UA 2 Flashcards
OEsophage type de muqueuse
épithélium pavimenteux (stratifié)
Estomac: type de muqueuse
muqueuse glandulaire (cylindrique)
muqueuse oesophage-estomac différence
Pâle: œsophage,
Foncée: estomac
Muqueuse pavimenteuse
Muqueuse glandulaire :
absorption-sécrétion
Ligne z (la distinction): on la regarde lorsque reflux
ANATOMIE DE L’OESOPHAGE
- Muqueuse (sous-muqueuse)
- Muscle circulaire
- Muscle longitudinal
- Nerfs: entre muscles
- Séreuse: absente
OESOPHAGE: PHYSIOLOGIE MOTRICE
OEsophage
Contractions
- primaires (péristaltiques)
- secondaires
- tertiaires (simultanées)
Sphincters (SOS, SOI)
relaxent
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN Définition:
reflux de liquide gastrique (HCL, bile) dans l’oesophage
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN symptome
Symptômes:
* Pyrosis
* Régurgitations
* Douleur (‘spasmes’)
* Fréquent : 30-50% gens, aug avec l’âge
Physiopathologie RGO
Dim SOI:
-hernie hiatale
-hypotonie
-TLESR (distension fundus, mécanisme vagal, ach-GABA)
Abd>SOI
-Aug pression intra abdomen (ex: grossesse)
-position déclive
-Aug liquide gastrique (stase, vomissement)
oesophagite defini
des lésions au bas de l’oesophage
physiopatho oesophagite
dimi défense muqueuse
dim clairance HCL
-salive
-motricité
aug agression
-HCL: RGO, ZE
-Bile
def ZE: Zollinger-Ellison syndrome (ZES) is a group of symptoms comprised of severe peptic ulcer disease, gastroesophageal reflux disease (GERD), and chronic diarrhea caused by a gastrin-secreting tumor of the duodenum or pancreas (gastrinoma triangle)
RGO : COMPLICATIONS DIGESTIVES OESOPHAGITE
Douleur à avaler: odynophagie
* Sténose : dysphagie
* Saignement :
* Aigu : hémorragie digestive (rare)
* Chronique: anémie ferriprive
* Barrett: muqueuse pavimenteuse (oesophage) devient glandulaire(GI) dev. adénocarcinome
RGO : COMPLICATIONS EXTRA-DIGESTIVES
ORL :
v Laryngite postérieure
v Voix rauque
v Toux
Pulmonaire :
v Asthme : aspiration ou contraction bronchique réflexe
Coeur :
v Douleurs angineuses: spasmes coronariens réflexe?
RGO-OESOPHAGITE TRAITEMENT: grand fonctionnement
ØDiminuer reflux quantité (nombre)
ØDiminuer reflux qualité (HCl)
Facteur favorisants RGO
dim pression SOI :
* aliments (gras, menthe, chocolat, ROH)
* cigarette
* médicaments (théophylline, anticalciques)
aug pression abdominale :
* obésité
Position déclive :
* flexion tronc
* position couchée
RGO-OESOPHAGITE - TRAITEMENT (dim quantité)
v Habitudes de vie
v Prokinétiques (aug SOI + vider l’estomac)
v Chirurgie anti-reflux (Fundoplicature de Nissen)
RGO-OESOPHAGITE - TRAITEMENT (dim HCL)
- Anti-acides: effet immédiat
- Anti-H2
- IPP
relation traitement et guérison œsophagite en rgo
La guérison de la muqueuse est
fonction de la suppression d’acide
Professionnel et leur rôle dans traitement RGO
Pharmacien.n.e (1ère ligne avant
consultation médicale)
Antiacides
Alginates
AntiH2/IPP
Vente libre ou sur Rx (nouvelle loi)
MD famille (consultants)
AntiH2/ProK
IPPs
Gastroentérologue (complications)
dilatations
chirurgie
OESOPHAGITE : CAUSES autre que RGO
Peptique (RGO)
* Toxique (caustique ex. : Drano, etc.)
* “Pill induced” (Tétracycline, AINS, KCl)
* Infectieuse:
* Monilia (Candida albicans)
* CMV, herpès
* VIH, Histoplasma
* Éosinophilique
* Rares :
* Épidermolyse bulbeuse
* Maladie de Crohn
OESOPHAGITE ÉOSINOPHILIQUE
Infiltration de l’oesophage par des éosinophiles:
§ Incidence en augmentation
§ Touche classiquement les enfants atopiques ou allergiques mais de plus en plus souvent rencontrée chez le jeune adulte
§ Symptômes cardinaux: dysphagie aux solides et/ou impaction alimentaire
Traitement:
§ IPP
§ Corticothérapie topique plutôt qu’orale pour minimiser les
effets indésirables: fluticasone, budésonide
§ Diètes d’exclusion
Hernie hiatale
Lorsque l’estomac se déplace en haut du diaphragme, 2 mécanismes
glissement
Fréquent
Symptômes : nil vs reflux
Compl. : RGO
Médicaments : ±
Roulement
(paraoesophagienne)
Rare
Dysphagie - DRS
Étranglement
Chirurgie
OESOPHAGE : HYPOMOTILITÉ
Ondes oesophage : amplitude dim
SOI : amplitude dim
devient reflux sévère ex.: sclérodermie
SCLÉRODERMIE
(DERME SCLÉREUX)
C alcinosis
R aynaud
E sophageal dysmotility
S clerodactyly
T elangiectasia
RÉGULATION MOTRICITÉ DIGESTIVE
+Ach : SP-NK , 5HT
-Adr-dopamine VIP, NO
PROKINÉTIQUES: effets
oesophage
aug Contractions ??
aug SOI (RGO)?
estomac
aug Vidange
Gastroparésie
-diabète
-vagotomie
-Médicaments
.opiacés
.anti-chol
.GLP1
grêle
aug Transit
POIC*
Ballonnement
côlon
aug Transit
Constipation
*POIC = pseudo-obstruction intestinale chronique
effet général: diminue le contenu des reflux
Monsieur Simoneau, âgé de 64 ans, se plaint de douleurs abdominales au niveau de l’épigastre à type de brûlures 1-2 heures après les repas. Ses douleurs sont soulagées par la prise de nourriture. Le même type de douleurs l’éveille la nuit. II éprouve ces symptômes depuis environ 2 mois et se rappelle les avoir ressentis à peu près à la même période l’automne dernier.
Quel est le diagnostic le plus probable :
Ulcère gastro-duodénal
Abdomen : péristaltisme normal, sensibilité à la palpation au niveau de l’épigastre, pas d’hépatosplénomégalie
Cutané : pâle
Données de laboratoire : Hb 112 g/L (N 140-180 g/L), VGM normal (à noter que l’anémie nécessairement synonyme de complication ulcéreuse, dépend de la sévérité, peut s’agir d’un saignement à bas bruit, complication si hémorragie sévère accompagnée de répercussion sur les signes vitaux)
Identifier les signes et symptômes associés à une maladie ulcéreuse chez ce patient?
Signe : anémie
Symptômes : douleurs à type de brûlure au niveau de l’épigastre, douleurs nocturnes qui le réveille
Quelles informations allez-vous recueillir avant de remplir l’ordonnance? (traitement H. pylori métronidazole, clarithro et oméprazole)
- Présence d’allergie aux antibiotiques? Oui pénicilline.
- Présence d’interaction médicamenteuse? Alimentaire? L’alcool interagit avec un des médicaments contenu dans le régime d’éradication. Décrire l’effet indésirable.
- Usage antérieur d’antibiotiques pouvant interférer avec l’efficacité du traitement d’éradication de H.pylori?
La résistance du H.pylori à la clarithromycine est élevée et c’est pourquoi il faut l’éviter si on doit répéter un deuxième traitement d’éradication en présence d’échec au premier ou si le patient l’a utilisé pour une autre indication.
La résistance aux quinolones est élevée et ça pose problème également dans les régimes d’éradication qui contiennent une quinolone (lévofloxacine). L’usage antérieur de quinolones prédispose également à la résistance comme avec la clarithromycine. Sujet sera élaboré dans le cours synthèse.
Il y a également une autre raison d’éviter les quinolones en général : une ‘black box’. Vous pourrez consulter le site de la FDA à ce sujet.
(traitement H. pylori , ordonnance: métronidazole, clarithro et oméprazole)
Le gastroentérologue l’a également autorisé à prendre du Maalox 30 ml 1 h après les repas et au besoin pour soulager ses douleurs épigastriques pendant une semaine. Est-ce logique?
Oui il est logique de donner un anti-acide pour soulager rapidement les brûlures épigastriques de monsieur mais l’effet sera de courte durée…en attendant l’effet de l’IPP. Vous devez vous assurez qu’il n’y a pas d’interaction entre l’anti-acide et la médication régulière de monsieur Simoneau.
Quel autre intervention, très importante, devez-vous faire avant de dispenser le traitement d’éradication Métronidazole-Clarithromymine-oméprazole:
Vérifier si le patient peut être observant au traitement, as-t ’il besoin d’aide pour prendre son traitement ex. pilulier, Dispill, horaire d’administration? Est-ce qu’il comprend son traitement? Expliquer au patient pourquoi il est important de terminer le traitment.
Quels conseils donnez-vous à Monsieur Simoneau la prise de son traitement d’éradication (Métronidazole-Clarithromymine-oméprazole)?
- Vous vous assurez qu’il comprend son traitement et lui remettez un horaire d’administration. Monsieur comprend qu’il est très important de prendre l’oméprazole 30 minutes avant le petit-déjeuner et le souper. Vous lui expliquez pourquoi (effet sur l’efficacité du médicament et que ça permet de tuer plus de bactéries en rendant les antibiotiques plus efficaces). Ces explications pourraient vous sembler à prime à bord excessive mais lorsqu’on peut expliquer en imageant l’effet bénéfique et l’objectif du traitement, le patient peut mieux adhérer à son traitement (expérience personnelle LT).
Les antibiotiques seront pris au petit-déjeuner et au souper car la prise au moment d’un repas diminue les effets indésirables digestifs.
Vous l’informez également des effets indésirables du traitement et des précautions du traitement (voir tableau, section F, de la fiche pathologie de l’UA 2, partie 1.
