tumori cerebrali Flashcards
epidemiologia tumori cerebrali
ogni anno ci sono circa 70’000 tumori del SNC, di cui 28% sono gliomi, che sono l’80% dei tumori primitivi maligni del SNC; 36% meningiomi. Negli uomini è più alta incidenza di gliomi (molto più frequenti rispetto agli altri), tumori embrionali, germinali, linfomi del SNC. Nelle donne è più alta incidenza per i meningiomi e gli adenomi ipofisari.
classificazioni tumori cerebrali
Tumori extra-assiali: meningiomi e schwannomi (tumori dell’8° nervo cranico, dell’angolo pontocerebellare); - Tumori della regione pineale: lesioni sellari, tumori pineali e tumori germinali; - Tumori intraventricolari: papillomi del plesso corioideo, ependimomi, subependimomi; - Tumori intra-assiali: astrocitomi, gliobastomi (astrocitoma di 4° grado).
tumori da ricordare
Astrocitomi: di I, II, III, IV grado, originano dagli astrociti - Oligodendrocitomi - Ependimoblastomi (rari) - Meningiomi: a seconda del grado varia il trattamento. - Cisti - Adenomi ipofisari:
eziopatogenesi tumori cerebrali
- Genoma: soprattutto mutazioni a carico di P53, EGFR. - Radiazioni ionizzanti associate schwannomi, meningiomi. Studi eseguiti sull’importanza delle radiazioni ionizzanti, dopo il disastro di Černobyl’, hanno permesso di avere delle certezze in più sulle radiazioni e lo sviluppo dei meningiomi. - Asma, eczema, allergie sono considerati fattori protettivi per gliomi, meningiomi e neurinomi.
clinica tumori
- Genoma: soprattutto mutazioni a carico di P53, EGFR. - Radiazioni ionizzanti associate schwannomi, meningiomi. Studi eseguiti sull’importanza delle radiazioni ionizzanti, dopo il disastro di Černobyl’, hanno permesso di avere delle certezze in più sulle radiazioni e lo sviluppo dei meningiomi. - Asma, eczema, allergie sono considerati fattori protettivi per gliomi, meningiomi e neurinomi.
cefalea da tumori cerebrali
maggiormente associata a tumori intratentoriali e intraventricolari. La cefalea ha una predilezione bi-frontale, si associa con episodi di nausea e vomito e si manifesta in forma di attacchi episodici. Si sviluppa o peggiora in relazione all’idrocefalo, migliora dopo 7 giorni della rimozione del tumore. Adenomi e gliobastomi non hanno questo come sintomo primitivo e ciò contribuisce a renderli tumori da prognosi infausta (decorso subdolo → diagnosi tardiva).
crisi epilettiche tumori cerebrali
Si tratta soprattutto di crisi tonico cloniche (50%) seguite da crisi focali motorie (25%). Sono spesso singole o poco frequenti. Nel 18% dei pazienti sono frequenti (>4 mese). Possono essere trattate con farmaci antiepilettici, da somministrare dal giorno prima l’intervento a sette giorni da questo. La rimozione del tumore risulta valida nel miglioramento della frequenza delle crisi. Se le crisi dovessero ripresentarsi dopo l’intervento, il trattamento farmacologico antiepilettico si dovrebbe protrarre per due anni.
disfunzioni cognitive tumori cerebrali
emiparesi, paraparesi (tumori midollari, linfomi non Hodgking).
disturbi da coinvolgimento ipotalamico
diabete insipido, deficit nel bilancio elettrolitico (sodio potassio osmolarità), diatesi infettiva, deficit per la regolazione della temperatura corporea (pazienti perennemente febbrili).
