UA 5 Flashcards
Définition diarrhée
Symptôme caractérisé par une émission de selles trop fréquentes, trop abondantes, de consistance anormale (liquide ou très molle) ou de poids > 300 g/jour
La fréquence anormale de passage de selles
> 3 selles par jour est considéré anormal
3 catégories de diarrhée:
- Aiguë: symptômes d’une durée de < 14 jours, pouvant généralement être traités avec réhydratation et remplacement électrolytique, avec des interventions au niveau de la diète et avec des MVL dans certains cas; évoque habituellement une origine infectieuse
- Persistante: symptômes d’une durée de ≥ 14 jours à 4 semaines
- Chronique: symptômes d’une durée ≥ 4 semaines
Quantité d’eau qui passe par le GI
D’importantes quantités d’eau doivent être réabsorbées quotidiennement par l’intestin
* Apport exogène de liquides ingérés: 2 à 3 litres
* Intestin doit aussi réabsorber les sécrétions endogènes: salive (1-2 L), sécrétions gastriques (2 L), biliaires (1 L), pancréatiques (1-2 L) et intestinales (1 L)
* L’intestin grêle doit faire face à environ 9-10 litres d’eau quotidiennement
* Seulement 1-2 L de liquides non réabsorbés dans grêle arrivent ainsi au côlon qui en réabsorbera environ 90%
Lien eau et diahrrée
Une réduction de la réabsorption liquidienne au niveau de l’intestin ou une augmentation des sécrétions entraîne une augmentation du contenu liquidien, ce qui cause la diarrhée
Diarrhée – Étiologies
- Infectieux
- Principalement via transmission oro-fécale ou via ingestion d’eau ou d’aliments contaminés
- Empoisonnement alimentaire
- Médicaments
- Intolérances alimentaires
- Condition médicale
Diarrhée – Classification physiopathologique
Osmotique, sécrétoire, inflammatoire et motrice
Diarrhée osmotique
dim absorptioon, cesse avec jeûne, selles: gap osmotique présent
causes:
- malassimilation des nutriments
*maldigestion: +pancréas: insuff. exocrine
+intestin: déficit en disaccharidases
*malabsorption: entérocytes du grêle insuffisants
-malassimilation de produits ingérés non absorbables (MgOH, lactulose, sorbitol)
tests: dosage graisses fécales
diarrhée sécrétoire
aug sécrétion persiste à jeun selles: gap osmotique absent
causes:
*toxines (choléra, shigella)
*adénome villeux
-hormones
-sels biliaire
-produits ingéré (séné protaglandines)
tests: coloscopie (tumeur), CTScan (TNE), Dosage hormonaux
inflammatoire diahrrée
selles: leucocytes, calprotectine
causes: -infections ou inflammation
tests: selles: culture/parasites
grêle: RX, entéroscopie
côlon: coloscopie, biopsies
motrice diahrrée
diarrhée postpandiale (origine surtout colique)
causes:
*fonctionnelle (SII)
*hormones
*nerfs
*occlusion intestinales
tests:
éliminer lésions: obstructives, inflammation, etc.
DIARRHÉES AIGUËS
INFECTIEUSES: types de diarrhée
Sécrétoire
* Liée à la sécrétion d’une entérotoxine par une bactérie
* Touche surtout le petit intestin
Inflammatoire
* Invasion destructrice de la muqueuse intestinale
* Présence de dysentérie (sang dans les selles), crampes, douleurs abdominales, fièvre
* Touche surtout le colon
Types de diarrhées infectieuses: Diarrhée sécrétoire
Apparence: Aqueuse
Nombre de selles par jour: < 10
Mécanisme:
*Toxines
*Réduction de l’absorption
Déshydratation: Peut être sévère
Fièvre: Non
Sang dans les selles: Non
Diarrhée inflammatoire (dysentérie)
Apparence: sanglante
Nombre de selles par jour: > 10
Mécanisme:
Invasion de la muqueuse
Déshydratation: Généralement légère
Fièvre: Oui
Sang dans les selles: Oui
Présentation clinique- aigue infectieuse
- Débutent généralement de façon abrupte
- Auto-résolutives dans la majorité de cas, avec durée variant entre 1 à 7 jours en moyenne
- Diarrhée virale généralement de plus courte durée que diarrhée bactérienne
- Généralement accompagnées de nausées, de vomissements et de douleurs abdominales
- Peuvent présenter sang dans les selles
- Peuvent être accompagnées de fièvre
Virus: présentation typique
Début des symptômes: 6 à 48h après l’ingestion
Apparence des selles: Variée
Symptômes associés: Nausées, vomissements, douleurs abdominales
Durée des symptômes: 24 à 48h
Fièvre: Non
bactérie présentation typique
Début des symptômes: 6 à 48h après l’ingestion
Apparence des selles: Peuvent être très liquides, sang peut être présent
Symptômes associés: douleurs abdominales
Durée des symptômes: Jusqu’à 7 jours
Fièvre: Possible
Principaux virus en gastro-entérique
Rotavirus
Norovirus
Adénovirus
Principaux bactéries en gastro-entérique
Salmonella spp.