Il faut motiver Monsieur à bien prendre son traitement afin d’éviter les échecs d’éradication ou le développement de résistance. Le premier traitement ayant le plus de chance de réussir (si on choisit celui qui a plus de chance d’éradiquer la bactérie).
Doit-on poursuivre la thérapie avec un IPP après le traitement d’éradication de H.pylori?
Dans le cas d’ulcères H.pylori positif, un traitement par IPP à simple dose se poursuivra après le régime d’éradication. Une durée supplémentaire de 2 semaines (minimum) après le traitement d’éradication est requise pour l’ulcère duodénal et une durée supplémentaire de 6 semaines (minimum) pour l’ulcère gastrique car le patient a déjà reçu un IPP pendant deux semaines avec sa thérapie d’éradication PMC.
Comment la bactérie Helicobacter Pylori peut-elle causer un ulcère?
Helicobacter pylori est une bactérie gram négative spiralée munie de flagelles qui lui permette de se mouvoir de la lumière de l’estomac vers la couche muqueuse de l’estomac et d’y adhérer. La bactérie cause une gastrite aiguë qui affecte le malade pendant quelques jours ou une gastrite asymptomatique. Cependant, à long terme, la colonisation bactérienne peut favoriser une gastrite chronique active qui peut évoluer vers un ulcère gastrique ou duodénal ou un cancer gastrique (adénocarcinome gastrique).
Le mécanisme de son action ulcérogène n’est pas complètement élucidé mais H. Pylori libère des médiateurs inflammatoires qui causent des dommages directs et indirects à la muqueuse gastrique. Certaines souches sont plus ulcérogènes que d’autres comme les souches cagA et vacA.
Quel sont les objectifs du traitement de l’ulcère gastro-duodénal secondaire à H.Pylori ou AINS) :
Soulager la douleur, cicatriser l’ulcère, prévenir les récidives d’ulcères et diminuer les complications digestives ulcéreuses (ex : hémorragie digestive manifestée par méléna ou hématémèse, perforation ou sténose (ou ″gastric outlet obstruction″).
Est-ce que Monsieur Simoneau aurait dû recevoir d’emblée une quadruple thérapie à base de bismuth soit le PBMT x 14 jours plutôt que triple thérapie (avec clarithro, qu’il avait déjà pris pour une bronchite)?
Selon le consensus de Toronto, il aurait été préférable que Monsieur Simoneau reçoive une quadruple thérapie à base de bismuth (PBMT) ou une quadruple thérapie concomitante (PMAC) d’emblée (mais vu l’allergie à la pénicilline de Monsieur la PMAC n’était pas une option pour lui). Le choix va dépendre aussi de l’usage antérieur d’antibiotiques chez le patient. Les taux de résistance à la clarithromycine sont en augmentation mais les profils de sensibilité sont souvent inconnus (à l’extérieur des études). Du fait que monsieur Simoneau a reçu plusieurs traitements à base de clarithromycine dans le passé ceci peut avoir contribué à la résistance à la clarithromycine et à l’échec du traitement.
Grandes lignes d’un conseil sur un traitement d’éradication de H.pylori: Après avoir vérifié l’absence d’allergie/interaction, etc.
1) Vérifier avant la capacité du patient à comprendre son traitement et à le prendre, as-t’il besoin d’un horaire d’administration? d’un pilulier, d’une supervision par un proche…
2) Horaire d’administration : lesquels aux repas et avant les repas -interaction avec l’alcool ou précautions à prendre.
3) Effets indésirables : citer les plus fréquents)/moyens de les minimiser (ex antibiotiques avec les repas, anti-nauséeux)
4) Observance : donner des raisons au patient de perséverer et de prendre son traitement en entier. Il est toujours préférable de donner le traitement plus efficace en premier pour augmenter le taux d’éradication et diminuer le développement de résistance. Malheureusement, M. Simoneau doit refaire un traitement. Il aura besoin de beaucoup d’encouragements.
5) Suivi de la tolérance : on peut encourager le patient à contacter le pharmacien si nausées ou vomissements ou son équipe médicale. Si on n’a le temps on peut le contacter après une semaine pour voir comment ça se passe. En présence d’un échec au dimenhydrinate, on pourrait suggérer un anti-nauséeux plus efficace contre les nausées causées par les médicaments (tel que métoclopramide) et contacter le médecin qui a prescrit le régime d’éradication pour qu’il le prescrive (des doses de 5 mg de métoclopramide peuvent fonctionner, à prendre 30 minutes avant les antibiotiques au besoin : expérience de L.Tremblay). Il faut toujours s’assurer qu’il n’y a pas de contre-indications à utiliser le métoclopramide avant de recommander son usage.
Identifier parmi la liste de médicaments suivants ceux qui peuvent interagir potentiellement avec l’oméprazole :
0 a) warfarine
0 b) dasatinib
0 c) itraconazole
0 d) azathioprine
0 e) clopidogrel
Tous sauf d) consulter référence générale sur les interactions (Drug Interactions Facts, Drugdex etc) en général interactions avec les IPP sont peu fréquentes et ne représentent pas un risque clinique majeur mais il faut toujours demeurer vigilant car de nouvelles interactions peuvent être découvertes, comme ce fut le cas avec clopidogrel.
Madame Harris, âgée de 78 ans, se plaint de douleurs à l’estomac de type brûlures tôt après les repas depuis 2 semaines. Les douleurs sont empirées par la prise de nourriture. Ses douleurs la réveillent parfois la nuit. Elle a pris des Tumsmd, qu’elle avait déjà dans sa pharmacie (et qu’elle prend quelquefois après des repas copieux) mais ça ne l’a pas soulagé.
prise diclofénac depuis 2 mois
Hier, elle a noté du sang noir dans ses selles et appelé sa fille qui l’a amené à l’urgence de l’hôpital. Elle ne présente pas d’autres symptômes. A l’arrivée à l’urgence son hémoglobine est à 92 g/L (normale 120-140 g/l) et sa TA est à 105/70, créatinine 75 mol/L, urée 10 mmol/L, K 4 mmol/L (normale 3,5-5,0 mmol/L)
Identifier le(s) symptôme(s) d’alarme chez cette patiente :
méléna
Dans le cas où Monsieur Simoneau ne tolère pas sa PBMT ou échoue à sa deuxième ligne de traitement, quelles sont la ou les options à considérer pour éradiquer son H.pylori selon les recommandations du consensus de Toronto en tenant compte des caractéristiques de M. Simoneau?
PAL (mais puisque allergie pénicilline, ne peut pas)
donc PAR non-plus… so idk
-dame 78 ans
-méléna
-prsie diclofénac depuis 2 mois
-anémie Hb=92
Quel est le diagnostic le plus probable :
Ulcère gastro-duodénal (vu méléna et ains)
Une gastroscopie est pratiquée et montre un ulcère gastrique hémorragique (un traitement endoscopique a été fait pour arrêter le saignement). Une biopsie est pratiquée pour éliminer la présence de H.pylori. Est-ce justifié de vouloir éliminer la présence de H.pylori dans ce contexte?
Même si les données sur le sujet sont controversées il est justifié d’éliminer la présence de H. Pylori chez un patient présentant un ulcère gastro-duodénal sous AINS. Les utilisateurs d’AINS qui sont H.Pylori positifs présentent un risque plus élevé d’ulcères peptiques et de complications ulcéreuses lorsqu’ils prennent des AINS.
-dame 78 ans
-méléna
-prise diclofénac depuis 2 mois
-anémie Hb=92
Identifier les facteurs de risque de complications ulcéreuses associées aux AINS chez cette patiente en utilisant la table de 2X3 de Lanza et al.:
Âge (> 65) et complication ulcéreuse sous AINS (ulcère hémorragique puisque présence de méléna)
-dame 78 ans
-méléna
-prise diclofénac depuis 2 mois
-anémie Hb=92
-constipation
-arthrite rhumatoide
Déterminer le risque cardiovasculaire et gastro-intestinal de cette patiente à l’aide
a) de la table 2x3 de Lanza et al. (section F de la fiche pathologie sur la gastroprotection) :
Risque cardiovasculaire faible (pas d’AAS faible dose), risque GI élevé (2 facteurs de risque).
-dame 78 ans
-méléna
-prise diclofénac depuis 2 mois
-anémie Hb=92
-constipation
-arthrite rhumatoide
risque CV et GI: selon INESSS
) Risque CV : la patiente ne présente pas de facteur de risque
o pas de prise d’AAS (ça oriente le choix de l’AINS vers le naproxène) et bien sûr il y a un effet additif sur la gastrotoxicité si on associe l’AAS à dose prophylactique à un AINS = besoin de gastroprotection
o pas d’ATCD d’insuffisance cardiaque (risque de rétention hydrosodée avec les AINS ce qui peut aggraver l’insuffisance cardiaque)
A noter que dans l’algorithme de l’INESSS dès que l’âge est 75 ans le patient est considéré à risque GI élevé. C’est la seule différence notable entre les deux outils.
- Risque GI : élevé (2 facteurs de risque : âge 75 ans et hémorragie digestive chacun de ses facteurs confère un risque GI élevé;
Quelle intervention aurait pu faire le pharmacien lorsque Madame Harris s’est présentée à sa pharmacie avec une ordonnance de diclofénac ? (dame 78 ans)
. Le pharmacien aurait pu questionner la patiente (lorsqu’il a reçu l’ordonnance de diclofénac) sur ses antécédents pour savoir si la patiente présentait des facteurs de risque de complications GI avec la prise d’un AINS.
La patiente aurait été alors considérée à risque GI modéré (âge > 65 ans). Deux options s’offraient alors :
- Contacter le médecin :
a. Requestionner la pertinence d’un AINS (diclofénac) versus une optimisation du traitement de l’arthrose de madame
b. Proposer un COXIB si l’option est non retenue par le médecin.
c. Si l’ordonnance de diclofénac est maintenue, une gastroprotection s’impose et pourra être prescrite et le pharmacien avec les nouveaux actes permis par la loi sur la pharmacie.
Il est très important de s’assurer que la fonction rénale est adéquate avant de prescrire un AINS car ce dernier peut provoquer une décompensation de la fonction rénale en plus du risque de saignement digestif. Attention aux association médicamenteuse exemple inhibiteur de la calcineurine et AINS incluant les coxibs ! À éviter.
