Tuto 11 Flashcards

Question

Décrire la structure du rétinaculum médial du genou

Answer 1

 Couche fibreuse solide qui aide à limiter l’excursion latérale de la patella.  Inclut :  Les ligaments patellofémoral médial  Ligaments du quadriceps médial

Answer 2

 Composé de 2 portions distinctes :  Une couche fine superficielle  Une couche plus épaisse plus profonde.  La couche profonde est divisée en 3 composantes fibreuses :  Bande épicondylopatellaire  Rétinaculum transverse profond  Bande patellotibiale fonctions :  Relie la patella à la bandelette ilio-tibiale  Aide à prévenir l’excursion médiale de la patella Imagine le rétinaculum latéral comme une corde tendue sur le côté externe de la patella. Si la patella essaye de glisser vers l’intérieur (médialement), cette corde résiste et empêche son déplacement.

Answer 3

- Ce sont les 4 chefs du muscle quadriceps qui fusionnent en distal pour former le tendon du quadriceps et fournit un contrôle dynamique sur l’articulation FP.

Answer 4

Faux. - La trochlée, combinée aux stabilisateurs actifs et passifs, détermine la limite de l’excursion patellaire et contribue significativement à la stabilité de l’articulation fémoropatellaire.

Answer 5

1) Quadriceps (sauf VMO) 2) Bandelette ilio-tibiale 3) Rétinaculum patellaire latéral 4) Tendon patellaire

Answer 6

-facette latérale du sillon trochléaire -fibres obliques du vaste médial -rétinaculum patellaire médial

Answer 7

 Elle est généralement plus raide (à pic) que celle en médial.  Elle bloque et résiste naturellement le shift latéral de la patella.  C’est LE facteur local le plus important pour résister le glissement (shift) excessif latéral de la patella.  Si la patella se subluxe en latéral, elle traverse complètement la facette.  Fournit EN MOYENNE 55% de la stabilisation médiale de la patella. En d’autres mots : si l’on aplati la facette latérale, 55% moins de force est nécessaire pour déplacer la patella en latéral.

Answer 8

-valgus excessif du genou -rotation externe excessive du genou -rotation interne excessive au genou

Answer 9

- Augmente l’angle Q et favorise les forces appliquées en latéral de la patella (force en corde d’arc). - Si persistante, ces forces peuvent altérer l’alignement de la patella

Answer 10

 Genou : Laxité ou lésion du LCM  Hanche : posture chronique de la hanche en ADD en position debout * Faiblesse des muscles ABD * Rétraction des ADD * Condition de coxa vara (bascule de la tête du fémur)  Pied : pronation (éversion) excessive de l’articulation subtalaire

Answer 11

- Souvent associé avec un valgus excessif. - La RE du genou place la tubérosité tibiale et l’attache du tendon patellaire latéralement p/r au fémur distal, ce qui ↑ l’angle Q et ↑ alors les forces exercées en latéral sur la patella (corde d’arc). - Une rotation interne du fémur équivaut la RE du tibia (référentiel tibia p/r au fémur). Cela dépend de la perspective tibial-on-femoral ou femoral-on-tibial.

Answer 12

 ↓ Force ou de contrôle neuromusculaire des muscles RE de la hanche  Rétraction des muscles RI de la hanche  Compensation d’une antéversion excessive fémorale  Torsion externe excessive tibiale - Il est fréquent chez les femmes saines d’avoir une faiblesse/manque de contrôle aux RE et ABD de la hanche.

Answer 13

- Facteur prédisposant aux douleurs fémoro-patellaires. - Théoriquement, la RI viendrait ↓ l’angle Q. Toutefois, elle viendrait causer une rotation interne compensatoire du fémur -> augmentation du stress à l’articulation. - Cliniquement, la RI est associée à la pronation excessive a/n subtalaire durant la phase précoce et mi-stance du cycle de marche (au final, la pronation du pied augmentant l’angle Q) Donc, si on a une rotation interne excessive au genou, cela peut s'expliquer par un vaste médial faible qui ne peut pas contrer les forces latérales du vaste latéral. Alors la patella est tiréer davantage en latéral et la personne compense en apportant son genou en RI.

Answer 14

1)Facteurs locaux (syndrome fémoro-patellaire + subluxation latérale de la patella) 2)Facteurs biomécaniques / globaux 3) Surutilisation

Answer 15

- Peut causer une pathologie au cartilage articulaire fémoro-patellaire. - Une patella basculée latéralement augmente la compression entre la facette latérale et le condyle fémoral latéral déchargeant alors la facette médiale. o Peut être isolé ou associé à une subluxation latérale patellaire. o A un effet délétère sur le cartilage articulaire, et ce, des deux côtés -> s’il y a une charge excessive sur le cartilage de la facette latérale et que cela dépasse la résistance du cartilage -> défaillance du cartilage. - Les zones principales de dégénération de la facette latérale correspondent aux zones de contact entre 40° et 80° de flexion du genou. - Il peut aussi y avoir une dégénérescence du cartilage articulaire sur la facette médiale. o Cette forme de dégénérescence est associée et dû au manque de nutrition du cartilage :  Une ↓ de la compression a/n de cette zone résulte en une ↓ du transport/flux du liquide synovial.

Answer 16

- Congénital suivit d’un raccourcissement adaptatif du rétinaculum latéral o Le raccourcissement du rétinaculum latéral entraine une augmentation de la traction postéro-latérale sur la structure lors de la flexion du genou. o En retour, cela accentue la compression de la facette latérale. o Ce raccourcissement résulte souvent d’une traction latérale habituelle de la patella. - Lésion des stabilisateurs médiaux : Vaste médial (VM) et Ligament fémoro-patellaire médial o Pourrait aussi être impliqué dans la raison du pourquoi la patella est en tilt latéral. o Une faiblesse du VMO entraine une pression sur la facette latérale du fémur, car la patella fait un tilt latéral (elle n’est plus retenue en médial). - Bref : structures tights en latéral et structures faibles en médial ! o Donc : importance de renforcer les quads (surtout VM et VMO) et de relâcher la BIT.

