UA 3 Flashcards
réflexe de défécation
- distension des parois du rectum
- relaxation du sphincter anal externe (involontaire)
- ouverture du sphincter interne
- perception du besoin de déféquer
soit :
5. Contraction du sphincter anal externe (volontaire)
6.Rétention des selles jusqu’à un moment opportun
ou
- Relaxation du sphincter anal externe (volontaire)
- Contraction du diaphragme et des muscles abdominaux suivie de l’élimination des selles
type de constipation chronique
- idiopathique (primaire)
- secondaire
types de constipation idiopathique
- Transit normal (constipation fonctionnelle)
- Transit ralenti
- Dysfonction du plancher pelvien (trouble de défécation)
types de constipation secondaire
- Comorbidités
- Médicaments
- Habitudes de vie
signes et symptômes constipation
- Fréquence réduite de défécation (moins de 3x/semaine)
- Selles petites, dures et sèches
- Selles difficiles à évacuer (effort à la défécation)
- Sentiment d’évacuation incomplète des selles
- Sensation de blocage ou d’obstruction anorectale
- Utilisation de manoeuvres manuelles facilitant l’évacuation
signaux d’alarme constipation adulte (11)
- Hématochézie ou méléna
- Douleur abdominale marquée, distension abdominale marquée ou des crampes importantes
- Changement marqué dans les
caractéristiques des selles (ex: selles en crayon) - Anémie
- Anorexie ou perte de poids (> 10% en 3 mois)
- Nausées, vomissements ou fièvre
- Constipation sévère réfractaire au
traitement - Symptômes qui persistent plus de 2 semaines ou réapparaissent sur une période de moins de 3 mois
- Constipation d’apparition récente ou aggravée chez les personnes âgées sans cause évidente
- Histoire familiale de cancer du colon ou de maladies inflammatoires de l’intestin
- Condition médicale chronique qui peut empêcher le traitement en autosoins avec des laxatifs (ex: paraplégie ou quadriplégie, MII, colostomie)
complications de la constipation (12)
- Fécalome.
- Fissures anales
- Hémorroïdes
- Obstruction intestinale, volvulus
- Perforation intestinale
- Dilatation permanente du côlon (mégacôlon)
- Incontinence urinaire
- Incontinence fécale
- Rétention urinaire (particulièrement les hommes)
- Mauvaise absorption des médicaments PO
- Iléus paralytique : occlusion fonctionnelle réflexe associée à une croissance bactérienne, possible translocation bactérienne et septicémie
- Delirium
diagnostic constipation chronique
Symptômes présents au cours des 3 derniers mois
Début des symptômes ≥ 6 mois
ET plus de 2 des symptômes suivant
1. Difficulté à évacuer > 25% des défécations
2. Selles dures ou fragmentées (Bristol 1 ou 2) > 25% des défécations
3. Sensation d’évacuation incomplète > 25% des défécations
4. Sensation de blocage ou obstruction anorectale > 25% des défécations
5. Manoeuvre manuelle pour
faciliter défécation > 25% des défécations
6. Fréquence des selles < 3 / semaine
7. Selles molles Rares sans laxatifs
différence constipation fonctionnelle et syndrome du côlon irritable de type constipation
Douleur abdominale en moy. ≥ 1 fois par semaine dans les 3 derniers mois
associée à ≥ 2 des critères suivants:
1. Associée à la défécation
2. Associée avec un changement dans la fréquence des selles
3. Associée avec un changement dans la forme (apparence) des selles
c’est vraiment de la douleur, pas le l’inconfort
selle type 1
boules dures séparés, difficiles à expulser (crotes de lièvres)
selle type 2
selles moulées mais faites de grumeaux apparents
selles type 3
selles moulées et craquelées ce n’est pas considéré constipation
selles type 4
selles moulées lisses et molles
selles type 5
morceaux solides mais mous, laidement séparés les uns des autres (faciles à expulser)
selles type 6
selles molles à très molles (avec des morceaux solides non distincts les uns des autres)
selles type 7
selles liquides, sans structure
qualité constipation
échelle de bristol
chronologie constipation
durée de la constipation
quantité constipation
- fréquence d’élimination
- calendrier d’élimination
causes constipation (15)
- médicaments
- syndrome de l’intestin irritable
- diverticulites
- hémorroïdes
- tumeurs GI ou SNC
- ignorer ou reporter envie de déféquer
- AVC
- Parkinson
- maladies du SNC
- diabète avec neuropathie
- hypothyroïdie
- insuffisance cardiaque
- Diète insuffisante en fibres alimentaires, élevée en gras et aliments transformés
- Hydratation insuffisante
- faible niveau d’activité physique
rx qui causent constipation (11)
- antiacides (calcium, aluminium, bismuth)
- anticholinergique (benztropine)
- anticonvulsivants
- antihistaminiques
- antimuscariniques
- antidépresseurs (particulièrement les tricycliques comme l’amitriptyline)