Campylobacter spp.
Shigella spp.
Escherichia coli producteur de
shiga-toxines (surtout serotype
O157:H7)
Escherichia coli entérotoxinogène
(ETEC)
Escherichia coli entéroaggrégative
(EAEC)
Yersinia enterocolitica
Vibrio cholerae
Listeria monocytogenes
Principaux protozoaires en gastro-entérique
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Cryptosporidium spp.
Complications diarrhée
2e cause de morbidité et de mortalité à travers le monde
Risque de déshydratation importante, de débalancements électrolytiques, entraînant un déséquilibre acido-basique et un risque d’insuffisance rénale aiguë
* Certaines bactéries peuvent entraîner un risque de bactériémie
* Plus rarement, risques de séquelles à long terme:
* Syndrome de Guillain-Barré secondaire à une infection à Campylobacter jéjuni
* Insuffisance rénale secondaire à un syndrome hémolytique urémique (SHU)
Prévention diarrhée
- Lavage des mains et des surfaces, respecter des mesures strictes d’hygiène
- Encore plus importants dans des endroits fréquentés par de nombreuses personnes (garderie, résidences pour personnes âgées, etc.)
- Saine manipulation des aliments (cuisson complète de la viande hachée et du poulet, réfrigération, lavage des mains avant la manipulation)
- Vaccination
Norovirus
Cause la plus fréquente de diarrhée chez l’adulte et la 2e cause la plus fréquente chez l’enfant
* La cause d’environ 90% des épidémies de gastroentérite virale
* La cause principale des épidémies de gastroentérite sur les bateaux de croisière,
les résidences pour personnes âgées, etc.
* Touche surtout enfants > 5 ans et les adultes
* Incubation: 24-48h
* Pas de moment de l’année spécifique
Rotavirus
- Cause la plus fréquente de gastroentérite chez les enfants
- Surtout les enfants entre 6 mois et 2 ans
- Incubation: 1 à 3 jours
- Tendance saisonnière: pic d’activité entre novembre et février
- Transmission: voie oro-fécale; peut aussi se retrouver sur des surfaces inanimées
- Présentation: fièvre et vomissements, suivi 24 à 48 heures plus tard de diarrhée aqueuse aiguë
- Résolution spontanée en 3-5 jours
- Traitement: traitement de support
- Prévention: vaccination
Rotavirus – Vaccination
- Vaccin oral vivant atténué:
- Rotarix
- Rotateq
- Vaccination doit être entreprise avant l’âge de 20 semaines et complétée avant l’âge de 8 mois (sinon intusseption)
Rotavirus – Vaccination efficacité
- Efficacité:
- Avant la vaccination, la majorité des enfants étaient atteints d’au moins une infection à rotavirus avant l’âge de 5 ans
- Infections à rotavirus représentaient de 4 à 5% des hospitalisations toutes causes confondues chez les enfants de moins de 5 ans aux Etats-Unis
- Grâce au vaccin, ↓ de 79% des hospitalisations causées par une gastroentérite à rotavirus chez le nourrisson de moins d’un an et de 73% de ces hospitalisations chez les enfants de 12 à 23 mois
Rotavirus – Vaccination Précautions:
Nourrissons immunosupprimés ou susceptibles de l’être, incluant ceux dont la mère a pris des agents biologiques au cours de la grossesse (inhibiteurs du TNF-
α, par exemple)
* La vaccination des nourrissons atteints de gastro-entérite aiguë, modérée ou grave, doit être reportée jusqu’à l’amélioration des symptômes
* Les nourrissons vivant avec des personnes immunosupprimées peuvent être vaccinés
Rotavirus – Vaccination Contre-indications:
- Anaphylaxie suivant l’administration d’une dose antérieure du même vaccin
