UA 2 Flashcards
OEsophage type de muqueuse
épithélium pavimenteux (stratifié)
Estomac: type de muqueuse
muqueuse glandulaire (cylindrique)
muqueuse oesophage-estomac différence
Pâle: œsophage,
Foncée: estomac
Muqueuse pavimenteuse
Muqueuse glandulaire :
absorption-sécrétion
Ligne z (la distinction): on la regarde lorsque reflux
ANATOMIE DE L’OESOPHAGE
- Muqueuse (sous-muqueuse)
- Muscle circulaire
- Muscle longitudinal
- Nerfs: entre muscles
- Séreuse: absente
OESOPHAGE: PHYSIOLOGIE MOTRICE
OEsophage
Contractions
- primaires (péristaltiques)
- secondaires
- tertiaires (simultanées)
Sphincters (SOS, SOI)
relaxent
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Définition:
reflux de liquide gastrique (HCL, bile) dans l’oesophage
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN symptome
Symptômes:
* Pyrosis
* Régurgitations
* Douleur (‘spasmes’)
* Fréquent : 30-50% gens, aug avec l’âge
Physiopathologie RGO
Dim SOI:
-hernie hiatale
-hypotonie
-TLESR (distension fundus, mécanisme vagal, ach-GABA)
Abd>SOI
-Aug pression intra abdomen (ex: grossesse)
-position déclive
-Aug liquide gastrique (stase, vomissement)
oesophagite defini
des lésions au bas de l’oesophage
physiopatho oesophagite
dimi défense muqueuse
dim clairance HCL
-salive
-motricité
aug agression
-HCL: RGO, ZE
-Bile
def ZE: Zollinger-Ellison syndrome (ZES) is a group of symptoms comprised of severe peptic ulcer disease, gastroesophageal reflux disease (GERD), and chronic diarrhea caused by a gastrin-secreting tumor of the duodenum or pancreas (gastrinoma triangle)
RGO : COMPLICATIONS DIGESTIVES OESOPHAGITE
Douleur à avaler: odynophagie
* Sténose : dysphagie
* Saignement :
* Aigu : hémorragie digestive (rare)
* Chronique: anémie ferriprive
* Barrett: muqueuse pavimenteuse (oesophage) devient glandulaire(GI) dev. adénocarcinome
RGO : COMPLICATIONS EXTRA-DIGESTIVES
ORL :
v Laryngite postérieure
v Voix rauque
v Toux
Pulmonaire :
v Asthme : aspiration ou contraction bronchique réflexe
Coeur :
v Douleurs angineuses: spasmes coronariens réflexe?
RGO-OESOPHAGITE TRAITEMENT: grand fonctionnement
ØDiminuer reflux quantité (nombre)
ØDiminuer reflux qualité (HCl)
Facteur favorisants RGO
dim pression SOI :
* aliments (gras, menthe, chocolat, ROH)
* cigarette
* médicaments (théophylline, anticalciques)
aug pression abdominale :
* obésité
Position déclive :
* flexion tronc
* position couchée
RGO-OESOPHAGITE - TRAITEMENT (dim quantité)
v Habitudes de vie
v Prokinétiques (aug SOI + vider l’estomac)
v Chirurgie anti-reflux (Fundoplicature de Nissen)
RGO-OESOPHAGITE - TRAITEMENT (dim HCL)
- Anti-acides: effet immédiat
- Anti-H2
- IPP
relation traitement et guérison œsophagite en rgo
La guérison de la muqueuse est
fonction de la suppression d’acide
Professionnel et leur rôle dans traitement RGO
Pharmacien.n.e (1ère ligne avant
consultation médicale)
Antiacides
Alginates
AntiH2/IPP
Vente libre ou sur Rx (nouvelle loi)
MD famille (consultants)
AntiH2/ProK
IPPs
Gastroentérologue (complications)
dilatations
chirurgie
OESOPHAGITE : CAUSES autre que RGO
Peptique (RGO)
* Toxique (caustique ex. : Drano, etc.)