Quel traitement allez-vous instaurer pour guérir l’ulcère gastrique chez cette patiente ? (causé AINS)
Un IPP à dose standard po die x 8 semaines (minimum). Les IPP sont préférés aux anti-H2 car ils procurent une guérison plus rapide et un meilleur soulagement des symptômes.
La biopsie effectuée lors de la gastroscopie initiale n’a pas montré la présence de H.pylori. La patiente reçoit maintenant le pantoprazole 40 mg die depuis 8 semaines. Doit-on effectuer une gastroscopie de contrôle chez cette patiente ? pour pt ayant eu un ulcère gastrique sous ains
Oui, afin de s’assurer de la cicatrisation de l’ulcère gastrique et des biopsies seront effectuées pour s’assurer de l’absence de lésions cancéreuses (pas nécessaire pour l’ulcère duodénal). L’ulcère gastrique prend plus de temps à guérir que l’ulcère duodénal. L’IPP sera cessé une fois la guérison de l’ulcère gastrique constatée à la gastroscopie
Pourquoi est-il nécessaire d’associer un IPP à un coxib, sachant que les coxibs causent moins de complications ulcéreuses que les AINS non-sélectifs ?
Parce que des données provenant de 2 études ont montré que chez des patients à risque élevé de complications ulcéreuses avec les AINS (comme Madame Harris) premièrement, que le traitement avec un coxib (célécoxib) est aussi efficace que l’association AINS non-sélectif + IPP pour prévenir la récidive d’ulcères hémorragiques. Par contre dans les 2 cas, un pourcentage élevé de patients a quand même présenté des ulcères hémorragiques (~ 5%) ce qui indique qu’aucun des deux régimes ne permet d’éliminer le risque de complications ulcéreuses chez les patients à risque élevé de complications ulcéreuses. Deuxièmement, une autre étude a montré que chez les patients à risque élevé de complications ulcéreuses avec les AINS, l’association coxib (célécoxib) + IPP permettait de réduire à 0% le risque d’ulcères hémorragiques alors que le risque demeurait élevé (8,9%) avec le coxib seul
Par quel(s) mécanisme(s) les AINS causent-t’ils des ulcères peptique
Les AINS non sélectifs, incluant l’aspirine, causent des dommages à la muqueuse gastro-duodénale via 2 mécanismes. Le dommage initial serait via un effet topique (ionisation des molécules et accumulation intra-cellulaire entraînant des dommages locaux) mais le mécanisme principal par lequel les AINS non-sélectifs est un mécanisme systémique, via l’inhibition de la cyclo-oxygénase (COX) qui est l’enzyme clé de la synthèse des prostaglandines. L’inhibition des prostaglandines diminue la résistance de la barrière muqueuse à l’acide.
-78ans
-ATCD : MCAS, infarctus du myocarde 2002, hypertension, diabète de type 2, dyslipidémie
-prise asa
Identifier les facteurs de risque de complications digestives ulcéreuses associées aux AINS chez ce patient à l’aide du tableau 2 X 2 de la section F de la fiche pathologie sur la gastroprotection :
. Âge, antécédents de maladie cardiovasculaire et ulcère hémorragique secondaire à l’aspirine.
-78ans
-ATCD : MCAS, infarctus du myocarde 2002, hypertension, diabète de type 2, dyslipidémie
-prise asa
Déterminer le risque cardiovasculaire et gastro-intestinal de ce patient à l’aide des facteurs de risque énoncés sous la table de 2x3 de Lanza et al. (nous extrapolons ces derniers aux anti-plaquettaires) :
Risque cardiovasculaire élevé (prise d’ASA)
Risque GI élevé : > 2 facteurs de risque
âge > 65 ans, ulcère hémorragique secondaire à l’ASA (ce facteur à lui seul confère un risque GI élevé) et antécédent de maladie cardiovasculaire (OR 1,8 : en bas)
-78ans
-ATCD : MCAS, infarctus du myocarde 2002, hypertension, diabète de type 2, dyslipidémie
-prise asa
Est-ce que ce patient aurait dû recevoir une gastroprotection lorsque l’ASA lui a été prescrit initialement et pourquoi ?
Non, si on ne considère pas l’ASA comme un AINS selon la définition des guidelines qui réfèrent à des patients recevant des AINS à doses thérapeutiques. Avant cette complication secondaire à l’ASA le patient présentait 1 facteur de risque GI, soit l’âge
Cependant, l’âge aurait pu inciter à la prescription d’une gastroprotection
Monsieur Labonté se présente à votre pharmacie avec une
ordonnance de Dexilantmd 30 mg podie, renouvelable 12 fois. Vous le conseillez sur la prise de son IPP. Avez-vous d’autres interventions à faire ?
-78ans
-ATCD : MCAS, infarctus du myocarde 2002, hypertension, diabète de type 2, dyslipidémie
-prise asa
-ulcère gastrique, rectorragie
Oui. S’assurer que l’IPP sera poursuivi aussi longtemps que le patient recevra de l’aspirine et informer le patient que tout autre AINS que l’AAS prophylactique (non-sélectifs et coxib) est contre-indiqué.
Monsieur Bougie, âgé de 67 ans a fait un ulcère gastrique qui s’est présenté sous forme de rectorragies secondaires à la prise d’ASA 80 mg die. Le patient prend l’ASA parce qu’il a entendu dire que ça pouvait prévenir le cancer du côlon. Il achète son ASA en vente libre.
-pas H.pylori,
Le patient a reçu de l’oméprazole 20 mg die pendant 8 semaines et son ulcère est cicatrisé (vérifié à l’endoscopie). Le patient a redébuté son aspirine.
Que faites-vous? commence IPP?
Pas d’IPP. Ce patient n’a pas besoin d’ASA car il n’y a pas d’indication valable pour en prendre (contrairement à Monsieur Labonté). Donc, il faut conseiller au patient de ne pas prendre d’ASA. Il faut également lui dire de ne pas prendre d’autres AINS (non-sélectifs ou coxibs) car il est maintenant à risque GI élevé.
Monsieur Levaisseau, 65 ans, a fait une hémorragie digestive ulcéreuse secondaire à la prise d’ASA 80 mg die. L’ASA avait été prescrite à la suite d’un accident vasculaire cérébral (AVC). Son neurologue remplace l’ASA par du clopidogrel parce que le patient a fait une réaction allergique à l’aspirine.
Est-ce que le clopidogrel est sécuritaire au plan digestif chez ce patient ?
Une étude on a montré que chez les patients à risque élevé de complications ulcéreuses (patients avec histoire d’hémorragie digestive ulcéreuse secondaire à la prise d’ASA à faible dose) les patients recevant le clopidogrel seul ont présenté un taux de récidive d’hémorragie digestive élevé (taux 8,6%) alors que le groupe comparatif qui recevait l’ASA associé à un IPP ont été protégé contre la récidive d’hémorragie digestive (taux 0,7%) (Chan FK., NEJM 2005). D’autres données indiquent que le clopidogrel est associé à un risque d’hémorragie digestive ulcéreuse similaire à l’ASA à faible dose. Donc le clopidogrel pourrait causer une récidive d’hémorragie digestive ulcéreuse chez un patient à risque GI élevé comme Monsieur Levaisseau.
Monsieur Levaisseau se présente avec une ordonnance d’ésoméprazole 20 mg die le matin et de clopidogrel 75 mg die le midi à votre pharmacie. Son gastroentérologue a spécifié sur l’ordonnance d’espacer de 2 heures la prise des deux médicaments. Avez-vous une intervention à faire ?
Oui. Appelez le gastroentérologue pour suggérer une alternative à l’ésoméprazole, qui comme d’autres IPP, peut diminuer l’efficacité du clopidogrel et que l’espacement de la prise des 2 médicaments ne garantit pas l’absence d’interaction. Vous lui mentionnez que l’ésoméprazole est métabolisé de la même façon que l’oméprazole et que son potentiel d’interaction est semblable à celui de l’oméprazole. Dans l’état actuel des connaissances, le pantoprazole est considéré comme l’IPP présentant le moins de chances d’interagir avec le clopidogrel. Pourquoi prendre un risque alors que l’efficacité de pantoprazole 40 mg est identique à celle d’oméprazole 20 mg die. Finalement, il se rallie à vos arguments et vous prenez une ordonnance verbale de pantoprazole 40 mg die.
Est-ce que les anti-H2 seraient une alternative à un IPP pour prévenir la récidive hémorragique chez Monsieur Levaisseau (prise ASA prévention secondaire, changé pour clopidogrel) ?
. Les anti-H2 ne sont pas efficaces à dose standard pour prévenir l’ulcère gastrique secondaire à la prise d’AINS. À double-dose (2 fois la dose standard) ils sont efficaces pour diminuer le risque d’ulcère gastrique et d’ulcère duodénal. En pratique, ne sont plus utilisés (ou exceptionnellement pour cette indication).
Monsieur Labonté vient à la pharmacie pour renouveler ses médicaments. Vous constatez qu’il n’a pas renouvelé son lansoprazole (pour gastroprotection) le mois dernier. Vous lui demandez pourquoi et il vous répond que c’est juste une pilule pour l’estomac et qu’il prend déjà assez de médicaments comme ça…Que faire?
La non-observance est malheureusement souvent observée chez les patients recevant un IPP pour la gastroprotection. Les complications ulcéreuses (hémorragie, perforation digestive…) peuvent être dramatiques. On doit expliquer les conséquences potentielles de la non-observance au patient. Lorsque les patients comprennent pourquoi ils doivent être observants, on augmente les chances qu’ils le soient. On peut vérifier si le patient renouvelle son IPP en même temps que ses autres médicaments.
Médicament agit sur Ach+
bétanéchol
pyridostigmine
néostigmine
Médicament agit sur anti-D2
métoclopramide dompéridone *anti-nauséeux
*périph-central
*dyskinésie
*prolactine
* ↑ intervalle QT
*po-sc
Médicament agit sur 5HT4+
prucalopride cisapride
*dose ?