- Nourrissons ayant un diagnostic de déficience immunitaire combinée grave
- Nourrissons ayant un antécédent d’invagination intestinale (intussusception)
Adénovirus
- Cause fréquente de gastro-entérite chez l’enfant
- Touche surtout les enfants de 2 ans et moins
- Incubation: 3- 10 jours
- Infection présente à l’année, mais augmentation durant l’été
- Transmission: oro-fécale
- Présentation: diarrhée, symptômes respiratoires, vomissements, fièvre
- Durée des symptômes: 7-9 jours
- Traitement: traitement de support
Bactéries en diarrhée
- Cause environ 10% des diarrhées aiguës
- Principalement par transmission via aliments
- Si la diarrhée persiste > 3 jours, une cause bactérienne peut être suspectée
Aliments associés bactérie diarrhée
Ecoli; cidre de pomme nonpasteurisé, bolognaise, trèfle (raw), oeuf, gouda, viande hachée, laitue, lait, pâte à biscuit, épinard
Salmonelle: poulet, papaye, nourriture pour chien (sec), viande hachée (boeuf, dinde), jalapeno, mangue, melon, beurre d’arachide, pistache, poivre rouge ou noir, yellowfin thon
campylobacter: lait et poulet
cyclospora: framboise
listeria: hummus. ricotta et melons
Caractéristiques Shigella spp.
Transmission Principalement oro-fécale
Incubation 1-7 jours
(habituellement 1 à 3 jours)
Symptômes;¸
Douleurs abdominales,
crampes et fièvre, symptômes
évoluant en quelques jours en
dysentérie
Auto-résolutif; si non traité,
symptômes durent en
moyenne 7 jours
Caractéristiques Salmonella non typhi
Transmission: Aliments contaminés,
principalement d’origine
animale, ingestion d’eau
contaminée, contact avec
reptiles ou amphibiens
(iguanes, tortues, lézards,
etc.)
Incubation 12-36 heures
Symptômes;¸
Nausées et vomissements,
suivi de douleurs abdominales,
céphalées, fièvre et dysentérie
Diarrhée et fièvre se résolvent
généralement spontanément
entre 1 à 5 jours, mais peuvent
durer jusqu’à 2 semaines
Caractéristiques Campylobacter spp.
Transmission: Ingestion d’eau ou
d’aliments contaminés
(principalement
volailles, eau et lait non
pasteurisé)
Incubation 2 à 5 jours
Symptômes;¸
Douleurs abdominales, fièvre, dysentérie
Crampes et douleurs abdominales sont généralement soulagées lors du passage de selles
Généralement auto-résolutif en une
semaine, mais peut persister plus
longtemps chez 10-20% des patients
Caractéristiques E. coli producteur de shiga-toxines
Transmission: Ingestion d’eau ou d’aliments contaminés (E. Coli O157:H7: boeuf haché pas assez cuit, lait ou jus non pasteurisé)
Incubation 10 heures – 6 jours
(3-4 jours pour E. Coli O157:H7)
Symptômes;
Absence de fièvre
Dysentérie, crampes abdominales,
vomissements
Risque de développement de syndrome hémolytique-urémique (SHU)
Caractéristiques Yersinia enterocolitica
Transmission: Ingestion d’eau ou
d’aliments contaminés
Incubation 4 – 6 jours
Symptômes;
Fièvre, vomissements, dysentérie
10 à 30% des patients peuvent
développer une arthrite réactionnelle 1 à 2 semaines après avoir guérit de l’épisode de diarrhée (autorésolutif)
Auto-médication en diarrhée aiguë
- Une prise en charge en auto-médication peut être recommandée chez les enfants et adultes en santé, présentant une diarrhée aiguë légère à modérée, non compliquée
- Lors de la prise en charge en auto-médication, une amélioration clinique devrait être observée dans les 24-48 heures suivant la prise en charge
