UA 6 Flashcards
tabagisme maladie de Crohn
- ↑ risque (2 fois) d’apparition de la maladie,
- ↑ risque de recours aux corticostéroïdes et aux immunosuppresseurs,
- évolution de la maladie plus sévère chez les fumeurs (poussées et complications + fréquentes)
tabagisme colite ulcéreuse
tabagisme ↓ le risque d’apparition de la maladie, exfumeurs ont un risque + élevé de développer la maladie, maladie moins sévère chez les fumeurs
localisation maladie de Crohn
peut atteindre tout le système GI, de la bouche à l’anus
phénotypes maladie de Crohn
- sténosant
- fistulisant
colite ulcéreuse localisation et nom associé
- pan colite (tout le colon)
- colite gauche ou distale (sous l’angle splénique)
- rectite (rectum)
atteint seulement le rectum et le colon
différence entre MC et CU rectorragies
MC : rectorragies rares
CU : rectorragies fréquentes
différence entre MC et CU lésions ano-périnéales
MC = fréquentes
CU = très rares
différence entre MC et CU fistules
MC = fréquentes
CU = très rares
différence entre MC et CU dénutrition
MC = arrive
CU = arrive normalement pas
différence localisation entre MC et CU
MC = de la bouche à l’anus
CU = du rectum vers le côlon
différence atteinte continue ou non entre MC et CU
MC : Distribution plurisegmentaire, discontinue avec intervalles de muqueuse saine
CU : Atteinte continue, sans intervalle de muqueuse saine
différence atteinte muqueuse entre MC et CU
MC : atteinte muqueuse transmurale
CU = atteinte muqueuse superficielle
différence sténose entre MC et CU
MC = sténoses fréquentes
CU : sténoses rares
différence atteinte iléale entre MC et CU
MC = atteinte iléale fréquente
CU = pas d’atteinte iléale
différence atteinte rectale entre MC et CU
MC = rare
CU = fréquente
signes et symptômes MC
⎯ Diarrhée chronique
⎯ Douleurs abdominales
⎯ Perte de poids
⎯ Anémie
complications MC
⎯ Sténoses, occlusion intestinale secondaire à sténose
⎯ Abcès
⎯ Fistules
⎯ Malabsorption: Déficit B12, folate, zinc et fer
signes et symptômes sténoses
- dlr abdo,
- ballonnements post- prandial,
- vomissements
signes et symptômes abcès
- Dlr abdo
- fièvre
symptômes CU
⎯ Diarrhée hémorragique ou mucohémorragique (sang et mucus mélangés)
⎯ Rectorragies
⎯ Ténesme (ou fausse-envie de faire caca), urgence (inflammation a/n du rectum)
⎯ Douleur abdominale n’est pas un symptôme dominant à moins que l’activité de la maladie soit sévère
symptômes systémiques si CU modéré à sévère
- anorexie
- nausées
- vomissements
- fièvres
- perte d’albumine
complication CU
- colite fulminante
- mégacôlons toxique
- dysplasie et cancer colo-rectal
indicateur d’inflammation dans résultat de lab
- Protéine C réactive (CRP) : protéine inflammatoire, mais peut aug même si pas de MII
- calprotectine fécale : protéine plus spécifique que CRP pour l’intestin, donc plus de change que ça soit MII si positif
atteinte iléale de MII peut faire un déficit en quoi
B12
types d’atteintes musculosquelettiques des MII
- arthrites périphériques
- arthrites centrales
- ostéopénie
- ostéoporose
- baisse DMO
types d’arthrites centrales dans MII
- sacroiliite
- spondylite ankylosante (évolution tend à être indépendante de la MII)
cause baisse DMO dans MII
- déficit nutritionnel
- aug cytokines inflammatoires
- usage à long terme de corticos
- peu d’activités physiques
manifestations oro-cutanées MII
– Stomatite aphteuse
– Érythème noueux
– Pyoderma gangrenosum
manifestations oculaires MII
- épisclérite
- uvéite
- sclérite
manifestations hépatobiliaires MII
Cholangite sclérosante primaire (surtout avec CU)
manifestations vasculaires MII
– Hypercoagulabilité:
* Thromboembolies veineuses
* Embolies pulmonaires
objectif de tx en ordre de priorité pour MII
- soulages les symptômes et améliorer la qualité de vie
- induire la rémission
- maintenir la rémission sans stéroïdes
- prévenir les complications
- baisse des chirurgies et hospitalisations
- guérir la muqueuse
MNP MII
- Arrêt du tabac chez les patients avec MC
- Éviter certains médicaments :
- AINS : déclenchement ou exacerbation de la maladie (mais pas une contre-indication absolue pour ains)
- Pas de diète particulière: en poussée régime hyporésiduel
tx step-up classique pour MC
- budésonide (co)
- Immunosuppresseurs (AZA/6-MP ou MTX) ou corticoïdes po (prednisone ou budésonide)
- anti-TNF avec ou sans combo IS (si échec : ustékinumab ou védolizumab)
- anti-TNF avec combo IS et cortico iv
rx biologie pour maladie de Crohn fistulisante
efficacité infliximab bien démontrée
tx step-up classique pour CU
- Budésonide MMX comprimés
Corticostéroïdes topiques (lavements/mousse)
Dérivés salicylés (po et/ou topiques) - Immunosuppresseurs (AZA/6MP)
Corticostéroïdes systémiques
Budésonide MMX
Dérivés salicylés - Anti-TNF ± combo AZA/6-MP
ou védolizumab
Corticostéroïdes systémiques - Chirurgie
Anti-TNF
(CsA* iv = option)
± combo AZA/6-MP
Corticostéroïdes iv
méthotrexate CU
MTX peut être utilisé en combo avec anti-TNF pour baisser la formation d’anticorps aux anti-TNF ou pour traiter une condition rhumatologique mais pas comme tx de la CU
step up accéléré en MC
- Corticostéroïdes + Immunosuppresseurs
- Anti-TNF + Immunosuppresseurs
top-down en maladie de Crohn
commence par tx d’immunosuppresseurs avec anti-TNF et descent de force selon réponse
où est absorbé la sulfasalazine
20-30% absorbée dans l’intestin grêle
en quoi devient la sulfasalazine
- 5-ASA (mésalamine)
- sulfapyridine
5-ASA absorption et élimination
Seulement 25% du 5-ASA absorbé à partir du côlon :
majorité éliminée dans les selles (explique effet topique du 5-ASA)
indication 5-ASA orale
- Induction et maintien de la rémission dans la colite ulcéreuse légère à modérée
- Les 5-ASA par voie orale peuvent être utilisés pour la prévention de la dysplasie et du cancer colo-rectal dans la colite ulcéreuse (controversé)
formulation de 5-ASA la plus efficace
Pas de données suggérant qu’une formulation de 5-ASA est supérieure à une autre : choix d’une formulation devrait être basée sur la tolérance et le coût
efficacité sulfasalazine en CU
Efficacité de la sulfasalazine bien établie (atteinte colique) mais intolérance à la composante sulfa limite son usage chez ≈ 1/3 des patients
qu’est-ce qui est atteint en premier dans les réactions allergiques graves à la sulfasalazine
les réactions allergiques graves avec sulfa atteingnent en premier les muqueuses
indications formulations topiques 5-ASA
– Induction et maintien de la rémission pour les atteintes rectales ou coliques distales légères à modérées de la colite ulcéreuse
lieu d’action suppos et lavements de 5-ASA
Action des suppositoires est limitée au rectum et celle des lavements peut s’étendre du rectum jusqu’à l’angle splénique
différence d’efficacité entre formulation topique de 5-ASA et corticos pour induire la rémission de la colite distale (ou gauche) légère à modérée
Efficacité des formulations de 5-ASA topiques > formulations topiques de corticostéroïdes pour induire la rémission de la colite distale (ou gauche) légère à modérée
cortico servent a cacher les symptômes alors que 5-ASA induit la rémission
effet systémique corticos topiques
Corticostéroïdes topiques doivent être utilisés sur de courtes durées car sinon seront associés aux effets indésirables des corticostéroïdes systémiques
risque cancer colo-rectal en CU
après 8-10 ans de maladie risque 0,5-1,0%/an chez patients avec pancolite → coloscopie de surveillance necessaire (risque CRC serait plus faible dans des méta-analyses récentes….)
