tut 4 febre,meningite e itu Flashcards
Febre
É definida como elevação da temperatura
corpórea em resposta a uma variedade de estímulos
Os valores geralmente utilizados para considerar
febre são:
- Temperatura retal > 38,3 °C
- Temperatura oral > 38 °C
- Temperatura axilar > 37,8 °C
O quadro clínico da febre caracteristicamente inclui
extremidades frias, ausência de sudorese, sensação de frio e eventualmente tremores, taquicardia e
taquipneia.
Hipertermia
Nos casos em que a elevação da
temperatura corporal é decorrente da dificuldade em
perder calor (excesso de roupa, ambiente aquecido)
ou mesmo pela produção exagerada de calor
(exercícios intensos) chamamos de hipertermia.
quadro clínico de hipertermia
ocorrendo vasodilatação periférica com
consequente presença de extremidades quentes,
sudorese intensa, sensação de calor e ausência de
tremores.
A intensidade da febre nem sempre se
correlaciona com a gravidade da doença subjacente.
Avaliação da criança febril
Frequência Cardíaca
Frequência Respiratória
Saturação de oxigênio
Avaliar o tempo de enchimento capilar, alerta se > 3 segundos;
Atenção para o grau de hidratação, avaliar mucosas e turgor da pele;
Tratamento da febre
Antitérmicos:
Quando usar – Não existe um valor fixo de
temperatura para administrar antitérmicos. Devem
ser usados quando a febre está associada a
desconforto evidente (choro intenso, irritabilidade, redução da atividade, redução do apetite, distúrbio do sono) e não baseado em um número
predeterminado.
Mecanismo de ação – É o mesmo em todos os antitérmicos, inibem a ação das enzimas
cicloxigenases COX1 e COX2 de modo não seletivo.
Com isso reduzem a produção da PgE2, a
prostaglandina responsável pela elevação da temperatura no termostato hipotalâmico.
Associação de antitérmicos – Como todos os
antitérmicos têm o mesmo mecanismo de ação, não
há indicação para se usar a combinação de dois deles
Três antitérmicos estão
disponíveis no Brasil:
paracetamol, ibuprofeno e
dipirona.
*O uso do ácido acetilsalicílico não é recomendado
pelo risco de Síndrome de Reye.
*O paracetamol é o único antitérmico recomendado
para febre em menores de 1 mês, sendo sua dose
ajustada segundo a idade gestacional.
dipirona (acao, tempo de acao, inicio de acao, reacoes adversas e dosagem)
Tem ação antitérmica e analgésica, sem efeitos antiinflamatórios. O seu início de ação é de 30 a 60 minutos e duração de 4 a 6 horas.
Entre as reações adversas, urticária e rash cutâneo,
anafilaxia, broncoespasmo e agranulocitose,
destacamos a hipotensão, muito frequente na rotina
pediátrica → deve-se principalmente ao uso
incorreto da dose farmacológica.
A dosagem recomendada é de 10 a 20 mg/Kg.
vem como : Dipirona monohidratada 500 mg/mL
Cada 1 mL deste medicamento equivale a 20 gotas e
1 gota equivale a 25 mg
Dose – 1 gota por kg.
Intervalo – 4 vezes ao dia, ou seja, de 6 em 6 horas.
Dose máxima – não ultrapassar 40 gotas!
Ex.: criança de 50kg → 50 gotas? NÃO → use a dose
máxima → 40 gotas
Ibuprofeno
É um derivado do ácido propiônico.
Quando se deseja uma ação antitérmica e/ou
analgésica o ibuprofeno deve ser utilizado em doses
de 5 a 10 mg/kg/dose, a ação anti-inflamatória será
observada ao se administrar o ibuprofeno em doses
de 15 a 20 mg/kg.
Suspensão oral 100 mg/ml em frasco com 20 ml
Cada ml equivale a 10 gotas
1 gota equivale a 10mg
Dose – A partir de 6 meses é de 1 gota/Kg de peso.
Intervalo – Intervalos de 6 a 8 horas, ou seja, de 3 a 4
vezes ao dia.
Dose máxima – Em crianças com mais de 30 Kg é de
20 gotas (200 mg) e a dose máxima permitida por dia
é de 80 gotas (800 mg).
Paracetamol
É um derivado do para-aminofenol, com ação
analgésica e antitérmica, sem ação anti-inflamatória.