- bloques des canaux calciques
- calcium
- fer
- relaxants musculaires
- opioïdes
constipation opioïdes
- fait diminuer motilité, donc aug temps de transit, donc trop d’absorption d’eau
- Pas de tolérance à la constipation avec usage prolongé des narcotiques
- Constipation peut varier selon l’agent et la voie d’administration
Ex: Fentanyl transdermique < Morphine longue action PO
Facteurs contribuant à la constipation chez la personne âgée
- Changements physiologiques
- Diminution de la mobilité
- Changement à l’alimentation et hydratation (Diminution de l’apport en fibres)
- Polypharmacie
- Comorbidités
changement physiologiques côlon avec âge
baisse mouvement de masse
Temps de transit aug = constipation
changements physiologiques anus et rectum personnes âgées
- atrophie et amincissement du sphincter anal interne et externe
- baisse sensation a/n rectal
- baisse compliance (élasticité) rectale
- baisse capacité rectale
= aug incontinence fécale
risque constipation personnes âgées
- Force excessive à la défécation
— Syncopes, ischémie cardiaque, ischémie cérébrovasculaire - Impaction fécale
— Anorexie, nausées, douleurs, delirium
— Perte d’autonomie
quoi faire si symptômes constipation persistent pendant 2 semaines malgré tx
dire aller voir md
MNP constipation adulte
- modifications alimentaires
- aug apport liquidien
- modification habitudes de vie
- éducation
- environnement
- réduire les causes médicamenteuses
- rétroaction biologique
- tx chirurgical
modifications alimentaires pour constipation adulte
- Augmenter les fibres alimentaires GRADUELLEMENT
- Fibres solubles vs insolubles
- Viser 20 à 30 g par jour
n Sources de fibres - Effets indésirables : ballonnements, flatulences
- Début d’action en 3 à 5 jours
- Consommation de pruneaux et figues et kiwi
apport liquidien constipation
- 8 verres d’eau ou de liquide par jour
- Limiter la caféine
* pas pour pt avec restriction liquidienne*
modifications des habitudes de vie constipation adulte
n Exercice physique (associé à un risque significativement réduit de constipation) surtout chez pt âgées
- Exercices de relaxation du plancher pelvien et des muscles du sphincter anal externe
éducation constipation adulte
- Ne pas ignorer l’envie de déféquer
- Horaire régulier de défécation
- Idéalement 30-60 min pc (moment quand l’activité motrice du côlon est à son max)
environnement constipation adulte
- Utiliser un tabouret ou une toilette + basse
- Favoriser l’intimité
- Envisager l’utilisation d’une chaise d’aisance au besoin
contre-indications laxatifs
- Douleurs abdominales d’étiologie inconnue
- Saignements rectaux non diagnostiqués
- Hypersensibilité aux ingrédients
- Présence ou suspicion d’occlusion intestinale ou de perforation
- *Manoeuvres rectales ne sont pas recommandées pour le patient thrombocytopénique (plaquettes < 30 × 109/L) ou neutropénique (neutros < 1 × 109/L)
agent de masses produits disponibles
psyllium = métamucil
inuline = benefibre
polycarbophile = prodiem
indication agent de masse
n Prévention de la constipation
n Constipation chronique
Ne pas utiliser pour constipation avec opioïdes = rend encore pire!!!
efficacité agent de masse
- Psyllium > placébo
- Psyllium > docusate
- Psyllium < ≈ 6 g de fibres/jour à l’alimentation (ex. : prunes ou pruneaux)
E2 agents de masse
- Ballonnements et flatulences (peut s’estomper avec le temps, donc aug graduellement dose)
- Obstruction abdominale (rare)
- Réactions allergiques (psyllium)
contre indication agents de masse
- symptômes d’obstruction GI
- mégacôlon
- mégarectum
prudence agents de masse
patients alités,
- peu mobiles avec hydratation limitée ou avec dysphagie
- rétrécissement de l’oesophage
délai d’action agent de masse
1 à 3 jours
particularité agents de masse
- Doivent être pris avec au moins 250 mL d’ eau
- À éviter chez les patients alités
- Certains produits contiennent du sucre : à tenir en compte chez les patients diabétiques
interactions agents de masse
Forment une masse gélatineuse : espacer Rx de 2h
émollients produits disponibles
docusate de sodium = colace
docusate de calcium = calax
indication émollients
prévention de la constipation
efficacité émollients
- Peu d’études de bonne qualité
- Docusate = placébo en prévention de la constipation
- Docusate = placébo pour CIO
— À éviter en monothérapie pour CIO - Inefficace pour le traitement de la CA
- Efficacité incertaine en CC
- Pas de différence d’efficacité entre docusate calcique et docusate de sodium
E2 émollients
- diarrhées
- nausées
- crampes
- goût amer
délai d’action émollients
Début d’action 1 à 3 jours (effet laxatif peut prendre jusqu’à 5 jours!)