effet 5-ASA cancer colo-rectal
Effet protecteur du 5-ASA pour prévenir la dysplasie et le cancer colo-rectal: i.e. le poursuivre à long terme même si pas d’effet sur l’induction ou le maintien d’une rémission, mais dans un but préventif
CONTROVERSE: données insuffisantes et parfois contradictoires qui ne permettent pas de conclure à leur efficacité
différence efficacité entre tx 5-ASA PO seul ou tx de 5-ASA PO avec 5-ASA topique
Association forme orale + rectale plus efficace que l’un ou l’autre seul pour l’induction de la rémission de la colite distale et de la pancolite
5-ASA en suppos tx de quel type de CU
rectite
tx colite distale avec 5-ASA
5-ASA lavement + 5-ASA po
poso d’induction Pentasa, Mesasal, Salofalk:
4 g/jour en 3-4 prises
poso d’induction Asacol
4,8 g/jour en 3-4 prises
poso d’induction mézavant
4,8 g die
poso d’induction dipentum
3 g/ jour en doses divisées
Posologies d’entretien 5-ASA pour le maintien de la rémission dans la CU règle générale
environ la moitié de la dose d’induction
Mésalamine: dose die versus doses multiples?
- Des études ont montré que le taux de non-observance était élevé.
- Mézavantmd: formulation qui se donne une fois par jour dans le but d’améliorer l’observance.
- Revue et méta-analyse: Ford et al., Am J Gastro 2011;
106:2070-77.
– Mésalamine donnée en une dose serait aussi efficace que la mésalamine donnée en doses multiples pour le maintien de la rémission de la colite ulcéreuse quiescente.
E2 sulfasalazine lié à la dose (7)
- Nausées,
- vomissements
- Dyspepsie,
- anorexie
- Douleurs épigastriques
- Céphalées
- Inhibe l’absorption intestinale des folates
E2 sulfasalazine non lié à la dose (8)
- Rash
- aug transaminases, hépatite
- Pancréatite
- Néphrite interstitielle
- Réactions dermatologiques sévères (syndrome de Lyell et de Stevens-Johnson)
- Anémie hémolytique, agranulocytose
- Alvéolite
- Oligospermie (réversible)
E2 5-ASA lié à la dose
- Nausées,
- dyspepsie
- Céphalées
- Exacerbation paradoxale de la diarrhée
E2 5-ASA non liés à la dose
- Rash
- aug transaminases, hépatite
- Pancréatite
- Péricardite
- Néphrite interstitielle
- Syndrome néphrotique
- Thrombocytopénie
si pt intolérant à la sulfasalazine, est-ce que le pt peut toléré 5-ASA
80-90 % des patients intolérants à la sulfasalazine vont tolérer la mésalamine
lequel entre 5-ASA et sulfasalazine a des effets secondaires le moins fréquents
Les effets indésirables sont beaucoup moins fréquents avec la mésalamine
paramètres à surveiller si pt prend sulfasalazine
- Formule sanguine
- Allergie croisée avec sulfamides : vigilance (fièvre, atteinte muqueuse, éruption cutanée…éliminer un Stevens-Johnson)
- Peur colorer l’urine en jaune-orange
- Observance
paramètres à surveiller si pt prend 5-ASA
Formule sanguine et créatinine
Observance
fréquence suivi créat si pt prend 5-ASA
Suivi de la créatinine recommandé aux 3-6 mois chez les patients à risque ex: dysfonction rénale préexistante + usage concomitant d’autres médicaments potentiellement néphrotoxiques ou présence de comorbidités et aux 6 mois pour les autres patients.
site d’action salazopyrin (sulfasalazine)
Côlon (lien azo prévient la libération estomac et intestin grêle
site d’action asacol (5-ASA)
Iléon distal et côlon; pH > 7
site d’action mesasal (5-ASA)
Iléon distal et côlon;
pH > 6,5
site d’action Mezavant (5-ASA)
Iléon distal et côlon;
pH > 7
site d’action pentasa (5-ASA)
duodénum au côlon;
pH > 2
site d’action salofalk (5-ASA)
Iléon distal et côlon;
pH > 6,5
indication corticos systémiques
Induction de la rémission MC et CU modérées à sévères
dose prednisone pour Induction de la rémission MC et CU modérées
- équivalente à prednisone 40-60 mg po die
- Sevrage graduel sur une période de 6-12 semaines ou plus
- on ne peut pas séparer en plusieurs fois par jour
dose corticoïdes pour induction de la rémission MC et CU sévère
Voie IV pour la maladie sévère (méthylprednisolone 20 mg iv q8h)
cortico en maintient de la rémission
Ne sont pas efficaces ni indiqués pour le maintien de la rémission
corticodépendance
– Lorsque l’on ne peut diminuer à ( < 3mois après le début prednisone):
* < 20 mg/jour sans récidive des symptômes (Frexinos 2003)
* < 10 mg/jour sans récidive des symptômes (Gomollon et al., JCC 2017)
corticorésistance
Absence d’effet thérapeutique même avec des doses élevées
E2 corticos systémiques (17)
Cosmétiques:
- acné,
- faciès lunaire,
- stries cutanées,
-prise de poids (↑ appétit)
Endocriniens:
- ↓ de la tolérance au glucose,
- suppression surrénale
Effets neuropsychiatriques:
- insomnie,
- changements d’humeur
Effets GI:
- dyspepsie
Effets musculosquelettiques:
- ostéopénie,
- ostéoporose,
- myopathie
Effets cardiovasculaires:
- hypertension,
- oedème (rétention hydrosodée)
Autres:
- cataractes,
- retard de croissance chez l’enfant,
- infections
que peut-il arriver lors du sevrage de corticos systémiques
Pseudo-rhumatisme: myalgies, malaise et arthralgies peuvent survenir à l’arrêt
que peut arriver si arrêt brusque de corticos systémiques
insuffisance surrénalienne aiguë peut survenir
comment prendre cortico PO
Prise avec nourriture le matin
forme disponible budésonide
Disponible en capsule (3 mg/caps.) et en lavement (2,3 mg/115 mL)
caractéristiques Entocort PO
- Capsules à libération intestinale retardée dosées à 3 mg (CIR pour “controlled ileal release “)
- Libération et une action maximale au niveau de l’iléon distal et du côlon droit
- Biodisponibilité systémique = 10% secondaire à un premier passage hépatique important
indication budésonide PO
Induction de la rémission dans l’atteinte iléale distale et/ou colique droite de la maladie de Crohn légère à modérée
Moment pour utiliser lavement budésonide
au coucher
E2 budésonide
Très peu d’effets indésirables (majorité légers à modérés):
– dyspepsie, (crampes)
– moins d’effets cosmétiques que la prednisone
administration budésonide PO
Prendre le matin au petit-déjeuner, ne pas croquer ou mâcher les capsules
budésonide MMX caractéristique co
Disponible en comprimé de 9 mg:
* Budésonide dans un noyau de comprimé à libération prolongée
* Noyau entéro-soluble, gastro-résistant pour le protéger contre la dissolution dans l’estomac, désintégration dans l’intestin grêle
* Libération prolongée des contenus du noyau en fonction du temps passé dans l’intestin grêle pour aller ensuite agir dans le côlon
indication budésonide MMX
Induction de la rémission de la colite ulcéreuse d’intensité lègère à modérée
contre indications budésonide MMX
- Allergie au budésonide ou à une des composantes du produit
- Contient du soja et est donc CI chez les patients allergiques aux arachides
indication thiopurines
MC ou CU modérée à sévère:
– Efficacité établie pour l’induction et le maintien de la rémission de la maladie de Crohn induite par les corticostéroïdes: facilite et permet le sevrage des corticostéroïdes (délai d’action pas assez rapide pour induire une rémission en monothérapie)
– Données moins robustes dans la CU mais encore utilisées pour maintenir la rémission induite par les corticostéroïdes
délai d’action thiopurines
Délai d’action ≈ 3 mois, donc combinés initialement aux corticostéroïdes