*HPB
Médicament agit sur Motiline +
érythromycine (motilides)
Sécrétion HCL : controlée par
– nerf vague
– gastrine
Cellules dans muqueuse proximale
-premiers 80% de l’estomac
-glandes oxyntiques:
cellule pariétale
cellule peptique
cellule muqueuse
cellule endocri
Cellules dans muqueuse distale
-glande pylorique:
cellule muqueuse
cellule G
Cellule pariétale
-Sécrète facteur intrinsèque: nécessaire à l’absorption de vitamine B12 requise pour la maturation des érythrocytes
-Sécrète HCl
-Stimulation entraîne des changements morphologiques fonctionnels
Fonctionnement HCl et fonction suc gastrique
La sécrétion de HCL isotonique (≈150 mM. pH≈1) dépend surtout de l’activité d’une pompe à proton H+/K+ATPase située à la membrane apicale: la stimulation de la sécrétion entraîne la fusion de la trame tubulovesiculaire intracellulaire avec la membrane apicale. Des unités fonctionnelles de la pompe ainsi que des conductances au K+ et Cl- sont insérées dans la membrane apicale.
L’acide gastrique sert surtout à catalyser la conversion de l’enzyme pepsinogène en pepsine. Il l’aide aussi à digérer les protéines et prévient les infections intestinales en détruisant les bactéries ingérées.
Fonctionnement sécretion HCl en étape (3)
- Milieu intracellulaire:
Sous l’action de l’anhydrase carbonique, le CO2 et l’eau génèrent H+ et HCO3- mais l’ionisation de l’eau en H+ et OH- fournit aussi des protons pour la sécrétion. - Membrane basolatérale:
L’échangeur Cl-/HCO3- explique l’alcalinisation du sang lors de son passage à travers l’estomac et fourni les ions Cl- pour l’électroneutralité de la sécrétion acide. - Membrane apicale:
La pompe H+/K+ sécrète des protons; les canaux K+ et Cl- permettent de recycler le K+ et de secréter le Cl-
Facteurs stimulants: sécrétion acide
a) nerveux: ACh
b) endocrine: Gastrine – hormone relâchée par cellule G en réponse à la présence d’aliments et à ↑ pH gastrique
c) paracrine: Histamine – relâchée par mastocytes locaux (cellule entérochromaffine ECL)
Facteurs inhibiteur: sécrétion acide
Somatostatine: présente dans les terminaisons nerveuses entériques et dans les cellules endocrines ou paracrines de l’estomac.
Prostaglandines: produites par cellules muqueuses gastriques
ULCÈRES PEPTIQUES: CAUSES
- H Pylori
*2. AAS-AINS
* 3. Autres (Zollinger Ellison, etc)
Facteur agression gastrique
HCl, pepsine, (sels biliaires)
Facteur défense gastrique
mucus, HCO3, renouvellement cellulaire, flot sanguin muqueux
ULCÈRE PEPTIQUE DUODÉNAL: cause et néoplasie?
aug agression
(HCL-Hpylori)
aussi AINS
néoplasme : Non
ULCÈRE PEPTIQUE gastrique cause et néoplasie?
dim défense (AINS)
néoplasie :possible
MÉDICAMENTS MALADIES ACIDO-PEPTIQUES : aug pH
g Aliments
g Anti-acides
g Bloqueurs H2
g Inhibiteurs de la pompe à protons
Un IPP est pris le matin pour agir 24 h Les taux sériques d’IPP, 12 h après l’ingestion, sont à quel % du Cmax ?
0%
IPP: EFFETS INDÉSIRABLES
- Diarrhée
- Hypo Mg
Pcq le pH acide est protecteur contre cela
* C Diff
* Infections entériques
* Pneumonies
- Interaction clopidogrel-maladie cardiaque
- Fractures osseuses
- Déficit B12
- Insuffisance rénale
- Démence
H. PYLORI : ÉPIDÉMIOLOGIE
- Population mondiale : 65-70 %
- Amérique du Nord : 25-30 %
- Prévalence varie selon le milieu socio-économique
- Acquise principalement durant l’enfance
- Mode de transmission: fécale-orale, orale-orale?
SPECTRE CLINIQUE H pylori
- Gastrite aigüe ou chronique
- Ulcère duodénaux ( 90-95 % de H.Pylori +)
- Cancer gastrique
- Lymphome de type MALT
- Asymptomatique (70-80%)
PATHOGÉNÈSE H pylori
- Retrouvée à la surface des cellules épithéliales de l’estomac
- Réussit à survivre dans le milieu acide
- Produit l’uréase qui transforme l’urée en NH3 + CO2
et crée un milieu alcalin - Réaction inflammatoire chronique induite via divers mécanismes ➜ gastrite chronique
TESTS DIAGNOSTIQUES h.pylori
test serologique: test d’antigènes mais pas pour confirmé l’eradication
test oral d’urée: très sensible et précis (diagnostique et d’eradication)
test antigène fécal: très utilisé en pédiatrie très sensible et précis (diagnostique et d’eradication)
culture d’une biopsie: spécifique mais sensibilité varie selon le lab
GASTRINOME ZOLLINGER -ELLISON
- Tumeur de cellules endocrines le plus souvent du pancréas ou au duodénum
- Sécrète de la gastrine
- maligne, lentement évolutive
- Hypersecrétion HCL
- Ulcères sévères, compliqués
ØIPP DOSE X 3-4
ØNE JAMAIS CESSER L’IPP
ÉRADICATION H.PYLORI MYTHES ET FAITS
Guérit:
*maladie ulcéreuse duodénale
*ulcère
*Prévient ulcère AAS-AINS
* Guérit lymphome de MALT
* Aide dyspepsie fonctionnelle
N’aide pas RGO
Dyspepsie: définition
provient du grec ancien et signifie mauvaise digestion
* Ensemble de symptômes, malaises ou douleur au niveau de l’épigastre
Dyspepsie symptomes
- Brûlures épigastriques
- Pyrosis, régurgitations acides
- Éructations
- Ballonnements abdominaux
- Nausées
- Sensation de digestion anormale ou lente
- Satiété précoce
ÉPIDÉMIOLOGIE dyspepsie
- PROBLÈME TRÈS FRÉQUENT
- 20-25 % de la population des pays occidentaux
- 10-15 % des patients dyspeptiques vont consulter
- ÉNORMES COÛTS À LA SOCIÉTÉ
- Directs: visites médicales, investigation, médicaments
- Indirects: absentéisme
Dyspepsie organique
début récent
âge>50 ans
perte de poids
atteinte état général
anomalies examen physique (masse abdomen, ganglions, etc.)
anomalies bilan sanguin (anémie, bilan foie ou pancréas)
dyspepsie fonctionnelle
évolution chronique
associée à d’autres malaises GI fonctionnels (SII, proctalgie fugace, globus, etc.)
associée à d’autres malaises fonctionnels (migraine, fibromyalgie, hypoglycémie, etc.)
relation avec stress
TROUBLE DIGESTIF FONCTIONNEL définition
Symptôme digestif inexpliqué par une lésion (détectable par endoscopie, radiologie, histologie, etc)
…et attribuable (probablement) à un trouble de la fonction d’un organe digestif
DYSPEPSIE FONCTIONNELLE
Présentation clinique :
- Douleur épigastrique (brûlure)
- Sensation de ballonnement postprandial
- Satiété précoce
- Nausée
- Vomissement (< 40 %)
Traitement dyspepsie fonctionnelle non-ulcéreuse
HPylori (traitement): boff
IPP: fonctionne juste 2-3 mois
Prokinétique (boff)
Dyspepsie selon Jan Tack
Hypersensibilité
! Douleur
! Perte de poids
! Anxiété, névrose
Trouble accomodation
! Satieté précoce
! Perte de poids
! 0 trouble psy
Vidange retardée
! Plénitude PC
! Nausée, vomissements
! Dépression, anxiété
GASTROPARÉSIE définition
Paralysie de l’estomac due à atteinte:
* Des nerfs
* Ou des muscles de l’estomac
- Diabète
- Post-vagotomie
- Sclérodermie
- Idiopathique
VIDANGE GASTRIQUE RALENTIE TRAITEMENT
Prokinétiques - acetylcholine (urécholine, pyridostigmine)
- antidopamine (métoclopramide, dompéridone)
- sérotonine (cisapride, prucalopride ?)
- motiline (érythromycine, etc.)
Autres: Botox (injection intra-pylorique per OGD)
Pace-maker (implantation Cx)
Chirurgie: pyloroplastie
Ghréline
L’INFLUENCE DU CERVEAU dans l’hypersensibilité du estomac
- Davantage de troubles anxio-dépressifs que dans la population contrôle
- Plus de manifestations psycho-somatiques
- Impact sur la qualité de vie significatif
- Théorie de « l’hypervigilance » face à des stimuli provenant du tractus gastro-intestinal
CORRIGER L’HYPERSENSIBILITÉ
Symptômes : douleur
Rx : ß transmetteurs de la douleur
* Amitriptyline 10-30 mg die
* ISRS-antidépresseurs
* Gabapentine, prégabaline?
* Pacing ?