- La majorité des diarrhées aiguës infectieuses évoluent favorablement de façon spontanée
Quand référer en diarrhée aiguë
- Déshydratation sévère chez un enfant est une urgence médicale
- Patient avec douleurs abdominales importantes (particulièrement les patients de > 50 ans) devrait être référés
- Risque de maladie ischémique intestinale
*<6 mois d’âge
*deshydratation sévère
*>= 6 mois avec une fièvre persistante (>102 F (39C))
*pus, sang, mucus dans les selles
*vomissement en jet
*hypotention orthostatique
*douleur abdominale sévère
*risque pour des complication sévère:
-Diabète, maladie CV sévère, IR
-plusieurs condition médicale chronique
-immunosuprimé
-patient fragile >= 65 ans
*grossesse
*diarrhée persistante ou chronique
*incapacité d’un personne aidante d’administrer ORS
*réponse sous-optimale à ORS
Principes généraux en gastro-entérique
- Réhydratation et remplacement électrolytique
- Évaluation du degré de déshydratation
- Maintien de l’hydratation et reprise de l’alimentation
- Soulagement des symptômes
- Médicaments en vente libre à conseiller lorsque adéquat
Déshydratation légère (<3%):
- Premiers signes de déshydratation ne sont pas évidents avant 3% de déshydratation
- Urine peut être plus foncée et débit urinaire légèrement diminué
Déshydratation modérée (3 à 9%):
- Signes cliniques sont plus évidents à partir de 5% de déshydratation
- Diminution de la fréquence des urines, tachycardie, tachypnée légère, yeux cernés, diminution des larmes, sècheresse de la muqueuse buccale, extrémités froides
Déshydratation sévère (> 9%):
- Léthargie, débit urinaire réduit, tachycardie, absence de larmes, sécheresse de la muqueuse buccale, diminution de la tension artérielle, extrémités froides, marbrées ou cyanosées
- Pli cutané persistant
Déshydratation légère – Traitement
*Maintien de l’hydratation:
* Poursuivre l’alimentation et fournir une quantité adéquate de liquide
* Remplacer les pertes de liquides à l’aide de solutions de réhydratation orale (SRO)
* Chez l’enfant, administrer 10 mL/kg pour chaque selle liquide; en présence de vomissements, on peut administrer de plus petits volumes plus fréquemment (1-2 cuillères à thé à toutes les 1-2 minutes)
* Chez l’adulte, poursuivre diète habituelle en conseillant d’augmenter l’apport en liquide (peut être liquides usuels ou SRO)
Déshydratation modérée – Traitement
Remplacement des pertes liquidiennes:
* Chez l’enfant: 50-100 mL/kg de SRO en 2 à 4 heures
* Chez l’adulte: 2 à 4 litres de SRO en 2 à 4 heures
* Maintien de l’hydratation
* Pendant 4-6 heures ou jusqu’à réhydratation puis reprise de l’alimentation
Déshydratation sévère – Traitement
- Référer à l‘URGENCE
- Nécessite réhydratation par voie IV
SRO def
- Contiennent des glucides (généralement du glucose), du sodium, du potassium, du
chlore et de l’eau
Formulation SRO recommandation aujourd’hui
- American Academy of Pediatrics et l’European Society of Paediatric Gastroenterology recommandent l’utilisation de SRO contenant de 45 à 60 mmol/L de sodium et une osmolarité de 200 à 250 mOsm/L
- Les SRO disponibles au Canada sont sécuritaires
- Favoriser les solutions pré-mélangées pour éviter les erreurs de dilutions
SRO – Recette maison
- Les proportions exactes doivent
être respectées: - Jus d’orange prêt à boire et non sucré : 360ml (12 oz)
- Eau bouillie refroidie : 600ml (20 oz)
- Sel : 2,5 ml(1/2 cuillère à thé rase),
jamais plus
Alternatives aux SRO?
