Tumores Neuroendocrinos ESMO Flashcards
Como se clasifican las neoplasias neuroendocrinas
tumores neuroendocrinos (NET) bien diferenciados
carcinomas neuroendocrinos (ECN) poco diferenciados
Que porcentaje de las neoplasias neuroendocrinas, representan los carcinomas neuroendocrinos
10-20%
En donde son más frecuentes las neoplasias neuroendocrinas
En el tracto gastrointestinal 2/3
En el pulmon 1/3, por órgano es el más frecuente
características clave de las NEN, que deben considerarse para la toma de decisiones
como la actividad proliferativa
la expresión de SSTR somatostatina
la tasa de crecimiento tumoral
la extensión de la enfermedad
Incidencia de TNE gastroenteropancreáticos (GEP-NET)
EE. UU. se estima en 3,56/100.000/año.
Europa 1,33 y 2,33/100 000 habitantes
Factores de riesgo
Hombres
NET GEP: del páncreas, el duodeno, el estómago y, más raramente, los NET del timo y el pulmón también pueden surgir en el contexto del síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1)
NET pancreáticos (Pan-NET): enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL), la esclerosis tuberosa (CET) y la neurofibromatosis
Que porcentaje de los NET se consideran hereditarios
5%, el 95% son esporádicos
Hereditarios se asocian con mutacion en MUTYH,CHEK2,BRCA2
Los NET hereditarios tienden a ser multifocales y el inicio de la enfermedad es antes que en los esporádicos
Síndromes asociados a los TNE
neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1)
Los NET pancreáticos (Pan-NET) se asocian con la enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL), la esclerosis tuberosa (CET) y la neurofibromatosis.
Los NET que se asocian a síndromes o son hereditarios son multifoca,es y aparecen 2 décadas antes que los esporádicos
El fenotipo neuroendocrino se demuestra mediante la detección inmunohistoquímica de los siguientes marcadores neuroendocrinos
sinaptofisina y/o cromogranina A (CgA)
Punto de corte en el que se consideran de alta proliferacion
una alta tasa de proliferación es un ki67 (>20%)
Biomarcador con relevancia pronóstica, es un componente esencial de la clasificación de la OMS para las NEN
Ki67
Biomarcador con relevancia pronóstica para Pan-NET;distinción de NEC
DAXX/ATRX
Biomarcador que ayuda a la clasificación de NEC poco diferenciados o distinción de NET G3
P53/pRb
Biomarcador con valor predictivo de la respuesta a la temozolomida
MGMT
Representan el 30% de los GEP-NET
Pan-NET
Funcionales: 10%–30%
No Funcionales: 70-90%
Funcionales
Síndrome de Zollinger-Ellison» gastrina
hipoglucemia» Insulina
Eritema necrolítico, Hiperglucemia»_space;glucagón
síndrome de WDHA (diaria acuosa, hipokalemia, aclorhidria)»_space;VIP
Diabetes, cálculos biliares, diarrea»_space; somatostatina
síndrome de Cushing»_space; CRH, ACTH
Acromegalia»_space; GHRH, GH
Hipercalcemia: PTHrP
Diarrea enrojecida»_space; calcitonina, serotonina, CgA
No Funcionales
Dolor abdominal, ictericia y pérdida de peso »_space; cromogranina, polipeptido pancreático
Representan el 50% de los GEP-NET
TNE intestinales
80% sin síndrome carcinoide
20% con síndrome carcinoide
Síntomas del SC: Enrojecimiento, Diarrea, Fibrosis endocárdica, Sibilancias
Síntomas sin SC: dolor abdominal inespecífico
Sustancias secretadas en el síndrome carcinoide: Prostaglandina, taquiquinina, sustancia P, Serotonina, Histamina, cininas, CgA
Sustancias secretadas sin síndrome carcinoide: CgA
son los dos principales parámetros pronósticos independientes y siempre deben evaluarse
El estadio de la enfermedad y el grado del tumor
el sitio del tumor primario tiene un impacto en el pronóstico en la enfermedad avanzada.Que localización tiene peor pronostico
Los pacientes con Pan-NET o TNE colorrectales tienen un pronóstico menos favorable que los pacientes con TNE del intestino delgado (SI-NET)
Es el estudio de elección para la evaluación del hígado y el páncreas. Se prefiere en la estadificación inicial y para el estudio de imágenes preoperatorio
Resonancia magnética
se prefiere la tomografía computarizada para obtener imágenes de los pulmones
es el método de imagen óptimo actual para diagnosticar Pan-NET pequeños con una sensibilidad del 86 % y una especificidad del 92 %
Ultrasonido endoscopico
Cual es el mayor beneficio del uso del PER CT
mayor tasa de detección de lesiones de ganglios linfáticos, óseas y peritoneales, así como de tumores primarios desconocidos.
es el marcador de elección para los NET G3 y G2 alto, que generalmente tienen un metabolismo de glucosa más alto y menos expresión de SSTR que los NET de bajo grado,
La FDG
NET positivos para FDG en la PET-CT indican un peor pronóstico
es el tratamiento de elección para la enfermedad local o locorregional en NET G1 y G2.
Cirugía
Se consideran signos de invasividad, en el pan NET
dilatación del conducto pancreático principal
presencia de ictericia
sospecha de afectación ganglionar
Tratamiento de elección para un Pan-TNE >2 cm
Una pancreatectomía estándar (pancreatico-duodenectomía o pancreatectomía distal) con linfadenectomía regional
Tratamiento de elección para un Pan-TNE <2 cm
Si es funcional»_space; cirugía
No funcional»_space; manejo conservador, si hay datos de invasión»_space; cirugía y si no, vigilancia que consista en imágenes anuales de alta calidad
características de alto riesgo en los Pan-TNE
tamaño tumoral grande y/o Pan-NEC G3 de alto grado
En estos pacientes se puede considerar el tratamiento neoadyuvante
Cuantos ganglios mínimo se deben evaluar en la cirugia de reseccion de TNE intestinal
es obligatoria una palpación precisa de todo el intestino y una linfadenectomía sistemática (al menos 8 ganglios).
