ANEURISMI CEREBRALI

Question 1

DEFINIZIONE,

Answer 1

Per aneurisma cerebrale si intende la dilatazione circoscritta di un segmento di arteria endocranica.

Question 2

QUALE CIRCOLO INTERESSANO GLI ANEURISMI CEREBRALI

Answer 2

Questi aneurismi interessano principalmente il circolo arterioso di Willis (ricordare bene le arterie che lo compongono).

Question 3

CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA ANEURISMI

Answer 3

A.sacculari (in qualsiasi distretto, sono i più frequenti);
B.- A. a barca (in prossimità delle biforcazioni, rari);
- A. fusiformi (di solito interessano il circolo posteriore);
- A. dissecanti (molto rari).

Question 4

CLASSIFICAZIONI ANEURISMI IN BASE AL DIAMETRO

Answer 4

Baby:inferiori a 2 mm

• piccoli, 2 6 mm
• medi 6 15 mm
• grandi 15 25 mm
• giganti 25 60 mm

Question 5

ANEURISMI VESTIGIALI

Answer 5

deriva da arterie formatesi durante il periodo embrionario e riassorbite, ma in modo incompleto. Questi aneurismi si rompono facilmente.

Question 6

TIPI ANEURISMI NON VISIBILI

Answer 6

all’angiografia con diametro inferiore ai 2 mm, riscontrabili occasionalmente durante un intervento chirurgico, la loro importanza è dovuta alla pericolosità, se si rompono non c’è possibilità di trattamento

Question 7

CLASSIFICAZIONE DI SUZUKI ED OHARA

Answer 7

4 Tipi di aneurismi in base alla dimensione della cupola e del colletto aneurisma

Question 8

FATTORI CHE POSSONO CONTRIBUIRE ALL’EZIOPATOGENESI ANEURISMI

Answer 8

• MULTIFATTORIALE
• Fattori genetici,
• fattori acquisiti

Question 9

FATTORI GENETICI ALLA BASE ANEURISMI

Answer 9

da alterazione delle fibre collagene (nella tonaca media) o delle fibre elastiche (nella lamina elastica interna). In alcuni casi, aneurismi congeniti contribuiscono a sindromi genetiche definite, come la sdr. di Marfan (rari) o sclerosi tuberosa

Question 10

FATTORI ACQUISITI PREDISPONENTI AD ANEURISMI

Answer 10

o Ipertensione arteriosa (accertato); o Fumo di sigaretta (accertato); o Flusso turbolento in segmenti tortuosi; o Aterosclerosi; o Endocardite batterica; o Embolia (es. cardiogena, in presenza di mixoma

Question 11

POSSIBILI CONDIZIONI ASSOCIATE AD ANEURISMI

Answer 11

rene policistico, displasia fibromuscolare, malformazioni arterovenose (es. malattia di Moya-Moya), meningioma. Sono condizioni rare.

Question 12

LOCALIZZAZIONI ANEURISMI

Answer 12

si sviluppano soprattutto a livello o in prossimità delle biforcazioni arteriose.

Question 13

FREQUENZE PERCENTUALI ANEURISMI LOCALIZZAZIONE

Answer 13

85-95% circolo anteriore o 30% a. comunicante anteriore o 20% a. cerebrale media - 5-15% circolo posteriore o 10% a. basilare o 5% a. vertebrale Il 20-30% dei pazienti presenta aneurismi multipli

Question 14

SEZIONE ARTERIA ANERISMATICA

Answer 14

a mostra un deficit a livello di tutte le tonache. In particolare, la media manca totalmente, interrompendosi a livello del colletto dell’aneurisma; la parete sarà composta da intima e avventizia.

Question 15

ROTTURA ANEURISMA, CAUSA

Answer 15

Quando la pressione vince la resistenza di parete, si determina rottura dell’aneurisma. Questa può portare a emorragia intraparenchimale, intraventricolare o subdurale (a seconda dell’arteria interessata)

Question 16

ESITI ROTTURA ANEURISMA

Answer 16

1/3 dei pazienti muore; - 1/3 va incontro a esiti neurologici gravi; - 1/3 sopravvive.