* “Pill induced” (Tétracycline, AINS, KCl)
* Infectieuse:
* Monilia (Candida albicans)
* CMV, herpès
* VIH, Histoplasma
* Éosinophilique
* Rares :
* Épidermolyse bulbeuse
* Maladie de Crohn
OESOPHAGITE ÉOSINOPHILIQUE
Infiltration de l’oesophage par des éosinophiles:
§ Incidence en augmentation
§ Touche classiquement les enfants atopiques ou allergiques mais de plus en plus souvent rencontrée chez le jeune adulte
§ Symptômes cardinaux: dysphagie aux solides et/ou impaction alimentaire
Traitement:
§ IPP
§ Corticothérapie topique plutôt qu’orale pour minimiser les
effets indésirables: fluticasone, budésonide
§ Diètes d’exclusion
Hernie hiatale
Lorsque l’estomac se déplace en haut du diaphragme, 2 mécanismes
glissement
Fréquent
Symptômes : nil vs reflux
Compl. : RGO
Médicaments : ±
Roulement
(paraoesophagienne)
Rare
Dysphagie - DRS
Étranglement
Chirurgie
OESOPHAGE : HYPOMOTILITÉ
Ondes oesophage : amplitude dim
SOI : amplitude dim
devient reflux sévère ex.: sclérodermie
SCLÉRODERMIE
(DERME SCLÉREUX)
C alcinosis
R aynaud
E sophageal dysmotility
S clerodactyly
T elangiectasia
RÉGULATION MOTRICITÉ DIGESTIVE
+Ach : SP-NK , 5HT
-Adr-dopamine VIP, NO
PROKINÉTIQUES: effets
oesophage
aug Contractions ??
aug SOI (RGO)?
estomac
aug Vidange
Gastroparésie
-diabète
-vagotomie
-Médicaments
.opiacés
.anti-chol
.GLP1
grêle
aug Transit
POIC*
Ballonnement
côlon
aug Transit
Constipation
*POIC = pseudo-obstruction intestinale chronique
effet général: diminue le contenu des reflux
Monsieur Simoneau, âgé de 64 ans, se plaint de douleurs abdominales au niveau de l’épigastre à type de brûlures 1-2 heures après les repas. Ses douleurs sont soulagées par la prise de nourriture. Le même type de douleurs l’éveille la nuit. II éprouve ces symptômes depuis environ 2 mois et se rappelle les avoir ressentis à peu près à la même période l’automne dernier.
Quel est le diagnostic le plus probable :
Ulcère gastro-duodénal
Abdomen : péristaltisme normal, sensibilité à la palpation au niveau de l’épigastre, pas d’hépatosplénomégalie
Cutané : pâle
Données de laboratoire : Hb 112 g/L (N 140-180 g/L), VGM normal (à noter que l’anémie nécessairement synonyme de complication ulcéreuse, dépend de la sévérité, peut s’agir d’un saignement à bas bruit, complication si hémorragie sévère accompagnée de répercussion sur les signes vitaux)
Identifier les signes et symptômes associés à une maladie ulcéreuse chez ce patient?
Signe : anémie
Symptômes : douleurs à type de brûlure au niveau de l’épigastre, douleurs nocturnes qui le réveille
Quelles informations allez-vous recueillir avant de remplir l’ordonnance? (traitement H. pylori métronidazole, clarithro et oméprazole)
- Présence d’allergie aux antibiotiques? Oui pénicilline.
- Présence d’interaction médicamenteuse? Alimentaire? L’alcool interagit avec un des médicaments contenu dans le régime d’éradication. Décrire l’effet indésirable.
- Usage antérieur d’antibiotiques pouvant interférer avec l’efficacité du traitement d’éradication de H.pylori?
La résistance du H.pylori à la clarithromycine est élevée et c’est pourquoi il faut l’éviter si on doit répéter un deuxième traitement d’éradication en présence d’échec au premier ou si le patient l’a utilisé pour une autre indication.
La résistance aux quinolones est élevée et ça pose problème également dans les régimes d’éradication qui contiennent une quinolone (lévofloxacine). L’usage antérieur de quinolones prédispose également à la résistance comme avec la clarithromycine. Sujet sera élaboré dans le cours synthèse.
Il y a également une autre raison d’éviter les quinolones en général : une ‘black box’. Vous pourrez consulter le site de la FDA à ce sujet.
(traitement H. pylori , ordonnance: métronidazole, clarithro et oméprazole)
Le gastroentérologue l’a également autorisé à prendre du Maalox 30 ml 1 h après les repas et au besoin pour soulager ses douleurs épigastriques pendant une semaine. Est-ce logique?