Les alternative comme Coke, Ginger ale, thé, bouillon de poulet, etc ne sont pas des bonnes alternative, la moins pire reste le Gatorade (trop sucre, pas assez de sel)
Reprise de l’alimentation- général
- La prise d’aliments n’aggrave pas la diarrhée
- Chez l’enfant, il a été prouvé que la reprise rapide de l’alimentation, en combinaison avec le maintien de l’hydratation, contribue à diminuer la durée de l’épisode de diarrhée, à améliorer le gain de poids et à réduire le nombre de selles
- L’alimentation ne devrait pas être suspendue plus de 24 heures
Reprise de l’alimentation – Enfants
- Aliments à favoriser:
- Aliments habituels, en portions réduites, offerts plus fréquemment, de façon progressive
- Majorité des enfants vont tolérer les produits laitiers (allaitement, lait de vache)
- Éviter les aliments avec des sucres ajoutés qui pourraient aggraver la diarrhée
- Alimentation restrictive non recommandée (bananes, riz, compotes, etc.)
- Ne diminue pas les diarrhées/vomissements, et ne fournit pas assez de calories, pouvant donc retarder la guérison
Reprise de l’alimentation – Adultes
- Pas d’évidence que le jeun ou des modifications alimentaires influencent l’issue de l’épisode de diarrhée
- Éviter aliments riches en gras, en sucres simples (boissons gazeuses, jus) qui peuvent causer des diarrhées osmotiques, aliments épicés, et breuvages contenant de la caféine
- Suspendre produits laitiers?
- Épisode de diarrhée peut entraîner une déficience transitoire en lactase
- Peu d’évidence dans la littérature favorisant cette conduite
Produits disponibles mvl pour diarrhée
- Lopéramide (Imodium)
- Sous-salicylate de bismuth (Pepto-Bismol)
- Attapulgite (Kaopectate)
Tous des traitements symptomatiques, ne vont pas guérir la diarrhée
Lopéramide
- Agoniste opioïde synthétique, sans activité sur le SNC
- 2 mécanismes d’action:
- Stimule les récepteurs opioïdes au niveau des muscles intestinaux afin de ralentir la motilité et ainsi permettre l’absorption d’eau et d’électrolytes
- Effet anti-sécrétoire en inhibant la calmoduline
- Produits disponibles:
- Solution orale 2 mg/15 mL (0,13 mg/mL)
- Gélule de 2 mg (Imodium Liqui-Gels)
- Comprimé à dissolution rapide de 2 mg (Imodium Vit-Dissout)
- Comprimé avec combinaison lopéramide 2 mg + siméthicone 125 mg (Imodium
Complet)
Lopéramide poso générale
Ne pas dépasser 48 heures en automédication (puisqu’on devrait voir une amélioration en 48h, sinon consulter)
Principaux effets indésirables- lopéramide
- Plus fréquents: étourdissements, constipation
- Rarement: douleur abdominale, nausées, vomissements, bouche sèche, réaction d’hypersensibilité
Contre-indications- lopéramide
- Diarrhée bactérienne invasive ou diarrhée sanglante
- Diarrhée associée aux antibiotiques (C. difficile)
Interactions- lopéramide
- Peu d’interaction significative, même lorsqu’utilisé en présence inhibiteur de la PGP
- Métabolisé via CYP3A4 et CYP2C8, mais peu d’interactions significatives lorsqu’utilisé à doses recommandées
Sous-salicylate de bismuth Mécanisme d’action en diarrhée:
- Réagit avec l’acide chlorhydrique dans l’estomac pour former l’oxychlorure de bismuth et l’acide salicylique
- Les deux produits sont actifs: bismuth aurait un effet antimicrobien et acide salicylique aurait des effets anti-sécrétoires, réduisant ainsi les pertes hydriques et électrolytiques
- Le bismuth est insoluble et peu absorbé dans le tractus GI (moins de 1% de la dose est absorbé au niveau systémique) et l’acide salicylique est absorbé
Sous-salicylate de bismuth Principaux effets indésirables
- Coloration de la bouche et des selles en noir
- Signes de toxicité des salicylates: tinnitus
- Signes de toxicité du bismuth: risque de neurotoxicité (encéphalopathie)
Sous-salicylate de bismuth Contre-indications
- Attention si patient prend déjà AAS, en présence de varicelle ou d’influenza
Sous-salicylate de bismuth Interactions
- Salicylate: warfarine, acide valproïque, méthotrexate
- Bismuth: radio-opaque (peut interférer avec des tests radiologiques a GI); cation trivalent, donc diminuer l’absorption de certains médicaments (tetracycline, quinolones, levothyroxine)
Lopéramide vs sous-salicylate de bismuth?
