Tx de shock Flashcards
Objetivos del manejo del shock
-Mejorar el suministro de O2
-Equilibrar la perfusión tisular y el requerimiento metabólico
-Mantener la función de los órganos
-Evitar la progresión a PC
Signos de alarma que indican progresión de shock compensado a shock hipotenso
-Aumento de la taquicardia
-Pulsos periféricos y centrales débiles
-Reducción de la presión diferencial
-Extremidades distales frías con llenado capilar prolongado
-Hipotensión (signo tardío)
En qué consiste el Tx intensivo del shock?
-Optimizar el contenido de O2 en sangre
-Mejorar el volumen y distribución del GC
-↓ la demanda de O2
-Corregir las demandas metabólicas
Factores que contribuyen a ↑ la demanda de O2 :(
-Esfuerzo respiratorio ↑
-Dolor uy ansiedad
-Fiebre
Causas de alteraciones metabólicas en shock
-Hipoglucemia
-Hipocalcemia
-Hiperkalemia
-Acidosis metabólica
Posibles causas de hipocalcemia
Administración de hemoderivados, coloides y medicamentos amortiguadores como el bicarbonato de sodio.
A qué suele deberse la acidosis metabólica?
A una perfusión tisular inadecuada, disfunción renal o GI
En qué situaciones de acidosis metabólica se debe evitar el HCO3?
En CAD debido que por sus niveles tan bajos el reponerlo puede empeorar los resultados.
Componentes del manejo general del shock
-Posicionamiento de la VA
-Oxigenación, ventilación y soporte de la VA
-Establecer acceso vascular
-Reanimación con líquidos
-Monitorización, etc.
Medida útil para acceso vascular en Px hipotenso
Si el acceso vascular no es posible, se puede usar acceso IO inmediato.
Reanimación con líquidos
Bolo de solución cristaloide isotónica durante 5 a 20 minutos
-Shock séptico: 10 a 20 ml/kg
-Otras etiologías: 20 ml/ kg
-Cardiogénico: 5 a 10 ml/ kg
Monitorización de emergencias circulatorias
-SPO > 94%
-FC dentro de parámetros normales
-Pulsos periféricos estabilizados
-Llenado capilar < 2 segundos
-Color de piel y mucosas normales
-TA estabilizada
-Mejoría del estado mental
-Diuresis en lactantes y niños pequeños de 1.5-2 ml /kg/hr o niños y adolescentes 1 ml/kg/hr
Signos que identifican una mejoría clínica hacia un estado hemodinámico normal
-↓ del lactato sérico
-↓ del déficit de base
-ScvO2 superior a 70%
De qué sirve la monitorización constante en shock?
Debido al estado clínico dinámico y para identificar la respuesta al Tx.
De qué sirven las Pruebas de laboratorio en shock
-Identificar la etiología y gravedad del shock
-Evaluar la disfunción orgánica asociada al shock
-Identificación de alteraciones metabólicas
-Evaluar repuesta a Tx
Alteración de Hemograma en pruebas de laboratorio
-↓ de la Hb o Hcto por hemorragia, reanimación con líquidos o hemólisis
-↑ o ↓ de leucocitos por sepsis
-↓ plaquetaria
Alteración del Potasio (↑↓) en laboratorios causas
-Disfunción renal
-Acidosis (↑ de K)
-Diuresis (↓)
-Insuficiencia suprarrenal (↑)
Fórmula de Anión GAP
(Na-Cl) + (HCO3)
Normal 8-12
En qué tipo de shock se debe iniciar inmediatamente los vasoactivos?