Oui il est logique de donner un anti-acide pour soulager rapidement les brûlures épigastriques de monsieur mais l’effet sera de courte durée…en attendant l’effet de l’IPP. Vous devez vous assurez qu’il n’y a pas d’interaction entre l’anti-acide et la médication régulière de monsieur Simoneau.
Quel autre intervention, très importante, devez-vous faire avant de dispenser le traitement d’éradication Métronidazole-Clarithromymine-oméprazole:
Vérifier si le patient peut être observant au traitement, as-t ’il besoin d’aide pour prendre son traitement ex. pilulier, Dispill, horaire d’administration? Est-ce qu’il comprend son traitement? Expliquer au patient pourquoi il est important de terminer le traitment.
Quels conseils donnez-vous à Monsieur Simoneau la prise de son traitement d’éradication (Métronidazole-Clarithromymine-oméprazole)?
- Vous vous assurez qu’il comprend son traitement et lui remettez un horaire d’administration. Monsieur comprend qu’il est très important de prendre l’oméprazole 30 minutes avant le petit-déjeuner et le souper. Vous lui expliquez pourquoi (effet sur l’efficacité du médicament et que ça permet de tuer plus de bactéries en rendant les antibiotiques plus efficaces). Ces explications pourraient vous sembler à prime à bord excessive mais lorsqu’on peut expliquer en imageant l’effet bénéfique et l’objectif du traitement, le patient peut mieux adhérer à son traitement (expérience personnelle LT).
Les antibiotiques seront pris au petit-déjeuner et au souper car la prise au moment d’un repas diminue les effets indésirables digestifs.
Vous l’informez également des effets indésirables du traitement et des précautions du traitement (voir tableau, section F, de la fiche pathologie de l’UA 2, partie 1.
Il faut motiver Monsieur à bien prendre son traitement afin d’éviter les échecs d’éradication ou le développement de résistance. Le premier traitement ayant le plus de chance de réussir (si on choisit celui qui a plus de chance d’éradiquer la bactérie).
Doit-on poursuivre la thérapie avec un IPP après le traitement d’éradication de H.pylori?
Dans le cas d’ulcères H.pylori positif, un traitement par IPP à simple dose se poursuivra après le régime d’éradication. Une durée supplémentaire de 2 semaines (minimum) après le traitement d’éradication est requise pour l’ulcère duodénal et une durée supplémentaire de 6 semaines (minimum) pour l’ulcère gastrique car le patient a déjà reçu un IPP pendant deux semaines avec sa thérapie d’éradication PMC.
Comment la bactérie Helicobacter Pylori peut-elle causer un ulcère?
Helicobacter pylori est une bactérie gram négative spiralée munie de flagelles qui lui permette de se mouvoir de la lumière de l’estomac vers la couche muqueuse de l’estomac et d’y adhérer. La bactérie cause une gastrite aiguë qui affecte le malade pendant quelques jours ou une gastrite asymptomatique. Cependant, à long terme, la colonisation bactérienne peut favoriser une gastrite chronique active qui peut évoluer vers un ulcère gastrique ou duodénal ou un cancer gastrique (adénocarcinome gastrique).
Le mécanisme de son action ulcérogène n’est pas complètement élucidé mais H. Pylori libère des médiateurs inflammatoires qui causent des dommages directs et indirects à la muqueuse gastrique. Certaines souches sont plus ulcérogènes que d’autres comme les souches cagA et vacA.
Quel sont les objectifs du traitement de l’ulcère gastro-duodénal secondaire à H.Pylori ou AINS) :
Soulager la douleur, cicatriser l’ulcère, prévenir les récidives d’ulcères et diminuer les complications digestives ulcéreuses (ex : hémorragie digestive manifestée par méléna ou hématémèse, perforation ou sténose (ou ″gastric outlet obstruction″).
Est-ce que Monsieur Simoneau aurait dû recevoir d’emblée une quadruple thérapie à base de bismuth soit le PBMT x 14 jours plutôt que triple thérapie (avec clarithro, qu’il avait déjà pris pour une bronchite)?
