un med
si tx a fonctionné, continuer MNP, enlever IPP et répéter aux 4 mois prn ou continuer anti-H2 prn
prescription IPP en condition mineure RGO/dyspepsie
- pas besoin d’une prescription de référence
- pour une durée maximale de 4 semaines consécutives ou de 6 semaines cumulatives par période d’un an.
Il n’est pas nécessaire de prescrire un IPP pour 4 semaines consécutives d’emblée, par exemple un essai de deux semaines peut être suffisant combiné à des MNP pour le RGO. Le patient pourrait avoir besoin de répéter 2 fois la séquence de deux semaines dans une année. Autre schéma posologique : 4 semaines consécutives puis deux semaines ultérieurement, pour un total de 6 semaines, cumulatives, par an. Les IPP MVL sous l’annexe II peuvent être dispensés 2 semaines à la fois aux 4 mois donc 3 fois maximum par an. Si un patient rechute à l’arrêt de l’IPP il se peut qu’il ait une oesophagite peptique sous-jacente
qu’est-ce qui est supérieur entre IPP et anti-H2 pour diminution du pyrosis et guérison oesophagite
IPP
qu’est-ce qui est recommandé comme traitement initial du RGO moyen à sévère
- IPP à dose standard une fois par jour (ésoméprazole 40 mg ou lansoprazole 30 mg ou oméprazole 20 mg ou pantoprazole 40 mg ou rabéprazole 20 mg) à moins que les symptômes de RGO soient légers ou peu fréquents (moins de 3 fois par semaine), les MVL étant efficaces pour le traitement du RGO léger.
qu’est-ce qui est supérieur entre IPP et anti-H2 pour guérir oesophagite de réflux
IPP
qu’est-ce qui est supérieur entre IPP et anti-H2 pour traitement empirique RGO
o Des données montrent également que les IPP seraient plus efficaces que les anti-H2 (presque 2 fois) dans le traitement empirique du RGO (traitement initié, chez un patient ne présentant pas de symptômes d’alarme, sur la base de symptômes typiques de RGO chez un patient qui n’a pas eu d’endoscopie, donc on ne sait si le patient présente un reflux sans oesophagite (NERD) ou une oesophagite de reflux (ERD)) ;
après combien de temps la réponse au tx initial d’un anti-sécrétoire doit être évalué
4-8 semaines
est-ce que IPP BID est généralement requis pour tx initial RGO
non
pour quel raison tx IPP BID peut être indiqué
pour traiter une oesophagite sévère ou si l’oesophagite s’accompagne de sténose.
rechute RGO après arrêt tx
o Certains patients souffrant de RGO n’auront pas besoin d’une thérapie à long terme continue mais la plupart des patients auront besoin d’une forme de thérapie de maintien.
o Après l’arrêt de la thérapie, 70 à 100% des patients avec oesophagite de reflux rechutent.
o Après l’arrêt de la thérapie plus de 75% des patients avec un reflux sans oesophagite vont rechuter dans les 6 mois suivant l’arrêt du traitement.
Sur quel argument choisi-t’on un IPP par rapport à un autre
Les IPP possède le même mécanisme d’action et lorsqu’ils sont utilisés à doses équivalentes leur efficacité est similaire. On note des différences mineures dans leur profil pharmacocinétique et leur profil d’interactions. Exemple : pantoprazole et clopidrogrel. Donc le choix d’un IPP versus un autre devrait être basé principalement sur le coût sauf dans les cas où une formulation pouvant être administrée par sonde naso-gastrique est nécessaire ou chez un patient présentant de la dysphagie par exemple (ex Nexium , Prevacid régulier ou Prevacid FasTab).
Sur quel argument choisit-on un anti-H2 par rapport à un autre
La famotidine, nizatidine et ranitidine sont préférées à la cimétidine car la cimétidine est associée à de très nombreuses interactions médicamenteuses et à plus d’effets indésirables au niveau du système nerveux central. L’argument économique peut orienter le choix entre les 3 anti-H2 les plus fréquemment utilisés de même que les différences dans le profil d’interaction de ces trois anti-H2.