Answer 17

- Douleur, plus à la face antérieure du genou. Peut aussi être le long des bordures médiale et latérale de la patella ou être rétro-patellaire ou inférieure à la patella. - Peut apparaître durant certaines activité (monter/descendre escaliers, rester assis ou accroupi prolongé) Quand tu es assis longtemps avec le genou fléchi, la patella est fortement comprimée contre le fémur. Normalement, la pression est bien répartie si l’alignement est correct, mais chez les personnes avec un déséquilibre musculaire ou un mauvais tracking patellaire, cette pression devient asymétrique et excessive. Cela entraîne une irritation du cartilage sous la patella et provoque des douleurs. - Patient peut rapporter sensation de « giving away », ce qui doit être différentié d’une instabilité de l’articulation tibio-fémorale ou de l’inhibition du quadriceps. - Présence de crépitements dans le genou lors du mouvement.  Peuvent être présents sans SFP.  Des crépitements douloureux peuvent être associée à une raideur du des tissus profonds rétinaculaires, aux plicae ou à une instabilité fémoropatellaire. - Sensation d’un coup de poignard lors des tests provocateurs - Peut se manifester durant le sport (natation, vélo, course, ski alpin, sport avec impulsion) - Peut-être causé par :  Le changement de rythme ou d’intensité  Le changement des conditions techniques (type de terrain ou chaussures)

Answer 18

 Rapidement : associé à la surutilisation et peut ou pas avoir une cause biomécanique sous-jacente.  Graduellement : erreur biomécanique ou fautes structurelles qui se manifestent avec le temps.

Answer 19

- Dans les ATCD, on recherche un choc direct pré-patellaire récent ou ancien ou accident d’instabilité :  Luxation plus souvent en latéral.  Peut-être d’un mécanisme indirect (réception de saut en valgus avec flexion et rotation latéral du segment jambier p/r au fémur ou lors d’accroupissement rapide ou prolongé)  Plus exceptionnellement, peut être suite à un mécanisme direct comme un choc sur un des bords de la patella, + souvent médial, amenant luxation latérale. (Exceptionnellement, coup latéral amenant luxation médiale) Sensation d’instabilité :  Le pt a l’impression que le genou lâche quand il initie la flexion, puis revient en hyperextension par inhibition du quadriceps rapide transitoire (en lien avec une souffrance de l’appareil extenseur distal)  Possibilité de blocage douloureux transitoire en début de flexion, évoquant un problème d’engagement de la patella dans la gorge trochléenne.

Answer 20

- La localisation des symptômes p/r à la patella peut nous aider à spécifier les structures impliquées :  Latéral : Petite lésion nerveuse du rétinaculum latéral.  Médial : Étirement récurrent du rétinaculum médial/ligament fémoropatellaire médial.  Rétro-patellaire :  Lésion cartilage articulaire  Stress sur l’os subchondral  Supérieur : Tendinopathie du quadriceps.  Inférieur :  Tendinopathie patellaire  Irritation du pad graisseux

Answer 21

- Les symptômes de la tendinopathie patellaire peuvent être très similaire à celle du syndrome fémoro-patellaire, car la douleur est souvent induite par l’activité, en particulier lors des contractions excentriques à grande vitesse du muscle quadriceps. - Une distinction claire peut être faite entre la tendinopathie patellaire et syndrome fémoro-patellaire par palpation.  La sensibilité locale au tendon du quadriceps (supérieure à la patella) et au tendon patellaire (inférieur à la patella) indique une tendinopathie et ne doit pas être confondue avec une douleur rétro-patellaire ou médiale ou latérale.

Answer 22

 Désalignement frontal (genou varum ou genou valgum)  Trouble de torsion (torsion médiale fémorale excessive compensée par rotation latérale excessive du genou)  Amyotrophie quadricipitale (prédominant au vaste médial; regarder mobilisation active de patella par contraction du quadriceps)  Rétraction ischio-jambiers (mesure de la distance main-sol en antéflexion du tronc)  Ecchymose ou hématome parapatellaire médial (oriente vers une luxation latérale récente de la patella).

Answer 23

 Recurvatum (hyperextension) (souvent accompagné d’une antéversion pelvienne et d’une hyperlordose lombaire) augmentant la compression de la patella  Attitude discrète en « triple flexion » (hanche, genoux, chevilles  souvent adoptée dans syndromes douloureux chroniques du MI)

Answer 24

 Il y a souvent une sous-utilisation :  Des muscles pelvi trochantériens (rotateurs externes de la hanche)  Des ischio-jambiers médiaux (rotateurs internes du genou)  Du tibial postérieur  Du long fibulaire latéral

Answer 25

- La subluxation patellaire/rotulienne est un mouvement médial ou latéral (+ commun) ANORMAL de la patella.  Elle se produit durant la flexion/extension du genou et cause les dommages au cartilage articulaire + dlr. - Attention, il faut différencier la subluxation vs patella instable vs dislocation.  Si la patella reste dans la rainure/creux trochléaire = Subluxation.  Si la patella sort de la rainure/creux trochléaire = Dislocation. - Il y a 3 types de subluxation : 1) Subluxation mineure récurrente :  La patella dévie un peu de sa trajectoire normale 2) Subluxation majeure récurrente :  La patella croise la facette trochléaire latérale et retourne dans la rainure/creux trochléaire avec un « snap » audible. 3) Subluxation latérale permanente :  Déplacement permanent et latéral de la patella qui ne se recentre pas.

Answer 26

- Plusieurs mécanismes sont impliqués lors d’une subluxation latérale de la patella. - L’alignement de la patella est défini par des forces provenant des structures dynamiques et statiques. o Un déséquilibre des forces agissant sur la patella peut mener au mauvais alignement de la patella.