Question 17

possibili quadri aneurismatici

Answer 17

Incidentali: diagnosticati casualmente, non andati incontro a rottura. - Segni da compressione: si manifestano quando un aneurisma gigante agisce da massa, comprimendo strutture vicine.

• Segni ischemici, warning signs
• rottura maggiore
• segni da aumento pressione intracranica

Question 18

SEGNI DA COMPRESSIONE ANEURISMATICA TIPI

Answer 18

o A. intracavernoso/sovrasellare (es. carotide interna) → Sindrome del seno cavernoso: compressione del nervo ottico/chiasma (riduzione o perdita del visus), di un nervo oculomotore (oftalmoplegia), del trigemino (nevralgia, ipoestestia emifacciale);
o A. intra/soprasellare → compressione dell’ipofisi.

Question 19

segni ischemici da aneurisma tipi

Answer 19

all’interno della sacca aneurismatica si possono formare coaguli che, mobilitati, embolizzano, dando fenomeni ischemici (segni diversi a seconda dell’area interessata).

Question 20

warning signs, tipi

Answer 20

date da emorragie minori, autolimitanti. Si manifestano con cefalee “reattive”, che non rispondono a terapia. Il decorso può essere acuto (il processo evolve e degenera, con coma e morte probabile) o cronico (quando intorno all’area emorragica si genera una reazione infiammatoria che limita la fuoriuscita di sangue, oppure per trombosi o emorragia intramurale)

Question 21

rottura maggiore, segni e quadri diversi

Answer 21

può dare diversi quadri, fra cui emorragia subaracnoidea: dà una cefalea a esordio iperacuto detta “a colpo di pugnale” (dolore riferito come mai provato prima), accompagnata da nausea, vomito, vertigine, fotofobia, rigidità nucale, alterazione dello stato di coscienza, emorragie oculari (rare, causate dall’aumento della PIC, che causa compressione, quindi rottura delle vene retiniche).

Question 22

associazione rottura maggiore ed emorragie

Answer 22

o Emorragia intraparenchimale: solitamente da rottura della cerebrale media. Difficile da clippare, solitamente si interviene in due tempi con decompressione e in seguito clipping. o Emorragia intraventricolare: da rottura di comunicante posteriore o di cerebellare posteroinferiore (PICA). Di solito i pazienti arrivano in coma ed è necessario mettere una derivazione ventricolare esterna (DVE). o Ematoma sottodurale: analogo a quello da traumi. Il decorso cronico è più frequente negli anziani.

Question 23

segni da aumento pressione endocranica

Answer 23

Alterazioni dello stato di coscienza, fino al coma (quando GCS30%; o Il contorno di ventricoli e corni frontali appare arrotondati, i corni temporali non si vedono a meno che non siano dilatati, la sostanza bianca mostra segni di riassorbimento transependimale con edema idrocefalico (TC= ipodenso, RMN= iperintensità del segnale con margini frastagliati

Question 24

scale di classificazione aneurismi

Answer 24

hunt and hess, scala di fisher

Question 25

scala di hunt and hess

Answer 25

1 asintomatico ominima cefalea o rigidità nucale
2 cefalea moderata o severa, rigidità nucale, non altri deficit focali se non a carico dei nervi cranici
3 Stato confusionale o lieve deficit neurologico focle
4 stupor, emiparesi moderata o severa
5 coma

Question 26

scala di fisher , definizione

Answer 26

di natura radiologica (valutazione alla TAC), distungue 4 gradi. Il paziente con Grado IV ha qualche deficit o è in coma.

Question 27

scala di fisher , gradi

Answer 27

1 Non detectable blood
2 diffuse blood less than 1 mm thick
3 group 4, intracerebral and intraventricular clots, non blood in basal cisterns

Question 28

prognosi aneurismi

Answer 28

Dipende dall’evoluzione del quadro. Scoprire un aneurisma prima della sua rottura permette un intervento molto più efficace. A seguito della rottura, la velocità e l’entità del sanguinamento influiscono sulla prognosi. Le complicanze peggiorano la prognosi (duh!). Gli aneurismi della cerebrale anteriore sono quelli che si rompono più facilmente e hanno prognosi peggiore

Question 29

diagnosi aneurismi

Answer 29

. Quadro clinico: nei casi lievi è rappresentato solamente dalla cefalea. 2. TAC cranio basale senza mdc: può evidenziare un aneurisma cerebrale o un’emorragia. 3. Angio-TC (gold standard) per evidenziare la sede e le caratteristiche morfologiche dell’aneurisma sanguinante. Solo in alcuni casi è necessario approfondire il quadro con angiografia. Questa, a differenza dell’angio-TC, è un esame dinamico: ci permette di ottenere immagini in fase precoce e tardiva, in modo da analizzare meglio il riempimento dei vasi.