- Lopéramide:
- Lorsque comparé à placebo, ↓ le nombre de selles liquides ou le temps avant disparition de la diarrhée
- Sous-salicylate de bismuth:
- Lorsque comparé au placebo, ↓ le nombre de selles liquides et ↑ le nombre de patients avec disparition des symptômes à la fin de la période à l’étude
- Lopéramide vs sous-salicylate de bismuth:
- Lorsque comparés ensemble, le lopéramide apporte une résolution des symptômes plus rapidement
Attapulgite Mécanisme d’action:
- Lie les substances acides et toxiques dans le tractus G-I
- Adsorbe les bactéries responsables de la diarrhée
Attapulgite Principaux effets indésirables et commentaire:
Peut modifier la couleur des selles
- Attention: formulation américaine différente
- Contient sous-salicylate de bismuth
Attapulgite interaction
Peut adsorber les autres médicaments – espacer la prise
Probiotiques – Enfants en diarrhée
Résultats:
* Développement d’une gastro-entérite modérée à sévère chez 26,1% des patients ayant reçu des probiotiques comparativement à 24,7% des patients dans le groupe placebo (OR = 1,06; IC95%: 0,77-1.46)
* Pas de différence significative entre les groupes pour la durée médiane de la diarrhée (52,5 heures dans le groupe probiotique vs 55,5 heures dans le groupe placebo; p = 0,31)
Probiotiques – Adultes en diarrhée
- Certaines méta-analyses suggèrent que les probiotiques (Lactobacillus spp, Bifidobactérium lactis et Saccharomyces boulardii) pourraient diminuer la durée de la diarrhée infectieuse
- Avantage vu maladie généralement de courte durée et auto-résolutive?
- Coût élevé des produits
- Contre-indications: personnes âgées, personnes immuno-supprimées (contre-indication relative, surtout pour Saccharomyces boulardii), personnes avec maladie intestinale sévère, personnes à risque d’infections systémiques
- S’assurer d’espacer de 2 heures avec la prise d’antibiotiques
Conseils à donner diarrhée aigue virale
Solution orale de réhydratation:
* S’assurer de la bonne dilution si applicable
* Calculer les volumes à administrer chez les enfants (remplacement vs maintien)
* Trucs à faire si vomissements
Reprise de l’alimentation et aliments recommandés
Médicaments en vente libre:
* Contre-indiqués chez les jeunes enfants et en présence de diarrhée sanglante
* Posologie à respecter
* Fournir les bons outils pour mesurer les doses si utilisation de solutions orales
* Insister sur l’importance de limiter l’utilisation à 48 heures
Faire rappel téléphonique après 48 heures:
* Vérifier si présence d’amélioration, sinon nécessite consultation médicale
Traitement avec antibiotiques de façon empirique?
- Indications:
- Diarrhée du voyageur
- Si épisode de diarrhée dure depuis > 10-14 jours
- Si présence de fièvre, et suspicion d’infection invasive modérée à sévère
- Inconvénients:
- Risque de développement de résistance
- Peut être délétère si infection avec certains pathogènes (E Coli O157:H7)
Recommandations sur utilisation
des ATB et choix de traitement. shigella spp.