Answer 27

- Les variations anatomiques de la patella ou du fémur distal (ou les 2) peuvent contribuer aux subluxations récurrentes potentielles. - Dysplasie patellaire ou trochléaire compromettent la stabilité inhérente permise par les structures osseuses, rendant la patella plus susceptible aux forces latérales. - La forme de la patella influence aussi - La position de la patella dans la coulisse trochléaire peut être une cause de subluxation latérale. - Patella alta - dysplasie trochléaire

Answer 28

 Type I :  Les 2 facettes sont légèrement concaves et symétriques, et les facettes médiale et latérale sont de grosseur égale.  Type II :  Facette médiale plus petite que latérale.  Facette latérale concave, alors que la médiale est plus plate (la plus commune des formes de patella).  Type III :  Facette médiale légèrement convexe et considérablement plus petite, avec une proéminence marquée facette latérale.  Forme dysplasique.

Answer 29

La patella alta désigne une position anormalement élevée de la patella par rapport au fémur. Cela signifie que la rotule est trop haute dans la trochlée fémorale, ce qui peut entraîner une instabilité et des douleurs. Normalement, en flexion, la patella s'engage dans la trochlée, ce qui stabilise le genou. Avec une patella alta, cet engagement est retardé, ce qui augmente le risque de subluxation/luxation.  La position de repos de la patella est au-dessus de la coulisse fémorale (« femoral groove »).  La patella ne se déplace pas adéquatement dans la coulisse avec la flexion de genou et est sujette au déplacement latéral.  De plus, les patients avec une patella alta sont prédisposés à des stress articulaires élevés, parce que la région de contact est minimale (les forces sont peu distribuées alors !!!), particulièrement quand le genou est en extension.  Détecté par RX latéral, et un signe positif est un tendon patellaire qui est 20% plus long que la patella.  Cette longueur excessive du tendon patellaire serait la cause principale de la patella alta.

Answer 30

La dysplasie trochléaire est une malformation de la trochlée fémorale qui affecte la stabilité de la patella. Normalement, la trochlée est une gouttière bien creusée dans laquelle la patella s’engage lors de la flexion du genou. En cas de dysplasie, cette trochlée est trop plate ou même convexe, ce qui empêche un bon guidage de la patella et favorise son instabilité. Une trochlée normale stabilise la patella en flexion. Si la trochlée est trop plate, voire convexe, la patella glisse plus facilement vers l’extérieur, augmentant le risque de subluxation ou luxation.  La protrusion antérieure la + large du condyle latéral amène beaucoup de stabilité osseuse à la patella.  L’angle de la facette trochléaire (angle du sulcus) normal serait s’environ 143° chez les hommes et 142o pour les femmes.  Un + grand angle de sulcus représente une cannelure moins profonde et sont associés aux luxations.  Si angle + que 150° = dysplasie.

Answer 31

- Effet profond sur la magnitude de l’angle Q et la composante latérale subséquente de la force du quad. - Chez cadavres :  Une ↑ de 10° de l’angle Q amène une ↑ de 45% en pression de contact à 20° de flexion.  Chez la moitié des spécimens, l’aire de contact patellaire s’est déplacée en latéral, et la pression était évidente à la portion médiale de la facette latérale.

Answer 32

1) Antéversion fémorale excessive 2)Torsion tibial latérale et/ou déplacement latéral du tubercule tibial 3)Valgus du genou

Answer 33

c’est la tête fémorale qui veut avancer vers l’avant (comme dans la rotation latérale, donc on va aller en rotation interne pour compenser)  Dans le plan transverse :  Le col fémoral forme un angle de 15° avec l’axe transverse des condyles fémoraux. o Cela place la tête fémorale en antérieur des condyles fémoraux.  Une ↑ de cet angle est associé à ++ de rotation médiale du fémur (pour compenser l’antéversion, le fémur veut retourner dans sa position de congruence, donc il va aller en rotation interne pour se replacer dans l’acétabulum, cela va augmenter l’angle Q), donc la surface trochléaire du tubercule tibial est placée en médial, ce qui ↑ l’angle Q.  Se manifeste par une démarche avec les orteils par en dedans et un « squinting patella ».  Une torsion tibiale latérale peut compenser, mais cela déplace le tubercule tibial en latéral et ↑ encore l’angle Q.

Answer 34

 Amène une augmentation de l’angle Q, créant un valgus.

Answer 35

 L’↑ de l’angle de valgus du fémur et du tibia dans le plan frontal.  Le valgum ↑ le vecteur de force en valgus du quad. ( En présence d'un valgum, l'axe du quadriceps est plus incliné vers l'extérieur (valgus). Cela crée une traction latérale plus forte sur la patella, augmentant le risque de subluxation latérale et de douleurs fémoro-patellaires.)  Peut être le résultat d’une bandelette iliotibiale rétractée ou une antéversion fémorale excessive.

Answer 36

 Peut exercer des forces latérales (tilt latéral patellaire excessif) et peut potentiellement contribuer à la subluxation.  A un attachement à la bandelette, donc une contraction du TFL peut faire une force latérale dynamique.  Dans certains cas, cet attachement peut être excessif et causer des dislocations récurrentes de la patella.  Il y aurait un lien entre une BIT tight et une diminution du glissement médial passif de la patella.

Answer 37

 Un débalancement entre le vaste médial (VM) et le vaste latéral (VL) peut être une cause principale de subluxation.  Le VM est la structure primaire capable de faire opposition au VL pour maintenir l’alignement patellaire.  Une insuffisance du VM peut être en lien avec une atrophie, une hypoplasie, une inhibition causée par de la dlr ou de l’effusion et un contrôle moteur altéré.  L’hypoplasie du mécanisme extenseur serait présente dans 40% de la population à degrés variés.  Il y a un développement incomplet du VM, comme il est le dernier muscle du quad à se développer. o Plus le VM est hypoplasique, plus la patella est en latéral  peut mener au développement d’une patella alta.  Cela amène une position + latérale de la patella (car le VL est plus développé vs le VM) et peut aussi influencer le développement du tibia (car le VL tire plus sur le tibia  entraine une rotation latérale du tibia et un genou recurvatum).  De plus la patella est positionnée plus latéralement et proximalement.  Bref, la traction du VL peut amener : o Une rotation latérale du tibia o Un placement latéral du tubercule du tibia o Un genou recurvatum

Answer 38

- Sensation instabilité ou blocage :  Blocage douloureux en début flexion = problème engagement dans trochlée - Impression que le genou lâche en flexion = revient en hyperextension, car inhibition du quad transitoire - Gonflement, craquement - Appréhension lors de la mobilisation patellaire - Hypermobilité de la patella

Answer 39

- Moins courant que la latérale. - Alors que la cause de la subluxation latérale est reliée davantage à des anormalités anatomiques et des tissus mous, celle de la médiale est presque toujours iatrogénique (causée par le médecin). - Souvent causée par une médialisation excessive du mécanisme extenseur dans les chirurgies de réalignement ou par un relâchement du rétinaculum latéral dans lequel peu ou pas de latéralisation de la patella a été faite post-op.