Sua dose terapêutica varia de 10 a 15mg/kg/dose, e a
dose máxima diária é de 75mg/kg.
A dose tóxica é de 120mg/kg em crianças e 6,5g em
adultos → tem sido associado à doença hepática
tóxica
Paracetamol 200 mg/mL
Cada mL equivale a 15 gotas, assim, cada gota
possui 13,3 mg de paracetamol
Dose – Crianças menores de 12 meses, 1 gota/kg.
Intervalo – Intervalos de 4 a 6 horas entre cada
administração.
Dose máxima – A dosagem máxima é de 35 gotas
por dose. Não exceda 5 administrações em um
período de 24 horas.
Dica: ignore o paracetamol e ibuprofeno e grave apenas a dipirona :)
Febre
sem sinais localizatórios
Febre sem sinais localizatórios (FSSL) é definida como
a ocorrência de febre com menos de 7 dias demduração, em criança na qual a história clínica completa e o exame físico cuidadoso não revelam a
causa da febre.
É importante ressaltar que FSSL não é sinônimo de
febre com exame físico normal, porque a elucidação
de sua causa pode estar na história e não no exame
físico, por exemplo, numa criança com disenteria e
febre. Nesse caso, o exame físico pode estar
completamente normal, mas a história revela a causa
da febre.
A maioria dessas crianças tem uma doença infecciosa
autolimitada ou está na fase prodrômica de uma
doença infecciosa benigna, mas algumas têm uma
infecção bacteriana grave (IBG), nas quais atrasos no
diagnóstico podem acarretar risco de morbidade ou
até de mortalidade.
Infecção bacteriana grave
Infecção bacteriana grave (IBG) é toda infecção
bacteriana que acarreta risco de morbidade ou
mortalidade, caso ocorra atraso no seu diagnóstico.
O conceito de IBG inclui bacteremia, infecção
urinária, pneumonia, meningite, artrite séptica,
osteomielite, celulite e sepse.
Bacteremia oculta
Refere-se à presença de
hemocultura positiva em criança que está com febre,
sem infecção localizada, em bom estado geral e que
apresenta pouco ou nenhum achado clínico.
Muitos episódios de bacteremia oculta podem ter
resolução espontânea. Entretanto, a bacteremia
pode evoluir para quadros graves como meningite, IT oculta
pneumonia, artrite séptica, osteomielite e sepse.
A incidência de bacteremia oculta em crianças com
FSSL depende muito da situação vacinal para
Haemophilus influenzae tipo b e Streptococcus
pneumoniae.
Infecção urinária oculta
– É a infecção bacteriana mais
comum como causa de FSSL. Os principais grupos de
risco são as meninas menores de 24 meses de idade,
os meninos não circuncidados menores de 12 meses
de idade e os meninos circuncidados menores de 6
meses de idade.
Pneumonia oculta
Na avaliação clínica a suspeita de
pneumonia é realizada através da anamnese com
dados de tosse, falta de ar, desconforto respiratório e
no exame físico pela frequência respiratória,
dificuldade respiratória, alterações na propedêutica
pulmonar e queda de saturação de O2.
Entretanto, algumas crianças com pneumonia podem
se apresentar sem nenhum desses achados de
história e de exame clínico. Esses casos são chamados
pneumonia oculta.
Os principais fatores de risco para esses casos são a
febre elevada (> 39oC) e número aumentado de
leucócitos no hemograma (acima de 20.000/mm3),
mesmo em crianças vacinadas para pneumococo e
hemófilo.
Avaliação das crianças com FSSL
Estado geral
Idade
Crianças < 3 meses, chamadas de lactentes jovens,
têm risco aumentado e nesse grupo há um subgrupo
de risco maior ainda, que são os recém-nascidos.
Nessa idade, além da imaturidade imunológica, as
manifestações clínicas são muito inespecíficas e as
infecções bacterianas podem evoluir muito
rapidamente para sepse. Por essa razão, todos os
protocolos de atendimento de crianças com FSSL
recomendam condutas mais invasivas e agressivas
nos lactentes jovens.
Entre 3 e 36 meses de idade o risco de IBG é
semelhante e acima de 36 meses o risco cai bastante
→ todos os protocolos de atendimento de crianças
com FSSL se restringem às crianças de 0 a 36 meses
de idade.