SYNDROME DE L’INTESTIN IRRITABLE (SII) definition
- Prévalence élevée
- Parfois associé à des pathologies psychiatriques
- Facteur étiologique inconnu:
- Théorie de l’axe cerveau-intestin (Brain gut axis)
- Dysbiose
- Viscérosensibilité
- Énorme coûts directs et indirects
SII:TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE SELON
SOUS-TYPE: douleur
ex: * Antispasmodiques
* Antidépresseurs
(Tricycliques si diarrhée ou ISRS si constipation
SII:TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE SELON
SOUS-TYPE: diarrhée
- Lopéramide (Immodium®)
- Éluxadoline (Viberzi®)
- Cholestyramine
- Rifaximine
- Antagonistes des récepteurs 5-HT3
SII:TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE SELON
SOUS-TYPE: constipation
- PEG 3350
- Lubiprostone (Amitiza®)
- Linaclotide (Constella®)
- Plécanatide (Trulance®)
- Prucalopride (Resotran®)
- Ténapanor (Ibsrela®)
Causes ulcère
H. Pylori
ASA-AINS
Autres:
*hypersécrétion (gastrinome, mastocytose)
*infectieuse
*ischémique (artériosclérose, cocaine)
*inflammaoire (Crohn)
Ulcère duodénal: IPP
Monographie : 2 à 4 semaines
* 2 semaines dans contexte où on éradique avec succès le
H.pylori
* Le plus souvent traitement de 4 semaines incluant le traitement
de H.pylori x 2 semaines (IPP bid) suivi d’une dose standard
d’IPP die
Ulcère gastrique IPP
Ulcère gastrique
– Monographie : 4 à 8 semaines
– En pratique : souvent 8 semaines et peut être prolongé
si non-guéri à la gastroscopie de contrôle
Durée du traitement Hpylori
14 jours
Traitement de l’infection à H.pylori: généralités Quoi évité
- Patients avec infection persistance: éviter les ATB utilisés en première ligne
- Ne pas utiliser la triple-tx à base de lévofloxacine en 1e ligne car crainte du développement de résistance
- Thérapie séquentielle est non-recommandée:
– Efficacité inférieure à la quadruple thérapie concomitante
– PMAC (métro-amox-clarithro) + efficace et plus facile à prendre
Échec au traitement H pylori (causes)
- Échec au traitement initial jusqu’à 25% des
patients - Deux principaux facteurs:
– Résistance aux antibiotiques
– Faible observance (complexité des régimes) - Autres:
– Durée de traitement trop courte
Facteurs à considérer dans le choix d’un traitement du H.pylori
- Allergie
- Observance
- Interactions
- Alcool
- Antibiotiques récents
- Profil de résistance local
H.pylori: résitance d’antibio
L’aug de la résistance à C est le principal facteur principal de l’↑ des échecs aux traitements non-guidés par les cultures
– Usage antérieur de l’ATB ou d’autres de la même classe + ↑
consommation globale des ATB dans la communauté
Prévalence de la résistance secondaire à C et M est très élevée
aug de la résistance avec le temps
Un échec au traitement ↑ la résistance secondaire aux ATB
significativement
antimicrobiens qui présentent le plus faible taux de résistance aux antibiotiques:
amox, bismuth, tétracycline
traitement de l’infection à H.Pylori: ordre
PMAC–PAL–PBMT–PAR
ou
PBMT-PAL-PBMT optimisé-PAR
H.pylori: thérapies de 1e ligne
Énoncé 2:
– Recommande de considérer choix de la tx de 1e ligne en se basant sur les profils de résistance locale et de taux d’éradication
- Énoncé 3:
– Quadruple tx à base de bismuth x 14 jours = une des options pour le tx de 1e ligne - Énoncé 4:
– Quadruple tx concomitante non à base de bismuth (PMAC) bismuth x 14 jours = une des options pour le tx de 1e ligne - Énoncé 5:
– Restreindre l’usage de la triple tx (PAC ou PMC) x 14 jours aux régions avec résistance < 15% à la clarithromycine ou taux d’éradication prouvé > 85% - Énoncé 6:
– Se prononce contre l’usage de la triple thérapie à base de lévofloxacine en 1e ligne (PAL) - Énoncé 7:
– Se prononce contre l’usage de la quadruple thérapie séquentielle non à base de bismuth (PA suivi par PMC)
Traitement en présence d’échecs antérieurs
Énoncé 8:
– PBMT x 14 j
– Efficacité 78% après échec à la triple-tx standard
aug de la dose et durée de M peut au moins en partie contrecarrer la résistance à M
Consensus recommande min 1500 mg/j
- Énoncé 9:
– PAL x 14 jours
Si utilisation antérieure de M favoriser PAL Efficacité en 2e ligne p/r à PBMT? - Une méta-A a montré que l’efficacité de PAL et PBMT en 2e ligne serait équivalente
- Une étude dans la vraie vie a montré que PBMT supérieure
- Énoncé 10:
– Si échec antérieur à un tx contenant C: ne pas utiliser C
dans un autre régime - Énoncé 13:
– PAR x 10 jours
– PAR réservé aux échecs multiples: au moins 3
Rifabutine: myélotoxicité, coût
Traitement de l’infection à H.pylori pour des cas réfractaires: résistance aux antibiotiques
- La résistance au métronidazole peut être partiellement contrecarrée par une augmentation de la dose et l’addition de bismuth
– Dose de 1,5-2g/jour ↑ le taux d’éradication et en 3-4 doses aux 🍔 pour améliorer la tolérance et pas 🍺 - Amoxicilline plus efficace en présence d’un pH élevé
– Dose 2-3 g/jour pour éviter des creux faibles et ↑ le taux d’éradication
Traitement de l’infection à H.pylori: Observance
- Avant de prescrire un régime d’éradication:
– Identifier les barrières à l’observance
– Discuter du régime choisi avec patient (le pourquoi) - Aide à l’observance:
– Conseils précis sur la prise des médicaments (pilulier, horaire imprimé)
– Informer le patient des effets indésirables possible et comment les minimiser
– Pourquoi il doit compléter son traitement: - Autres traitements seront moins efficaces
effet pH sur traitement H pylori
H pylori non réplicatif à ph>3 et <6 (en majorité dans la couche du mucus)
aug du pH dans la couche du mucus à 6 ou 7 permet à la bactérie d’entrer dans un stade réplicatif où elle devient susceptible à Amox et clari
Amox et clari sont bactéricides si les bactéries sont en réplication
amox instable à pH acide et clari dégradée à pH acide
aug du ph: aug stabilité des antibio, dim viscosité du mucus, aug accès aux antibio, aug concentration des antibio en dim le volume des sécrétions gastrique
AINS: TOXICITÉ DIGESTIVE PAR UN EFFET TOPIQUE ET SYSTÉMIQUE
COX-1: estomac, rein, intestin,
plaquettes
* COX-1 produit les PGs impliquées dans l’intégrité de la muqueuse gastrique, l’homéostasie des plaquettes et la
fonction rénale
* COX-2: produit les PGs impliquées dans l’inflammation, la fièvre et la douleur
COXIBs: inhibent sélectivement la COX- 2 et sont associés à une ↓ ulcères et complications ulcéreuses p/r aux AINS classiques
Quel est le mécanisme principal par lequel les AINS causent des
dommages à la muqueuse gastrique? et ASA?
systémique: ains
local:asa
Profil de toxicité digestive des COXIBS
– Les COXIBS causent significativement moins d’ulcères gastro-intestinaux et de complications ulcéreuses que les AINS non-sélectifs.
– La co-administration d’AAS semble diminuer les bénéfices gastro-intestinaux des COXIBS.
Profil de sécurité cardio-vasculaire des COXIBS et des AINS classiques :
- Tous les AINS augmenteraient le risque CV à l’exception du naproxène à 1000 mg/jour
- Risque CV serait équivalent aux COXIBS avec le diclofénac et l’ibuprofène haute dose (moins certain pour ibuprofène)
- L’effet neutre du naproxène: serait du à sa longue t ½ de 14h
et à la posologie de 500 mg bid il en résulte une inhibition soutenue de la thromboxane dépendante de la COX-1 (diclofénac et ibuprofène ont des t ½ plus courtes de l’ordre de 1-2h et leur effet est transitoire)
forte Dose ains
- Célécoxib: max 200 mg/jour
- Diclofénac: max 100 mg/jour
- Ibuprofène: max 2400 mg/jour
- 2400 mg/jour à éviter si ATCD ou risque de maladie CV
- Pas d’aug du risque avec dose MVL de 1200 mg/jour
Risque CV AINS et COXIBS: avis de Santé Canada
- aug du risque CV (IM et AVC) particulièrement chez les patients avec facteurs de risque de maladie CV et usage prolongé
- Voltaren® rapide: dose de 200 mg OK pour le 1e jour seulement pour le traitement de la dysménorrhée
lanza: risque gi
Risque gastro-intestinal stratifié en 3 groupes :
Risque GI élevé
1. ATCD d’ulcère compliqué (hémorragie digestive ou perforation)
2. Multiples facteurs de risque (> 2)
3.ATCD d’ulcères (compliqué ou non) + usage concomitant AAS ou anti-plaquettaires ou ACo ou corticostéroïdes
Risque GI modéré (1-2 facteurs de risque)
1. Âge >65 ans
2. Forte dose d’AINS
3. Antécédent d’ulcère non-compliqué
4. Usage concomitant d’AAS (incluant <dose), corticostéroïdes, anticoagulants
Risque GI faible
1. Aucun facteur de risque
lanza risque CV
Risque CV élevé = utilisation de faible dose d’AAS pour la cardioprotection. Tout patient avec antécédent d’ulcère qui a besoin d’un AINS devrait être testé pour H.pylori et l’infection doit
être éradiquée si présente
recommandations pour la prévention des complications
ulcéreuses secondaires à la prise régulière d’AINS
Risque CV faible:
Risque gi faible: AINS seul (le moins ulcérogène à la dose la +
faible efficace)
Risque gi modéré:
AINS +IPP/misoprostol ou COXIB seul
Risque gi élevé:
Traitement alternatif si possible ou COXIB +IPP/misoprostol
Risque CV élevé:
Risque gi faible: Naproxène
+ IPP/misoprostol
Risque gi modéré:
Naproxène + IPP/misoprostol
Risque gi élevé:
Éviter AINS ou COXIB. Utiliser traitement alternatif
Hémorragie digestive haute: facteurs de risque
Corticostéroïdes
* Anticoagulants
(potentialisent les effets ulcérogènes des AINS)
- Nouveaux anticoagulants directs (AOD) et risque de saignement GI : rivaroxaban (Xareltomd) > dabigatran (Pradaxmd) > apixaban (Eliquismd)
Autres facteurs de risque d’hémorragies digestives autres que les ains et les anticoagulants
– Infection à Helicobacter pylori
* aug le risque de présenter des ulcères peptiques et des complications ulcéreuses sous AINS
* Éradication recommandée chez les patients avec ATCD d’ulcère(s)
ou de complication(s) ulcéreuse(s) qui doivent recevoir un AINS à
long terme.
– Usage concomitant d’ISRS (Méta-analyse 2015, 22 études)
* ISRS seul aug modeste du risque d’hémorragie digestive haute: OR
1,55 (IC 95%: 1,35-1,78) si ISRS seul
* Analyses de sous-groupe:
– ISRS + AINS en analyse de sous-groupe: OR 3,72 (IC 3,01-4,67)
– ISRS + AINS + anti-plaquettaire: OR 9,13 (IC 1,12-74,77)
* Force de l’association devrait être évaluée par des études
prospectives à grande échelle
(contreversée)
? Méc.: ISRS diminueraient
la capture de la sérotonine
par les plaquettes et cela affecteraient l’hémostase
relation dyspepsie et complication ulcère
Dyspepsie ≠ un facteur de risque de complication ulcéreuse secondaire à la prise d’AINS. La corrélation entre la dyspepsie et les complications digestives secondaires aux AINS est faible.