Answer 40

Un mauvais alignement de la patella survient lorsqu’elle n’est pas située fermement dans le sillon trochléaire et que le contact de la patella et du sillon est diminué Syndrome de pression latérale excessive : Tilt latéral de la patella ↑ la compression entre la facette latérale et le condyle fémoral latéral Tilt peut être isolé ou associé à une subluxation patellaire Peut causer la dégénérescence du cartilage articulaire, tant au site médial que latéral Subluxation patellaire latérale

Answer 41

1) rotation tibiale 2) rotation fémorale 3)valgus genou

Answer 42

- La rotation latérale amène la tubérosité tibiale plus en latérale et augmente l’angle Q, alors qu’une rotation tibiale médiale amène une diminution de l’angle Q. - La rotation du tibia est influencée par l’articulation subtalaire (supination amène une RL du tibia, vice-versa). - Normalement, une rotation médiale excessive du tibia (causée par une pronation de l’articulation subtalaire) devrait ↓ l’angle Q. Mais : pour compenser le manque de rotation latérale du tibia (notamment lors de la « midstance », le fémur doit faire une rotation médiale, pour permettre l’extension du genou (mécanisme de screw-home).  Une rotation médiale excessive du fémur ↑ l’angle Q.

Answer 43

- Une ↑ de la rotation médiale du fémur ↑ l’angle Q, car la patella est déplacée en médial. - La rotation médiale fémorale peut aussi influencer l’alignement de la patella et son tracé.  Comme la patella est dans le tendon du quad, il n’est pas obligé de suivre les mouvements du fémur, surtout quand le quad est contracté.  Donc, durant la MEC, la rotation médiale du fémur peut ne pas influencer le mouvement de la patella, amenant ainsi le condyle fémoral antérieur latéral près de la facette latérale de la patella.  Le contributeur primaire de la bascule latérale de la patella peut être le mouvement du fémur et non de la patella. o Cela remet en doute le fait que la subluxation patellaire serait causée par les mouvements de la patella sur le fémur (EN MEC) -> serait plutôt causé par le mouvement du fémur sous la patella. o Mais sans MEC, la subluxation pourrait être causée quand même par des mauvais mvts de la patella (car le fémur est fixe dans cette position). - Le mouvement du fémur peut être influencé par la pronation/supination du pied, mais aussi par la hanche. Une faiblesse des rotateurs latéraux de la hanche peut amener une « rolling in » de la cuisse et peut avoir un effet délétère sur l’articulation fémoro-patellaire.

Answer 44

- Un valgus ↑ l’angle Q, parce que la patella est déplacée en médial.  Au contraire, un varus ↓ l’angle Q. - Peut être le résultat de :  ADD de la cuisse (par faiblesse des abducteurs de la hanche : moyen fessier (surtout), grand fessier, tenseur du fascia lata).  ABD du tibia (par pronation excessive ou mvts sur le plan frontal excessifs de la cheville). o Une abduction du tibia peut aussi être présente pour accommoder l’adduction du fémur.  Une combinaison des 2 - Des anormalités structurelles du fémur (antéversion excessive, coxa valga) peut ↓ bras de levier du moyen fessier, ce qui amène la faiblesse fonctionnelle.

Answer 45

- Les pathologies de l’articulation peuvent aussi être reliées à des niveaux d’activité élevés. - Les blessures de surutilisation sont en fonction de la magnitude de la force appliquée et du nombre de cycle de charge appliqué.  Quand la force augmente, le nombre de cycle nécessaire pour se blesser diminue, et vice-versa !! - Activité qui implique le plus d’histoire de surutilisation : coureur et cycliste de longueur distance.

Answer 46

- La synoviale péri-patellaire crée un petit pli synovial ou une frange de moins de 1 cm de large qui entoure la patella et est généralement considérée comme la véritable synoviale de l'articulation fémoropatellaire. - L'inflammation ou la cicatrisation de ce pli synovial (c'est-à-dire la plica) peut produire des symptômes similaires à ceux de la dégénérescence du cartilage. - Le plica est une bande palpable proéminente.  Le plica le plus pathologique se produit dans la région infra-patellaire médiale.  Certains plica sont associés à un mauvais alignement de la patella.

Answer 47

- Le traitement consiste en l’excision du plica  résulte en une diminution de la douleur chez la plupart des patients.

Answer 48

- Pour faire le diagnostic, le thx doit être en mesure de reproduire la douleur du patient en palpant le plica.

Answer 49

1) Le plicae suprapatellaire (le plus fréquemment symptomatique). 2) Le plicae infrapatellaire. 3) Le plicae médial (le plus fréquemment symptomatique). 4) Le plicae latéral (le plus rare).

Answer 50

- Un stress répétitif causé par une friction répétitive entre un plicae inélastique et le condyle fémoral lors de l’extension et la flexion du genou. - Un traumatisme direct qui engendre de l’inflammation et de la douleur au niveau du plicae pouvant éventuellement conduire à la fibrose. - Occasionnellement, le plicae peut se déchirer en résultat d’un trauma. - Une irritation du plicae causé par la présence de corps étrangers, par une altération des mécanismes biologiques du genou due à des lésions méniscales, conditions d’infection ou d’inflammation. - Peut se produire à tout âge, mais plus commun durant l’adolescence à cause de la diminution de tissu élastique qui se produit en vieillissant et des modifications biomécaniques provenant de la poussée de croissance.