↓ la durée de l’excrétion de la bactérie dans les selles et ↓ la sévérité des symptômes
Devraient être limités aux personnes âgées, aux personnes immunosupprimées, aux enfants en garderie, aux personnes dénutries et aux personnes travaillant dans le milieu de la santé
Choix de traitement
Aux Etats-Unis, en 2012, 45% de résistance à l’ampicilline, 43% de
résistance au TMP-SMX, 4% de résistance à l’azithromycine et 2% de résistance au ciprofloxacine
Traitements de 1er choix:
Azithromycine, Ciprofloxacine, Lévofloxacine
**attention aux fluoroquinolones en pédiatrie, traitement de dernier choix
Alternatives (si sensibilité confirmée): TMP-SMX
Recommandations sur utilisation
des ATB et choix de traitement. Salmonella non typhi
Non indiqués chez patient non
symptomatique ou avec infection non compliquée (non invasive)<
Ne diminuent pas la durée des symptômes et peuvent prolonger l’excrétion de la bactérie dans les selles
Même si bénéfices non prouvés,
recommandés chez personnes à risque d’infection invasive (enfants < 1 an, personne avec maladies GI chronique, néoplasies, VIH, personne âgée, immunosuppression)
Traitements de 1er choix (si sensibilité disponible):
Amoxicilline, TMP-SMX
Si présence de résistance (x 7 jours (14 jours si immunosupprimé):
Fluoroquinolones:
* Ciprofloxacine
* Lévofloxacine
**attention aux fluoroquinolones en pédiatrie, traitement de dernier
choix
Azithromycine
Recommandations sur utilisation
des ATB et choix de traitement. Campylobacter spp.
Ne sont pas efficaces, sauf si débutés dans les 4 premiers jours de la maladie
Ne diminuent pas la durée ni la sévérité des symptômes
Permettent seulement de diminuer la durée de l’excrétion bactérienne
Traitements de 1er choix:
Macrolides x 3-5 jours:
* Azithromycine
* Érythromycine
Alternative:
Fluoroquinolone, mais résistance est fréquente:
* Ciprofloxacine
Recommandations sur utilisation
des ATB et choix de traitement. E. Coli producteur de shiga-toxines
À éviter
La lyse des bactéries peut entraîner la libération de toxines et l’altération de la muqueuse du côlon, augmentant le risque d’absorption systémique des toxines et entraînant un risque augmenté de syndrome hémolytique-urémique (SHU)
Recommandations sur utilisation
des ATB et choix de traitement.Yersinia enterolitica
Généralement non recommandés
Peuvent être administrés en cas d’infection sévère (septicémie, sites d’infection autres que GI, présence d’infection ostéo-articulaire)
Traitement généralement par voie
IV en centre hospitalier (ceftriaxone, aminosides, fluoroquinolones)
Diagnostic DIARRHÉE CHRONIQUE
- Représente souvent un défi vu le grand nombre de causes possibles:
- Nombreuses pathologies
- Médicaments
- Aliments
- Un patient avec diarrhée chronique doit être référé à un médecin pour une évaluation
Investigations DIARRHÉE CHRONIQUE
- Peuvent être multiples
- Déterminées en fonction de la classification physiopathologique
- Nombreux tests sanguins, analyse des selles, imageries sont possibles:
- Test de jeûne: diarrhée qui persiste oriente vers diarrhée sécrétoire vs diarrhée qui cesser oriente vers diarrhée osmotique
- Dosage des graisses fécales pour documenter présence de stéatorrhée ou non
- Dosage des électrolytes fécaux pour déterminer osmolarité: un gap osmolaire <50 oriente vers diarrhée sécrétoire vs un gap osmolaire > 50 oriente vers diarrhée osmotique (gap osmotique créé par sucres, protéines, substances non absorbées, etc.)