Temperatura
Situação vacinal – A situação vacinal para
pneumococo e hemófilo muda bastante a avaliação
de uma criança com FSSL, uma vez que as crianças
que já receberam pelo menos duas doses das vacinas
para pneumococo e hemófilo têm risco muito menor
de bacteremia oculta e assim podem ter uma
avaliação menos invasiva.
OBS: A vacina conjugada PCV13 protege contra 13
tipos de bactérias pneumocócicas (pneumococos) e a
vacina contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
fazem parte da vacinação de rotina para crianças,
sendo um esquema de 3 a 4 doses que se inicia com
2 meses de idade.
Avaliação laboratorial
Hemograma- Avaliamos a contagem total de
leucócitos e a contagem total de neutrófilos. Nas
crianças não vacinadas para pneumococo e hemófilo
uma contagem total de leucócitos acima de
20.000/mm3 ou uma contagem total de neutrófilos
acima de 10.000/mm3 estão associadas com um risco
aumentado de IBG nas crianças com FSSL.
Nos lactentes jovens (menores de 3 meses de idade),
contagens de leucócitos totais acima de 15.000/mm3
ou abaixo de 5.000/mm3 são fatores de risco para
IBG.
Exames de urina:
leucocitúria
Radiografia de tórax
Caso haja alguma alteração de
frequência respiratória ou queda de saturação de
oxigênio, deverá ser realizado.
proteína C-reativa (PCR) e a
procalcitonina (PCT).
Pesquisa de vírus respiratórios
Em secreção de
nasofaringe tem se tornado cada vez mais disponível.
Protocolo de Avaliação e Seguimento da FSSL
O protocolo aplica-se a crianças de 0 a 36 meses de
idade com apresentação inicial considerada como
FSSL.
Toda criança com comprometimento do estado geral,
independentemente da idade e da situação vacinal,
deve ser hospitalizada, investigada para sepse e
tratada com antimicrobianos empiricamente.
A investigação para sepse compreende coleta de
hemograma completo, hemocultura, sedimento
urinário, urocultura, líquido cefalorraquidiano
(quimiocitológico, bacterioscopia e cultura) e radiografia de tórax.
Na abordagem da criança com FSSL sem
comprometimento do estado geral, o primeiro
critério de avaliação é a idade. Habitualmente as
crianças são classificadas em três grupos etários:
- Recém-nascido < 30 dias
Todo RN com FSSL deve ser hospitalizado, submetido
à investigação para sepse e receber antibioticoterapia
empírica até o resultado das culturas e o
esclarecimento diagnóstico. Como terapêutica
empírica inicial pode-se utilizar a associação
ampicilina + cefotaxima ou ceftriaxona.
Ceftriaxona
Dose única diária de 20 – 80 mg/kg
Doses intravenosas maiores ou iguais a 50 mg/kg de
peso corpóreo, em lactentes e crianças com até 12
anos de idade, devem ser administradas por períodos
de infusão iguais ou superiores a 30 minutos.
Dissolver Ceftriaxona IV 500 mg em 5 mL e
Ceftriaxona IV 1 g em 10 mL de água para injetáveis
e então administrar por via intravenosa direta, durante 2 a 4 minutos.
- Lactente jovem de 30 a 90 dias
Nessa faixa etária a abordagem pode ser um pouco
menos invasiva. Para tanto utilizamos escala para
avaliar risco de IBG.
*Escala de Rochester: Segundo essa escala, para o
lactente jovem ser considerado de baixo risco, é
necessário preencher todos os critérios.
Se o lactente jovem for considerado de baixo risco
podemos liberar, orientar adequadamente os pais
sobre sinais de alerta e fazer seguimento clínico
diário.
Quando considerado de alto risco indica-se
hospitalização, coleta de exames (hemocultura,
urocultura, líquor), realização de raio X de tórax e
introdução de antibioticoterapia empírica
(cefalosporina de 3a geração).
criterio de rochester:
previamente saudavel
nascido a termo e sem complicacoes
sem aparencia toxica
sem evidencia de infeccao bacteriana ao exame fisoc
sem doenca cronica
contagem de leucocitos entre 5 e 15 mil
bastonetes<1500
microscopia sedimneot urinario com < 10 leucocitos
- Criança de 3 a 36 meses
Nessa faixa etária devemos verificar inicialmente a
situação vacinal para pneumococo e hemófilo.
As crianças que apresentam pelo menos duas doses
de cada uma dessas vacinas são consideradas com
vacinação completa.
Nessas crianças o risco de
bacteremia oculta é baixo. Entretanto o risco de
infecção urinária está mantido.