Answer 51

- Symptôme initial est : synovium hypertrophiée œdémateux. - Diagnostic difficile à poser, car plusieurs symptômes peuvent être similaires à d’autres syndromes communs comme le SFP, le syndrome d’Hoffa, la maladie de Sinding-Larsen-Johansson et les déchirures méniscales. - Les symptômes sont : 1) Douleur antérieure du genou 2) Verrouillage (blocage) 3) Capture 4) Cliquage 5) Claquage 6) Avoir de craquements ou dérobade *Symptômes aggravés par activité ou être debout, accroupie, assis en faisant des squats durant une période prolongée.

Answer 52

- Une des causes les plus communes de douleur en antérieur du genou chez la population athlétique - La progression des symptômes peut être classifiée en 4 stades : 1) Stade I :  La tendinopathie survient souvent après un changement dans l’intensité de pratique d’un sport  Douleur qui survient après l’activité physique  Les symptômes ne limitent habituellement pas les AVQ et AVD à ce stade  Aigue, inflammation du tendon et du paraténon (enveloppe du tendon) 2) Stade II :  Douleur au début des activités physiques qui s’apaise, mais qui revient lorsque le patient commence à fatiguer (à la fin de la journée par exemple) lors des AVQ et AVD  Développement d’une tendinose, paraténon continue d’être inflammé 3) Stade III :  Douleur constante qui limite les AVQ et AVD  Pathologie devient chronique  La tendinose persiste et l’inflammation disparait 4) Stade IV :  Rupture du tendon

Answer 53

- Les gens pratiquant des sports (basketball, volley ball) qui impliquent des sauts répétitifs sont plus à risque de développer une tendinopathie patellaire à cause des contractions excentriques répétitives du quadriceps - Facteurs intrinsèques : 1) Débalancements musculaires 2) Tensions musculaires - Facteurs extrinsèques : 1) Sport 2) Fréquence de l’entrainement

Answer 54

- Plus de douleur en fin de flexion - Douleur au site d’insertion du tendon patellaire - Douleur à la mi-portion ou à l’attachement distal du tendon (moins commun) - Douleur au mouvement résisté d’extension du genou - Souvent des tensions au niveau des quadriceps - Difficulté à descendre les escaliers, à sauter et à faire des squats

Answer 55

- Le facteur prédictif le plus commun est une perte de flexibilité du quadriceps - Diminution de la dorsiflexion de la cheville est un facteur de risque de tendinopathie patellaire

Answer 56

- La BIT est un épaississement du TFL en latéral de la cuisse. - Elle est formée en proximal a/n du grand trochanter par une fusion de fibres venant du TFL, du grand et du moyen glutéal. - La BIT est un tissu conjonctif dense fibreux - S’attache a/n du septum intermusculaire et sur le tubercule supra-condylaire du fémur, ainsi que sur l’aspect antérolatéral du tibia proximal (tubercule de Gerdy).

Answer 57

- Dépend de la position du genou dans l’espace :  De la pleine extension du genou à 20-30° de flexion, la BIT est en antérieur de l’épicondyle latéral fémoral, ce qui fait de lui un extenseur actif du genou.  À partir de 20-30° de flexion du genou, la BIT est en postérieur de l’épicondyle, et devient donc un fléchisseur actif du genou.

Answer 58

- Douleur en latéral du genou lors d’activités avec un mouvement répété de flexion et extension.

Answer 59

- Friction de la BIT sur l’épicondyle latéral fémoral.  Répétition de la flexion/extension du genou, ce qui peut causer une inflammation distale de la BIT juste a/n du condyle latéral fémoral.  Se passerait à la zone d’impact (zone de coincement) à environ 30° de flexion du genou, quand le pied touche au sol lors de la course.  Les coureurs qui courent en côtes (montées ou descentes) et à des paces plus lents, on tendance à descendre leur angle de flexion à l’attaque du pied, ils passent donc plus de temps dans la zone de coincement= dlr +++  Survient moins chez les cyclistes (passent 50% moins de temps dans cette zone de coincement) - Compression du gras et des tissus conjonctifs profonds de la BIT.  Certaines études anatomiques semblent dire que la BIT ne passe pas activement en antérieur et postérieur, que c’est juste une illusion créée par le changement de tension créé dans les fibres antérieures et postérieures de la BIT  Observation indique que le tissu adipeux de la BIT recouvrant l’aspect latéral du fémur est hautement vascularisé et innervé, et donc que c’est plutôt un syndrome de compression du fascia lata plutôt qu’une friction répétitive. - Inflammation chronique de la bourse de la BIT.  Inflammation de la bourse et du tendon.  Il y aurait un espace rempli de fluide au-dessus de l’épicondyle latéral, qui est définit comme étant la bourse de la BIT.

Answer 60

- Changements rapides de la routine d’entraînement - Courir en montagne (terrains inégaux), pire en descendant - Foulée trop grande - Augmentation de la distance parcourue - La surface de l’activité aussi peut jouer :  Courbure de la surface  Pente excessive  Courir en descendant une colline/montagne = augmentation du stress sur le genou en flexion (zone accrochage) - Varus (différent de SFP) - Torsion interne du tibia excessif (différent de SFP) - Pieds en pronation - Faiblesse des abducteurs de la hanche - Désordres paralytiques

Answer 61

- Le pt décrit souvent une dlr en latéral du genou (a/n de la zone entre le condyle fémoral et l’insertion de la BIT sur le tubercule de Gerdy) - Au début de la condition la dlr se fait surtout sentir aux mouvements répétitifs de flexion/extension.  Plus la condition s'empire, plus la dlr a des chances d'apparaître plus tôt dans l'activité physique (et parfois même d'être présente au repos). - Les questions importantes à poser :  Le kilométrage de course ou de vélo par semaine  L'état des souliers de course de la personne  La présence/absence d'œdème et des symptômes mécaniques  Facteurs qui augmentent/diminuent la douleur - Lors de l'évaluation, la présence d'un craquement ou d'un grincement (frotter son doigt sur une balloune) lors du passage de la BIT sur le condyle latéral laisse présager le syndrome de la BIT. - Les tests de Noble (doigt sur épicondyle latéral, on part à 90 degrés de flexion et arrivé à 30 : dlr ++), d'Ober et de Thomas (couché sur le dos, on tient la jambe saine contre son ventre et on laisse l’autre pendre dans le vide, on cherche rétraction) sont les tests à effectuer.