particularités émollients
- Goût désagréable si capsules croquées
- Formulation liquide : goût amer désagréable prolongé, volume significatif (même goût que le liquide dans la gélule)
interactions émollients
Huile minérale : aug absorption systémique de l’huile minérale
agents lubrifiants produits dipsonibles
huile minérale lourde à boire ou en lavement
indication agents lubrifiants
constipation aiguë
efficacité agents lubrifiants
Données probantes insuffisantes pour conclure sur l’efficacité
E2 agents lubrifiants
n Fuites anales, inflammation et prurit du canal anal
n Pneumonie d’aspiration (rare)
n Réduction de l’absorption des vitamines liposolubles (à long terme)
délai d’action agents lubrifiants
- PO : 6 à 8 heures
- Lavement : 5 à 15 minutes
contre-indications agents lubrifiants
chez les personnes âgées, alitées ou souffrantes de dysphagie (re : risque
de pneumonie d’aspiration
précautions agents lubrifiants
réduisent l’absorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K)
huile minérale lourde ou légère pour constipation
lourde
Huile minérale légère est plus volatile et augmente le risque d’aspiration
interactions agents lubrifiants
- Docusate (de sodium et calcique) : aug absorption huile minérale = aug toxicité
- Coumadin / Sintrom : baisse absorption vit. K = aug effet anticoagulant
utilisation en pratique agents lubrifiants
non recommandé, car manque de données probantes d’efficacité. et profil d’innocuité inquiétant
glycérine indication
constipation aiguë
efficacité suppositoires glycérine
Peu de données probantes supportant son efficacité, mais très efficace en pratique
E2 glycérine
- irritation locale
- sensation de brûlure
- inconfort
- saignement
délai d’action glycérine
moins de 30 minutes
particularités suppo glycérine
Ne pas réfrigérer
laxatifs osmotiques salins produits disponibles
hydroxyde de magnésium = lait de magnésie
citrate de magnésium = citrodan liquide oral
phosphate de sodium = fleet (lavement) et phoslax (PO)
indication laxatifs osmotique salins
- Constipation aiguë (utilisation occasionnelle)
- Préparations évacuantes
efficacité laxatifs osmotiques salins
Peu de données probantes supportant efficacité, mais fonctionne super bien en pratique
laxatifs osmotiques salins PO E2
- Diarrhées, nausées
- Désordres électrolytiques
— Arythmies cardiaques, IRA
— Risque aug avec usage à long terme et en présence d’IRC
laxatifs osmotiques salins lavement E2
saignements rectaux, perforation
délai action laxatifs osmotiques salins
- PO : 1 à 6 heures
- Lavement : 5 à 15 minutes
particularités laxatifs osmotiques salins
Prendre un grand verre d’eau après l’utilisation de ces laxatifs pour prévenir la déshydratation
contre-indications laxatifs osmotiques salin
- insuffisance rénale sévère (ClCr moins de 10 mL/min),
- insuffisance cardiaque,
- désordres électrolytiques préexistants
précautions laxatifs osmotiques salins
- patients prenant un diurétique, IECA, ARA, AINS,
- personnes âgées,
- insuffisance rénale (re : risque de néphropathie aiguë)
interactions laxatifs osmotiques salins
- Quinolones,
- tétracyclines,
- lévothyroxine,
- digoxine
formation de
complexes non absorbés (Mg)
laxatifs iso-osmotiques
PEG sans électrolyte = lax-a-day
PEG avec électrolyte = Peglyte
indication laxatifs iso-osmotiques
n Constipation aiguë
n Constipation chronique
n Constipation induite par les opioïdes
n Préparations évacuantes (PEG avec É)
délai action lax-a-day
- 1 à 3 jours (dose laxative)
- Moins de 6 heures (dose cathartique)
interactions lax-a-day
Incompatibles avec agents épaississants à base d’amidon
précautions lax-a-day
Restriction liquidienne: possibilité de réduire le volume de liquide (minimum 120 mL)
laxatifs osmotiques sucrés
- lactulose
- sorbitol
indications laxatifs osmotiques sucrés
- constipation chronique
- constipation induite par les opioïdes
efficacité laxatifs osmotiques sucrés
- Lactulose > placébo (CC et CIO)
- Lactulose ≥ psyllium
- Lactulose ≈ sorbitol
E2 laxatifs osmotiques sucrés
- Fréquents : ballonnements, crampes abdominales, flatulences,
nausées - moins de nausées avec sorbitol (vs lactulose)
- Occasionnels : diarrhées et débalancement électrolytique
délai action laxatifs osmotiques sucrés
1 à 3 jours
contre indications laxatifs osmotiques sucrés
patients intolérants au galactose (lactulose)
laxatifs stimulants produits disponibles
- sennosides = senokot
- bisacodyl = ducolax
- huile de ricin
- picosulfate de sodium = pico-salax
indications laxatifs stimulants
- Constipation chronique (sévère)
- Constipation induite par les opioïdes
- Préparations évacuantes (bisacodyl, picosulfate, huile de ricin)
efficacité laxatifs stimulants
- Séné > placébo
- Bisacodyl > placébo
E2 laxatifs stimulants
- Crampes abdominales, douleurs abdominales, diarrhée, désordres électrolytiques (avec utilisation chronique ou abus), réactions allergiques (rares)
- Anthraquinones: coloration brunâtre du côlon (melanosos coli)
- Coloration de l’urine en rose ou rouge et coloration du lait maternel en brun (sennosides)
délai d’action laxatifs stimulants
6 à 12 heures (suppositoire 30-60 min)
particularités laxatifs stimulants
- Bisacodyl : formulation entérosoluble pour diminuer l’effet d’irritation locale = ne pas écraser
- Formulation liquide Senokot® : mauvais goût
interactions bisacodyl
interaction avec les antiacides
Melanosis coli
hyperpigmentation brunâtre du colon causée par les débris cellulaires issus de l’apoptose des cellules épithéliales du colon qui sont ensuite ingérés par les macrophages.