Selon le consensus de Toronto, il aurait été préférable que Monsieur Simoneau reçoive une quadruple thérapie à base de bismuth (PBMT) ou une quadruple thérapie concomitante (PMAC) d’emblée (mais vu l’allergie à la pénicilline de Monsieur la PMAC n’était pas une option pour lui). Le choix va dépendre aussi de l’usage antérieur d’antibiotiques chez le patient. Les taux de résistance à la clarithromycine sont en augmentation mais les profils de sensibilité sont souvent inconnus (à l’extérieur des études). Du fait que monsieur Simoneau a reçu plusieurs traitements à base de clarithromycine dans le passé ceci peut avoir contribué à la résistance à la clarithromycine et à l’échec du traitement.
Grandes lignes d’un conseil sur un traitement d’éradication de H.pylori: Après avoir vérifié l’absence d’allergie/interaction, etc.
1) Vérifier avant la capacité du patient à comprendre son traitement et à le prendre, as-t’il besoin d’un horaire d’administration? d’un pilulier, d’une supervision par un proche…
2) Horaire d’administration : lesquels aux repas et avant les repas -interaction avec l’alcool ou précautions à prendre.
3) Effets indésirables : citer les plus fréquents)/moyens de les minimiser (ex antibiotiques avec les repas, anti-nauséeux)
4) Observance : donner des raisons au patient de perséverer et de prendre son traitement en entier. Il est toujours préférable de donner le traitement plus efficace en premier pour augmenter le taux d’éradication et diminuer le développement de résistance. Malheureusement, M. Simoneau doit refaire un traitement. Il aura besoin de beaucoup d’encouragements.
5) Suivi de la tolérance : on peut encourager le patient à contacter le pharmacien si nausées ou vomissements ou son équipe médicale. Si on n’a le temps on peut le contacter après une semaine pour voir comment ça se passe. En présence d’un échec au dimenhydrinate, on pourrait suggérer un anti-nauséeux plus efficace contre les nausées causées par les médicaments (tel que métoclopramide) et contacter le médecin qui a prescrit le régime d’éradication pour qu’il le prescrive (des doses de 5 mg de métoclopramide peuvent fonctionner, à prendre 30 minutes avant les antibiotiques au besoin : expérience de L.Tremblay). Il faut toujours s’assurer qu’il n’y a pas de contre-indications à utiliser le métoclopramide avant de recommander son usage.
Identifier parmi la liste de médicaments suivants ceux qui peuvent interagir potentiellement avec l’oméprazole :
0 a) warfarine
0 b) dasatinib
0 c) itraconazole
0 d) azathioprine
0 e) clopidogrel
Tous sauf d) consulter référence générale sur les interactions (Drug Interactions Facts, Drugdex etc) en général interactions avec les IPP sont peu fréquentes et ne représentent pas un risque clinique majeur mais il faut toujours demeurer vigilant car de nouvelles interactions peuvent être découvertes, comme ce fut le cas avec clopidogrel.
Madame Harris, âgée de 78 ans, se plaint de douleurs à l’estomac de type brûlures tôt après les repas depuis 2 semaines. Les douleurs sont empirées par la prise de nourriture. Ses douleurs la réveillent parfois la nuit. Elle a pris des Tumsmd, qu’elle avait déjà dans sa pharmacie (et qu’elle prend quelquefois après des repas copieux) mais ça ne l’a pas soulagé.
prise diclofénac depuis 2 mois
Hier, elle a noté du sang noir dans ses selles et appelé sa fille qui l’a amené à l’urgence de l’hôpital. Elle ne présente pas d’autres symptômes. A l’arrivée à l’urgence son hémoglobine est à 92 g/L (normale 120-140 g/l) et sa TA est à 105/70, créatinine 75 mol/L, urée 10 mmol/L, K 4 mmol/L (normale 3,5-5,0 mmol/L)
Identifier le(s) symptôme(s) d’alarme chez cette patiente :
méléna
Dans le cas où Monsieur Simoneau ne tolère pas sa PBMT ou échoue à sa deuxième ligne de traitement, quelles sont la ou les options à considérer pour éradiquer son H.pylori selon les recommandations du consensus de Toronto en tenant compte des caractéristiques de M. Simoneau?