Para esse grupo
recomendamos, quando disponível, a pesquisa de
vírus respiratórios e a coleta de urina tipo I e
urocultura nos grupos de maior risco para infecção urinária.
para as crianças com vacinação
incompleta recomendamos de início a pesquisa de vírus respiratórios e a seguir dividimos em dois
grupos de acordo com o valor da temperatura:
* Tax ≤ 39°C: recomendamos exame de urina tipo I
e urocultura nos grupos de maior risco.
* Tax > 39°C: recomendamos a realização de urina
tipo I e urocultura para todas.
Se ao exame de urina houver leucocitúria maior ou
igual a 50.000/mL: consideramos como infecção
urinária oculta e iniciamos o tratamento com
antibioticoterapia específica.
Caso o exame de urina esteja normal ou revele um
número de leucócitos menor que 50.000/mL,
seguimos com a investigação e recomendamos a
coleta de hemograma:
Número total de leucócitos < 20.000/mm3 e o
número total de neutrófilos < 10.000/mm3,
recomendamos apenas orientação quanto aos
sinais de alerta e reavaliação diária.
Se o número total de leucócitos > 20.000/mm3 ou
total de neutrófilos > 10.000/mm3, indicamos
raio X de tórax (mesmo que não haja qualquer
sinal ou sintoma respiratório).
Na presença de raio X de tórax alterado, confirmamos
o diagnóstico de pneumonia oculta e iniciamos
tratamento adequado.
Caso o raio X de tórax esteja normal, encaminhamos
a hemocultura e
iniciamos antibioticoterapia empírica com
Ceftriaxona 50 mg/kg/dia em dose única diária, por
via intramuscular, com reavaliação clínica diária
Se a hemocultura for positiva para pneumococo e a
criança estiver bem e afebril pode-se completar o
esquema antimicrobiano com 7 a 10 dias de
antibioticoterapia por via oral.
Entretanto, caso a hemocultura seja positiva para
pneumococo e a criança mantiver febre e não estiver
clinicamente bem, será necessária internação, coleta
de líquor e antibioticoterapia endovenosa. Nos casos
de hemocultura positiva para outros agentes a
decisão deverá ser individualizada.
ITU Definição
presença de germe patogênico único no sistema
urinário associada a processo inflamatório
sintomático.
Quadro Clínico
pode ser dividida em duas categorias: cistite
(infecção urinária “baixa”) e pielonefrite
(acometimento do parênquima renal). Já a
bacteriúria assintomática (BA) é definida como o
crescimento bacteriano significativo na ausência de
sintomas clínicos, sem evidências que suportem a
necessidade de tratamento.
A apresentação clínica é amplamente variável,
dependendo da faixa etária e da localização da
infecção. Na pielonefrite, o quadro característico é de
febre, prostração e dor lombar, e na cistite observase disúria, polaciúria e urgência.
Recém-nascido – Apresenta-se geralmente como um
quadro séptico, com manifestações inespecíficas
como insuficiente ganho de peso, anorexia, vômitos,
dificuldade de sucção, irritabilidade, hipoatividade,
convulsões, pele acinzentada e hipotermia.
Lactentes – A febre é a principal manifestação, muitas
vezes o único sinal de ITU
Diagnóstico
clinico:
historia clinica
exame fisico
A persistência de
bexiga palpável após a micção sugere processo
obstrutivo anatômico ou disfunção do trato urinário
inferior.
Na pielonefrite aguda a punho-percussão lombar
revela de desconforto a forte reação dolorosa
(Giordano positivo).
É importante a observação do jato urinário para
avaliar a continuidade, o volume e a força de
expulsão. Gotejamento urinário e jato fino e curto
podem sugerir obstrução baixa, disfunção vesical ou
válvula de uretra posterior nos meninos
É sempre necessário descartar a presença de vulvovaginite ou de balanopostite, porque podem levar a resultados falso-positivos no exame de urina.
Laboratorial
A adequada coleta de urina é essencial, e qualquer
falha nessa etapa poderá resultar em informações
não confiáveis, com resultados falso-positivos ou
falso-negativos.