Avec utilisation chronique de laxatifs stimulants (4-12 mois)
Condition bénigne et réversible
accoutumance laxatifs stimulants
L’accoutumance semble être rare chez la majorité des utilisateurs, mais serait possible chez les patients atteints de constipation sévère à transit lent
Aloe Vera constipation efficacité
- Les aliments contenant de l’Aloe vera sont généralement faits à partir de la gelée ou de la pulpe des feuilles et ne contiennent pas d’anthraquinones = donc n’auraient pas d’effet laxatif
- Possiblement efficace selon Natural Medecines Database
- La FDA a averti que les produits contenant de l’aloès ne sont pas sécuritaires ni efficaces pour le traitement de la constipation (manque de données
délai d’action aloe vera constipation
10h
E2 aloe vera constipation
- Crampes et douleurs abdominales, diarrhées, hypokaliémie
- Peut induire un avortement et stimuler les menstruations
- Cas d’hépatotoxicité
- Avec utilisation chronique : risque de désordres électrolytiques, hématurie, albuminurie, faiblesse musculaire, altération de la fonction cardiaque et melanosos coli
cascara efficacité constipation
- Aucun étude randomisée contrôlée n’a été faite pour évaluer l’efficacité du cascara chez les patients atteint de constipation fonctionnelle
- Possiblement efficace selon Natural Medecines Database
- La FDA a averti que les produits contenant du cascara ne sont pas sécuritaires ni efficaces pour le traitement de la constipation (manque de données)
délai d’action cascara constipation
6-12 heures
E2 cascara
- Crampes abdominales
- Cas d’hépatotoxicité
- Coloration de l’urine en rose ou rouge et coloration du lait maternel en brun
- Avec utilisation chronique (plus de 1 semaine): risque de désordres électrolytiques, hématurie, albuminurie, faiblesse musculaire, altération de la fonction cardiaque
probiotiques constipation mécanisme
Plusieurs hypothèses:
- modifient le microbiote GI, qui est connu pour être altéré dans la constipation fonctionnelle
- les métabolites probiotiques peuvent altérer la fonction intestinale, notamment la sensation et la motilité
- certains probiotiques aug la production de lactate et d’acides gras
à chaîne courte = baisse le pH luminal = améliore le péristaltisme du
côlon et ↓ le temps de transit intestinal
efficacité probiotiques constipation
Peu d’études cliniques démontrant l’efficacité
- Les bifidobactériums et les lactobacillus sont les plus étudiés pour leurs effets sur la constipation = c’est ceux qu’on pourrait donner
antagoniste récepteurs mu rx disponible
- méthylnaltrexone
- naloxégol
indication antagonistes récepteurs mu
- Constipation induite par les opioïdes
- Constipation aiguë (méthylnaltrexone)
efficacité antagoniste des récepteurs mu
- Méthylnaltrexone > placébo
- Naloxégol > placébo
- Méthylnaltrexone ? Naloxégol
méthylnaltrexone en IRC
baisser la dose de 50% si ClCr de moins de 30
naloxégol en IRC
baisser la dose à l’initiation puis aug si bien toléré si ClCr de moins de 30
E2 méthylnaltrexone
- Dlrs abdo, N°, D°, flatulences
- Rarement : perforation GI, sevrage opioïde
E2 naloxégol
- Dlrs abdo, N°, flatulences, D°, V°, arthralgies, céphalées
- Rarement : perforation GI, sevrage opioïde
mode administration méthylnaltrexone
SC
délai d’action antagonistes des récepteurs mu
- Méthylnaltrexone : 0,5 à 4 heures
- Naloxégol : 6 à 12 heures
contre-indications naloxégol
prise concomitante d’inhibiteurs puissants du CYP3A4
précautions naloxégol
chez les patients sous méthadone, barrière hématoencéphalique compromise (genre pt avec troubles neuro cognitifs et sclérose en plaque) et chez les patients avec ATCD d’ulcère peptique ou de maladie de Crohn
interactions méthynaltrexone
pas interaction pharmacocinétique malgré propriétés d’inhibiteur mineur CYP2D6
naloxégol interactions
métabolisé par CYP3A4 (plusieurs interactions)
est-ce qu’on peut combiner les antagonistes des récepteurs mu ensemble
Ne pas combiner les antagonistes des récepteurs mu en raison du risque d’effets additifs ce qui résulte en du
risque de sevrage des opioïdes chez les patients prenant des opioïdes
agent prokinétique en constipation
prucalopride
indication prucalopride en constipation
Constipation chronique
efficacité prucalopride en constipation
- Prucalopride > placébo (CC)
- Non inférieur au PEG (CC)
prucalopride utilisation à long terme
on ne sait pas ce qui se passe après 24 semaines d’utilisation
E2 procalopride
transitoires !!!