PAL (mais puisque allergie pénicilline, ne peut pas)
donc PAR non-plus… so idk
-dame 78 ans
-méléna
-prsie diclofénac depuis 2 mois
-anémie Hb=92
Quel est le diagnostic le plus probable :
Ulcère gastro-duodénal (vu méléna et ains)
Une gastroscopie est pratiquée et montre un ulcère gastrique hémorragique (un traitement endoscopique a été fait pour arrêter le saignement). Une biopsie est pratiquée pour éliminer la présence de H.pylori. Est-ce justifié de vouloir éliminer la présence de H.pylori dans ce contexte?
Même si les données sur le sujet sont controversées il est justifié d’éliminer la présence de H. Pylori chez un patient présentant un ulcère gastro-duodénal sous AINS. Les utilisateurs d’AINS qui sont H.Pylori positifs présentent un risque plus élevé d’ulcères peptiques et de complications ulcéreuses lorsqu’ils prennent des AINS.
-dame 78 ans
-méléna
-prise diclofénac depuis 2 mois
-anémie Hb=92
Identifier les facteurs de risque de complications ulcéreuses associées aux AINS chez cette patiente en utilisant la table de 2X3 de Lanza et al.:
Âge (> 65) et complication ulcéreuse sous AINS (ulcère hémorragique puisque présence de méléna)
-dame 78 ans
-méléna
-prise diclofénac depuis 2 mois
-anémie Hb=92
-constipation
-arthrite rhumatoide
Déterminer le risque cardiovasculaire et gastro-intestinal de cette patiente à l’aide
a) de la table 2x3 de Lanza et al. (section F de la fiche pathologie sur la gastroprotection) :
Risque cardiovasculaire faible (pas d’AAS faible dose), risque GI élevé (2 facteurs de risque).
-dame 78 ans
-méléna
-prise diclofénac depuis 2 mois
-anémie Hb=92
-constipation
-arthrite rhumatoide
risque CV et GI: selon INESSS
) Risque CV : la patiente ne présente pas de facteur de risque
o pas de prise d’AAS (ça oriente le choix de l’AINS vers le naproxène) et bien sûr il y a un effet additif sur la gastrotoxicité si on associe l’AAS à dose prophylactique à un AINS = besoin de gastroprotection
o pas d’ATCD d’insuffisance cardiaque (risque de rétention hydrosodée avec les AINS ce qui peut aggraver l’insuffisance cardiaque)
A noter que dans l’algorithme de l’INESSS dès que l’âge est 75 ans le patient est considéré à risque GI élevé. C’est la seule différence notable entre les deux outils.
- Risque GI : élevé (2 facteurs de risque : âge 75 ans et hémorragie digestive chacun de ses facteurs confère un risque GI élevé;
Quelle intervention aurait pu faire le pharmacien lorsque Madame Harris s’est présentée à sa pharmacie avec une ordonnance de diclofénac ? (dame 78 ans)
. Le pharmacien aurait pu questionner la patiente (lorsqu’il a reçu l’ordonnance de diclofénac) sur ses antécédents pour savoir si la patiente présentait des facteurs de risque de complications GI avec la prise d’un AINS.
La patiente aurait été alors considérée à risque GI modéré (âge > 65 ans). Deux options s’offraient alors :
- Contacter le médecin :
a. Requestionner la pertinence d’un AINS (diclofénac) versus une optimisation du traitement de l’arthrose de madame
b. Proposer un COXIB si l’option est non retenue par le médecin.
c. Si l’ordonnance de diclofénac est maintenue, une gastroprotection s’impose et pourra être prescrite et le pharmacien avec les nouveaux actes permis par la loi sur la pharmacie.
Il est très important de s’assurer que la fonction rénale est adéquate avant de prescrire un AINS car ce dernier peut provoquer une décompensation de la fonction rénale en plus du risque de saignement digestif. Attention aux association médicamenteuse exemple inhibiteur de la calcineurine et AINS incluant les coxibs ! À éviter.
Quel traitement allez-vous instaurer pour guérir l’ulcère gastrique chez cette patiente ? (causé AINS)
Un IPP à dose standard po die x 8 semaines (minimum). Les IPP sont préférés aux anti-H2 car ils procurent une guérison plus rapide et un meilleur soulagement des symptômes.