thiopurines rx disponibles
- azathioprine
-6-mercaptopurine
posologie azathioprine
– Azathioprine (Imuran®50 mg/co.):
* 2,0-2,5 mg/kg po par jour die
poso 6-mercaptopurine
6-mercaptopurine (Purinethol®50 mg/co.):
* 1,0-1,5 mg/kg po par jour die
E2 liés à la dose thiopurines
- Nausées (vomissements) (surtout azathioprine)
– Myélotoxicité:
* Leucopénie
* Anémie
* Thrombocytopénie
– Hépatotoxicité: principalement aug transaminases:
* Les ↑ légères peuvent rentrer dans l’ordre sans intervention ou avec une ↓ de la dos
nausées avec azathioprine
- Nausées vont s’atténuer avec le temps
- Moyens pour minimiser les nausées de l’azathioprine en début de traitement:
– S’assurer que pris en mangeant
– Diviser la dose en 2
– Changer pour purinéthol (il faut une prescription du médecin - aug la dose graduellement
E2 thiopurines non liés à la dose arrivent quand
surviennent dans les 2 à 4 premières semaines de traitement
E2 thiopurines non liés à la dose
– Pancréatite:
* réaction d’hypersensibilité non-reliée à la dose
* survient généralement dans le premier mois de traitement
– Hépatite
– Réaction d’intolérance non-reliée à la dose: fièvre, éruption cutanée, myalgies, arthralgies
- Autres effets indésirables:
– Infections
– Lymphome: (très rare)
– Cancer de la peau (protection solaire)
interactions importante thiopurines
- Allopurinol (majeure):
- ↑↑↑ taux de 6-mercaptopurine via inhibition de la xanthine oxydase → donner 1/3 à 1/4 de la dose de 6-MP ou d’AZA + suivi étroit de la formule sanguine
- Interaction parfois voulue en présence d’un métabolisme préférentiel vers le 6-MMP: toujours vérifier si c’est voulu avec le prescripteur si non-spécifié sur l’ordonnance
- Fébuxostat (Uloricmd): interaction serait identique à
allopurinol
moment administration azathioprine
- biodisponibilité ~ 50%
- prise avec nourriture recommandée
administration 6-mercaptopurine
- biodisponibilité variable: 5-37%
- à jeun car nourriture affecte sa biodisponibilité
- le lait peut diminuer la biodisponibilité de la 6-mercaptopurine (contient de la XO) : éviter le lait avec la prise de 6-MP
- on peut recommander la prise au coucher pour améliorer l’observance
paramètres à surveiller thiopurines
– Formule sanguine complète:
* selon fabricant: toutes les semaines x 8 semaines puis ensuite au moins aux 3 mois
* en pratique: si TPMT normale un suivi moins fréquent pourrait être adéquat soit en-dedans de 4 semaines après le début et aux 6-12 semaines ensuite
– Bilan hépatique
– Amylase/lipase: mesurer si symptômes évocateurs de pancréatite comme une douleur épigastrique irradiant au dos…
– Signes d’infection
– Mesurer taux des métabolites actifs (6-thioguanines): pour s’assurer que taux dans l’écart thérapeutique si test disponible
– Observance
indication MTX
MC modérée
– Efficacité pour induction et maintien de la rémission de la maladie de Crohn induite par les corticostéroïdes
– Habituellement réservé aux patients intolérants ou réfractaires aux thiopurines
– MTX peut être utile pour traiter arthropathies périphériques associées
délai d’action méthotrexate
4 à 6 semaines
poso méthotrexate
– MTX 25 mg SC 1 fois par semaine; si réponse satisfaisante considérer une diminution à 15 mg IM 1 fois par semaine après 8-12 semaines (dans les études voie IM utilisée)
– La majorité des gastroentérologues rx le MTX par voie souscutanée plutôt que IM (étude PK en PAR ont montré qu’efficacité similaire)
– La voie parentérale est supérieure à la voie orale dans la MC (absorption intestinale imprévisible) et serait associée à moins d’effets indésirables digestifs
peut-on remettre une fiole de MTX à un pt?
Ne jamais remettre une fiole au patient pour qu’il la prépare
lui-même
E2 MTX (12)
- GI:
- nausées,
- vomissements,
- anorexie,
- stomatite
- Fatigue
- Myélotoxicité: rarement significative si suivi formule sanguine et absence de facteurs de risque
– Hépatotoxicité aiguë et chronique:
* Le plus souvent étransaminases
* Rarement fibrose hépatique
– Pneumonite:
* À long terme (très rare)
– Apparition de novo de toux et dyspnée insidieuse
– Infections
– Tératogénicité
– Toxicité pour le sperme
– Photosensibilisant: protection solaire
astuces pour minimiser la fatigue et les nausées méthotrexate
- Fatigue surtout le lendemain de l’injection
- Faire son injection au coucher
– une fois la technique d’injection maîtrisée
– le vendredi ou une autre journée où le patient ne travaille pas le lendemain - Prescrire un anti-nauséeux à prendre ½ h avant l’injection et une fois après prn
– mon expérience: métoclopramide 5 mg po 30 min avant et 6h après x 1-2 doses prn est efficace et bien toléré - Si nausées persistent et que le patient reçoit l’acide folique 1 fois par semaine le lendemain de son injection:
– on peut ↑ la dose à 5 mg po tous les jours sauf le jour de l’adm. du MTX
contre-indication méthotrexate
alcoolisme
facteurs de risque de leucopénie mtx
- insuffisance rénale,
- âge avancé,
- absence de supplémentation en folates,
- interactions médicamenteuses,
- erreurs médicamenteuses,
- hypoalbuminémie,
- consommation excessive d’alcool
facteurs de risque hépatotoxicité au méthotrexate
- Consommation active ou ancienne d’alcool
- Anomalies persistantes des TFH*
- Histoire de maladie du foie incluant l’hépatite B ou C
- Histoire familiale de maladie hépatique génétique
- Diabète
- Obésité
- Hyperlipidémie
- Historique d’exposition à des médicaments hépatotoxiques ou toxines
- Absence de supplémentation en folates
acide folique et MTX
- Supplément d’acide folique po nécessaire:
– Régimes variables : en gastroentérologie (mon expérience) le plus souvent 5 mg tous les jours sauf le jour d’administration du MTX ou 15 mg (3 co.) 1 fois par semaine le lendemain de l’administration du MTX
– Peut varier (ex rhumatologie/dermatologie): 1-5 mg/jour sauf le jour du MTX, 5-10 mg le lendemain du MTX, 5 mg espacé de 2 à 3 jours du MTX
interactions méthotrexate
- Pénicillines, probénicide, sulfamidés, TMP/SMX, ASA et AINS : ↑ toxicité du MTX
- cipro
- IPP
interactions cipro et MTX
- aug concentrations de MTX mais MTX hautes doses (ce qui n’est pas le cas en MC)
- baisse clairance du MTX = aug toxicité MTX
MTX et IPP
- Oméprazole 20 à 40 mg die baisse clairance du MTX = aug concentrations de MTX : dans la majorité des cas avec MTX hautes doses (ex.: perfusions IV 300 mg/m2 – 12 g/m2)
- Un cas rapporté de myalgie généralisé avec pantoprazole 20 mg po die et MTX 15 mg IM une fois par semaine
- Le risque semble plus important avec les doses élevées de MTX. Pertinence de l’interaction vs un rapport de cas unique avec MTX faible dose ?
paramètres à surveiller MTX
– Formule sanguine complète:
* valeurs de base puis aux 2-4 semaines pendant les premiers mois, ensuite aux 1-3 mois
– Bilan hépatique:
* valeurs de base et ensuite aux 1-3 mois selon l’ ‘American College of Rheumatology’
– Créatinine
– Signes d’infection
– Symptômes pulmonaires
– Observance
Pte nouvellement diagnostiquée avec maladie de Crohn a une crise aiguë d’intensité modérée . L’atteinte est limitée à l’iléon distal et il n’y a pas de lésions ano-périnéales.