La présence de dyspepsie ne prédit pas la présence de lésions muqueuses chez les utilisateurs d’AINS
La dyspepsie: dys=bad, pepsia=digestion symptômes
- Ensemble de symptômes qui entraîne des douleurs ou des malaises épigastriques provenant du tube digestif haut et qui peuvent inclure n’importe lequel des symptômes suivants :
- Brûlures épigastriques
- Pyrosis, régurgitations acides
- Éructations
- Ballonnements abdominaux
- Nausées
- Sensation de digestion anormale ou lente
- Satiété précoce
Étapes pour déterminer le besoin d’une gastroprotection chez un patient recevant un AINS
régulièrement
- Est-ce que le(la) patient(e) a besoin de prendre un AINS?
Autres options? - Identifier les facteurs de risque d’ulcère peptique ou de complications ulcéreuses secondaire à la prise d’AINS
- Déterminer le risque GI et CV (Lanza ou INESSS)
- Consulter la table de 2x3 de Lanza ou l’algorithme de l’INESSS pour déterminer s’il y a besoin d’Initier une gastroprotection
Application de la nouvelle loi pour la gastroprotection
- Le pharmacien peut prescrire un médicament lorsqu’aucun diagnostic n’est requis pour certaines conditions déterminées prévues à l’annexe 1 du règlement:
– Point 2: - …
- Prophylaxie cytoprotectrice chez les patients à risque
- Conditions et modalités:
– Lorsqu’il prescrit un médicament pour l’une des situations mentionnées ci-dessus,
le pharmacien utilise les lignes directrices et les consensus de
traitement les plus récents. - Communication:
– Le pharmacien qui prescrit un médicament pour ces conditions n’a pas l’obligation d’en informer le médecin traitant.
– Cependant, dans une perspective de continuité de soins et de pratiques collaboratives, le pharmacien est fortement encouragé à le faire.
– Lorsqu’il le fait, il utilise le formulaire de communication au médecin conçu à cet effet.
Cytoprotection chez les patients à risque: ramq code
– Code PP12 : valide pour 12 mois
– À réévaluer sur une base annuelle
AAS à faible dose pour prévention secondaire vs besoin d’un IPP: opinion d’experts
- Patients à risque GI élevé: oui
- Patients à risque GI modéré: possiblement
– Bénéfices versus risques
– Coût IPP et effets indésirables à long terme des IPP à
considérer
– Patients ≥ 65 ans? ↑des événements GI, utiliser un générique (Scheiman J et al.,Arch Intern Med 2008) - Patients à risque GI faible: non
Remplacement de l’AAS par clopidogrel: bonne idée?
– Le remplacement de l’AAS par
le clopidogrel ≠ stratégie recommandée pour diminuer le
risque de récidive d’ulcères hémorragiques chez les patients à risque élevé de récidive hémorragique et est inférieur à l’association AAS + IPP.
IPP lors double thérapies antiplaquettaire: ou ou non?
Les patients recevant l’association AAS et thérapie anticoagulante (incluant héparine non-fractionnée, de bas poids moléculaire et la warfarine) devrait recevoir une gastroprotection avec un IPP
Relation H+ et ulcère
l’ion H+ est toujours considéré comme un facteur primordial dans la pathogénèse de l’ulcère peptique. La concentration de l’ion H+ est un million de fois supérieure dans la lumière gastrique par rapport au milieu intérieur et le pH du contenu gastrique peut s’abaisser jusqu’à 1, pouvant ainsi causer des lésions cellulaires considérables. En dehors de l’estomac, les ulcérations peptiques sont essentiellement localisées au bulbe duodénal, seule région de l’intestin où le pH est encore très acide
L’intégrité de la muqueuse gastrique (ou duodénale) repose sur quoi?
l’équilibre entre les facteurs d’agression (HCl, pepsine, H.pylori,AINS, etc) et les facteurs de défense (sécrétion de mucus, production de bicarbonate, prostaglandines, etc).
Le misoprostol est quoi?
un analogue des prostaglandines (agit en aug les facteurs de défense), a déjà été utilisé pour traiter les ulcères gastro-duodénaux mais n’est maintenant utilisé que pour prévenir les ulcères secondaires aux AINS.
Carastéristique ulcère duodénal
douleur épigastrique: dim PC
mécanisme: aug agression (HCl-Hp)
Rôle Hp/Ains: Hp (70-90% des cas), AINS
Sécrétion HCl: aug
Réponse IPP: excellente
Réponse ainti-Hp: excellente
risque néo: rare
Biopsie ulcère nécessaire: non
endoscopie de suivi nécessaire: non
Carastéristique ulcère gastrique
douleur épigastrique: dim PC ou aug Pc
mécanisme: dim défense (AINS)
Rôle Hp/Ains: AINS>Hp
Sécrétion HCl: N ou dim
Réponse IPP: bonne
Réponse ainti-Hp: variable
risque néo: possible
Biopsie ulcère nécessaire: oui
endoscopie de suivi nécessaire: oui
L’ulcère gastrique : localisation et causes
L’ulcère gastrique se situe au niveau de l’antre ou du corps gastrique et les AINS ou l’acide acétylsalicylique (ASA) en sont souvent la cause même si on doit rechercher la présence de H.pylori comme cause
ulcère duodénal localisation et causes
L’ulcère duodénal se situe le plus fréquemment au niveau du bulbe duodénal et H.pylori en est très fréquemment la cause. L’éradication de cette bactérie a réduit significativement la récidive d’ulcères. Les AINS ou l’ASA peuvent aussi causer des ulcères duodénaux.
Helicobacter pylori : elle est quoi
Helicobacter pylori est une bactérie gram négatif spiralée munie de flagelles qui lui permette de se mouvoir de la lumière de l’estomac vers la couche de mucus de l’estomac et de la traverser pour atteindre l’épithélium gastrique. La bactérie s’attache à l’épithélium gastrique et initie une réaction inflammatoire.
Enzymes H. pylori
La bactérie ne pénètre pas l’épithélium gastrique, mais elle produit plusieurs enzymes (ex. : uréase, phopholipase, catalase, etc) lui permettant d’agresser la muqueuse gastrique mais aussi de se protéger de l’acide. L’uréase est l’enzyme la plus connue des cliniciens, car elle a donné lieu au test respiratoire (‘breath test’) diagnostique pour vérifier la présence de la bactérie dans l’estomac.
L’uréase hydrolyse l’urée pour former de l’ammoniaque (NH3) qui aide à neutraliser l’acide gastrique et former une couche protectrice autour de la bactérie
L’ingestion de H.pylori provoque quoi?
une gastrite aiguë qui évolue vers une gastrite active chronique. Cette gastrite active chronique peut, comme le montre la figure 51-2 du DiPiro, causer des ulcères gastriques ou duodénaux ou évoluer (rarement) vers un adénocarcinome gastrique ou un lymphome MALT.3 C’est la raison pour laquelle on doit éradiquer H.pylori avec des antibiotiques
L’éradication de H.pylori permet de réduire fortement quoi?
la fréquence des récidives et des complications ulcéreuses et permet de se dispenser d’un traitement à long terme avec un anti-sécrétoire.
Signes et symptômes ulcère gastro duodénal
Symptômes
Douleur abdominale souvent épigastrique et décrite comme une brûlure mais pouvant se présenter sous la forme d’un vague inconfort, d’une plénitude abdominale ou de crampes
Une douleur nocturne typique qui réveille le patient du sommeil (surtout entre minuit et 3 heures du matin)
La gravité de la douleur ulcéreuse varie selon les patients et peut être saisonnière, survenant plus fréquemment au printemps ou à l’automne ; les épisodes d’inconfort se produisent généralement en grappes, durant jusqu’à quelques semaines et suivis d’une période sans douleur ou d’une rémission pouvant durer de quelques semaines à plusieurs années.
Des changements dans le caractère de la douleur peuvent suggérer la présence de complications
Les brûlures d’estomac, les éructations et les ballonnements accompagnent souvent la douleur
Les nausées, les vomissements et l’anorexie sont plus fréquents chez les patients atteints d’un ulcère gastrique que chez les patients atteints d’un ulcère duodénal, mais peuvent également être le signe d’une complication liée à l’ulcère.
Signes
Perte de poids associée aux nausées, aux vomissements et à l’anorexie
Complications, notamment saignement ulcéreux, perforation, pénétration ou obstruction
Méléna (selles avec sang noir digéré), rectorragie (sang rouge dans les selles), anémie,
hématémèse (vomissements de sang)
Hématologie ulcère gastro-duodénal:
hémoglobine, hématocrite et autres paramètres biochimiques indicatifs d’anémie comme conséquence d’un saignement digestif
Test H pylori: histologie
Examen microbiologique utilisant diverses colorations
Étalon-or; plus de 95 % de sensibilité et de spécificité ; permet la classification de la gastrite ; les résultats ne sont pas immédiats ; non recommandé pour le diagnostic initial ; tests pour une infection active à H. pylori
Test H pylori : culture
Permet des tests de sensibilité pour déterminer le traitement approprié ou la résistance aux antibiotiques ; 100% spécifique ; les résultats ne sont pas immédiats ; non recommandé pour le diagnostic initial ; utilisé après échec du traitement de deuxième intention ; tests pour une infection active à H. pylori
Biopsie (rapide) uréase: test H pylori
L’uréase de H. pylori génère de l’ammoniac, ce qui provoque un changement de couleur
Test de choix en endoscopie ; plus de 90 % de sensibilité et de spécificité ; facile à réaliser; résultats rapides (généralement dans les 24 heures) ; tests pour une infection active à H. pylori
Réaction en chaîne par polymérase: test H pylori
ADN de H. pylori détecté dans le tissu gastrique
Le test est hautement spécifique et sensible ; taux élevé de faux positifs et de faux négatifs ; Un ADN positif n’équivaut pas directement à la présence de l’organisme ; considéré comme une technique de recherche
test H pylori: Détection d’anticorps (en laboratoire)
Détecte les anticorps contre H. pylori dans le sérum à l’aide de tests ELISA en laboratoire et de techniques d’agglutination au latex
Quantitatif; moins sensible et spécifique que les tests endoscopiques ; plus précis qu’au bureau; incapable de déterminer si les anticorps sont liés à une infection active ou guérie ; les titres d’anticorps varient considérablement selon les individus et prennent 6 mois à 1 an pour revenir à la plage non infectée ; non affecté par les IPP ou le bismuth ; les antibiotiques administrés pour des indications non liées peuvent guérir l’infection, mais le test d’anticorps restera positif
Cependant, il faudrait spécifier que le test sérologique a des avantages (accessible, peu dispendieux) mais que si la prévalence du H.pylori est faible dans une région donnée, sa valeur positive prédictive est faible. C’est une limite à son utilisation. On va en général privilégier les autres tests de dépistage (respiratoire, test sur les selles ou lors de l’endoscopie (biopsie).