Question 30

perche’ rachicentesi non è da fare

Answer 30

Non si fa mai la rachicentesi: in presenza di ipertensione endocranica, l’improvvisa riduzione della pressione data dalla rachicentesi può portare erniazione delle tonsille cerebellari.

Question 31

complicanze aneurismi

Answer 31

vasospasmo, compressione parenchima, infarti cerevrali, risanguinamento, idrocefalo

Question 32

vasospasmo aneurismi

Answer 32

(la più importante): da 2-3 giorni dopo il sanguinamento fino a 2-3 settimane dopo.I pazienti con vasospasmo si presentano febbrili con coscienza alterata e cefalea; il vasospasmo si mette in evidenza tramite angio-TC. Il trattamento prevede idratazione intensa e somministrazione di Calcio-antagonisti

Question 33

meccanismo patogenetico vasospasmo

Answer 33

(la più importante): da 2-3 giorni dopo il sanguinamento fino a 2-3 settimane dopo. Meccanismo causale: la liberazione di sangue negli spazi subaracnoideo e cisternali porta a liberazione di Hb e metaHb, che determinano produzione di radicali liberi nelle cellule endoteliali; la lesione della parete endoteliale porta ingresso di Calcio, con vasocostrizione e induzione dell’aggregazione piastrinica; i perossidi lipidici hanno anche effetto inibente la prostaciclina (quindi inibente la vasodilatazione). Ne consegue sofferenza ischemica nel tessuto irrorato e possibile infarto cerebrale. I pazienti con vasospasmo si presentano febbrili con coscienza alterata e cefalea; il vasospasmo si mette in evidenza tramite angio-TC. Il trattamento prevede idratazione intensa e somministrazione di Calcio-antagonisti

Question 34

idrocefalo, complicanze aneurismi

Answer 34

accumulo di liquido cefalorachidiano a livello dei ventricoli cerebrali che si dilatano. Questi pazienti presentano di solito cefalea e nausea.

Question 35

trattamento idrocefalo complicanze aneurismi

Answer 35

Questi pazienti presentano di solito cefalea e nausea. Vanno stabilizzati con DVE, l’intervento va programmato e solo a seguito di questo si toglie la DVE. Se la pressione intracranica aumenta nuovamente il paziente si definisce “DVE dipendente” e va applicata una derivazione ventricoloperitoneale (DVP, dal ventricolo all’addome tramite catetere lungo)

Question 36

trattamento aneurisma

Answer 36

Sono fondamentali la valutazione neurologica a ogni ora e il monitoraggio dei parametri vitali (ripassare i valori). Questi permettono di evidenziare immediatamente eventuali complicanze: idrocefalo, lesioni ischemiche da vasospasmo, un quadro di iponatremia, trombosi venosa profonda con embolia polmonare (poiché dalla sacca aneurismatica possono staccarsi dei coaguli di sangue che vanno in circolo), crisi epilettiche, risanguinamenti. Il vasospasmo va subito antagonizzato attraverso Nimotop7 (e.v. 10ml/h; os 30 gocce/6 h, per 21 giorni per coprire tutto il periodo di vasospamo) e liquidi (2000-2500 ml). Il paziente va tenuto a digiuno in preparazione di un eventuale intervento chirurgico, è importante l’idratazione del paziente, la profilassi antiepilettica con il Keppra (Levetilacetam), bisogna dare degli analgesici, cortisonici, calcio antagonisti in caso di vasospasmo, protezione gastrica con il Pantorc, l’ossigenoterapia ed eseguire il controllo della pressione arteriosa.