Quel traitement d’induction de la rémission vous apparaît le plus approprié pour cette patiente?
Prednisone 40-60 mg (0,75 mg/kg) po die si les symptômes de la patiente ne nécessitent pas d’hospitalisation. Si on donne 1 mg/kg on augmente le taux de réponse.
Le taux de réponse à 10-14 jours est de 60-80%.
Le temps moyen pour une rémission des symptômes avec la prednisone, en présence d’une maladie de Crohn modérée à sévère, est de 20 jours. On devrait constater une amélioration des symptômes après 2-4 semaines de traitement
Pte nouvellement diagnostiquée avec maladie de Crohn a une crise aiguë d’intensité modérée. L’atteinte est limitée à l’iléon distal et il n’y a pas de lésions ano-périnéales.
Est-ce que le budésonide per os est une option chez elle?
Oui car il est efficace pour l’atteinte iléale et/ou colique droite (côlon ascendant) d’intensité légère à modérée de la maladie de Crohn mais son gastroentérologue a préféré la prednisone dans le contexte d’atteinte systémique (perte de poids, asthénie, CRP élevée) et des lésions endoscopiques qu’il a constaté à la coloscopie. La prednisone a plus de chances d’être efficace dans ce contexte
Sarah s’est sentie mieux après 3 semaines de traitement avec la prednisone. Ses symptômes ont nettement diminué, elle se sent en meilleure forme et son appétit est revenu. Son gastroentérologue entreprend un sevrage de la prednisone sur une durée de 8 semaines. La prednisone est cessée complètement et Sarah se porte bien pendant 6 mois puis présente une récidive de ses symptômes qui nécessite une nouvelle cure de corticostéroïdes. Lorsque la dose est diminuée à moins de 20 mg die ses symptômes reviennent.
Comment appelle t’on ce phénomène ?
. Corticodépendance : on n’est pas capable de diminuer les corticostéroïdes à 10 mg prednisone (le seuil peut être plus haut ex. 20 mg) ou budésonide 3 mg die sans récidive des symptômes en dedans de 3 mois après le début du traitement
Pte nouvellement diagnostiquée avec maladie de Crohn a une crise aiguë d’intensité modérée. Avait été traitée avec prednisone et est maintenant cortico-dépendante
Parmi les choix suivants quel traitement serait le plus approprié chez cette patiente pour permettre le sevrage des corticostéroïdes et induire une rémission prolongée?
A) Méthotrexate
B) Azathioprine ou 6-mercaptopurine
C) Corticostéroïdes par voir intra-veineuse
D) Infliximab
: b)
Selon l’approche ‘step-up’ classique* on doit d’abord tenter d’induire une rémission avec un immunosuppresseur. Le choix se porte habituellement sur une thiopurine. L’efficacité des thiopurines est bien validée dans la maladie de Crohn. Un inconvénient des thiopurines est leur délai d’action. En effet, leur délai d’action est d’environ 3 mois.
Pte nouvellement diagnostiquée avec maladie de Crohn a une crise aiguë d’intensité modérée. Avait été traitée avec prednisone et est maintenant cortico-dépendante
Laquelle des thiopurines recommandez-vous (azathioprine ou 6-mercaptopurine) et à quelle dose?
L’azathioprine ou la 6-mercaptopurine possède la même efficacité clinique. L’azathioprine se transforme in vivo en 6-mercaptopurine et les 2 molécules pour être actives, doivent être transformées au niveau intra-cellulaire en métabolites actifs. L’azathioprine se prescrit à la posologie de 2,0 à 2,5 mg/kg po die (des trucs pour améliorer la tolérance digestive seront donnés en cours). La 6-mercaptopurine se prescrit à la posologie de 1,0-1,5 mg/kg po die. La dose de départ de l’azathioprine prescrite pour Sarah est de 100 mg po die.
si pt a symptômes de pancréatite avec thiopurines, quoi faire
Dans le cas d’une pancréatite, la thiopurine doit être cessé rapidement. Si des symptômes évocateurs de pancréatite surviennent le soir ou la fin de semaine et que le patient ne peut entrer en contact avec son gastroentérologue ou un médecin le patient doit se présenter dans une urgence où un diagnostic pourra être posé et les enzymes pancréatiques (amylase et lipase) seront mesurés.
quoi faire si pt a réactions d’hypersensibilité avec thiopurines
Les réactions d’hypersensibilité tel que la pancréatite ou une réaction qui peut comprendre des myalgies, arthralgies, céphalées, fièvre, rash (parfois décrit comme un syndrome pseudo-grippal). Ces réactions immuno-allergiques non-reliées à la dose surviennent habituellement dans le premier mois de traitement. Le patient doit être informé de la possibilité de ces effets indésirables et avisé qu’il devra alors contacter rapidement son équipe médicale
quoi faire si symptômes pseudo-grippaux avec thiopurine
Dans le cas d’un syndrome pseudo-grippal, le médicament sera cessé dans la majorité des cas
Pte avec maladie de Crohn a une crise aiguë d’intensité modérée. Avait été traitée avec prednisone et est maintenant cortico-dépendante
Est-ce que les corticostéroïdes peuvent être sevrés rapidement puisque l’azathioprine est débutée?
.Non car le début d’action de l’azathioprine est lent (minimum 2 mois, moyenne 3 mois) donc il faudra sevrer graduellement les corticostéroïdes et évaluer la réponse clinique (baisse symptômes) et biologique (baisse CRP) pour pouvoir éventuellement les arrêter complètement.
L’azathioprine ne peut être utilisée seule pour induire une rémission mais permet le sevrage des corticostéroïdes. Leur rôle est de maintenir une rémission induite par les corticostéroïdes
Pte avec maladie de Crohn modérée
Sarah se présente à l’urgence deux semaines après le début de l’azathioprine car elle présente une douleur épigastrique intense qui irradie au dos. Le bilan biologique montre une amylase et une lipase 4 fois au-dessus des valeurs normales. L’urgentologue pose le diagnostic de pancréatite à l’azathioprine et lui recommande de cesser le médicament et de consulter son gastroentérologue rapidement. Quel traitement d’entretien alternatif de la maladie de Crohn recommandez-vous parmi les choix suivants pour Sarah? Justifier votre choix
A) Adalimumab
B) Purinéthol
C) Méthotrexate
D) Corticostéroïdes par voie intra-veineuse
Le méthotrexate est indiqué en présence d’intolérance ou d’échec à l’azathioprine pour une maladie de sévérité modérée. C’est l’approche classique de la thérapie ‘step-up’ classique de la maladie de Crohn avant de passer aux agents biologiques.
Cependant, chez les femmes en âge de procréer qui envisagent une grossesse dans un avenir rapproché le méthotrexate, en monothérapie en remplacement de l’azathioprine ne sera pas le meilleur choix. On lui préférera un autre agent.
Les corticostéroïdes ne sont pas une option chez en traitement d’entretien de la maladie de Crohn (ne sont pas efficaces pour le maintenir la rémission). Des cures répétées de corticostéroïdes lors des récidives de la maladie ne feraient qu’exposer la patiente aux effets indésirables associés à la prise à long terme de ces derniers dont les infections.
Il faut également s’assurer que Sarah n’envisage pas une grossesse dans un avenir rapproché et qu’elle prend un moyen contraceptif efficace
Pt a été diagnostiqué il y a 2 ans de colite ulcéreuse dite légère. Julien appelle son infirmière pour lui mentionner qu’il a 4-5 selles sanglantes par jour avec des urgences la nuit depuis plus d’une semaine. il a cessé son Salofalk en comprimé et ses lavements de 5-ASA il y a un mois et demi
. Parmi les choix suivants quel est le meilleur traitement pour induire la rémission de cette poussée de colite gauche?
Parmi les choix suivants quel est le meilleur traitement pour induire la rémission de cette poussée de colite gauche?
A)Corticostéroïdes po
B) Corticostéroïdes iv
C) Budésonide MMX
D) Védolizumab
Réponse A. La réponse est la prednisone per os, qui sera débutée à 50 mg po par jour x 2 semaines suivi d’un sevrage sur 2-3 mois. À noter que Julien n’a jamais reçu de corticostéroïdes auparavant.