En shock cardiogénico
-↓ la RVS y ↑ el GC y perfusión tisular
Ejemplos de inotrópicos
-Adrenalina
-Dobutamina
-Dopamina
Efecto de los agentes inotrópicos
-↑ la contractibilidad cardiaca
-↑ FC
Tx de shock- inhibidores de la fosfodiesterasa
Milrinona
-↓ de la RVS
-Mejora el FS
-Mejora la contractibilidad
Vasodilatadores
-Nitroglicerina y Nitroprusiato
*↓ la RVS
*Mejora el FS
*Mejora la contractibilidad
*Mejora el llenado
Vasoconstrictores
-Adrenalina, noradrenalina, dopamina, vasopresina
Cinta de código de colores basada en la talla del niño
Para determinar el peso del niño y seleccionar suministros correctos
Cuál es la solución indicada para reanimación en shock
Soluciones cristaloides isotónicas
-Ringer lactato o SS normal
Soluciones coloides (5% de albúmina y PFC) como alternativa a cristaloides
-Soluciones de hemoderivados –> hipersensibilidad, y sintéticos –> coagulopatías
20-40 ml/kg*
En qué circunstancias se sugiere PFC como alternativa a cristaloides?
Hemorragia masiva y transfusión de sangre
Reanimación en niños con shock asociado a CAD
Bolo inicial de solución de 10 a 20 ml/kg por 1 a 2 horas.
Se administra durante un periodo más largo que los bolos normales.
Administración rápida de líquidos
-Catéter IV lo más grande posible, 2*
-Llave de 3 vías en en sistema de acceso IV
-Jeringa de 30 a 60 ml, inyecte líquido para que pase por la llave
Cuándo se indica administración de concentrado de GR?
Para reponer pérdida de sangre si la perfusión es inadecuada a pesar de 32 a 3 bolos de solución cristaloide.
-Administrar 10 ml/kg de Concentrado de GR
Qué grupo sanguíneo se prefiere en transfusiones sin pruebas cruzadas?
-Rh - en mujeres y niños
-Rh - o + en varones
Complicaciones de administración rápida de hemoderivados
-Hipotermia
-Hipocalcemia ionizada (eliminación inadecuada de citratos)
-Disfunción miocárdica
En quiénes se miden los niveles de glucosa?
-En niños y lactantes con enfermedades o lesiones graves.
-Para descartarla como causa desencadenante del shock.
Tx de hipoglucemia
-Síntomas mínimos y estado mental normal
-Concentraciones muy bajas o sintomático
-Síntomas mínimos y estado mental normal: glucosa por VO (EJ; Zumo de naranja)
-Concentraciones muy bajas o sintomático: Dextrosa IV
Dosis 0.5 a 1g/kg
* Dextrosa al 25% (2 a 4 ml/kg)
* Dextrosa al 10% (5-10 ml/kg)
Tx principal de shock hipovolémico
Administración rápida de cristaloides isotónicos
Pérdida de peso en una deshidratación clínicamente significativa
Pérdida de volumen de al menso 5% (déficit de líquido de 50 ml/kg)
Clasificación de shock hipovolémico
-No hemorrágico (diarrea, vómitos, quemaduras, diuresis osmótica)
-Hemorrágico
Gravedad de deshidratación en lactantes y adolescentes
-Lactante: leve 5%, moderado 10%, severo 15%
-Adolescente: leve 3%, moderado 5-6% y severo 7-9%
Clasificación de gravedad de shock hipovolémico hemorrágico
- Leve: < 30%
- Moderado 30-45%
- Grave: > 45%
Volumen sanguíneo aproximado en niños
75 a 80 ml/kg
Una pérdida de volumen de 30% representa una pérdida de 25 ml/kg.
Cuánto se debe reponer de solución cristaloide por cada ml de sangre perdido?
Aproximadamente 3 ml
Reposición de sangre con
-Concentrado de GR
-Sangre completa
-Concentrado de GR: 10 ml/kg
-Sangre completa: 20 ml/kg
Cómo se define el shock hemorrágico refractario a cristaloides?
Administración de soluciones cristaloide de 40 a 60 ml/kg.
Taquipnea y alcalosis respiratoria en fases iniciales de shock hipovolémico
La alcalosis no corrige totalmente la acidosis metabólica
De qué son indicativos la acidosis persistente y la perfusión deficiente?
De que la reanimación no es adecuada o de una pérdida sanguínea continua.