- Céphalées,
- diarrhées,
- nausées,
- crampes abdominales
Contre-indication prucalopride
dialyse
précautions prucalopride
- ATCD d’arythmie ou de maladie cardiovasculaire ischémique,
- IRC grave (suivi étroit)
interactions prucalopride
Inhibiteurs puissants du CYP3A4 et de la P-gp
agents prosécrétoires rx disponible
-linaclotide
- plécanatide
indication agents prosécrétoires
- Constipation chronique (linaclotide)
- SII-C (linaclotide et plécanatide)
efficacité agents prosécrétoires
- Linaclotide > placébo (CC)
- Plécanatide > placébo (CC)
E2 linaclotide
- diarrhées,
- ballonnements,
- flatulences,
- douleurs abdominales
plécanatide E2
- diarrhée
- étourdissements
- nausées
délai d’action et durée tx agents prosécrétoires
1 semaine ;
Limiter durée d’utilisation à 12 semaines ?
interactions agents prosécrétoires
pas d’interactions
inhibiteurs de l’échangeurs sodium rx disponible
ténapanor
indication ténapanor
Syndrome du côlon irritable avec constipation
E2 ténapanor
- Diarrhée (sévère 2,5 %), le plus souvent durant la première semaine de traitement, effet indésirable le plus fréquent entraînant l’abandon du traitement ;
- distension abdominale,
- flatulences,
- bruits gastrointestinaux anormaux,
- étourdissements
- rhinopharyngite
interaction ténapanor
- Pas d’induction ou inhibition CYP3A4
- Diminution concentrations enalapril via inhibition transporteur intestinal OATP2B1
détoxication du côlon
- Croyance d’accumulation des toxines dans le côlon qui serait source de maladie/malaise
- Nombreux produits utilisés en plus des laxatifs :
- feuille d’artichaut, racine de bardane, griffe de chat, fleurs de camomille, racine de pissenlit, gentiane, gingembre, réglisse, chardon-marie, curcuma, dock jaune
- aucune preuve que l’utilisation de ces produits est efficace
que se passe-t-il en cas d’abus de laxatifs
- Diarrhées (ad 15 à 20 selles/jour ont été rapportées), crampes et douleurs abdominales
- Risque de déshydratation et désordres électrolytiques
— hypertension, oedème, arythmies, céphalées, IRA - Interactions spécifiques
— aug toxicité digoxine et lithium
si pt en constipation chronique avec pas de problèmes cognitifs et actif, quoi donner
supplément de fibre si pas de soulagement après 1 semaine ajouter agent iso-osmotique ou osmotique sucré
si constipation chronique et pas d’efficacité aux agents iso-osmotique ou osmotique sucré, quoi faire
- Optimiser iso-osmotique ou osmotique sucré.
- Si absence de soulagement: ajouter (ou remplacer par) laxatif stimulant
- Remplacer par (ajouter ?) agent prokinétique ou sécrétagogue
agents de masse en gériatrie
- Privilégier d’autres agents chez les pts alités, peu mobiles, avec une hydratation diminué ou un péristaltisme diminué (2e médicament ou problème neurologique)
- Attention aux interactions!
émollients en gériatrie
Non recommandés (non efficaces, contribuent à la polypharmacie)
suppo de glycérine en gériatrie
Emploi occasionnel pour désimpacter
huile minérale en gériatrie
Non recommandé par voie orale
agents osmotiques sucrés et iso-osmotiques en gériatrie
À privilégier : bon profil d’innocuité et données probantes d’efficacité
agents osmotiques salins en gériatrie
Prudence, IRC souvent présente en gériatrie
laxatifs stimulants en gériatrie
Le séné est préféré au bisacodyl en gériatrie, car il cause moins de crampes et de déshydratation et bisacodyl non étudié en gériatrie
aussi séné s’écrase alors que la bisacodyl non
suivi innocuité et sécurité constipation chronique
24-48 heures
Apparition de signaux d’alarme nécessitant référence médicale
suivi efficacité pour tx constipation chronique
2-3 jours
- Texture selles, fréquences des selles, symptômes associés, etc.