Sempre avaliar as condições de higiene e
normalidade da genitália
O melhor método para a coleta de urina ainda é
controverso. Nos pacientes com controle miccional, o
jato médio é o modo ideal de coleta de urina para
ambos os sexos, com intervalo mínimo de 2 horas
desde a última micção
Naqueles sem controle miccional a urina pode ser
coletada de quatro maneiras:
Eliminação espontânea – Usar algodão ou gaze
embebido em soro fisiológico frio ou gelado para
fazer estimulação na região suprapúbica. Colher a
urina logo após a saída do primeiro jato urinário (jato
médio).
Saco coletor
Deve haver os cuidados de higiene e
perfeita adaptação do adesivo no contorno da
genitália e com trocas a cada 30 minutos, até que
amostra de urina seja obtida. É a técnica mais fácil e
mais frequentemente usada.
Cateterismo vesical – É um método invasivo,
agressivo, podendo lesar a mucosa uretral, oferece
menos segurança, é desconfortável para a criança,
estressante para os pais e é pouco prático,
considerando o grande número de exames que são
realizados. Está indicado nas crianças com retenção
urinária, desde que não apresentem vulvovaginite ou
balanopostite
Punção supra púbica (PSP)
É importante que a urina seja imediatamente
processada com semeadura para cultura, pesquisa de
bactérias pelo método de coloração pelo gram na
gota de urina não centrifugada e exame de rotina –
EAS. Portanto, a coleta de urina longe do local do
exame, exigindo transporte do material, deve ser
evitada.
A suspeita de ITU é baseada na história clínica e no
exame físico e o diagnóstico confirmado pelos
resultados laboratoriais.
Porém, a confirmação da ITU é feita pela cultura da
urina, que evidenciará a proliferação significativa de
microrganismos no trato urinário. Outros exames
laboratoriais, como hemograma e PCR, podem estar
normais ou apresentar alterações indicativas de uma
infecção bacteriana aguda, principalmente nas
pielonefrites e em crianças de mais baixa idade.
Interpretação dos exames
Exame de urina rotina – A presença de leucócitos ou
piócitos (piúria) é muito sugestiva de ITU. Considerase piúria a presença de 5 ou mais leucócitos por
campo microscópico em grande aumento (400 vezes)
ou mais de 10 mil piócitos por mL.
Pesquisa de bactérias em gram – A presença de uma
ou mais bactérias em gota de urina recém-mitida não
centrifugada corada pelo gram correlaciona-se
fortemente com bacteriúria significativa
demonstrada pela urocultura
É um exame de pronta e fácil realização e de baixo
custo. Além de auxiliar no diagnóstico de ITU, pode
ser empregado para o controle do tratamento da ITU
e quando os pacientes estão em uso de
quimioprofilaxia
Urocultura – O diagnóstico de ITU é confirmado pela
bacteriúria significativa, que é a presença na urina de
um número igual ou superior a 100.000 UFC de uma
única bactéria. A identificação de duas ou mais cepas
de bactérias diferentes em uma mesma amostra
sugere contaminação durante a coleta ou no
processamento do exame
A maioria dos episódios de ITU é causada por bacilos gram-negativos aeróbicos, conhecidos como
enterobactérias: Escherichia, Klebsiella,
Enterobacter
A Escherichia coli é o germe mais
frequentemente identificado
Bacteriúria assintomática
A bacteriúria assintomática é caracterizada por 3 uroculturas consecutivas com “bacteriúria significativa” em um período de 3 dias a 2 semanas,
podendo ser transitória ou persistente.
Geralmente a bacteriúria desaparece em dias ou
semanas e dificilmente recidiva. Já a bacteriúria
assintomática persistente tende a permanecer por
anos seguidos. É comumente encontrada em crianças
portadoras de meningomielocele, bexiga
neurogênica e que necessitem de cateterismo vesical
de repetição.
As crianças com bacteriúria assintomáticas não
devem ser tratadas, pois podem desenvolver ITU
sintomática
Tratamento
Os objetivos do manejo de crianças com ITU são:
1. Resolução dos sintomas agudos da infecção;
2. Reconhecimento imediato de bacteriemia
concomitante, particularmente em bebês com
menos de 2 meses de idade;
3. Prevenção de dano renal pela erradicação do
patógeno bacteriano;
4. Identificação de anormalidades do trato urinário;
5. Prevenção de infecções recorrentes.
Alívio dos sintomas – A dor e a febre são tratadas com
analgésicos e antitérmicos em doses usuais
Tratamento erradicador –
O manejo clínico das ITUs
em crianças deve ser adaptado de acordo com a idade do paciente, a gravidade da apresentação e a
localização da infecção (cistite vs. pielonefrite).