La biopsie effectuée lors de la gastroscopie initiale n’a pas montré la présence de H.pylori. La patiente reçoit maintenant le pantoprazole 40 mg die depuis 8 semaines. Doit-on effectuer une gastroscopie de contrôle chez cette patiente ? pour pt ayant eu un ulcère gastrique sous ains
Oui, afin de s’assurer de la cicatrisation de l’ulcère gastrique et des biopsies seront effectuées pour s’assurer de l’absence de lésions cancéreuses (pas nécessaire pour l’ulcère duodénal). L’ulcère gastrique prend plus de temps à guérir que l’ulcère duodénal. L’IPP sera cessé une fois la guérison de l’ulcère gastrique constatée à la gastroscopie
Pourquoi est-il nécessaire d’associer un IPP à un coxib, sachant que les coxibs causent moins de complications ulcéreuses que les AINS non-sélectifs ?
Parce que des données provenant de 2 études ont montré que chez des patients à risque élevé de complications ulcéreuses avec les AINS (comme Madame Harris) premièrement, que le traitement avec un coxib (célécoxib) est aussi efficace que l’association AINS non-sélectif + IPP pour prévenir la récidive d’ulcères hémorragiques. Par contre dans les 2 cas, un pourcentage élevé de patients a quand même présenté des ulcères hémorragiques (~ 5%) ce qui indique qu’aucun des deux régimes ne permet d’éliminer le risque de complications ulcéreuses chez les patients à risque élevé de complications ulcéreuses. Deuxièmement, une autre étude a montré que chez les patients à risque élevé de complications ulcéreuses avec les AINS, l’association coxib (célécoxib) + IPP permettait de réduire à 0% le risque d’ulcères hémorragiques alors que le risque demeurait élevé (8,9%) avec le coxib seul
Par quel(s) mécanisme(s) les AINS causent-t’ils des ulcères peptique
Les AINS non sélectifs, incluant l’aspirine, causent des dommages à la muqueuse gastro-duodénale via 2 mécanismes. Le dommage initial serait via un effet topique (ionisation des molécules et accumulation intra-cellulaire entraînant des dommages locaux) mais le mécanisme principal par lequel les AINS non-sélectifs est un mécanisme systémique, via l’inhibition de la cyclo-oxygénase (COX) qui est l’enzyme clé de la synthèse des prostaglandines. L’inhibition des prostaglandines diminue la résistance de la barrière muqueuse à l’acide.
-78ans
-ATCD : MCAS, infarctus du myocarde 2002, hypertension, diabète de type 2, dyslipidémie
-prise asa
Identifier les facteurs de risque de complications digestives ulcéreuses associées aux AINS chez ce patient à l’aide du tableau 2 X 2 de la section F de la fiche pathologie sur la gastroprotection :
. Âge, antécédents de maladie cardiovasculaire et ulcère hémorragique secondaire à l’aspirine.
-78ans
-ATCD : MCAS, infarctus du myocarde 2002, hypertension, diabète de type 2, dyslipidémie
-prise asa
Déterminer le risque cardiovasculaire et gastro-intestinal de ce patient à l’aide des facteurs de risque énoncés sous la table de 2x3 de Lanza et al. (nous extrapolons ces derniers aux anti-plaquettaires) :
Risque cardiovasculaire élevé (prise d’ASA)
Risque GI élevé : > 2 facteurs de risque
âge > 65 ans, ulcère hémorragique secondaire à l’ASA (ce facteur à lui seul confère un risque GI élevé) et antécédent de maladie cardiovasculaire (OR 1,8 : en bas)
-78ans
-ATCD : MCAS, infarctus du myocarde 2002, hypertension, diabète de type 2, dyslipidémie
-prise asa
Est-ce que ce patient aurait dû recevoir une gastroprotection lorsque l’ASA lui a été prescrit initialement et pourquoi ?
Non, si on ne considère pas l’ASA comme un AINS selon la définition des guidelines qui réfèrent à des patients recevant des AINS à doses thérapeutiques. Avant cette complication secondaire à l’ASA le patient présentait 1 facteur de risque GI, soit l’âge
Cependant, l’âge aurait pu inciter à la prescription d’une gastroprotection
Monsieur Labonté se présente à votre pharmacie avec une
ordonnance de Dexilantmd 30 mg podie, renouvelable 12 fois. Vous le conseillez sur la prise de son IPP. Avez-vous d’autres interventions à faire ?