test H pylori: Détection d’anticorps (peut être effectuée au cabinet ou à proximité du patient)
Détecte les anticorps IgG contre H. pylori dans le sang total ou par piqûre au doigt
Qualitatif; rapide (dans les 15 minutes); incapable de déterminer si les anticorps sont liés à une infection active ou guérie ; la plupart des patients restent séropositifs pendant au moins 6 mois à 1 an après l’éradication de H. pylori ; non affecté par les IPP, le bismuth ou les antibiotiques
test H pylori: Test respiratoire à l’urée
L’uréase de H. pylori décompose l’urée C marquée ingérée, le patient expire le CO 2 marqué
Tests d’infection active à H. pylori ; 95% sensible et spécifique ; les résultats prennent environ 2 jours ; les antibiotiques, le bismuth, les IPP et les H2RA peuvent provoquer des résultats faussement négatifs ; suspendre les IPP ou les H2RA (1 à 2 semaines) et le bismuth ou les antibiotiques (4 semaines) avant le test ; test recommandé pour confirmer l’éradication post-traitement de H. pylori
test H pylori: Antigène fécal
Identifie l’antigène de H. pylori dans les selles par dosage immuno-enzymatique utilisant un anticorps polyclonal anti-H. pylori
Tests d’infection active à H. pylori ; sensibilité et spécificité comparables à celles du test respiratoire à l’urée lorsqu’il est utilisé pour le diagnostic initial ; les antibiotiques, le bismuth et les IPP peuvent provoquer des résultats faussement négatifs, mais dans une moindre mesure qu’avec le test respiratoire à l’urée ; peut être utilisé après le traitement pour confirmer l’éradication, mais les patients peuvent hésiter à obtenir des échantillons de selles
Diagnostic différentiel: ulcère gastro-duodénal
La douleur épigastrique est le symptôme prédominant des patients présentant un ulcère peptique non-compliqué. Une endoscopie digestive haute (oeso-gastro-duodénoscopie (OGD) ou gastroscopie) est la procédure de choix pour diagnostiquer un ulcère peptique non-compliqué.
On ne peut se fier aux symptômes seuls pour poser le diagnostic d’ulcère peptique (gastrique ou duodénal) car ils ne sont pas suffisamment sensibles. Les ulcérations peptiques sont souvent asymptomatiques. La douleur associée à un cancer de l’estomac ou du pancréas peut être similaire à celle de l’ulcère peptique. La pancréatite et la cholécystite peuvent causer des douleurs épigastriques présentant quelquefois les caractéristiques de l’ulcère peptique. L’origine de la douleur abdominale ne pourra être précisée qu’après une investigation médicale
Évaluation de l’état physique ulcère
La pâleur de la peau peut indiquer que le patient est anémique et un saignement digestif peut être en cause. Les douleurs abdominales reliées à l’ulcère gastroduodénal présentent des caractéristiques comme l’amélioration ou l’aggravation par la prise de nourriture, la survenue nocturne mais tel que mentionné ci-haut elles sont non spécifiques et leur origine est multifactorielle et nécessite une investigation médicale.
Objectif traitement ulcère
-diminuer/ faire disparaitre la douleur, guérir l’ulcère, prévenir la récurence et réduire les complications
Traitement ulcère Px
Antagonistes des récepteurs H2 ou anti-H2 (cimétidine, famotidine, nizatidine et ranitidine) inhibiteurs de la pompe à protons (ésoméprazole, lansoprazole, oméprazole, pantoprazole et rabéprazole) et antiacides.
Le sucralfate a déjà été utilisé pour traiter ou prévenir l’ulcère gastro-duodénal mais en pratique ne l’est plus ou que rarement pour ces indications.
traitement ulcère: MVL
Les antiacides ne sont plus utilisés dans le traitement des ulcères gastro-duodénaux depuis la découverte des anti-H2 et des IPP. Ils peuvent avoir un rôle adjuvant pour soulager les douleurs reliées aux ulcères peptiques en attendant l’effet optimal des IPP ou anti-H2. Peu souvent utilisé pour cette indication.
MNP ulcère
Habitude de vie: réduction de stress, cessation tabagique, pas vraiment de diète spécifique, éviter épicé, caféine, alcool
Commentaires sur les durées de traitement recommandées pour le traitement des ulcères gastriques ou duodénaux : monographies versus pratique clinique :
Duodénal
La durée de traitement d’un ulcère duodénal en phase aiguë est plus courte que celle de l’ulcère gastrique, soit environ de 4 semaines, alors que la durée de traitement de l’ulcère gastrique est plus longue soit de 4-8 semaines. En pratique, la durée du traitement de l’ulcère duodénal varie de 4 à 6 semaines et la durée de traitement de l’ulcère gastrique est d’un minimum de 8 semaines. Dans la fiche classe médicamenteuse les durées de traitement de l’ulcère duodénal et gastrique en phase aiguë sont celles recommandées dans les monographies des différents IPP (2-4 sem. et 4-8 sem. respectivement).
Commentaires sur les durées de traitement recommandées pour le traitement des ulcères gastriques ou duodénaux : monographies versus pratique clinique :
gastrique
L’ulcère gastrique est plus long à guérir et son traitement peut être prolongé au-delà de 8 semaines s’il existe des facteurs qui en retardent la guérison comme le tabagisme ou la taille (grande taille) de l’ulcère.
Certains patients auront besoin d’une thérapie de maintien mais l’éradication de H.pylori a de beaucoup réduit le besoin de thérapie de maintien, en diminuant la récidive d’ulcère. Le traitement à long terme est justifié chez des patients ayant présenté des complications ou chez ceux présentant un terrain à risque comme les patients prenant des AINS à long terme et qui présentent des facteurs de risque gastro-intestinaux (voir partie 2 de l’UA 2 sur la gastroprotection). Parfois, dans le cas d’ulcères non-guéris après 8 semaines il est nécessaire de doubler la dose d’IPP pour obtenir une cicatrisation.
Commentaires sur les durées de traitement recommandées pour le traitement des ulcères gastriques ou duodénaux : monographies versus pratique clinique :
Hpylori
Dans le cas d’ulcères H.pylori positif, un traitement par IPP à simple dose va se poursuivre après le régime d’éradication de H.pylori (traitement de première ligne dure 2 semaines et inclut un IPP à double-dose). Une durée supplémentaire de 2 semaines (minimum) est requise pour l’ulcère duodénal et une durée supplémentaire de 6 semaines (minimum) pour l’ulcère gastrique.
PAC (ipp + amox + clarithro): EI et CI
IPP+ amoxicilline + clarithromycine
E.I.: intolérance digestive (N,V, dlrs abdominales, diarrhée) altération du goût (avec clarithromycine)
C.I.: allergie pénicilline
IPP : E.I. les plus fréquents sont les maux de tête et la diarrhée
PMC (ipp + métronidazole + clarithro): EI et CI
IPP + métronidazole + clarithromycine
E.I.: intolérance digestive (N,V,dlrs abdominales, diarrhée)
Métronidazole : goût métallique, effet disulfiram et neuropathie périphérique
Éviter l’alcool avec métro
PBMT (ipp bismuth métro tétra) EI et CI
IPP + bismuth + 2 antibiotiques
E.I.: dyspepsie (métro, tétra), photosensibilité (tétra), coloration temporaire des selles et de la langue en gris-noir (bismuth), diarrhée
Éviter l’alcool avec métro
C.I.: insuffisance rénale et hépatique, allergie aux salicylates, grossesse (re: composante salicylate), enfants atteints d’influenza ou de varicelle.
PBMT (bismuth métro tétra): interaction et optimisation
*Les comprimés et les caplets contiennent du calcium ce qui peut interférer avec la tétracycline
**M 500 mg QID (PBMT optimisé) à considérer si échec antérieur à PBMT et PAL selon Toronto 2016
Thérapie séquentielle fonctionnement et commentaires
THERAPIE SEQUENTIELLE
Non recommandée par le Consensus de Toronto
* Amoxicilline 1000 mg BID + IPP dose standard BID x 5-7 jours suivi de * Métronidazole 500 mg BID + Clarithromycine 500 mg BID + IPP dose standard BID x 5-7 jours * IPP dose standard BID x toute la durée du traitement
Durée:10-14 jours
Commentaires: Quadruple thérapie concomitante serait plus efficace (PMAC)
Peu de données aux E-U, données proviennent principalement d’Italie
Régime complexe qui peut nuire à l’observance
Dose IPP dans traitement h pylori
Dose standard BID (équivalente à oméoprazole 20 mg BID)
PAL (amox lévo)
THERAPIE A BASE DE LEVOFLOXACINE
(PAL) : si échec antérieur
Pas recommandé en 1e ligne
Usage répandu de la lévofloxacine pour d’autres indications
Augmentation de la résistance à la lévofloxacine
PAR (amox-rifa)
TRIPLE THERAPIE A BASE DE RIFABUTINE
(PAR) : si échec à au moins 3 options recommandées
Traitement de 4e ligne
Recommandé seulement si trois options ont échoué
Myélotoxicité, multiples interactions, crainte du développement de résistance aux mycobactéries
Pénicilline (amox) interaction
- Aminosides
Inactivation des 2 antibiotiques lors du mélange dans IV une solution intraveineuse: séparé - Methotrexate (MTX)
Diminution de la clairance de MTX. Interaction cliniquement significative. - Probénicide
Augmentation de la concentration de la pénicilline. - Vaccin atténué vivant contre la typhoïde
Diminution de la concentration du vaccin. Administrer le vaccin 24h après la dernière dose d’antibiotique. - Allopurinol
Augmentation du risque de rash cutané en théorie - Tétracyclines
Diminution de la bactéricidie de la pénicilline.