- Journal d’élimination / Échelle de Bristol
- Majoration du traitement en cas d’absence d’efficacité
principe général tx constipation aiguë
Éliminer impaction fécale ou fécalome
- Si impaction fécale suspectée : référence médicale
symptômes associés au fécalome
- inconfort rectal,
- anorexie,
- N°, V°,
- douleur abdominale,
- incontinence fécale,
- incontinence urinaire,
- diarrhée paradoxale (fuite de selles liquides)
quoi faire si fécalome situé près de l’ampoule rectale
- Suppositoires
- Lavements (avec ou sans tube rectal, peuvent être répétés sur plusieurs jours, ex. : huile minérale IR DIE x 3 jours)
- Phosphate
- Huileux
- Lavements maison
- Décompactage ou extraction manuelle souvent nécessaire
- Utiliser gel anesthésiant local (ex. : lidocaïne gel 2%) et lubrification adéquate
quoi éviter en constipation aiguë
- agents de masse
- laxatifs stimulants
laxatifs avec délai d’action de 1 semaine
- linaclotide
- plécanatide
laxatifs avec délai d’action de 3 jours
- émollients
- agents de masse
- iso-osmotique (peg à 17g)
- osmotiques sucrés
laxatifs avec délai d’action de 6-12 heures
- lubrifiants PO
- stimulant PO
- naloxégol
laxatifs avec délai d’action de moins de 6 h
- osmotiques salins PO
- lavement d’osmotiques salins
- suppo de stimulants
- suppo de glycérine
- méthylnaltrexone
- iso-osmotique à haute dose
suivi en constipation aiguë
- Quotidiennement ou plus rapide
- Voir délai d’action pour chaque agent
- Référence médicale rapide au besoin
tx constipation induite par les opioïdes
- Traitement idem à constipation chronique, mais :
- Éviter osmotiques sucrés et suppléments de fibres (moins bien tolérés)
- Privilégier iso-osmotiques et stimulants
quoi donner si bowel function index de plus de 30 points en constipation induite par les opioïdes
- Méthylnaltrexone
- Naloxégol
Tenter Δ agent causant moins de constipation ?
fentanyl,
méthadone,
Targin (oxycodone/naloxone)
production gaz intestin grêle
CO2 produit par métabolisme des lipides et des protéines et par sécrétion bicarbonate
production gaz côlon
CO2, H2 et CH4 produits par fermentation des aliments par les bactéries intestinales
que fait une aug des gaz intestinaux
- Aérophagie
- ↑ production intraluminale (ex: fermentation)
- ↓ absorption des gaz par obstruction
- Expansion des gaz intraluminaux liés aux changements de pression atmosphérique
ballonnements pathophysio
- Perturbation du transit des gaz dans l’intestin
- Hypersensibilité viscérale
- Production excessive de gaz dans l’intestin
- Dysfonctionnement des muscles de la sangle abdominale
signes et symptômes ballonnements
- expulsion du gaz
- inconfort abdominal
Moins fréquents :
- Nausées
- Borborygmes (bruits émis par les intestins ou l’estomac pendant la digestion)
- Dyspepsie
- Indigestion
causes ballonnements
- Malabsorption du lactose
- Syndrome de l’intestin irritable
- Maladie coeliaque
- Insuffisance pancréatique
- Gastroparésie diabétique
- Ballonnement abdominal fonctionnel
- Malabsorption du fructose et du sorbitol
qu’est-ce qui hydrolyse le lactose
Le lactose est hydrolysé en glucose + galactose par la lactase-phlorizine hydrolase qui se retrouve a/n jéjunum
facteurs de risque intolérance au lactose
- Femmes > hommes
- Moins de 50 ans > 50 ans et plus
- Non-caucasiens > caucasiens
impact de la malabsorption de lactose
- ↑ charge osmotique → ↑ contenu H20 dans la lumière intestinale
- Lactose est fermenté par les bactéries de l’intestin → production d’acides gras à chaîne courte et de gaz (H2, CO2 et CH4)
symptômes de la malabsorption de lactose
- flatulences,
- nausées,
- douleur abdominale,
- ballonnements,
- borborygmes,
- diarrhées