Answer 62

- Ce test est utilisé pour dépister un syndrome fémoro-patellaire. - Pour effectuer ce test, le thérapeute doit résister l'extension à 0, 30, 60, 90 et 120o pendant 10 secondes. - Si la douleur de consultation est reproduite, le thérapeute doit ramener le genou en extension passive, puis doit faire un glissement médial de la patella qu’il maintient (attention à ne pas faire de compression de la patella). - Le thérapeute ramène ensuite la jambe à l'angle testé où il y avait de la douleur puis résiste pendant 10 secondes. Le thérapeute questionne à nouveau pour la douleur (demander s’il y a un changement dans les symptômes, ne pas suggérer la réponse). - + : La douleur diminue après avoir replacé la patella en médial.

Answer 63

- Lors du mvt d’extension, le quadriceps se contracte et veut ramener la patella a/n supérieur, latéral et postérieur. - Si cette dernière est mal alignée, il peut survenir une dlr à un certain angle, car le contact entre la patella et la rainure intercondylaire est défectueux et augmente donc le stress sur l’articulation. - Le fait de tasser médialement la patella permet d’augmenter les zones de contact entre la patella et le fémur, ce qui amène une diminution du stress imposée à l’articulation et donc une diminution de dlr.

Answer 64

- Ce test permet de vérifier l'état de la bandelette ilio-tibiale. - Pour faire le test, on doit appliquer une pression à 1 ou 2 cm au-dessus de l'épicondyle latéral, en commençant à 90o de flexion du genou. - Demander une extension passive du genou par le pt (main du thérapeute supporte le mouvement). - + : Une douleur est ressentie à environ 30o de flexion.

Answer 65

- Lors du mouvement d’extension de la jambe, la bandelette va, à environ 30 degrés de flexion, passer en avant de l’épicondyle latéral, ce qui cause un frottement et une douleur accentuée avec la compression. - Si la bandelette ilio-tibiale est irritée, il y aura présence de douleur à cet angle lors de la compression de la BIT

Answer 66

- Glissement latéral ou médial :  Centre de la rotule doit être au centre des condyles fémoraux - Tilt médial ou latéral :  Pouces de chaque côté de rotule et vérifier si parallèle au plan frontal - Rotation :  Pôles sup. et inf. alignés avec la diaphyse du fémur

Answer 67

Souvent, on va aller faire le test de Thomas pour voir si présence d’ABD qui pourrait indiquer la présence du possible rétraction. - Évalue le muscle tenseur du fascia lata (bandelette iliotibiale) pour une contracture - Pt : DL avec le dos bien droit, dos au thérapeute avec la jambe du dessous en flexion de hanche et de genou (permet de corriger la lordose lombaire) - Thérapeute : Faire ABD, extension et RE passive (avec genou en flexion pour faciliter la rotation externe passive par gravité) de la hanche en stabilisant (force vers antérieur) le bassin. Retenir la descente en adduction de la hanche. - + : ADD de la hanche impossible (≥ 0° d’ABD)  rétraction significative

Answer 68

- L’ABD, l’extension et la RE de la hanche sont les mouvements contraires du TFL, donc, lorsqu’on effectue ces mouvements combinés, on tend le TFL et la bandelette ilio-tibiale. - On peut alors constater une rétraction du muscle et ou de la BIT.

Answer 69

- Pt : DD, hanche et genou fléchis et maintenus proches du corps (d’un côté). - Thérapeute : Vérifier les compensations en lordose et en ABD. Mettre une serviette sous le genou au test au bord du lit (hanche à 0°). Peut mesurer l’angle de contracture avec un goniomètre. - + :  Hanche > 0° = ilio-psoas  Genou < 90° = droit fémoral  Hanche en ABD (qui ne se corrige pas) = TFL

Answer 70

- Le test effectue les mouvements contraires des muscles nommés plus hauts, donc ceux-ci sont mis en tension dans ce test et on peut constater des rétractions.

Answer 71

Ce questionnaire peut être utilisé pour quantifier les limitations d’activité et mesurer les conséquences fonctionnelles pour des patients avec n’importe quelle condition orthopédique.

Answer 72

- Plus le score est élevé et moins le patient a de limitations et de conséquences - Changement minimal détectable pour score total = 2/30 pts - Changement minimal détectable pour score d’une seule activité = 3/10 pts

Answer 73

1) Dysfonction fémoropatellaire 2) dysfonction du quadrant inférieur 3) surutilisation

Answer 74

- Anormalités osseuses et structurelles (pas beaucoup d’interventions possibles en physio) o Plusieurs conditions nécessitent une intervention chirurgicale : patella alta, dysplasie trochléaire, antéversion fémorale, déplacement latéral de la tubérosité tibiale. - Rétraction des structures latérales - Mobilité patellaire diminuée - Faiblesse du quadriceps

Answer 75

1) Technique de mobilisation des tissus mous Buts : - Augmenter Extensibilité des structures latérales. - Briser les adhésions entre la BIT et le fascia. - Augmenter Extensibilité des gastrocs, soléaire, quad, ischios Modalités : - Étirement passif, frictions transverses, massage profond. - Techniques de mobilisation des tissus mous dans la région de la BIT et de ses interdigitations avec le rétinaculum latéral. - Massage longitudinal profond de la BIT - Mobilisation de la patella et taping peuvent être utilisés comme étirement passif. - Friction en bascule médiale de la patella :  Position du patient : DD. Basculer la patella en appuyant sur sa face médiale, faire frictions transverses sur la face latérale de la patella. 2) Étirement du TFL Buts : -  Extensibilité Modalités : - Étirement passifs prolongés recommandés

Answer 76

1) Améliorer la mobilité patellaire supérieure/inférieure, médiale/latérale Modalités : - Mobilisations patellaires en oscillation - Étirement passif Précisions : - Lors de mobilisation en oscillation, attention de ne pas causer de compression FP. - Pour faciliter les mobilisations : placer le genou en extension/maximum à 200 de flexion sinon la patella est plaquée contre la trochlée et la tension du quad limite le mouvement. 2) - Glissement inférieur facilite flexion du genou (rétraction du quad limite ce glissement, bonne idée d’étirer aussi le quad dans cette situation). 3) - Glissement supérieur facilite extension du genou. 4) - Glissement médial/latéral restore les translations normales de la patella lors de la flexion/extension.