Question 37

mantenimento pressione dopo trattamento aneurismi

Answer 37

importante mantenerla tra 120 e 150 mmHg, se è alta non dobbiamo cercare di riportarla ai valori fisiologici perché in un paziente con aneurisma quella pressione è necessaria per garantire un sufficiente apporto ematico al tessuto nervoso. L’abbassamento dev’essere graduale, non repentino, altrimenti si rischia l’ischemia

Question 38

coagulativo aneurisma

Answer 38

va valutato l’INR, indice del profilo coagulativo. Durante la terapia deve rimanere compreso entro un range di 1-2; se scende al di sotto del valore 2 c’è il rischio trombo-embolico, se invece il valore sale oltre il 2 allora avremo un rischio emorragico. Bisogna sempre chiedere al paziente se prende la cardioaspirina o se assume anticoagulanti perché comunque durante l’intervento chirurgico si avranno grandi perdite ematiche. Per cui se il paziente ha un INR superiore a 2, prima dell’intervento chirurgico viene ri-coagulato per abbassare l’INR

Question 39

idrocefalo, complicanze aneurisma

Answer 39

COSA FARE se in conseguenza della rottura dell’aneurisma si ha la presenza di idrocefalo bisogna mettere una derivazione ventricolare esterna (DVE) che collega il ventricolo laterale con l’esterno. Questo permette anche un miglioramento della pressione intracranica che deve rimanere tra i 5-15mmHg. Se aumenta la pressione intracranica diminuisce il flusso cerebrale e quindi anche in questo caso si rischia l’ischemia dei territori cerebrali. I pazienti in coma hanno una pressione intracranica elevata, supera sicuramente i 20 mmHg. Se dopo l’intervento e la rimozione della DVE i sintomi di ipertensione intracranica si ripresentano (paziente DVE dipendente), si fa la derivazione ventricolo peritoneale (posizionamento di un tubo di drenaggio che collega il ventricolo e la cavità peritoneale). Viene messa difficilmente, di solito sono pazienti che si beccano tutte le complicanze e che vengono sottoposti a più interventi.

Question 40

timing trattamento aneurisma

Answer 40

Diversi studi hanno dimostrato che una precoce chirurgia è associata ad una prognosi migliore. Se l’intervento chirurgico viene ritardato si aumenta il rischio di vasospasmo e quindi di ischemia cerebrale.

Question 41

terapia chirurgica idrocefalo

Answer 41

In caso di rottura di aneurisma, l’operazione dev’essere immediata. In caso di nausea e vomito, quindi idrocefalo, si stabilizza tramite una DVE e poi si programma l’intervento con più calma a seconda delle condizioni del paziente. In genere in paziente con Hunt e Hess 2 che ha sanguinato è preferibile che sia operato entro 24 ore; se invece passano 2-3 giorni, la probabilità che l’aneurisma risanguini è uguale sia a 2-3 giorni che a 15 dalla prima emorragia, quindi si può programmare l’intervento con calma. Sono interventi comunque lunghi e difficili.

Question 42

opzioni di trattamento idrocefalo

Answer 42

• Osservazione (studio del quadro in toto anche con il chirurgo endovascolare);
• Microchirurgia (clipping);
• Endovascolare (coiling8 );
• Combinazione di microchirurgia ed endovascolare
  Può anche succedere l’aneurisma si riabiti dopo l’intervento endovascolare, quindi bisogna decidere come intervenire nuovamente.

Question 43

Quando si opta per i clipping e quando per l’embolizzazione endovascolare?
INDICAZIONI CLIPPING

Answer 43

• Paziente giovane;
• Localizzazione alla biforcazione dell’arteria cerebrale media; - Sintomi da effetto massa (ovvio perché con l’endovascolare non riesci a trattare l’ematoma);
• Tipi di aneurismi: 8 Coil: spirale.o Piccoli; o Aneurismi giganti con colletto largo: se il colletto è molto largo le spirali si possono dislocare, per questo quando il colletto aneurismatico è largo si preferisce eseguire il clipping/in realtà quest’anno dice che devono avere il colletto piccolo perché se no non riesci a mettere la clip e quindi fai l’endovascolare;
• Se a seguito di embolizzazione con delle spirali sono presenti ancora dei residui di riempimento a livello della sacca aneurismatica.

Question 44

clipping permanente

Answer 44

Il clipping può essere temporaneo o permanente. Quello permanente permette l’esclusione dell’aneurisma dal circolo cerebrale.

