Tyroideasjukdomar Flashcards
Beskriv tyroideas embryologi
- Utbuktning av endodermalt epitel från tarmen (foregut), mediala tyreoideaanlaget bildas först och sedan lateralt som utvecklas till en biloberad kapselomsluten struktur som sjunker ned längs medellinjen. Förmåga till syntes av T4 vecka 11
- Tyroidea har vandrat ned från svalget
- En liten rest av primitiv gång (ductus tyreoglossus) kan finnas kvar i medellinjen och med den tyreoideavävnad
- Tyroidearest kvar baktill på tungan kallas tungbasstruma
Av vilka två endokrina system består tyroidea av?
- Celler från epitel i svalget –> tyreocyterna som bildar tyreoideas funktionella enhet follikeln à T4, T3
- C-celler från ultimobrachialkropparna (farynx) –> calcitonin
- C-cellerna (parafolliculära) ligger i mellanrummet mellan folliklarna (1-2 % av sköldkörteln)
Hur fungerar feedbacksystemen i tyroidea?
- TRH hämmas av T 4 (feedback)
- TSH regleras av TRH och T4 (T3) (feedback)
- Somatostatin, dopamin, glukokortikoider hämmar TSH
- Östrogen höjer TSH
- T3, T4 regleras av TSH
- Även autoreglering vid för mkt jod, T3, T4 produktions stängs av
Av vad stimuleras TSH-receptorn utöver TSH?
- TSH-antikroppar (TRAK)
- TRAK kan öka produktion (vanligast) av T4, T3 men också blockerande med minskad produktion
- Kan också stimuleras av hCG, LH vilket kan ge jodupptag, hormonsyntes och körteltillväxt
Vanligaste orsaken till tyroideasjukdomar i världen?
Jodbrist
- RDI – 150 mikrog/dygn, gravida 200 mikrog/dygn
- Tyroidea och njure extraherar mest från plasma
- Liten mängd utsöndras i svett, ventrikel och utandning
- Bröstmjölk innehåller mkt
Vad beskriv ovan?
Jod
Vilken funktion har selen gällande tyroidea?
- Vitkigt i enzym som konverterar T4 till T3 (brist kan ge hypotyreos)
- Jodintag och sjukdomspanorama
Ge två exempel
- Islänningar mkt jod genom fisk har därför övervikt av Graves sjukdom
- Danmark tidigare brist på jod och tillsätter till livsmedel och därför mer multinodös toxisk struma
Vad kan för lite jod orsaka för sjukdomar?
- Struma, hypotyreos och iodine deficiency syndromes (vanligast i världen)
Vad kan för mkt jod orsaka för sjukdomar?
- Jod-induced hyperthyroidism, autoimmun tyreoideasjukdom
Hur sker upptaget av jod till tarm och vidare till tyroidea?
- Jodintag
- Tas upp i ventrikel, tunntarm och absorberas snabbt ffa i extracellulärvätskan
- Jod ansamlas i follikelcell av NIS genom cellen till pendrin och andra transportörer i apikala membranet till kolloidlumen
Hur regleras uttrycket av NIS?
- TSH reglerar funktion samt syntes av NIS
- NIS-uttryck ökar vid Graves sjukdom och hyperaktiva noduli
- Jodid i hög dos, tiocyanat och perklorat hämmar NIS akut
- Kroniskt lågt jodintag à NIS ökar
- Kronist högt jodintag à NIS minskar
Hur fungerar hormonsyntesen av T3 och T4?
- Tyreoglobulin (Tg) och tyreperoxidas (TPO) syntetiseras i follikelcell
- TPO är efter syntes bundet till apikala cellmembranet och står för oxidering av I- till I(o)
- Tg transporteras till lumen via exocytos (Tg utgör största delen av follikelinnehållet).
- I(o) fästes på tyrosingrupper på Tg, och formar mono- och dijodtyrosin
- TPO katalyserar reaktionen (i närvaro av väteperoxid (H2O2)) där joderade tyrosingrupper går ihop (konjugering) och formar T3 eller T4 (mest), inaktiva
- Tyroglobulin går in i cell genom endocytos, när denna kolloiddroppe går från apikalt mot basolateralt mebran fusionerar den med lysosom och bildar en lysoendosom
- Lysosomala enzymer kan då hydrolisera Tg och forma T3 och T4 men också T1 och T2
- Dessa kan nu släppas av basolateralt i blodet
Vad är T3/T4 bundet till vid transport och hur mäter man T3/T4?
- Bundet till transportproteiner (99 %), mest tyroxinbindande globulin (TBG), transtyretin och albumin
- Vid mätning fri fraktion
Hur verkar tyreoideahormon?
- T4, T3 passerar in genom ex MTC8 (viktig transportör, ärftlig brist påverkar intellektuell förmåga)
- Konvertering T4 (prohormon) till T3
- T3 till cellkärna och binder receptorer och verkar
- Genomiskt genom proteinsyntes, cellaktivitet med konsekvens för metabolism, hjärnfunktion (viktigast, pågår i timmar)
- Icke genomiskt (cellmembran och mitokondrieeffekter, uppreglering av aktivitet i transmembranösa receptorkomplex (minuter med varaktighet max timmar
Vad innebär hypertyreos?
- Överfunktion i sköldkörtel med förhöjd frisättning T3, T4
Vad innebär tyreotoxicos?
- Kliniskt syndrom som uppkommer vid för hög koncentration av tyroideahormon i vävnader utanför tyroidea (vilket innebär att den alltså kan läcka ut hormoner utan att det är en hypertyreos)
Tyreotoxicos
- Vanlig sjukdom (2-3 % av alla kvinnor under livet)
Uppge minst sex symptom kopplat till detta?