facteurs qui vont influencer la sévérité des symptômes de la malabsorption du lactose
- Dose de lactose consommée
- Expression résiduelle de lactase
- Composition du microbiote
- Autres aliments consommés
- Temps de transit intestinal
diagnostic de ballonnements/distension abdominale fonctionnelle
- Ballonnements et/ou distension abdominale récurrente survenant en moyenne ≥1 journée par semaine; les symptômes de ballonnement/distension abdominale sont prédominants sur les autres symptômes
- Critères insuffisants pour diagnostic de SII, constipation fonctionnelle, diarrhées fonctionnelles ou syndrome de détresse postprandiale
- Symptômes présents au cours des 3 derniers mois
- Début des symptômes ≥ 6 mois
- Douleur légère liée au ballonnement et des anomalies mineures de la consistance des selles peuvent être présentes
- Les patients qui en souffrent rapportent généralement une aggravation des symptômes au fur et à mesure que le jour progresse, en particulier après les repas, et une atténuation des symptômes pendant la nuit
facteurs aggravants gaz intestinaux
- aug quantité d’air ingérée
— Fumer, mâcher de la gomme, boissons carbonisées, hyperventilation, dentiers mal ajustés, anxiété - Altérations de la flore intestinale
— Ex.: antibiotiques, lactulose - Médicaments
- Comorbidités
— Ex.: déficit en lactase, insuffisance pancréatique, gastroparésie diabétique, maladie coeliaque - Alimentation
facteurs pouvant aug les odeurs associées au gaz
- Alimentation (Légumes crucifères)
— Ex.: chou borécole (kale), brocoli, roquette, bok Choy, choux de Bruxelles, chou, chou-fleur, chou frisé, radis - Pain
- Bières contenant des additifs de sulfate
- Protéines ayant une teneur élevée en acides aminés contenant du soufre (méthionine et cystéine)
— Ex.: oeufs, grains de sésame, poissons, viandes (porc et poulet) - Flore intestinale
— Bactéries sulfato-réductrices
signaux d’alarme gaz intestinaux
- Symptômes liés aux gaz intestinaux qui persistent plus de quelques jours et qui surviennent plus souvent qu’occasionnellement (ex.: plusieurs fois par mois)
- Symptômes sévères et débilitants
- Changement aigu dans la localisation de la douleur abdominale, la fréquence ou la sévérité des symptômes, ou début des symptômes > 40 ans
n Associés à un inconfort abdominal significatif ou changement a/n fréquence ou texture des selles (constipation/diarrhée) - diarrhée/constipation sévère ou persistante
- saignement GI, fatigue
- perte de poids non intentionnelle
- symptômes nocturnes fréquents
objectifs tx gaz intestinaux
- Diminuer la fréquence, l’intensité et la durée des gaz intestinaux
- Réduire l’impact des gaz intestinaux sur la qualité de vie du patient
L’ÉLIMINATION COMPLÈTE DES GAZ INTESTINAUX N’EST PAS UN OBJECTIF DE TRAITEMENT
MNP intolérance au lactose
- Produits laitiers « sans lactose »
— Lait, crème, yogourt, fromage, crème glacée
— Lactose préhydrolysé
— Contiennent une faible quantité de lactose - Privilégier des alternatifs sans lactose
— Lait de soya
— Lait d’amandes
— Lait de riz
objectif lactase
prévenir les gaz intestinaux
comment prendre lactase
- Avec la première bouchée d’aliment contenant du lactose
- Adapter la dose aux symptômes et à la quantité de produits laitiers consommée
— Plusieurs patients peuvent tolérer une petite quantité de lait sans symptômes
MNP gaz intestinaux habitudes alimentaire
- Manger lentement et calmement
- Privilégier les aliments produisant moins de gaz ou moins d’odeurs (selon la plainte) : essai minimum 1 semaine
- Éviter de boire en mangeant
- Éviter de boire aux abreuvoirs ou de boire avec une paille
- Manger des plus petits repas
- Éviter les boissons carbonisées (liqueurs, bières, etc.)