-78ans
-ATCD : MCAS, infarctus du myocarde 2002, hypertension, diabète de type 2, dyslipidémie
-prise asa
-ulcère gastrique, rectorragie
Oui. S’assurer que l’IPP sera poursuivi aussi longtemps que le patient recevra de l’aspirine et informer le patient que tout autre AINS que l’AAS prophylactique (non-sélectifs et coxib) est contre-indiqué.
Monsieur Bougie, âgé de 67 ans a fait un ulcère gastrique qui s’est présenté sous forme de rectorragies secondaires à la prise d’ASA 80 mg die. Le patient prend l’ASA parce qu’il a entendu dire que ça pouvait prévenir le cancer du côlon. Il achète son ASA en vente libre.
-pas H.pylori,
Le patient a reçu de l’oméprazole 20 mg die pendant 8 semaines et son ulcère est cicatrisé (vérifié à l’endoscopie). Le patient a redébuté son aspirine.
Que faites-vous? commence IPP?
Pas d’IPP. Ce patient n’a pas besoin d’ASA car il n’y a pas d’indication valable pour en prendre (contrairement à Monsieur Labonté). Donc, il faut conseiller au patient de ne pas prendre d’ASA. Il faut également lui dire de ne pas prendre d’autres AINS (non-sélectifs ou coxibs) car il est maintenant à risque GI élevé.
Monsieur Levaisseau, 65 ans, a fait une hémorragie digestive ulcéreuse secondaire à la prise d’ASA 80 mg die. L’ASA avait été prescrite à la suite d’un accident vasculaire cérébral (AVC). Son neurologue remplace l’ASA par du clopidogrel parce que le patient a fait une réaction allergique à l’aspirine.
Est-ce que le clopidogrel est sécuritaire au plan digestif chez ce patient ?
Une étude on a montré que chez les patients à risque élevé de complications ulcéreuses (patients avec histoire d’hémorragie digestive ulcéreuse secondaire à la prise d’ASA à faible dose) les patients recevant le clopidogrel seul ont présenté un taux de récidive d’hémorragie digestive élevé (taux 8,6%) alors que le groupe comparatif qui recevait l’ASA associé à un IPP ont été protégé contre la récidive d’hémorragie digestive (taux 0,7%) (Chan FK., NEJM 2005). D’autres données indiquent que le clopidogrel est associé à un risque d’hémorragie digestive ulcéreuse similaire à l’ASA à faible dose. Donc le clopidogrel pourrait causer une récidive d’hémorragie digestive ulcéreuse chez un patient à risque GI élevé comme Monsieur Levaisseau.
Monsieur Levaisseau se présente avec une ordonnance d’ésoméprazole 20 mg die le matin et de clopidogrel 75 mg die le midi à votre pharmacie. Son gastroentérologue a spécifié sur l’ordonnance d’espacer de 2 heures la prise des deux médicaments. Avez-vous une intervention à faire ?
Oui. Appelez le gastroentérologue pour suggérer une alternative à l’ésoméprazole, qui comme d’autres IPP, peut diminuer l’efficacité du clopidogrel et que l’espacement de la prise des 2 médicaments ne garantit pas l’absence d’interaction. Vous lui mentionnez que l’ésoméprazole est métabolisé de la même façon que l’oméprazole et que son potentiel d’interaction est semblable à celui de l’oméprazole. Dans l’état actuel des connaissances, le pantoprazole est considéré comme l’IPP présentant le moins de chances d’interagir avec le clopidogrel. Pourquoi prendre un risque alors que l’efficacité de pantoprazole 40 mg est identique à celle d’oméprazole 20 mg die. Finalement, il se rallie à vos arguments et vous prenez une ordonnance verbale de pantoprazole 40 mg die.
Est-ce que les anti-H2 seraient une alternative à un IPP pour prévenir la récidive hémorragique chez Monsieur Levaisseau (prise ASA prévention secondaire, changé pour clopidogrel) ?
. Les anti-H2 ne sont pas efficaces à dose standard pour prévenir l’ulcère gastrique secondaire à la prise d’AINS. À double-dose (2 fois la dose standard) ils sont efficaces pour diminuer le risque d’ulcère gastrique et d’ulcère duodénal. En pratique, ne sont plus utilisés (ou exceptionnellement pour cette indication).