A antibioticoterapia deve ser iniciada imediatamente
após a coleta da urina, pois a demora para começar o
tratamento é fator de risco para o aparecimento de
lesão renal.
Tratamento ambulatorial –Crianças acima de 3
meses de vida, sem sinais de toxemia, com estado
geral preservado, hidratadas e capazes de ingestão
oral devem receber tratamento ambulatorial.
A escolha inicial do antibiótico dependerá da prevalência conhecida dos agentes bacterianos
O tempo médio de duração do tratamento deve ser
de 10 dias, admitindo-se variação entre 7-14 dias.
Sulfametoxazol + Trimetoprim (40mg + 8mg) frasco
com 100ml
6 meses a 5 anos → 2,5ml de 12/12h
5 anos a 12 anos → 5ml de 12/12h
Tratamento hospitalar – Em crianças com febre alta,
toxemiadas, desidratadas e com vômitos
persistentes, o tratamento inicial deve ser com a
criança hospitalizada.
Para as crianças com grave acometimento do estado
geral, especialmente lactentes, com vômitos,
desidratados e com distúrbios metabólicos, é necessário iniciar o tratamento parenteral até que as
condições clínicas possibilitem a troca para a medicação via oral
ceftriaxona
Tratamento profilático
Profilaxia consiste na administração de doses
subterapêuticas de antibióticos ou quimioterápicos
com a finalidade de manter a urina estéril e tentar
prevenir recidivas de ITU
Habitualmente, está indicada nas seguintes
situações:
* Depois de completado o tratamento da ITU e no
decorrer da investigação de possíveis alterações
morfofuncionais do trato urinário;
* Quando do diagnóstico de anomalias obstrutivas
do trato urinário até a realização da correção
cirúrgica;
* Nas crianças que apresentem recidivas
frequentes da ITU, mesmo com estudo
morfofuncional do trato urinário dentro da
normalidade; nesses casos, deve ser utilizada por
período de 6-12 meses, podendo, quando
necessário, prolongar-se o tempo de uso.
Entretanto, devido aos efeitos colaterais dessas
drogas nos primeiros dias de vida, elas só devem ser
iniciadas em torno de 2 meses de idade.
Avaliação morfofuncional do trato urinário
A investigação por imagens do trato urinário está
indicada após o primeiro episódio bem documentado
de infecção urinária
detectar condições
predisponentes para infecção e recidivas, avaliação
da presença de lesão renal e estabelecimento de
conduta que possa prevenir o surgimento da lesão
renal ou seu agravamento
Ultrassonografia – É um método seguro, não invasivo,
sem efeitos colaterais, de baixo custo, com
capacidade de rastreamento do trato urinário
superior e inferior
Uretrocistografia miccional – Exame importante na
abordagem da criança com ITU, é o método que
melhor define a morfologia do trato urinário inferior,
com avaliação da uretra, da bexiga e dos ureteres
Ressonância magnética e angiorressonância dos
vasos renais – Exames de grande acurácia para
identificação da anatomia do trato urinário, e estudo
dos vasos renais, principalmente na identificação de
vasos anômalos que fazem compressão ureteral
custo elevado e pouco disponivel na maioria das cidade brasileiras
Exames de medicina nuclear –São de valor na avaliação das
obstruções ureterais como nas estenoses da junção
ureteropélvica (JUP).
Estudo urodinâmico – Consiste na avaliação
urológica da função vesical para estudar a
capacidade, a pressão vesical, a atividade do
detrusor e da musculatura do assoalho pélvico,
durante o enchimento e o ato miccional. Permite o
diagnóstico acurado das disfunções vesicais. Está
indicado nos casos de ITU associado à bexiga
neurogênica e em alguns casos de distúrbios
miccionais
meningite
inflamação das
leptomeninges (aracnoide e pia-máter) que envolvem
o cérebro e a medula espinhal
Dentre as causas microbiológicas das meningites,
destacam-se os vírus, responsáveis pela maioria dos
casos, as bactérias, os fungos e os parasitas
Apesar do avanço da terapia antimicrobiana, dos
cuidados intensivos e da introdução de vacinas para
imunoprofilaxia, a Meningite bacteriana continua associada a elevadas
taxas de letalidade, complicações e risco de sequelas.