Question 45

procedura aneurismi chirurgia

Answer 45

Esempio di aneurisma di media: innanzitutto va trovato l’aneurisma. Si va nella scissura silviana, si disseca piano e, giunti nella carotide interna, si segue la sua diramazione in anteriore e media, si segue la media. Una volta evidenziato l’aneurisma e il colletto dell’aneurisma si clippa temporaneamente la media per 5-10 minuti in modo da evitare dei sanguinamenti nel mettere la clip permanente. Le clip vanno applicate a livello del colletto dell’aneurisma. Per prima cosa viene identificato l’aneurisma, si identifica la cupola e il colletto, si scolla l’aneurisma (momento più difficile perché si può rompere da un momento all’altro), successivamente viene inserita la clip metallica a livello del colletto dell’aneurisma per escludere la sacca aneurismatica dal circolo cerebrale. Sono interventi che vengono fatti col microscopio. Segue un’angiografia intraoperatoria con verde Indocianina, per capire se l’aneurisma è stato escluso o meno o se sono stati ischemizzati vasi che non dovevano essere toccati. Quindi viene iniettata la papaverina per ridurre la probabilità di vasospasmo. La TC postoperatoria permette di vedere che non ci siano complicanze. Nel postoperatorio possono insorgere afasia o alterazioni del visus (perché è necessario fare una dissezione subaracnoidale nel triangolo carotido-oftalmico, nelle vicinanze del nervo ottico, per cui si può creare un’ischemia retinica).

Question 46

approcci chirurgici ad aneurismi clipping

Answer 46

pterionale, orbito zigomatico

Interemisferico, transcondilare,

Question 47

approccio pterionale clipping

Answer 47

iene utilizzato un punto di repere che è lo pterion (punto di unione tra le ossa frontale, parietale e temporale). A partire dall’approccio pterionale ci si può allargare anteriormente o postero-superiormente a seconda della localizzazione dell’aneurisma. Con piccole modifiche ci si può approcciare a tutti gli aneurismi del circolo di Willis: con l’approccio pterionale si possono raggiungere gli aneurismi dell’arteria carotide interna, allargandosi posterosuperiormente si possono raggiungere sia gli aneurismi dell’arteria cerebrale media sia gli aneurismi della biforcazione della carotide interna; allargandosi anteriormente si raggiungono anche gli aneurismi dell’arteria comunicante anteriore, allargandosi posteriormente (es. subtemporalmente) fino ad anche alcuni dell’apice della basilare (molto difficili, solitamente si trattano in endovascolare). La sacca aneurismatica viene lasciata in sede ma comunque essa collassa e l’eventuale sangue residuo presente al suo interno viene aspirato.

Question 48

approccio orbito zigomatico clipping per aneurismi del tronco della basilare e arter

Answer 48

aneurismi del tronco della basilare e arter

Question 49

approccio interemisferico clipping

Answer 49

Per aneurismi pericallosi e callosi marginali

Question 50

approccio transcondilare clipping

Answer 50

Per aneurismi pericallosi e callosi marginali

Question 51

approccio transcondilare clipping

Answer 51

per aneurismi localizzati nell’arteria vertebrale, di rara effettuazione

Question 52

indicazioni coiling

Answer 52

Paziente anziano (intorno a 50-60 anni); - Condizioni cliniche gravi;- Aneurismi del circolo posteriore: soprattutto per quelli della basilare e cerebellari, poiché non ci sono approcci efficaci in clipping; - Nel caso in cui il paziente assuma una terapia antiaggregante; - Morfologia dell’aneurisma: fundus/colletto > 2.

Question 53

procedura coiling

Answer 53

Si esegue posizionando un micro-catetere nell’aneurisma sotto controllo radiologico. Si procede quindi all’esclusione dell’aneurisma dal circolo cerebrale attraverso l’embolizzazione, ovvero il riempimento della sacca aneurismatica con dispositivi intra-sacculari (oggi si utilizzano spirali metalliche), al fine di impedire un nuovo sanguinamento. Esse, liberate all’interno della sacca aneurismatica vi si modellano esattamente fino a riempire tutto lo spazio interno dell’aneurisma. Il sangue all’interno dell’aneurisma circola sempre più lentamente e la presenza di metallo favorisce la trombizzazione.