diagnosi tc cranio
TC CRANIO o (senza mezzo di contrasto): perché alcuni tumori presentano calcificazioni e questo dato ci aiuta a fare diagnosi differenziale. I tumori che presentano frequentemente calcificazioni sono i craniofaringiomi. Questi sono pazienti con patologia ipotalamica:
diagnosi tumori
TC CRANIO CON O SENZA MEZZO DI CONTRASTO, RMN CON MDC
rmn con mezzo di contrasto
abbiamo varie sequenze (T19 , T2, Flair10, sequenze angiografiche). Se abbiamo tumori che coinvolgono un ramo importante o biforcazione della carotide interna, si può fare l’angiografia con occlusione controlaterale così che in caso di emergenza in sala, il chirurgo conosce già le varie opzioni possibili. La T1 ci permette di vedere bene il parenchima, quindi la lesione, soprattutto per i gliomi di basso grado che dal punto di vista radiologico sono subdoli, infatti si usano in questo caso sequenze Flair, ovvero sequenze che usano la sottrazione di acqua dal parenchima e quindi permettono una miglior identificazione dei gliomi a basso grado. Per i neuroblastomi si possono evidenziare anche con la semplice somministrazione di mezzo di contrasto, perché questa variante ne è ghiotta. Bisogna distinguere la quantità di edema presente perché il suo aumento è proporzionale all’aggressività della lesione. Stabilire anche la cellularità del tumore: più la percentuale di cellule è elevata, maggiore sarà il suo indice proliferativo, e quindi la prognosi peggiore. Eccezione sono i menigiomi, tumori benigni, che hanno un indice proliferativo alto ma in realtà hanno prognosi ottima: i menigiomi di basso grado una volta operati non creano problemi al paziente se non l’indicazione alla TC a 40 giorni, controlli fini a se stessi e nessuna terapia adiuvante.
trattamento tumori cerebrali, presa in carico pz con tumore cerebrale
La trattografia permette il monitoraggio dei tratti corticospinali, un mappaggio tridimensionale della sostanza bianca. Mostra quindi i rapporti del tumore con la sostanza bianca, con infiltrazioni e deflessioni della stessa. Per ogni tumore si fa la “neuronavigazione”: TC/RMN e prima dell’intervento, si pongono dei markers (bastano 6, anche se ne possono mettere anche 12). Si fa la RMN con mdc, il giorno dopo vengono inseriti i dati del paziente nel neuronavigatore così da aiutare il neurochirurgo a identificare la lesione, la zona in cui fare il lembo cutaneo, eventualmente la dimensione della craniectomia, determinare i rapporti fra la lesione con le strutture nervose e arteriose viste la modalità di operazione alla “cieca”. Molto utile per tumori subcorticali, permette di scindere meno tessuto possibile ma in modo efficace (migliorando la prognosi di questi pazienti). I tumori, una volta aggrediti chirurgicamente, subiscono delle modificazioni che li rendono più aggressivi, come aumento dell’indice proliferativo.
possibilita’ terapeuriche tumore cerebrale
Chirurgia: Preparazione all’intervento: in attesa dell’intervento si procede con antiedemigeno (diuretici come mannitolo 100 x 3, 150 x 4, soprattutto per i tumori della glia o presenza di metastasi) + cortisone + protettore gastrico. o Chirurgia tradizionale: ▪ Adenomi ipofisari: per la maggior parte dei casi sono trattati per via endoscopica (accesso nasale) o per approccio trans-emisferico (si apre uno sportellino osseo paramediano, si dilatano gli emisferi, si fa una trans-caroidectomia e si arriva al pavimento del III ventricolo). Per gli adenomi giganti, che sono per la maggior parte cranio-faringiomi, si può utilizzare questa strategia, ma è più usata quella transnasale. ▪
Pinealoma: l’intervento è di craniotomia-suboccipitale. Si rimuove la squama dell’occipitale e solitamente anche la lamina della prima vertebra, in modo da lasciare spazio al cervelletto e al tumore (nel caso in cui si lasci un focolaio neoplastico).
o Chirurgia stereotassica: messo un casco stereotassico, attraverso gli assi cartesiani x y z viene localizzata la lesione in 3D. l’intervento è di mezz’ora, un’ora, e tramite cateterismo si fa un prelievo bioptico e si studia. Si mette in atto in pazienti che presentano lesioni multicentriche (es. glioblastoma multicentrico).
- Radio-terapia: in tutti i meningiomi di II grado, per cui la rimozione completa non è possibile, rionimoni (neurinomi?), schwannomi. Deve essere iniziata 15-20 gg dall’intervento chirurgico, così da aspettare che le ferite chirurgiche siano salde.
- Chemioterapia: solo e soprattutto nei gliomi. Le indicazioni al trattamento sono, ovviamente, dettate dal paziente stesso e dalle sue condizioni e comorbidità.
post intervento tumori cranici
È necessario che il paziente stia inizialmente in rianimazione, sotto coma farmacologico, per mettere a riposo il SNC.