Acomete indivíduos de todas as faixas etárias, sendo,
entretanto, mais frequente em crianças menores de
5 anos, especialmente em lactentes de 3-12 meses de
idade.
as enterobactérias, o estreptococo do grupo B
e a Listeria monocytogenes os principais agentes etiológicos.
A partir de 2 meses de vida, entre as meningites
bacterianas de causa determinada, três agentes são
responsáveis por mais de 90% dos casos: Neisseria
meningitidis (meningococo tipo C), Haemophilus
influenzae tipo b (Hib) e Streptococcus pneumoniae
(pneumococo)
Vacina Meningocócica ACWY previne contra
meningites e infecções generalizadas causadas pela
bactéria meningococo dos tipos A C, W e Y. Também
é importante lembrar das vacina pneumocócica
PCV13 e contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib).
Patogênese
- Colonização nasofaríngea;
- Invasão e sobrevivência intravascular;
- Invasão meníngea e da barreira hematoliquórica;
- Mecanismos de defesa gerando resposta
inflamatória no espaço subaracnoide; - Aumento de pressão intracraniana, vasculite,
alteração no fluxo sanguíneo cerebral e lesão
neuronal
A meningite bacteriana resulta, mais
frequentemente, da disseminação hematogênica de
microrganismos de um local distante de infecção.
Com menor frequência, a meningite pode ocorrer
após invasão bacteriana de um processo infeccioso
adjacente às meninges, como as sinusites, otites
médias agudas, mastoidites, celulites orbitárias e
osteomielites craniana ou vertebral.
Quadro clínico
Os sinais e sintomas da MB dependem da idade do
paciente e da duração da doença.
clássica tríade sintomatológica: febre, cefaleia e
vômitos
acompanhando-se de manifestações
outras como fotofobia, calafrios, inapetência,
sensação de mal-estar com dores pelo corpo, mialgia,
raquialgia, queda da acuidade visual e depressão do
sensório
Nas formas mais graves o comprometimento
sensorial aprofunda-se com o passar do tempo,
observando-se então irritabilidade, sonolência,
delírio, torpor, coma e até mesmo morte.
A meningite meningocócica acompanha-se, em cerca
de 60% dos casos, de lesões cutâneas, petequiais ou
purpúricas, bastante características, e que
denunciam o quadro de meningococcemia
síndrome de Waterhouse Friderichsen
formas de evolução extremamente rápida,
geralmente fulminantes, sem meningite, devido somente à septicemia meningocócica, que se manifestam por sinais clínicos de choque e coagulação intravascular disseminada
Os achados do exame físico do doente com meningite
são: febre, uma hiperestesia difusa, rigidez de nuca
acompanhada de dor ao tentar a manobra, e os
clássicos sinais de Kernig, Brudzinski e Lasègue.
Quadro atípico – Abaixo dos 3 meses de vida, e,
sobretudo no período neonatal, a suspeita de
meningite torna-se mais difícil, pois a sintomatologia
e os dados de exame físico são os mais diversos
possíveis: no recém-nascido a febre nem sempre está
presente, observando-se muitas vezes hipotermia,
recusa alimentar, cianose, convulsões, apatia e
irritabilidade que se alternam e, respiração irregular
e icterícia
A pesquisa de sinais meníngeos é, não raro,
extremamente difícil, e a rigidez de nuca nem sempre
está presente. Nessas circunstâncias, é de grande
valor o exame da fontanela bregmática: abaulamento
e/ou aumento de tensão da fontanela, aliados aos outros sintomas ja citados
Diagnóstico
O diagnóstico clínico de meningite deve ser seguido
imediatamente por comprovação laboratorial, que
será feita mediante punção lombar para colheita e
exame do LCR
Esse procedimento deverá ser feito imediatamente,
exceto quando o paciente apresentar sinais
neurológicos focais e sinais evidentes de hipertensão
intracraniana ou edema cerebral agudo. Outras
contraindicações são insuficiência respiratória aguda,
hipotensão, trombocitopenia grave, infecção da pele
local etc
deve-se sempre proceder à coleta de
hemocultura antes de iniciar a terapêutica
Exame do Líquido Cefalorraquidiano
Aspecto – Levemente turvo a francamente purulento.
Porém, um líquor límpido não afasta a possibilidade
de meningite purulenta. O LCR normal é incolor.