Les corticostéroïdes IV ne sont pas indiqués dans ce cas, mais l’auraient été si le patient avait eu des signes d’atteinte systémique comme de la fièvre, de la tachycardie, une anémie, du péritonisme…Il aurait dû alors être hospitalisé et recevoir des corticostéroïdes par la voie intra-veineuse.
Le budésonide MMX (Cortimentmd) ne serait pas un bon choix car il est indiqué pour la CU légère à modérée.
Quant au védolizumab, ce n’est pas un médicament de première intention chez un patient qui n’a jamais reçu de corticostéroïdes et son délai d’action ne lui permet pas d’induire une rémission sans les corticostéroïdes
Pt a été diagnostiqué il y a 2 ans de colite ulcéreuse dite légère. Julien appelle son infirmière pour lui mentionner qu’il a 4-5 selles sanglantes par jour avec des urgences la nuit depuis plus d’une semaine. il a cessé son Salofalk 2 g die en comprimé et ses lavements de 5-ASA 1g 3 fois semaine il y a un mois et demi. Il a été traité avec cortico per os pour induire la rémission
Le patient revoit son gastroentérologue deux semaines après en clinique externe. Il a très bien répondu à son traitement d’induction de la rémission de sa CU.
Parmi les choix suivants quel est le meilleur traitement pour maintenir la rémission de la poussée de colite distale (gauche) de Julien?
A) Reprendre Salofalk 2 g po die + Pentasa 1 g en lavement 3 fois par semaine
B) Augmenter le Salofalk 4 g po die + Pentasa 1 g en lavement die
C) Débuter azathioprine 150 mg po die
D) Débuter infliximab 5 mg/kg induction 0, 2, 6 semaines puis q 8 semaines
E) Débuter védolizumab 300 mg iv 0, 2, 6 semaines puis aux 8 semaines
F) Débuter tofacitinib 10 mg po bid
Réponse B. Compte-tenu que Julien a très bien répondu à son premier traitement (cure) de prednisone (à vie) et qu’il a été en rémission prolongée avec un 5-ASA per os + intra-rectal dans le passé, il est décidé en accord avec le patient de tenter à nouveau un traitement avec les 5-ASA per os et intra-rectaux. Julien s’engage à être observant car il a eu sa leçon. Il craint par ailleurs l’effet des immunosuppresseurs et est bien content de poursuivre ses 5-ASA. Le gastroentérologue réfère Julien à la pharmacienne de la clinique MII qui établit avec le patient un plan d’observance, en collaboration avec la pharmacie communautaire du patient.
Quelle est la seule formulation de 5-ASA pouvant être coupée en deux?
Le Pentasa® ce qui peut s’avérer utile en pédiatrie car il est sécable
Michèle, âgée de 30 ans, demande à voir le pharmacien pour des conseils. Michèle souffre de colite ulcéreuse depuis 5 ans et voudrait avoir un enfant. Elle aimerait avoir des conseils sur le prise de ses médicaments durant la grossesse.
Vous ouvrez son dossier pharmacologique :
* Sulfasalazine 500 mg PO qid depuis 3 ans
* Mésalamine 800 mg PO qid arrêté il y a 2 ans car elle a développé une arthropathie associée à sa colite ulcéreuse
Sa maladie est stable depuis 2 ans.
a) Quelle (s) information(s) additionnelle(s) voudriez-vous savoir avant de lui donner des conseils
- Prise d’autres médicaments (incluant MVL, PSN et vitamines) – pour évaluer les risques de tous les médicaments, pour vérifier si elle prend les suppléments vitaminiques adéquats
- Cigarette
- Alcool
- Allergies
- Diète – pour évaluer s’il y a des besoins particuliers
- Antécédents obstétricaux – autres grossesses, malformations
- Autres antécédents médicaux
Michèle, âgée de 30 ans, demande à voir le pharmacien pour des conseils. Michèle souffre de colite ulcéreuse depuis 5 ans et voudrait avoir un enfant. Elle aimerait avoir des conseils sur le prise de ses médicaments durant la grossesse.
Vous ouvrez son dossier pharmacologique :
* Sulfasalazine 500 mg PO qid depuis 3 ans
* Mésalamine 800 mg PO qid arrêté il y a 2 ans car elle a développé une arthropathie associée à sa colite ulcéreuse
Sa maladie est stable depuis 2 ans.
Quelle(s) recommandations(s) allez-vous lui donner pour optimiser le déroulement de sa grossesse ?
- L’informer de prendre un rendez-vous avec son médecin avant de tomber enceinte
- De s’assurer que la maladie est stable lors de la planification de grossesse
- Lui recommander de prendre une dose adéquate d’acide folique (au moins 2 mg voire 5 mg)
- Cesser la prise d’alcool et le tabagisme, s’il y a lieu
indication influximab
- maladie de Crohn active, modérée à sévère, chez les patients qui n’ont pas répondu à un traitement approprié et bien conduit par un corticostéroïde et/ou un immunosuppresseur, ou chez lesquels ce traitement est contre indiqué ou mal toléré
- colite ulcéreuse modérée à sévère
- maladie de Crohn fistulisante chez les patients réfractaires au traitement approprié
indication adalimumab
- maladie de Crohn active, modérée à sévère chez les patients qui n’ont pas répondu à un traitement approprié et bien conduit par un corticostéroïde et/ou un immunosuppresseur, ou chez lesquels ce traitement est contre-indiqué ou mal toléré
- colite ulcéreuse modérée à sévère
indication golimumab
colite ulcéreuse modérée à sévère
nom original infliximab
Remicade
nom générique Remicade
infliximab
nom original adalimumab
Humira
nom générique Humira
adalimumab
voie d’administration infliximab
IV
voir d’administration Humira
SC
fréquence administration infliximab
phase d’induction : aux semaines 0,2 et 6
maintien : q8 semaines
fréquence d’administration Humira
aux 2 semaines
anti-TNF alpha qui fait le plus de réaction
Remicade, car 75 % humain, 25% rat
nom des anti-TNF alpha
- infliximab (Remicade)
- adalimumab (Humira)
- Golimumab (Simponi)
nom original golimumab
Simponi
nom générique simponi
golimumab
voie d’administration golimumab
SC
fréquence administration simponi
induction : aux 2 semaines (2 injections)
maintient : aux 4 semaines
réactions au site d’injection adalimumab
- locales
– Érythème et/ou démangeaisons, saignement, douleur ou enflure: 14% dans groupe adalimumab versus 8 % avec placebo
– Stylo auto-injecteur versus seringue - les stylos font plus mal que les seringues, donc si pt a mal au site d’injection, on peut changer pour en seringue
E2 anti-TNF alpha
- infections
– Lupus induit par les médicaments
– Psoriasis
– Lésions eczématiformes
– Effets neurologiques (rare):
— convulsions, névrite optique, maladies démyélinisantes (ex.:
sclérose en plaques)
– Insuffisance cardiaque (rare cas)
– Hépatotoxicité (rare)
– Néoplasies et désordres lymphoprolifératifs
– Cancer de la peau (↑ mélanome)
risque lymphome TNF-alpha et immunomodualteur
très faible (environ 5 cas sur 10 000)
contre-indication TNF alpha
– Infection active
– Insuffisance cardiaque congestive modérée ou grave
précautions anti TNF alpha
– Maladies démyélinisantes: eg sclérose en plaques, névrite optique
– Protection solaire
surveillance anti-TNF alpha