Étiologie – Médicaments diarrhée chronique
- Plusieurs médicaments peuvent être en cause
- Toujours penser à réviser la pharmacothérapie du patient en présence de diarrhée chronique
- Exemples de médicaments pour traiter les pathologies vues dans les UA 1, 2 et 6 qui peuvent entraîner de la diarrhée: olsalazine, métoclopramide, cisapride, misoprostol, magnésium, IPP
diarrhée chronique Étiologie – Aliments
- Lactose
- Fructose
- Sorbitol, mannitol, xylitol
- Caféine
- Breuvages énergisants
diarrhée chronique Prise en charge
- Traitement causal: identifier la cause et la traiter
- Traitement spécifique si diagnostic connu
- Suppléments de lactase pour intolérance au lactose
- Cholestyramine en présence de syndrome de l’intestin court
- Traitement symptomatique
- Viser à diminuer le nombre de selles en ralentissant le transit intestinal
Traitements pharmacologiques diarrhée chronique
opioide:
Codéine: attention pcq pharmacogénomique et métabolisateur lent/rapide
On préfère loperamide: - d’EI et abus
sinon:
agoniste adrenergique (clonidine)
analogue somatostatin (octreotide)
résine pour la bile:
cholestyramine, colestipol, colesevelam
fibre (calcium polycarbonate ou psyllium)
Digestion lactose
- Les disaccharides sont constitués de 2 sucres et sont non absorbables tels quels:
- Doivent être réduits par des enzymes (disaccharidases) de la bordure en brosse pour engendrer des monosaccharides qui pourront être absorbés
- La lactase transforme donc le lactose en molécules de glucose et galactose
Intolérance au lactose
- L’insuffisance en dissacharidases laisse dans l’intestin des molécules glucidiques non réduites, donc non absorbables
- Génèrent une charge osmotique entraînant un appel d’eau dans la lumière intestinale, et donc de la diarrhée
- Déficit en dissacharidases peut être dû à un déficit congénital ou acquis
traitement:
* On peut traiter ce déficit en utilisant des enzymes de lactase de remplacement disponibles commercialement:
* Lactaid®, Lacteeze®, etc. disponibles sous forme de comprimés ou de gouttes; choix du produit à adapter selon les préférences du patient
Syndrome de l’intestin court (definition et causes)
- Fait référence à un intestin grêle trop court pour permettre une absorption efficace
- Causes: résections chirurgicales étendues secondaires à la maladie de Crohn, à l’ischémie intestinale aiguë, aux accidents internes (hernie, volvulus, malformation, etc.) ou traumatiques (accident d’auto, par balle, etc.)
Syndrome de l’intestin court Conséquences:
- Réaction aiguë: hypersécrétion sévère d’acide gastrique (hémorragie digestive,
perforation d’ulcères, etc.) - Réaction à moyen/long terme: reprise de l’alimentation orale peut s’accompagner de diarrhée et de malabsorption pouvant aller jusqu’à une incapacité à assurer son autonomie alimentaire
Syndrome de l’intestin court type
Résections touchant l’intestin plus proximal compromettent l’absorption générale des nutriments, électrolytes et liquides
- Résections intestinale touchant surtout l’intestin distal compromettent l’absorption de la vitamine B12, des sels biliaires et/ou du magnésium
- Résection iléale s’accompagne d’une perte de sels biliaires qui essaie d’être compensée par le foie
-Lorsque résection < 100 cm, compensation du foie entraîne une absence de stéatorrhée, mais les sels biliaires arrivent en quantité importante au niveau du côlon; entraîne un appel d’eau et une irritation de la muqueuse, qui cause de la diarrhée
-Lorsque résection > 100 cm, entraîne une malabsorption importante des sels biliaires avec une stéatorrhée abondante, car le foie n’arrive pas à compenser
Syndrome de l’intestin court – Prise en charge
- Ralentir le transit à l’aide d’opiacés
- Transit rapide peut limiter l’absorption des médicaments sous forme de comprimés solides et nécessiter une administration sous forme de solution orale ou par voie parentérale
- Alimenter en séparant les solides et les liquides; limiter les apports de liquides
- Éviter les aliments hyperosmolaires
- Cholestyramine (si résection iléale < 100 cm)
- Alimentation par voie entérale ou parentérale parfois nécessaire
Cholestyramine
- Résine qui sert à lier les sels biliaires
- Utilisée en présence de diarrhées aux sels biliaires:
- Lorsque résection iléale < 100 cm
- Post-résection de l’iléon terminal
- Post-cholécystectomie
- Résine, donc attention aux interactions avec les autres médicaments
- À prendre 1h après ou 4-6h avant tout autre médicament
- Disponible sous forme de sachet de poudre de 4g à diluer