Exame citológico – Tipicamente se encontra
hipercelularidade, geralmente acima de 1.000/mm3,
com predomínio de polimorfonucleares neutrófilos
Exames bioquímicos –
Glicose → no LCR a glicose equivale a
aproximadamente 2/3 da glicemia do indivíduo
meningite = glicose diminuida
viral: pouco ou nada diminuida
bact: diminuida
proteinas: aumentadas
Diagnóstico etiológico –
Cultura→ O diagnóstico etiológico de certeza da MB
é feito pela demonstração da bactéria no LCR, por
meio de cultura. É um exame obrigatório e
imprescindível, mesmo naqueles casos com líquor
límpido e cristalino, e também mesmo sabendo que
em muitos pacientes com MB não há crescimento de
germes na cultura.
Tratamento
Cuidados gerais:
Deve-se sempre manter boa permeabilidade de vias
aéreas e usar oxigênio quando necessário., além de
FC, FR e PA monitoradas. Avaliação neurológica deve
ser realizada com frequência, principalmente durante
as primeiras 72 horas
A hidratação parenteral deverá ser feita procurando
corrigir os eventuais distúrbios hidreletrolíticos e do
equilíbrio ácido-básico
A hipertensão intracraniana é um componente
importante das alterações fisiopatológicas da
meningite. Além da elevação da cabeça, alguns
recomendam o uso de Manitol (0,5-2 g/kg) quando
ocorrem sinais de hipertensão intracraniana grave
(apneia, bradicardia, miose ou midríase). Intubação
imediata com hiperventilação devem ser realizadas
em caso de herniação cerebral. Crises convulsivas
devem ser controladas com anticonvulsivantes
habituais, como fenobarbital e fenitoína.
Corticosteroides
A atenuação da resposta inflamatória no espaço
subaracnóideo observada durante a infecção poderia
ser efetiva em diminuir várias das consequências
fisiopatológicas da MB.
Recomenda-se o uso de Dexametasona na dosagem
de 0,15 mg/kg, por via IV, de 6/6 horas (0,6
mg/kg/dia) por 2 dias, para o tratamento de MB em
crianças com idade superior a 6 semanas.
Antibioticoterapia
Tratamento empírico das meningites bacterianas
comunitárias em crianças e adolescentes:
Menores de 2 meses – Ampicilina (200-300
mg/kg/dia, dividida de 6/6 horas) + Cefotaxima (200
mg/kg, dividida de 6/6 horas) → cefalosporina de
terceira geração.
Maiores de 2 meses – Vancomicina (60 mg/kg
dividida de 6 em 6 horas) + Ceftriaxona (100 mg/kg,
dividida de 12 em 12 horas).
A ceftriaxona deve ser usada com muita cautela
no período neonatal. Pode deslocar a bilirrubina da
albumina, causando maior risco de kernicterus,
coledocolitíase e pseudolitíase
Quando o diagnóstico etiológico for estabelecido pela
cultura do LCR, deve-se ajustar o esquema ou a droga,
Controle do tratamento
Em pacientes com meningite bacteriana que
apresentaram resposta adequada à
antibioticoterapia, a coleta de LCR controle para
averiguar esterilização e melhora dos parâmetros
liquóricos não está indicada rotineiramente.
O LCR de controle só deve ser realizado nas seguintes
situações:
- Quando o paciente não apresentar resposta
adequada após 48 horas de antibioticoterapia
apropriada; - Em lactentes menores de 2 meses → em
pacientes com meningite por bacilos Gramnegativos; - Em infecções causadas por pneumococos
resistentes aos antibióticos betalactâmicos.
Duração do tratamento
A duração da antibioticoterapia em pacientes com
meningite bacteriana varia de acordo com o agente
isolado e a resposta clínica.
Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia está indicada na doença
meningocócica e na meningite por Hib
Na doença meningocócica, a profilaxia está indicada
para todos os contatos íntimos de pessoas com
doença meningocócica invasiva durante os 7 dias que
antecederam o início da doença
Deve-se finalmente assinalar que os doentes com
doença meningocócica e meningite por Haemophilus
influenzae devem ser internados sob precauções
respiratórias para gotículas, durante as 24 horas
iniciais da terapêutica antibiótica adequada.
A droga empregada é a Rifampicina, na dose de 10
mg/kg (máximo de 600 mg), de 12/12 horas, por 2
dias. Para recém-nascidos usa-se 5 mg/kg, de 12/12
horas.
A quimioprofilaxia não está recomendada para
contatos de pessoas com meningite ou doença
invasiva causada por H. influenzae do tipo não b
porque a doença secundária é rara.