– Formule sanguine: aux 2-4 mois selon fréquence du suivi clinique
– Bilan hépatique: idem formule sanguine
– Signes d’hypersensibilité
– Signes d’infection
– Lésions cutanées de novo
– Symptômes neurologiques de novo
quoi faire si anti-TNF alpha donne du psoriasis
changer pour du Stelara
facteur qui diminue de risque de développement d’anticorps au infliximab
les anticorps sont moins susceptibles de se former si le patient reçoit un corticostéroïdes ou un immunosuppresseur (azathioprine ou 6-MP ou méthotrexate) en association
définition combothérapie
- Association d’un immunosuppresseur azathioprine ( ou MTX po) à un agent biologique (surtout anti-TNF) pour une durée limitée (6 mois ou plus)
- Avec l’objectif de prévenir la formation d’anticorps et augmenter les taux d’anti-TNF
- Synergie versus effet additif
quoi faire en cas de perte de réponse à un anti-TNF
– Intensification du traitement: ↓ l’intervalle et/ou ↑ la dose
– Associer immunosuppresseur (azathioprine ou MTX) si patient n’en reçoit pas déjà = combothérapie
– Changer d’anti-TNF? (réponse diminue avec chaque changement d’anti-TNF)
– Changer de classe d’agent biologique
– Perte d’efficacité peut être due au développement d’anticorps : si taux Ac élevés il faut changer de classe
quoi faire si réponse sous-optimale à anti-TNF
Si taux sanguin bas: optimiser ±ajout d’un immunosuppresseur
qu’est-ce que l’ustékinumab
anticorps anti-IL
nom original ustékinumab
stélara
nom générique Stelara
Ustékinumab
indication stelara
– Maladie de Crohn modérée à sévère chez les patients adultes qui ont présenté une réponse insatisfaisante, ou perte de réponse ou une intolérance aux immunomodulateurs
– Colite ulcéreuse modérée à sévère x janvier 2020 Canada
contre-indication stélara
– Infections graves telles que sepsis, tuberculose ou infections opportunistes…
E2 Stélara
- Céphalées, nasopharyngite (les EI les plus fréquents)
- Arthralgies
- Érythème et douleur au site d’injection, prurit
– infections sévères (mais moins que anti-TNF): cas d’abcès anal, gastro-entérites, pneumonies, sepsis, cellulite, infections virales)
– cas d’allergie grave rapportés avec Stélaramd IV rapporté post-commercialisation
qu’est-ce que le védolizumab
Anticorps anti-intégrines
nom original védolizumab
entyvio
nom générique entyvio
védolizumab
indication Entyvio
– Colite ulcéreuse active modérée à sévère avec réponse inadéquate, perte de réponse ou une intolérance au tx standard ou à l’infliximab
– Maladie de Crohn active modérée à sévère avec réponse inadéquate, perte de réponse ou intolérance aux immunosuppresseurs ou à un anti-TNF ou réponse inadéquate, intolérance ou dépendance aux CS
Pour les adultes
voie d’administration Entyvio
soit IV ou SC (avec des seringues pré-remplies si SC)
fréquence administration Entyvio
induction : IV aux semaines 0,2 et 6
Maintient : SC aux 2 semaines ou aux 8 semaines IV
donner SC si réponse clinique aux 2 premières injections IV
début d’action Entyvio
lent
– Cesser le traitement si pas d’évidences de bénéfices cliniques à la semaine 14 (MC et CU)
contre-indication Entyvio
Infection active ou grave ou infection opportuniste…
E2 védolizumab
- Arthralgies, céphalées
- Nasopharyngite, IVRS
- Fatigue, nausées
- Rash, prurit
- Infections sérieuses: < 1% (risque infectieux < que les autres agents biologiques due à son action spécifique à l’intestin i.e. au côlon.
- Réactions liées à la perfusion (la plupart étaient légères-modérées)
- Réactions au point d’injection sous-cutané et hypersensibilité > comparé à la forme intra-veineuse
pourquoi risque plus élevé d’infections gastro-intestinales avec entyvio
car empêche les lymphocytes T d’aller à l’intestin
nom original tofaticinib
Xeljanz
nom générique Xeljanz
Tofaticinib
Xeljanz indications
– CU évolutive modérée ou sévère chez les adultes qui ont eu une réponse insatisfaisante, une perte de réponse ou une intolérance au traitement classique (Études OCTAVE 1 et 2)
- Également recommandé dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et arthrite psoriasique
interactions Xeljanz
Inducteurs, inhibiteurs, substrats 3A4 (fluconazole, rifampicine, cyclosporine, tacrolimus étudiés)
E2 Xeljanz 5 mg BID
– Nasopharyngite
– Arthralgies
– Céphalées
– IVRS
E2 Xeljanz 10 mg BID
– Nasopharyngite
– Arthralgies
– Céphalées
– IVRS
– Herpes zoster
– ↑ cholestérol
– ↑ créatine kinase
– Éruptions cutanées
Xeljanz et zona
- Risque augmenté de zona: taux 5,6%
- Facteurs de risque:
– Âge 65 ans et plus
– Dose de 10 mg bid
– Patients d’origine asiatique
– Échec antérieur à un anti-TNF
ajustement xeljanz
Ajustement de la dose en IR modérée ou sévère ou si insuffisance hépatique modérée
paramètres à surveiller Xeljanz
– Formule sanguine
– Transaminases: ALT
– Bilan lipidique de base et au besoin par la suite
– Signes d’infection: attention ZONA
algorithme tx rectite
- suppo 5-ASA 1g/jour x 6-8 semaines
- si réponse : Continuer suppositoire et baisser leur fréquence graduellement à 3 fois/ semaine ou q2d (certains pts peu symptomatiques peuvent cesser complètement ou poursuivre 1 fois/semaine)
- si échec : Ajouter 5-ASA po (2,0-4,0 g/d) et remplacer les suppositoires de 5-ASA
par CS topiques (lavement ou mousse)
Éviter CS topiques à long terme
si poussées fréquentes suite à la baisse de la fréquence des suppositoires : suppositoires à die ou remplacer par 5-ASA po 2-4,8g/d
algorithme tx colite distale
- 5-ASA lavement 1-4g/d x 6-8 sem. ± 5-ASA po 2,0-4,8g/d (traitement combiné IR+po plus efficace)
- Si réponse : Continuer lavement et baisser leur fréquence graduellement à 3 fois/semaine ou q2d ± 5-ASA po (2-2,4g/d po en maintien)
- si échec : Remplacer lavement 5-ASA par CS topiques (lavement ou mousse) + ajout 5-ASA po 4-4,8 g/d si ne reçoit déjà Éviter corticostéroïdes topiques à long terme
si réponse à thérapie combinée : Poursuivre thérapie combinée
- Remplacer CS topique par lavement 5-ASA 1-4g/d+ 5-ASA po (pleine dose)
baisser fréquence lavement 5-ASA 3 fois/sem. ou q2d
algorithme rx pancolite
- 5-ASA po 4,0-4,8 g/d x 6-8 sem. + 5-ASA lavement
- si réponse : Continuer 5-ASA 2-2,4g/d, si échec ½ dose, Aug à 4-4,8g/d et maintenir pleine dose + 5-ASA lavement à diminuer (voir algo colite distale) - si échec : CS PO
- si réponse à CS PO : Sevrage puis soit maintien 5-ASA ou passage à AZA tout de suite
- si réponse : intensification tx ± poursuite 5-ASA pour prophylaxie cancer
option intensification tx colite ulcéreuse
- Azathioprine (ou 6-MP): délai d’action
- Agents biologiques:
- Védolizumab: délai d’action (combiné à prednisone initialement mais pas indiqué pour une colite aiguë sévère)
- Anti-TNF: si colite aiguë sévère on choisira IFX plutôt qu’adalimumab et thérapie
*±𝑐𝑜𝑚𝑏𝑖𝑛é 𝑎𝑣𝑒𝑐 𝑢𝑛 𝑖𝑚𝑚𝑢𝑛𝑜𝑠𝑢𝑝𝑝𝑟𝑒𝑠𝑠𝑒𝑢𝑟 𝐴𝑍𝐴 𝑜𝑢 𝑀𝑇𝑋 ∗ - Ustékinumab (?)