Answer 77

immobilisation prolongée, cicatrice post-opératoire ou raideur des quads.

Answer 78

Il peut y avoir une inhibition du quadriceps en raison de la douleur et de l’œdème. Important avant de débuter programme de renforcement de ↓ la douleur/enflure. Pour diminution dlr : TENS Pour diminuer effusion : glace ou stimulation électrique Le traitement de la dysfonction FP focusse sur le renforcement du VMO qui serait faible p/r au VL. Plusieurs exercices sont faits pour renforcer de façon sélective le VMO : Exercices isométriques Extension terminale (+ spécifique) ADD de la hanche Rotation médiale du tibia Cependant, rien dans la littérature n’appuie que le VMO puisse être renforcé de façon isolée. Ce serait même un but irréaliste de vouloir renforcer le VMO seul.

Answer 79

1) Exercices de renforcement SANS MEC (chaine ouverte) Explications :  La quantité de force du quad requise  entre 90° flexion du genou et extension complète (attribué au désavantage mécanique du mécanisme des extenseurs)  L’air de contact FP quant à elle diminue.  Cela résulte en plus de stress et de pression sur l’articulation FP. Précautions :  Les extensions terminales devraient être évitées (max de pression entre 48-0° de flexion) Précisions : Autant les exercices avec et sans MEC peuvent être utilisés pour l’hypertrophie. Idéalement, les 2 types devraient être utilisés. Ex. : on pourrait faire un squat pour renforcer de 0 à 48° de flexion et ensuite faire une extension à chaine ouverte entre 48 et 90° de flexion du genou. 2) Exercices de renforcement AVEC MEC (chaine fermée) Explications :  La force du quad est minimale le genou en extension et augmente en flexion du genou  Le contact augmente à mesure que la flexion augmente, ce qui prévient la pression excessive sur l’articulation. Précautions :  Les squats complets devraient être évités (max de pression entre 48-90° de flexion) 3) Biofeedback pour aider le renforcement Explications :  Aide à faciliter la contraction du quadriceps  Donne du feedback immédiat pour favoriser le recrutement musculaire (surtout en excentrique). Précautions :  Inapproprié pour comparer les muscles ensemble (débalancement musculaire) Précisions : Le biofeedback est utile pour évaluer l’activation musculaire générale du quad. 4) Taping ou orthèse pour accompagner le renforcement  But : centraliser la patella dans la trochlée afin d’améliorer son alignement.  Taping de Mc Connell : corrige l’alignement de la patella.  Il existe aussi des orthèses pour « corriger l’alignement ».  Ces méthodes seraient efficaces si utilisées en conjonction par exemple avec programme de renforcement.  Ces méthodes seraient efficaces immédiatement après application (suggère effet mécanique, mais non prouvé, quoi que l’orthèse ferait un tilt latéral de la patella et augmente la surface de contact). → Bien que la littérature supporte le fait que le taping et/ou l’orthèse diminue la douleur, le mécanisme derrière cela ne serait pas vraiment causé par le changement dans l’alignement de la patella (a été observé à l’IRM), mais plutôt par l’augmentation de la surface de contact.  Bref, ces méthodes diminueraient la douleur en augmentant la surface de contact. Permet de commencer le renforcement plus tôt et d’augmenter l’hypertrophie du quad !

Answer 80

- Orthèse de pied sont prescrites et efficaces si : pronation du pied et rotation médiale du tibia ou du fémur associée lors de la marche/course.  Si la pronation du pied n’est pas transférée proximalement, alors les orthèses ne sont pas nécessaires.  Les orthèses de pied diminueraient la douleur.  Les orthèses seraient plus appropriées pour les patients plus âgés ou les patients ayant un valgus de l’avant pied ou une éversion de l’arrière-pied. - Les exercices seraient plus appropriés chez les patients plus jeunes. - En plus des orthèses, l’étirement du mollet et le renforcement du tibial postérieur seraient efficaces :  Rétraction des muscles du mollet engendre pronation du pied pour compenser le manque de dorsiflexion durant la marche.  Le tibial postérieur est un contrôleur dynamique de la pronation du pied et contribue à la supination du pied durant l’appui.

Answer 81

- Si on observe une rotation interne et adduction de la hanche durant l’observation dynamique (et que ça semble provenir de la hanche ou du pelvis), nous devrions considérer le renforcement des abducteurs et rotateurs externes de la hanche :  Si rotation interne excessive : renforcer le grand fessier.  Moins importants : fibres post du moyen fessier et rotateurs profonds.  Si adduction excessive : renforcer le moyen fessier.  Si l’ADD est vraiment ++ excessive : renforcement des fibres supérieures du grand fessier aussi. - Si des faiblesses et des mouvements altérés de la hanche sont observés lors de l’évaluation, nous devrions établir un contrôle lombo-pelvien  assure fixation stable pour les muscles abducteurs et rotateurs latéraux de la hanche. -programme pour contrôle proximal hanche