3 principales causes organiques dyspepsie
-ulcère gastrique ou duodénale
- oesophagite de reflux
- cancer gastrique ou oesophagien
mécanismes physiopathologiques pour expliquer dyspepsie fonctionnelle
- Un retard de vidange gastrique;
- Une altération de l’accommodation gastrique;
- Une hypersensibilité à la distension gastrique;
- Une hypersensibilité duodénale aux lipides et à l’acide.
Des facteurs psychologiques pourraient également jouer un rôle dans la dyspepsie fonctionnelle par exemple l’anxiété ou la dépression.
objectif traitement dyspepsie
Le traitement vise à soulager les symptômes reliés à la dyspepsie et à améliorer la qualité de vie des patients.
efficacité anti-H2 dyspepsie fonctionnelle
Les traitements pharmacologiques disponibles pour le traitement symptomatique de la dyspepsie fonctionnelle ont démontré une efficacité limitée. L’efficacité des anti-H2 est équivoque
efficacité IPP dyspepsie fonctionnelle
Les traitements pharmacologiques disponibles pour le traitement symptomatique de la dyspepsie fonctionnelle ont démontré une efficacité limitée. L’efficacité des anti-H2 est équivoque et les IPP procureraient un meilleur soulagement des symptômes que les anti-H2.
efficacité prokinétiques en dyspepsie fonctionnelle
Les prokinétiques ont été également été étudiés (pour agir sur le retard de la vidange gastrique que peuvent présenter ces patients et qui cause de la dyspepsie) avec des résultats mitigés. Le métoclopramide procure les meilleurs résultats mais parce qu’il traverse la barrière hémato-encéphalique, il est souvent associé à des effets indésirables au système nerveux central
efficacité agoniste 5-HT4 dyspepsie
Les agonistes des récepteurs 5-HT4 comme le cisapride et le tégaserod ont été évalués dans la dyspepsie fonctionnelle dans la même optique que les prokinétiques mais pour des raisons de sécurité ces 2 médicaments ont été retirés du marché.
antidépresseurs dyspepsie fonctionnelle
Les antidépresseurs (tricycliques et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, ISRS) ont également été évalués et agiraient non pas grâce à leurs propriétés anti dépressives mais possiblement via des effets sur la sensibilité viscérale et procureraient une forme “d’analgésie viscérale”. Ils agiraient également en diminuant l’hypersensibilité à la distension gastrique que peuvent ressentir ces patients. Des interventions d’ordre psychologiques peuvent également être bénéfiques dans certains cas
- Approche test and treat
test non-invasif (pas d’endoscopie avec biopsie) pour éliminer la présence de H.pylori puis éradication si positif, voici les avantages de cette approche prônée par les auteurs des guidelines du CMAJ 2000 :
o Approche test and treat réservée aux patients de moins de 50 ans qui n’ont pas de symptômes d’alarme;
o Cette approche permet de diminuer les coûts en diminuant le recours à l’endoscopie ;
o Certains patients présentant de la dyspepsie fonctionnelle peuvent en bénéficier (probablement moins de 20% des patients) ;
o Patients qui ont des ulcères gastriques ou duodénaux non-diagnostiqués vont bénéficier du traitement d’éradication de H.pylori ;
o L’éradication de H.pylori peut arrêter la progression de la gastrite chronique (causée par H.pylori) en cancer (H.pylori est associé à l’adénocarcinome gastrique et au lymphome gastrique).
antiacide À base d’hydroxyde d’aluminium
- ALUGEL® suspension (AlOH3 320 mg/5 mL)
- AMPHOGEL® suspension (AlOH3 320 mg/ 5mL)
- AMPHOGEL® co. (AlOH3 600 mg/co)