Si usage concomitant : donner la pénicilline quelques heures avant la tétracycline. - Contraceptifs oraux
Diminution de l’effet des contraceptifs. - Warfarine
Augmentation de l’effet de la warfarine.
Suivi de l’INR. - Cholestyramine
Diminution de l’effet des pénicillines.
Administrer 1h avant ou 4h après la cholestyramine.
Intéraction tétracyclines
+ Anticoagulants oraux
Augmentation de l’effet anticoagulant oral et du risque hémorragique.
+ Contraceptifs oraux
Diminution de l’effet contraceptif (controversé).
+ Méthoxyflurane
Augmentation du risque d’insuffisance rénale. Cas de décès rapportés.
Éviter combinaison si possible.
+ Pénicilline
Possible diminution de l’activité de la pénicilline.
Éviter combinaison si possible.
+ Digoxine
Augmentation de la concentration de la digoxine chez un petit nombre de patients (< 10%).
+ Antidiarrhéiques
Diminution de la concentration de la tétracycline, doxycycline et minocycline. espacé de 2 h
+ Sucralfate
Diminution de la concentration de la tétracycline. Espacé de 2h
+ Phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital (avec doxycycline)
Diminution possible des concentrations
+ Rétinoïdes (isotrétinoïne systémique, acitrécine systémique)
Risque d’hypertension intracrânienne. Éviter
+ Fers (sels de) (Voie orale)
(formation de complexes)
Administrer le fer 3h avant ou 2h après la tétracycline.
+ Antiacides à base de mg, al, Ca
Diminution de l’absorption des tétracyclines.
Prendre les antiacides 2 h avant ou 2 h après la tétracycline.
intéraction Clarithromycine
Surtout à cause de l’inhibition du 3A4
CONTRE-INDIQUÉES chez le patient qui reçoit de la terfénadine, de l’astémizole, du pimozide, de l’ergotamine, de la dihydroergotamine ou du cisapride
Antidépresseurs tricycliques :
Augmentation du risque de cardiotoxicité des antidépresseurs
Augmentation de la concentration et donc du risque : antiarythmique, Benzo, cyclosporine, statines
Diminution de la concentration de la Clarithromycine, augmentation de la concentration et du risque de toxicité: rifabutine, Carbamazepine, phénytoine, théophylline
Warfarine: aug risque saignement
intéraction métronidazole
+ Alcool :
signes et symptômes possibles : nausées/vomissements, palpitation, tachycardie, flushing, psychose, convulsions
Gestion: Éviter la co-administration jusqu’à au moins 2 à 3 jours après la fin du traitement
+ Disulfuram (Antabuse) :
Cas de mort subite rapporté; psychoses.
Gestion: Prise concomitante contre-indiquée. Espacer la prise des deux médicaments d’au moins 2 semaines.
+ Cimétidine :
aug des concentrations de métronidazole par inhibition de son métabolisme. Signification clinique inconnue.
+ Antiacides contenant de l’aluminium ou magnésium :
Diminution de l’absorption du métronidazole pouvant diminuer son efficacité
Gestion : espacer la prise de 2 heures
+ Cyclosporine, Tacrolimus :
aug des concentrations des immunosuppresseurs métabolisés par le CYP3A4 par inhibition de leur métabolisme par le métronidazole
+ Lithium :
aug des concentrations du lithium par inhibition de l’élimination rénale
+ Phénytoïne :
aug concentrations phénytoïne par inhibition de son métabolisme; augmentation du risque d’effets indésirables
+ Phenytoine, Phénobarbital et autres inducteurs hépatiques:
↓ concentration métronidazole avec diminution possible de son efficacité;
+ Warfarine :
aug concentrations de la warfarine par inhibition du CYP2C9 par le métronidazole; aug temps de prothrombine et risque de saignement
suivre de près le RNI
Effets IPP sur infection H pylori
Les IPP ne guérissent pas l’infection à H.pylori mais ils augmentent l’efficacité des antibiotiques pour éradiquer le H.pylori. Une double dose standard d’IPP est plus efficace dans les régimes d’éradication de H.Pylori
Gastroprotection observance
Des études montrent que la non-observance au régime gastroprotecteur est significative (avec aug complications GI associées), que l’usage des AINS en MVL est fréquente et qu’un pourcentage important de patients qui devraient recevoir une gastroprotection ne la reçoit pas.
Le pharmacien a donc un rôle de premier plan à jouer pour s’assurer que le patient à qui on a prescrit une gastroprotection la prend, que le patient qui devrait recevoir une gastroprotection mais ne la reçoit pas, la reçoive, en intervenant auprès du médecin du patient. De plus, une grande vigilance doit être exercée pour éviter l’usage inapproprié et potentiellement dangereux des AINS en MVL.
Quand est-ce qu’on donne IPP lorsque prise AAS
Si Saignement GI, double thérapie antiplaquettaire, thérapie anticoagulante concomitante
si plus d’un facteur risque:
âge 60 et plus, usage corticostéroides, symptomes dyspepsie ou RGO (mais selon Lidjie, pas un facteur de risque)
Coxib + IPP vs Coxib seul prévention
l’association célécoxib + IPP est supérieure au célécoxib seul pour prévenir la récidive hémorragique chez des patients à risque élevé de complications ulcéreuses.
. Cicatrisation et prévention des ulcères ou érosions gastro-duodénales secondaires à la prise d’AINS comparaison efficacité
Prévention de la récidive d’ulcères : Oméparzole 20 a été plus efficace que Ranitidine 300 pour prévenir la récidive des lésions digestives hautes secondaires à la prise d’AINS.
la dose de misoprostol de 400 mcg/jour était sous-optimale pour la prévention de la récidive d’ulcères si l’on compare aux études évaluant l’efficacité du misoprostol
l’ésoméprazole est efficace et supérieur au placebo pour prévenir les ulcères gastro-duodénaux secondaires à la prise d’AINS non-sélectifs et de coxibs
Dose anti-H2 risques ulcère causé AINS
sont efficaces à dose standard pour diminuer le risque d’ulcère duodénal mais ne sont pas efficaces pour diminuer le risque d’ulcère gastrique
Lorsqu’ils sont donnés à double-dose les anti-H2 sont efficaces pour diminuer le risque d’ulcère gastrique et duodénal secondaire à la prise d’AINS
Dose misoprostol gastroprotection
: La protection contre l’ulcère duodénal serait obtenue avec M200 mcg bid et avec M200 mcg tid pour l’ulcère gastrique. À ces doses le misoprostol est mieux toléré. Seule la dose de M800 a été prouvée efficace pour prévenir les complications ulcéreuses secondaires à la prise d’AINS
Effets GI important: mois d’adhérence
Stratégies de baisse de risque GI
- Envisager alternatives aux AINS lorsque possible chez les patients présentant un risque GI élevé (acétaminophène, tramadol, opiacés, mesures non-pharmacologiques)
- Utiliser la dose minimale efficace d’AINS
- Utiliser les AINS pour la plus courte durée possible
- Si possible, éviter de combiner 2 AINS
- Considérer le choix d’un AINS non sélectif avec un risque moins élevé de complications GI
- Si risque cardiovasculaire présent, le naproxène est l’AINS à préférer (à 1000 mg par jour car à cette dose il n’augmenterait pas le risque CV).
- Considérer le choix d’un coxib chez les patients avec risque GI modéré ou élevé, en l’absence de risque cardiovasculaire (ne pas oublier que l’association avec AAS à faible dose annule l’avantage GI des coxibs).
Particularité algorithme INESSS
dans l’algorithme publié par l’INESSS que l’on ne considère efficace que la dose de misoprostol de 800 g par jour comme efficace et que la prise d’un ISRS avec un AINS nécessite une gastroprotection alors que ce facteur de risque n’est pas inclus dans la table 2x3 de Lanza et al..
dans l’algorithme publié par l’INESSS le risque GI élevé est défini par la présence d’un ou plusieurs facteurs de risque et chacun d’entre eux constitue un facteur de risque absolu (i.e. : nécessite la prescription d’une gastroprotection et l’usage d’un coxib). Par exemple si on prescrit un AINS à un patient > 75 ans il devra recevoir une gastroprotection, idem pour un patient avec ATCD d’ulcère compliqué (comme seul facteur de risque), idem pour un patient prenant de la warfarine (comme seul facteur de risque).
Objectifs de traitement: gastroprotection AINS
Prévenir (prophylaxie primaire et secondaire) les ulcères gastroduodénaux et les complications ulcéreuses (hémorragie, perforation, sténose) secondaires à la prise d’AINS et la morbidité et mortalité associées
Complications ulcéreuses gastro-duodénales hautes
- Hémorragie digestive ulcéreuse (ou hémorragie digestive haute ou ulcère hémorragique) :
- l’hémorragie est causée par l’érosion d’un vaisseau par l’acide gastrique et se manifeste sous forme d’hématémèse (vomissement de sang) ou de méléna (selles avec sang noir digéré) ou de rectorragie (sang rouge dans les selles) ;
- si pertes sanguines sont sévères elles peuvent entraîner un choc hypovolémique (avec signes de choc : pâleur, tachycardie, hypotension, somnolence, confusion…) ;
- dans 5-10% des cas l’hémorragie digestive peut être assez sévère pour entraîner le décès ;
- plus rarement l’hémorragie se manifeste par une anémie ferriprive par spoliation ;
- l’hémorragie digestive haute peut récidiver (environ 5% de récidive hémorragique sur 6 mois).
- Perforation :
- si perforation en péritoine libre : tableau d’abdomen aigu avec péritonite, air libre dans l’abdomen, etc…très grave, mortalité élevée, traitement avec antibiotiques à large spectre et chirurgie pour colmater la perforation.
- Sténose pyloro-duodénale
- l’œdème ou des cicatrices causées par des ulcérations de l’antre, du pylore et du duodénum peuvent nuire à l’ouverture du pylore et empêcher le passage des aliments ;
- peut s’accompagner de douleurs épigastriques, nausées, satiété précoce, distension gastrique, vomissements pendant ou tôt après un repas ;
- traitement : anti-sécrétoire par la voie intra-veineuse, dilatation endoscopique ou recours à la chirurgie dans certains cas.12