Answer 82

 Phase 1 : activation musculaire de la hanche en non-MEC  Exercices sans mise en charge des abducteurs (moyen fessier) et extenseurs de la hanche (grand glutéal).  Attention de ne pas recruter le TFL (rotateur médial) : facile à éviter en ayant une rotation latérale de la hanche.  Progression vers MEC lorsque bassin stable pendant exercices.  Phase 2 : renforcement de la hanche en MEC  Exercices en MEC uni/bipodal.  *Stratégie de la hanche : o Implique de réaliser les exercices en ayant une grande flexion de hanche. o Ex. : lors d’une fente, pencher tronc vers l’avant pour ↑ la flexion de hanche, ce qui ↑ le moment de force des extenseurs de hanche, ce qui permet un meilleur renforcement.  L’utilisation d’un élastique a/n des genoux lors du squat (tronc penché vers l’avant ici aussi) aide à activer les muscles glutéaux en ajoutant une résistance à l’ABD et la RE de la hanche Enseigner l’alignement neutre : l’EIAS et genou en ligne avec le 2e orteil (à conserver lors des exercices). Si le patient a de la difficulté à conserver l’alignement, on peut utiliser un strapping fémoral : donne du feedback et ↑ le contrôle musculaire et la proprioception. Utilisation d’un miroir possible. Appliquer un taping ou une orthèse si la douleur limite la progression des activités en mise en charge. Phase 3 : entrainement fonctionnel - Dès que le patient peut faire les exercices de MEC sans douleur et avec contrôle de l’alignement neutre, on peut débuter les exercices dynamiques et fonctionnels. - Dès que patient démontre contrôle dynamique satisfaisant : retour au sport graduel. - Considérer pliométrie (ex. : entrainement au saut) si sport de compétition ou athlète (période de transition).

Answer 83

- Spécialement important chez coureurs chez qui une déviation légère peut mener à blessure. - Faire particulièrement attention au pattern d’évitement du quadriceps : marcher en hyperextension du genou (la flexion du genou est primordiale pour absorber les chocs). - Causes d’évitement d’utilisation du quadriceps :  Douleur  Œdème  Faiblesse - Important de rééduquer le patient surtout si douleur de longue date, car ce n’est pas parce que la douleur ou l’œdème diminue ou que le quad est plus fort que les déviations anormales du patron de marche se régleront automatiquement.  Biofeedback intéressant  peut permettre d’inverser le schéma d’évitement d’utilisation du quad.

Answer 84

- Si on ne trouve rien de flagrant à l’examen, la source des symptômes peut être reliée à la surutilisation (surtout chez athlètes). - Combiner :  Gestion de la douleur/œdème  Repos  Modifications des activités - Taping et étirements musculaires peuvent être utilisés. - La diminution des forces appliquées sur l’articulation aide les structures impliquées à guérir. - Retour au sport doit être graduel et surveillé de près.  Si un temps off de plus est nécessaire, la force des quads et des muscles de la hanche devrait être maintenue grâce à des exercices de résistance sécuritaires (vus plus haut).

Answer 85

- Exercices d’étirements qui sont dirigés sur la BIT, le TFL et le moyen fessier. - Thérapie manuelle consistant à la mobilisation médiale de la patella et des tissus mous peut aussi contribuer à augmenter la longueur de la BIT. - Utilisation d’un rouleau (foam roller) pour briser les adhésions dans les tissus mous (relâchement myofascial).

Answer 86

- Lorsque le patient est capable de faire les étirements sans douleur, on peut rajouter du renforcement. - Surtout a/n des abducteurs (moyen fessier) de la hanche ainsi que les muscles stabilisant le pelvis pour éviter une adduction excessive de la hanche.

Answer 87

- Cryothérapie pour diminution de l’inflammation. - Augmentation du contrôle neuromusculaire par :  Des patrons de mouvements multidirectionnels  Contractions excentriques des muscles  Patrons de mouvements intégrés - Éducation des bonnes formes à utiliser lors de la course et sur la bonne progression à adopter.  Au début, faire des courses plus rapides aggraverait moins la BIT vs jogging léger. - La modification de l’activité peut diminuer la douleur associée à ce syndrome. - Le repos, puis le retour graduel lorsque la douleur semble éliminée peut éviter la récurrence des symptômes. - Modification de l’équipement utilisé peut aussi être bénéfique (ajustements sur un vélo par exemple). - La prise d’AINS et/ou les injections de corticostéroïdes peuvent diminuer la réponse inflammatoire aiguë. o Les AINS seuls, ce n’est pas fameux, mais avec la physio, c’est bien mieux !!! o Les corticostéroïdes montrent une bonne diminution de la douleur.

Answer 88

- Toujours demeurer sous la courbe « minimum stress/ load required to create adaptation » ne permet PAS d’adaptation et peut affaiblir le corps (fragiliser) ce qui prône aux blessures. - Au contraire, être au-dessus de la courbe « 100% max adaptation capacity » veut dire qu’on excède notre capacité maximale. Cette zone rend les tissus temporairement incapables de résister au stress mécanique et si on persiste, peut mener à une irritation et inflammation. - Parce que le corps est bien fait, on sait qu’on a excédé notre capacité maximale d’adaptation puisqu’on va ressentir :  Douleur durant l’effort, après l’effort  Raideur matinale  Enflure - Idéalement, il faudrait stresser les tissus minimalement pour créer de l’adaptation sans excéder la capacité maximum. (Zone entre “100 % max adaptation capacity” et “Minimum stress/load required to create adaptation”). - Comment savons-nous que nous sommes dans la bonne zone? On souhaite ressentir une certaine fatigue après notre entraînement, mais en ayant été dans un niveau modéré - En étant dans la zone idéale régulièrement, notre corps va s’adapter et augmenter la capacité du corps à résister plus de stress mécanique = devenir plus fort et va pouvoir courir plus de km. - En résumé : le corps s’adapte tant et aussi longtemps que le stress appliqué n’est pas plus grand que la capacité de s’adapter. La quantification quotidienne de stress mécanique est la meilleure façon pour prévenir les blessures.

Answer 89

vaste médial & latéral vaste intermédiaire droit fémoral

Answer 90

vaste latéral rétinaculum latéral bandelette ilio-tibiale tendon patellaire

Answer 91

vaste médial et droit fémoral rétinaculum médial

Answer 92

tendon patellaire