- Energiomsättning – viktnedgång, varm/svettig
- Psykiska besvär – trötthet, humörsvängningar, sömnsvårigheter, depressivitet
- Muskelsvaghet – minskad muskelmassa
- Hjärta – konditionsförsämring, takykardi, förmaksflimmer, hjärtsvikt
- Sympatiska nervsystemet – tremor, ökad tarmrörelse, stirrande blick, oro
- Hud – mjuk hud, håravfall, onycholys (nagel släpper)
- Fertilitet – oligomenorré, anovulation
- Lokalt halsen – tryck eller kompressionssymptom
Vad innebär NTI (non-thyroidal ilness)?
- Viktigt att patienter vid akuta sjukdomstillstånd kan få påverkan på tyroideahormoner, finns inga kliniska symptom ska dessa tas med försiktighet
- Även fasta, svält, LM (kortison ex) kan ge liknande bild som på bilden
- Bipolär sjukdom kan ge TSH upp och T4 ner
- Allvarlig depression TSH ner
- Akut psykos TSH ner/upp och T4 upp
Vad kallas ovan tillstånd sammantaget för?
NTI (non-thyroidal illness)
Vanligaste sjukdomen vid tyreotoxicos?
Graves/Basedow/diffus toxisk struma (60-70 % av fallen)
Vad är orsaken bakom Graves?
- autoimmun, IgG-ak (TRAK) som aktiverar TSH-receptorn tillsammans med inflammatorisk reaktion leder till ökad syntes och frisättning av sköldkörtelhormon. TRAK leder till follikeltillväxt
Varför debuterar Graves?
- Genetisk disposition – debut i samband med stress, negativa life events utlösande, hög incidens under andra världskriget. Familjär och sporadisk, associerad till andra autoimmuna sjukdomar (typ I diabetes ex). Rökare har högre risk
Patofysiologin bakom Graves?
Lymfocytinfiltration (B- och T-lymfocyter (mest)) i tyroidea, B-lymfocyterna utsöndrar antikropparna
Hur diagnosticeras Graves?
- Endokrin oftalmopati (utstående ögon) och förhöjda tyroideavärden räcker men kontrolleras med TRAK (över 90 %), även mot TPO (65 %)
- Varierande palpfynd (många har struma)
- Scint visar homogent upptag
- Varierande förlopp (skov)
-
Graves oftalmopati
- Autoimmun sjukdom hos 10-45 % av pat med Graves
- Förbättras ofta vid behandling av tyreotoxikos
- Autoimmun sjukdom hos 10-45 % av pat med Graves
Orsaken bakom sjukdomen kopplat till symptom?
Autoimmun sjukdom
- TSH-receptorer i orbita som ev uppregleras, TRAK kan ha betydelse för uppkomsten
- Antikroppar mot IGF-receptorn samt överuttryck av IGF-receptorn på orbitala fibroblaster vilket ger glukosaminoglykaner extracellulärt och senare fibros
- Inflammationen som ger ökad adipogenes och ökad produktion av hyaluronan.
- Ökning av ögonmuskelvolymen och fettmängd i orbita.
- Symptomen är uttalad svullnad av ögonlocken, tilltagande exoftalmus, dubbelseende och synnedsättning
-
Riskfaktorer
- Man, rökning, radiojod orsakar stegring av TRAk, negativa life-events, behandlingsinducerad hypotyreos (kan ge TSH-stegring som orsakar detta)
Vad är detta riskfaktorer för?
- Graves oftalmopati
- Toxisk nodös struma/multinodös toxisk struma och solitärt toxiskt adenom
Vad utvecklas denna ur och vilken typ av mutation har de ofta?
- Utvecklas ur nodös atoxisk struma
- Många toxiska adenom har mutation i TSH-receptor vilket gör den TSH-oberoende, solitära (ett toxiskt adenom – höger upp på bilden) eller multipla (flera toxiska)
Hur kan toxisk nodös struma/multinodös toxisk struma och solitärt toxiskt adenom diagnosticeras?
- Ofta äldre pat.
- Palpationsfynd fast/elastisk palpabel knöl
- Ej endokrin oftalmopati
- Sällan mkt höga fT4-värden (övre del av ref till 30-40)
- Scintigrafifynd – multinodös – visar hett adenom
- Ev TPO-ak för att diffa mot Haschimotothyroidit
- Punktion liberalt på yngre pat. med knölar, hastig tillväxt, assymetri, lokala besvär
- TSH < 0,02 (ref 0,3-4)
- fritt T4 > 80 (ref 8-23)
Hypotes?
- Proverna tyder på överfunktion i tyreoidea eftersom feedbackmekanismen tycks fungera med lågt TSH – hypertyreos
Vad visar bilden?
Normal tyroidea med små platta epitelceller där kärnorna är små och mörka. Folliklarna innehåller rikligt med kolloid.
Vad visar bilden?
Graves sjukdom
Epitelet är kubiskt och folliklarnas kolloidinnehåll är relativt litet. Vakuoler kring kolloiden. Stora cellkärnor, relativt ljusa och varierande i storlek.
Vad visar bilden?
Subakut granulomatös tyreoidit med jätteceller som ses fagocytera kolloiden. Även inflammatoriska celler som lymfocyter och plasmaceller
Vad visar bilden?
Hypotyreos av Hashimototyp.
Inflammatoriskt cellinfiltrat, tydlig destruktion av folliklar. Vävnaden har ersatts av lymfocyter, makrofager och plasmaceller. Ses också oxyfil metaplasi (stora celler med tät rödfärgada cytoplasma och stora cellkärnor).