Monsieur Labonté vient à la pharmacie pour renouveler ses médicaments. Vous constatez qu’il n’a pas renouvelé son lansoprazole (pour gastroprotection) le mois dernier. Vous lui demandez pourquoi et il vous répond que c’est juste une pilule pour l’estomac et qu’il prend déjà assez de médicaments comme ça…Que faire?
La non-observance est malheureusement souvent observée chez les patients recevant un IPP pour la gastroprotection. Les complications ulcéreuses (hémorragie, perforation digestive…) peuvent être dramatiques. On doit expliquer les conséquences potentielles de la non-observance au patient. Lorsque les patients comprennent pourquoi ils doivent être observants, on augmente les chances qu’ils le soient. On peut vérifier si le patient renouvelle son IPP en même temps que ses autres médicaments.
Médicament agit sur Ach+
bétanéchol
pyridostigmine
néostigmine
Médicament agit sur anti-D2
métoclopramide dompéridone *anti-nauséeux
*périph-central
*dyskinésie
*prolactine
* ↑ intervalle QT
*po-sc
Médicament agit sur 5HT4+
prucalopride cisapride
*dose ?
*HPB
Médicament agit sur Motiline +
érythromycine (motilides)
Sécrétion HCL : controlée par
– nerf vague
– gastrine
Cellules dans muqueuse proximale
-premiers 80% de l’estomac
-glandes oxyntiques:
cellule pariétale
cellule peptique
cellule muqueuse
cellule endocri
Cellules dans muqueuse distale
-glande pylorique:
cellule muqueuse
cellule G
Cellule pariétale
-Sécrète facteur intrinsèque: nécessaire à l’absorption de vitamine B12 requise pour la maturation des érythrocytes
-Sécrète HCl
-Stimulation entraîne des changements morphologiques fonctionnels
Fonctionnement HCl et fonction suc gastrique
La sécrétion de HCL isotonique (≈150 mM. pH≈1) dépend surtout de l’activité d’une pompe à proton H+/K+ATPase située à la membrane apicale: la stimulation de la sécrétion entraîne la fusion de la trame tubulovesiculaire intracellulaire avec la membrane apicale. Des unités fonctionnelles de la pompe ainsi que des conductances au K+ et Cl- sont insérées dans la membrane apicale.
L’acide gastrique sert surtout à catalyser la conversion de l’enzyme pepsinogène en pepsine. Il l’aide aussi à digérer les protéines et prévient les infections intestinales en détruisant les bactéries ingérées.
Fonctionnement sécretion HCl en étape (3)
- Milieu intracellulaire:
Sous l’action de l’anhydrase carbonique, le CO2 et l’eau génèrent H+ et HCO3- mais l’ionisation de l’eau en H+ et OH- fournit aussi des protons pour la sécrétion. - Membrane basolatérale:
L’échangeur Cl-/HCO3- explique l’alcalinisation du sang lors de son passage à travers l’estomac et fourni les ions Cl- pour l’électroneutralité de la sécrétion acide. - Membrane apicale:
La pompe H+/K+ sécrète des protons; les canaux K+ et Cl- permettent de recycler le K+ et de secréter le Cl-
Facteurs stimulants: sécrétion acide
a) nerveux: ACh
b) endocrine: Gastrine – hormone relâchée par cellule G en réponse à la présence d’aliments et à ↑ pH gastrique
c) paracrine: Histamine – relâchée par mastocytes locaux (cellule entérochromaffine ECL)
Facteurs inhibiteur: sécrétion acide
Somatostatine: présente dans les terminaisons nerveuses entériques et dans les cellules endocrines ou paracrines de l’estomac.
Prostaglandines: produites par cellules muqueuses gastriques
ULCÈRES PEPTIQUES: CAUSES
- H Pylori
*2. AAS-AINS
* 3. Autres (Zollinger Ellison, etc)
Facteur agression gastrique
HCl, pepsine, (sels biliaires)
Facteur défense gastrique
mucus, HCO3, renouvellement cellulaire, flot sanguin muqueux
ULCÈRE PEPTIQUE DUODÉNAL: cause et néoplasie?
aug agression
(HCL-Hpylori)
aussi AINS
néoplasme : Non
ULCÈRE PEPTIQUE gastrique cause et néoplasie?
dim défense (AINS)
néoplasie :possible