Objetivos del manejo inicial del shock séptico
-Restablecer la estabilidad hemodinámica
-Mantener la función de los órganos
-Identificar y controlar la infección
Qué se hace posterior al manejo inicial del shock séptico?
Monitorización y mantenimiento de la función de los órganos
qué hacer durante la 1° hora en el shock séptico?
-Obtener muestras de sangre
Administrar AB de amplio espectro y antipiréticos
-Evaluar con cuidado tras la administración de bolo de líquidos
Terapia UCI en shock
-supervisar presión intraarterial y venosa central
-Continuar administración de adrenalina
-Considerar administración de hidrocortisona en dosis de estrés
Por qué motivo se administra hidrocortisona en shock refractario a adrenalina?
Por sospecha de insuficiencia adrenal
Sobre todo si tiene antecedente de uso de esteroides
Cuál es la dosis de hidrocortisona?
1 a 2 mg/kg por vía IV
Cuidados tras la estabilización del shock
-Monitorización
-Mantenimiento de la función de los órganos del niño
-Tratar de forma adecuada la fuente de la infección
Efectos de la Adrenalina en shock anafiláctico
-Revierte los efectos de la Histamina y otros mediadores alérgicos
-Puede evitar y revertir la hipotensión
Tratamiento de Anafilaxia
-Colocar en posición, oxigenar, mantener permeable la VA
-Adrenalina IM y repetir en 10-15 minutos
-Bolos de cristaloides
-Salbutamol para el brocnoespasmo*
Manejo del shock neurogénico
-Colocar al niño acostado boca abajo
-Probar con administración de líquidos
-Para la hipotensión refractaria a líquidos dar vasopresores
-Enfriar o calentar según sea necesario
Cuál es la manera más efectiva de ↑ el volumen sistólico en Px con shock cardiogénico?
↓ la poscarga (RVS) en lugar de administrar un inotrópico
Medicamentos en niño normotenso con shock cardiogénico
Diuréticos, vasodilatadores (milrinona) o inodilatadores. ayudan a ↓ las RVS-
Shock cardiogénico que no responde al Tx médico
Soporte vital extracorpóreo puede mantener temporalmente el GC, la oxigenación y la ventilación mientras se causa la causa subyacente.
ECMO*
Principal objetivo del manejo de shock obstructivo
Corregir la causa de la obstrucción del GC y restaurar la perfusión del tejido.
Manejo de taponamiento cardiaco
Pueden mejorar temporalmente con fluidos que ↑ el GC y perfusión tisular hasta que se pueda realizar el drenaje pericárdico.
Tx de neumotórax a tensión
Descompresión inmediata con aguja seguida de toracotomía para colocar tubo torácico.
Aguja de 18 a 20 en el 2° EIC.
Shock cardiogénico ductus dependiente
Presentan una obstrucción de salida del VI, por lo que el FS sistémica depende del Ductus, y si este se cierra –> cianosis y shock
Manejo de lactante con Shock ductus dependiente
Infusión continua de prostaglandina E1 (PGE1)
-Ventilación asistida, ECG, inotrópicos, administración juiciosa de líquidos para mejorar el GC.
Tx definitivo para embolia pulmonar
Heparina o enoxaparina.
Considerar fibrinolíticos en Px con IC grave por el tiempo que tardan los anticoagulantes.
Sitios para acceso IO
-Tibia proximal (debajo de la placa de crecimiento)
-Tibia distal (por arriba del maleolo interno)
-Fémur distal y espina iliaca anterosuperior
Qué se puede usar si no se dispone de aguja IO ni de médula ósea?
-Aguja hipodérmica de calibre grande (18 mínimo)
Aplicar movimiento circular suave pero forme
Cómo saber si se colocó correctamente la aguja IO?
Si la MO y la sangre se aspiran en el cono de salida de la aguja
-Si se inyecta un volumen pequeño de SS y pasa fácilmente
Cuánto tiempo suele durar una aguja IO?
24 hrs, por lo que es importante seguir buscando un acceso IV