MNP gaz intestinaux habitudes de vie
- Arrêt tabagique
- Éviter de mâcher de la gomme et de sucer des bonbons durs
- S’assurer que la prothèse dentaire est bien ajustée
- Faire un journal alimentaire (+ symptômes GI) afin d’identifier les aliments problématiques
- Activité physique (facilite l’évacuation de gaz, diminue les ballonnements)
Diète FODMAP
Réduction des glucides fermentescibles, aliments contenant fructo-oligosaccharides, galacto-oligosaccharides, lactose, fructose, sorbitol, et mannitol
- ↓ 50 à 82% des ballonnements avec diète restrictive en FODMAP
- Le patient devrait être référé en nutrition car risque de carences nutritionnelles et de dénutrition élevé chez les patients qui suivent cette diète sans accompagnement d’un nutritionniste
siméthicone mode d’action
Agent « antimousse »
- Réduit la tension de surface des bulles de gaz dans l’intestin ce qui permet aux bulles de se briser et d’être éliminées plus facilement
- Efficacité controversée
contre-indication siméthicone
d’obstruction GI ou de perforation GI
E2 siméthicone
N’est pas absorbé par le tube digestif = Pas d’effet indésirable systémique
délai d’action siméthicone
Efficacité devrait être perçue en < 24h
alpha-galactosidase mécanisme d’action
- Hydrolyse les oligosaccharides pour faciliter la digestion par les bactéries de l’intestin
- Permet de réduire les symptômes associés aux gaz intestinaux produits par les aliments contenant des oligosaccharides (démontrée efficace)
objectifs beano
prévenir les gaz intestinaux
Aliments contenant oligosaccharides
- brocoli
- choux de Bruxelles
- carottes
- fèves
- lentilles
- son de blé
- pain de grains entiers
- farine de grins entiers
comment prendre beano
- Avec la première bouchée de nourriture
- Ajuster la dose selon la taille du repas consommé
contre-indication beano
patients intolérants au galactose
précautions beano
- Patients diabétiques : produit 2-6 g d’hydrate de carbone / 100 g de nourriture
- Allergie fongi : risque de réaction allergique
- Inactivation de l’enzyme si exposée à des températures > 54 °C
charbon activé mode d’action
- Effet adsorbant
- Pourrait réduire les odeurs causées par les gaz à base de soufre
- Ne réduit pas le volume de gaz intestinaux ni la production de gaz contenant du soufre
E2 charbon
selles noires
- N° et V° à haute dose (doses utilisées en cas d’intox : 50 à 100 g),
- peut causer obstruction GI en cas de surdose
interactions charbon activé
n Carbamazépine, digoxine, furosemide, mycophenolate mofétil, etc.
n Produits laitiers : diminue propriétés adsorbantes du charbon activé
enzymes digestives en gaz intestinaux
- Produits naturels qui contiennent amylase, lipase, protéase, lactase
- Peu probable que les enzymes résistent à l’acidité de l’estomac
- Aucune preuve de bonne qualité que ces produits aident à la digestion, etc.
- Peuvent provoquer des symptômes GI tels que des crampes, de la diarrhée, des nausées et des vomissements
DONC, PAS RECOMMANDÉES POUR LE TRAITEMENT DES GAZ INTESTINAUX
probiotiques gaz intestinaux
- Preuves d’efficacité limitées
- Pourraient être utiles chez les patients souffrant de SII avec gaz intestinaux ou chez ceux avec intolérance au lactose
- Prise DIE
- Essai thérapeutique de 14 jours avant de conclure sur l’efficacité
huile de menthe poivré en gaz intestinaux
Effet antispasmodique (antagonisme des canaux calciques par le menthol)
- Efficacité controversée, mais certaines études démontrent amélioration du ballonnement et réduction des flatulences
- EI : rares
— RGO, irritation anale, N°, V°, douleur abdominale, éructations, xérostomie
- Interactions : ↓ absorption fer, effet inhibiteur modéré CYP3A4, 2C9 et 2C19, inhibiteur mineur CYP1A2
administration des suppositoires
- Se laver les mains
- Enlever l’emballage du suppositoire (s’il est trop mou, le placer pendant quelques minutes au réfrigérateur ou sous l’eau froide)
- Mouiller le suppositoire avec un peu d’eau (ou un lubrifiant à base d’eau)
- S’étendre sur le côté avec la jambe du dessus pliée
- Insérer le suppositoire dans le rectum afin de dépasser le sphincter anal (au moins 1 à 2 cm pour les enfants et 2.5 cm pour les adultes)
- Faire une pression pour maintenir le suppositoire à l’intérieur du rectum et rester étendu pour environ 15 à 20 minutes
- Se laver les mains, lorsque terminé
- Éviter de faire de l’exercice ou des mouvements violents pour environ une heure après l’insertion du suppositoire
Note : Ne pas mettre de vaseline ou d’huile minérale autour du suppositoire, ceci pourrait altérer certains excipients du suppositoire. Des lubrifiants de type Muko® ou KY® peuvent être utilisés pour faciliter l’administration.
administration lavements
- Se laver les mains
- Lubrifier la sonde rectale ou la canule ou l’embout du lavement avec un lubrifiant à base d’eau. Vous pouvez également lubrifier le rectum avec un lubrifiant pour faciliter l’insertion.
- S’installer sur le côté gauche avec les genoux fléchis vers la poitrine ou sur les genoux avec la poitrine au sol (voir figure 1)
- Introduire doucement l’embout du lavement dans le rectum (environ 2.5 cm chez l’adulte), en pointant vers le nombril.
- Presser doucement la bouteille pour instiller le contenu dans le rectum
- Ôter délicatement l’embout du lavement et rester allongé.
- Contracter les fesses pour garder le lavement le plus longtemps possible
- Vous devriez ressentir un besoin urgent de déféquer
- Essuyer la région périanale et se laver les mains