- Tofacitinib
quoi faire en cas de réponse incomplète ou perte de réponse MC à anti-tnf
- Intensification du traitement: ↓ l’intervalle et/ou ↑ la dose
- Associer immunosuppresseur (azathioprine ou MTX) si patient n’en reçoit pas déjà = combothérapie
- Changer d’anti-TNF? (réponse diminue avec chaque changement d’anti-TNF)
- Changer de classe d’agent biologique:
- Ustékinumab: psoriasis secondaire à un anti-TNF, personne âgées
- Védolizumab: personne âgées, localisation
- Anti-TNF:
- Perte d’efficacité peut être due au développement d’anticorps : si taux Ac élevés il faut changer de classe,
- Si taux bas on peut optimiser en ↓ l’intervalle et/ou ↑ la dose
- Si taux thérapeutiques et pas de réponse: le patient ne répond pas il faut changer de classe
Est-ce que la fertilité d’une femme atteinte d’une MII est affectée ?
Les femmes en rémission sans chirurgies antérieures ont autant de chances que les femmes sans la maladie de tomber enceintes
Exceptions:
- Maladie active (durant les exacerbations)
- Risque d’infertilité associée à une inflammation des ovaires et des trompes de Fallope
- Possibilité de dyspareunie (douleur durant les relations sexuelles) si atteinte de la région périanale
- Si chirurgies répétées: Infertilité peut être associée à la présence de tissu cicatriciel et une atteinte tubaire et des ovaires
Il faut que la maladie soit bien maitrisée pour avoir une meilleure grossesse
Est-ce que les rx utilisés en MII chez la femme changent la fertilité?
Les médicaments utilisés pour les traitements ne diminuent pas la fertilité
Est-ce la fertilité chez un homme atteint de MII est affectée ?
- Fertilité est la même sauf si maladie active, dénutrition ou certaines chirurgies
- Certains médicaments peuvent affecter la fertilité masculine:
— Sulfasalazine peut diminuer le décompte et la motilité de spermatozoïdes (effet réversible)
— Effet du méthotrexate?
effet mtx fertilité homme
Mtx en tant que tel il n’affecte pas fertilité, mais on a peur que ça change le bagage génétique des spermatozoïdes, ce qui cause malformation, mais controversé
- Certains auteurs recommandent un arrêt de 3 mois avant de concevoir mais pas de cas de malformation associée avec prise paternelle
Est-ce que l’enfant a plus de risques d’avoir une MII si mère atteinte?
- Les antécédents familiaux sont un facteur de prédiction majeur pour les MII
- Risque maladie de Crohn (MC) > colite ulcéreuse (CU)
- Si un parent atteint: 2 à 13 fois plus de risque
- Si deux parents atteints: risque plus grand
Est-ce que la grossesse affecte l’évolution d’une MII ?
- Risque d’exacerbation inchangé si la conception a lieu durant la rémission de la maladie
— Exacerbation chez 14 à 35% des grossesses
— Risque presque doublé si conception durant une maladie active
— 3 à 6 mois de rémission avant la conception = Diminution du risque d’exacerbations durant la grossesse et durant le postpartum - Le risque d’exacerbation est plus élevé lors de CU que MC
- Risque d’exacerbation de la CU durant la période du postpartum (6-7 semaines)
grossesse influence comment MII
- En général, la grossesse influence positivement le cours des MII
- Moins de recours à des interventions chirurgicales pour les femmes ayant eu des grossesses
- Diminution de la fréquence des exacerbations dans les années suivant une grossesse
Est-ce que les MII augmente le taux d’avortements spontanés (AS) ?
- Plus d’avortements spontanés rapportés dans certaines études
- Si la maladie est en rémission… Le taux d’AS n’est pas augmenté ou légèrement augmenté (surtout maladie de Crohn)
- Le risque d’AS augmente avec la sévérité de la maladie
- Risque augmente si antécédent de chirurgie gastro-intestinale
Est-ce que les femmes avec une MII sont à risque d’avoir un enfant avec de malformations congénitales ou une grossesse avec plus de complications ?
- Risque de malformations congénitales ne semble pas augmenté
- Complications de la grossesse sont liées à la sévérité de la maladie
- Complications de la grossesse si la maladie est modérée à sévère:
- Moins de grossesses vivantes
- Plus d’accouchements prématurés
- Mortinaissances
- Plus de bébés de petit poids à la naissance
- Taux de césariennes plus élevé
- Absorption la vitamine K et autres vitamines (incluant acide folique) est affectée par MC
Mésalamine (5-ASA) données en grossesse
- 450 cas de femmes enceintes sans aug du risque de malformations majeures chez les bébés exposés
- aug possible du taux de prématurité et de faible poids à la naissance (contribution de la maladie?)
Mésalamine (5-ASA recommandations en grossesse
- Tx de 1er recours durant la grossesse.
- Poursuivre le tx durant la grossesse pour maintenir la rémission
- Dibutylphtalate à éviter (certaines formulations)
sulfasalazine données en grossesse
- pas d’aug du risque de malformations majeures
- Sulfapyridine = inhibiteur de la dihydrofolate réductase qui pourrait être associé à une aug des malformations cardiovasculaires, fentes labiopalatines et anomalies du tube neural
sulfasalazine recommandations en grossesse
- Privilégier 5-ASA si possible sinon la sulfasalazine pourrait être continuée.
- Acide folique (2-5 mg) pendant 1er trimestre
thiopurines en grossesse
- > 1500 expositions au premier trimestre sans augmentation claire du risque de malformations majeures.
- aug de prématurité et de retard croissance intra-utérine (contribution de la maladie?)
- Complications néonatales: leucopénie, pancytopénie et anémie hémolytique (effets liés à la dose)
recommandations thiopurines
- Continuer le traitement durant la grossesse pour maintenir rémission.
- Formule sanguine chez le bébé à la naissance recommandée pour écarter une pancytopénie
- À arrêter si en association avec un biologique? Assez contrôversé
prednisone données en grossesse
- Métabolisée par enzymes placentaires en métabolites moins actifs
- aug risque de fente labiopalatine si utilisée entre la 7e sem. et la 14e semaine (formation du palais) rapporté dans certaines études mais pas dans études récentes chez femmes avec MII
- aug risque d’acouchement prématuré
- Risque d’insuffisance surrénalienne chez les nouveau-nés exposés si doses élevées et durée prolongée
- Pas d’aug du risque d’infection chez nouveau-né
recommandations prednisone en grossesse
- Utilisation justifiée si la condition de la patiente l’indique (exacerbations)
- Suivi de la fonction surrénalienne du bébé si la clinique le justifie
budésonide données en grossesse
- Peu de donnée par voie orale (n=8) chez la femme enceinte. Biodisponibilité faible
- Pas d’aug du taux de malformations majeures avec budésonide inhalé
budésonide recommandations en grossesse
Difficile d’évaluer le risque, données avec budésonide inhalé sont rassurantes. Utilisation justifiée si nécessaire
agents biologiques données en grossesse
- Passage transplancentaire à partir du 2e trimestre qui augmente ad en fin de grossesse (passage moindre avec certolizumab)
- Les données publiées n’indiquent pas que les anti-TNF soient associés à des malformations congénitales
- Pas d’aug accouchement prématuré ou petit poids à la naissance,
- Infections durant grossesse et le post-partum?
- Risque de rechute si arrêt durant la grossesse
- Risque d’infections durant la grossesse
agents biologiques recommandations
- Si la condition de la patiente le justifie, les agents biologiques peuvent être administrés pendant la grossesse.
- Certains cliniciens recommandent dernière dose 2-10 semaines avant accouchement (si possible, controversé). (excepté certolizumab)
- Ne pas administrer vaccin contre le rotavirus aux bébés exposés in utero près de la naissance (sauf si certolizumab).
Prise en charge d’une femme qui prend un agent biologique en préconception
- Les anti-TNF ne traversent pas ou peu le placenta au 1er trimestre
- Continuer traitement durant la grossesse si nécessaire pour le maintien de la rémission
Prise en charge d’une femme qui prend un agent biologique en allaitement et post-partum
- Raisonnable de recommencer si nécessaire car propriétés pharmacocinétiques indiquent exposition faible pour le nourrisson
- Suivi du nourrisson
- Si césarienne, attendre 2 semaines avant de redonner dose en post-partum pour permettre à la plaie de guérir
Méthotrexate en grossesse
- Contre-indiqué durant la grossesse
- Période critique: organogenèse 8-10 semaines post-DDM?
- Dose seuil: 10 mg/semaine ?
- Anomalies craniofaciales
— Larges fontanelles, hypertélorisme oculaire, micrognathie, rétrognathie, fentes orales - Anomalies squelettiques
- Retard mental possible
- Avortements spontanés/mortalité foetale
- Arrêt 3 mois avant la grossesse
tofacitinib en grossesse
N= 121, majorité au premier trimestre
- 52 enfants en santé (43%)
- 21 interruptions de grossesse (17%)
- 19 AS (15,7%)
- 2 malformations congénitales (1,7%)
- 17 issues inconnues
-Pas assez de données pour recommander utilisation
Métronidazole en grossesse
- Pas de risque augmenté de tératogénicité
- Peut être utilisé à tous les trimestres
cipro en grossesse
- Risque théorique de tératogénicité (études animales seulement)
- Utilisée si la condition de la patiente le justifie
mofétylmycophénolate en grossesse
- Associé avec plusieurs malformations congénitales
- Modifier traitement avant la conception
5-ASA données en allaitement
- Environ 6% d’une dose pédiatrique est ingérée par l’enfant allaité
- 2 cas de diarrhée ont été signalés chez enfants allaités dont les mères prenaient la mésalamine
sulfasalazine données en allaitement
- 5-ASA secrétée en faible quantité dans le lait maternel; sulfapyridine est excrétée en plus grande quantité
- 1 cas de diarrhée sanguignolente chez un enfant allaité dont la mère prenait la sulfasalazine
5-ASA recommandations en allaitement
Compatible avec l’allaitement
sulfasalazine recommandations en allaitement
Compatible avec l’allaitement mais préférer mésalamine
thiopurines données en allaitement
- Faible passage: enfant allaité est exposé à moins de 1% de la dose pédiatrique
- Aucun effet indésirable chez 23 bébés
- Quelques cas d’anomalies de la formule sanguine sans répercussions cliniques
- Passage théoriquement plus élevée chez les femmes allaitantes avec activité diminuée de la TPMT
thiopurines recommandations en allaitement
- Allaitement peut être poursuivi
- Certains experts recommandent de surveiller formule sanguine et la fonction hépatique
prednisone données en allaitement
Faible passage: enfant allaité est exposé à moins de 1% de la dose en néonatalogie (dose de 40 mg chez la mère) et un peu plus si la dose est supérieure à 40 mg
prednisone recommandations en allaitement
- Allaitement peut être poursuivi
- Surveiller courbe de croissance si doses élevées
budésonide données en allaitement
- Pas de données
- Faible biodisponibilité orale
- Données rassurantes avec le budésonide inhalé
budésonide recommandations en allaitement
Peu de données mais allaitement peut être poursuivi
agents biologiques données en allaitement
- Grosses molécules
- Passage dans le lait maternel faible à modéré
- Concentrations décelables chez certains bébé exposées in utero
- Concentrations indécelables dans le lait chez 11 femmes (adali)
- Pas d’effets indésirables rapportés chez les enfants allaités
agents biologiques recommandations en allaitement
- Allaitement peut être poursuivi
- Surveiller susceptibilité aux infections
MTX données en allaitement
- Peu de données mais passage semble faible.
- Profil d’effets indésirables inquiétant et toxicité potentielle
MTX recommandations en allaitement
Allaitement non recommandé car potentiel de toxicité élevé
Mofetilmycophenolate données en allaitement
- Pas de données
- Masse moléculaire:
- Très bonne biodisponibilité orale
Mofetilmycophenolate recommandations en allaitement
Allaitement non recommandé
tofacitinib données en allaitement
Pas de données
Masse moléculaire: 312
Biod orale: 74%
tofacitinob recommandations en allaitement
Allaitement non recommandé
contraception en MII
- Méthodes à longue action réversibles (stérilet, implant)
- Comprimés peuvent être moins absorbés si inflammation ou resection intestinale ou si transit plus rapide
- Autres voies à considerer (anneau, injection, implant, timbre, strérilet)
prise en charge préconception femme avec MII
- Contraception adaptée
- Acide folique et vitamines prénatales
- Important que les femmes soient évaluées par leur médecin en préconception pour optimiser déroulement de la grossesse
- Rémission (au moins 3 mois sans corticostéroïde + confirmation clinique)
- Optimiser la pharmacothérapie
- La plupart des médicaments peuvent être poursuivis (sauf MTX, MMF, tofacitinib) si grossesse découverte sous traitement
changement mode de vie pour femme enceinte avec MII
- Cessation tabagique et alcool, drogues récréatives
- Poids santé, poids souvent insuffisant
- Alimentation saine, assez de calories, niveaux de vitamines adéquats
quoi faire si prise de glucocorticoïdes de façon chronique chez femme enceinte
- Vitamine D et calcium
- Dépistage précoce du diabète gestationnel
- Dose de stress de corticostéroïde à l’accouchement
cholestase en grossesse
La cholestase intrahépatique de la grossesse (CIG):
- Forme réversible de cholestase
- Apparait au troisième trimestre (rarement au 2e trimestre)
- Prurit plus intense au niveau des extrémités, sur les paumes des mains et les plantes des pieds
- Élévation des acides biliaires et des transaminases
- Résolution clinique et biochimique spontanée au cours des trois premières semaines post-partum
- Étiologie multifactorielle
effet cholestase intra-thérapeutique sur la grossesse
- Inconfort et détresse psychologique
- Malabsorption des vitamines liposolubles (A, D, E , K), en particulier la vitamine K
- Risque plus élevé de mortinaissance (0,4 à 4,1 %), de prématurité et d’aspiration méconiale par le fœtus
- Pas de conséquences à long terme
- Facteur de risque de CIG dans les grossesses ultérieures
ursodiol en grossesse
- Tx de premier recours (sel biliaire endogène, pas de tératogénicité identifiée, peu de données)
- Prurit devrait diminuer en quelques jours
- La cytolyse/enzymes hépatiques devrait/devraient diminuer en 1 à 2 semaines.
- Acides biliaires et enzymes hépatiques peuvent se normaliser avec l’ursodiol.
- L’ursodiol est bien toléré.
diphenhydramine en grossesse
- Médicaments avec un bon profil de d’innocuité durant la grossesse
- En association avec l’ursodiol pour le soulagement du prurit.
- Soulagement du prurit rapide
- EI: somnolence, rétention urinaire, constipation
hydroxyzine en grossesse
- Médicaments avec un bon profil de d’innocuité durant la grossesse
- En association avec l’ursodiol pour le soulagement du prurit.
- Soulagement du prurit rapide
- EI: somnolence, rétention urinaire, constipation
MNP cholestase en grossesse
- prendre des bains apaisants (bicarbonate de soude)
- crème hydratante
Au sujet de l’Entocort, choisir les énoncés qui sont faux parmi les suivants :
A. L’Entocort peut être utilisé pour traiter une atteinte iléale distale modérée à sévère de la maladie de Crohn.
B. L’Entocort en lavement est indiqué pour traiter une atteinte colique distale de la maladie de Crohn et de la colite ulcéreuse.
C. La biodisponibilité de l’Entocort par voie orale est de 10%.
D. L’Entocort est contre-indiqué chez les patients allergiques aux arachides.
E. L’usage à long terme de l’Entocort peut être associé aux effets indésirables systémiques de la prednisone.
L’Entocort est contre-indiqué chez les patients allergiques aux arachides.
Les anti-TNF peuvent entraîner lesquels des effets indésirables potentiels
suivants :
A. Tuberculose;
B. Insuffisance cardiaque;
C. Sclérose en plaques;
D. Insuffisance surrénalienne
A. Tuberculose;
B. Insuffisance cardiaque;
C. Sclérose en plaques;
Identifier lesquels des immunosuppresseurs suivants présente le moins de risque au niveau infectieux et néoplasique?
A. Adalimumab ;
B. Azathioprine;
C. Méthotrexate;
D. Prednisone;
E. Tofacitinib;
F. Védolizumab.
méthotrexate et védolizumab