Es el tratamiento de elección en pacientes con GEP-NET metastasico y con afección limitada abdominal (hepática exclusiva o predominante)
Cirugja
Indicaciones de reseccion paliativa en la enfermedad avanzada o metastasica en los NET-SI
está indicada para prevenir complicaciones relacionadas con la obstrucción intestinal o la isquemia intestinal
para aliviar los síntomas del síndrome carcinoide (SC)
Los pacientes con una alta carga tumoral
Criterios para el trasplante hepatico
Ausencia de enfermedad extrahepática
Confirmación histológica de un TNE bien diferenciado (G1/G2, Ki-67 <10%)
Extirpación previa de tumor primario
Enfermedad metastásica <50% del volumen total del hígado
Enfermedad estable en respuesta al tratamiento durante al menos 6 meses antes de considerar el trasplante
Edad <60 años
Indicaciones de terapia neoadyuvante
NEN agresivas (NEC G3), los esquemas se basan en platinos
tratamiento estándar de primera línea en los TNE funcionales.
Lanreotide
Octreotide
Efectos secundarios gastrointestinales de los ASS
en su mayoría transitorios (diarrea, malestar abdominal, flatulencia, náuseas).
En caso de enfermedad radiológica estable o crecimiento lento y empeoramiento cual es la conducta a seguir
aumentar la dosis de SSA a una dosis mayor que la estándar
octreótido (LAR), 30 mg por vía intramuscular cada 4 semanas
lanreotida autogel (AG) 120 mg subcutáneo cada 4 semanas acortando el intervalo de inyección a 3 o incluso 2 semanas de SSA de acción prolongada para aliviar los síntomas
Tratamiento estándar de segunda línea, para el control de síntomas en el SC
el interferón alfa (IFN-α) está aprobado para el control de los síntomas (3 a 5 millones de UI sc tres veces por semana)
EA fatiga, pérdida de peso y, más raramente, depresió
Que es el teloristat
telotristat de etilo es un inhibidor oral de la triptófano hidroxilasa, enzima limitante en la síntesis de setootonina
TELESTAR, TELECAST
En pacientes con NET y SC con receptores de somastotanina negativos cuál es el tratamiento de elección
IFN alfa 3-5 millones de UI 3/ semana
ARF
En pacientes con NET y SC con receptores de somastotanina positivos cuál es el tratamiento de elección
SSA
Octreotide 10-30mg/mes
Lanreotide 60-120mg/mes
Si los síntomas no se controlan
SSA+telotristato
SSA incremento de dosis
SSA+IFN alfa
Si no se controlan
ARF
Lutecio 177 seguido de SSA
Pasireotide
Everolimus
Fármacos utilizados como antiproliferativos
SSA y el IFN-α
everolimus, sunitinib.
Que estudio evaluó el tratamiento con SSA en los TNE metastasicos de intestino sin tx previo
El estudio PROMID mostró una prolongación del tiempo hasta la progresión tumoral (TTP) en TNE metastásicos avanzados del intestino medio sin tratamiento previo (en su mayoría G1 y con baja carga tumoral)
Delta de 8,3 meses
La TTP con octreotida LAR 30 mg fue de 14,3 meses y de 6 meses con placebo.
Qeu estudio evaluó el uso de SSA en los NET de intestino, en los pancreáticos, y en aquellos con alta carga tumoral hepática
estudio CLARINET demostró eficacia no solo en el intestino medio sino también en Pan-NET y NET con alta carga tumoral hepática (>25%) y NET G2 con un Ki-67 de ≤10%.
Como se define carga tumoral baja
<10% de carga tumoral hepática y ausencia de tumores extraabdominales
RADIANT 3
mostró una prolongación de la SSP en 6,4 meses en Pan-NET progresivos avanzados
La mediana de SSP fue de 11 meses con everolimus y de 4,6 meses con placebo.
Efectos adversos del everolimus
estomatitis (>60%), diarrea (~30%), fatiga (~30%), infecciones (20%-29%), neumonitis (12%-16%) e hiperglucemia (10%). %-13%).
Indicaciones de everolimus
está aprobado por la EMA para NF-GI y NET pulmonares.
en pacientes con TNE gastrointestinales claramente progresivos
después de PRRT en SI-NET, cuando PRRT esté disponible
Pan-NET G1/G2 progresivo con o sin ChT previo
único TKI múltiple aprobado por la EMA en Pan-NET
Sunitinib
Efectos adversos del sunitiib
Dosis 37.5mg/24h
diarrea (59%), náuseas (45%), astenia (34%), vómitos (34%) y fatiga (32%).Otros efectos secundarios incluyen hipertensión (26%), linfopenia (26%) y cambios de color del cabello (29%
Indicación de quimioterapia en los TNE
Pan-NET avanzados y en NEN G3 de cualquier sitio
temozolomida (TEM) es activa en Pan-NET, ya sea sola o combinada con capecitabina (CAP)
(CAPTEM) en comparación con TEM sola. con respecto a la prolongación de la SLP (22,7 meses versus 14,4)
Indicación de quimioterapia en pacientes con CNE
NEC G3 de células grandes o pequeñas de alto grado, independientemente del origen del tumor primario
se recomienda COMO PRIMERA LINEA la combinación ChT con cisplatino/etopósido o carboplatino/etopósido
SEGUNDA LINEA TEM solo o en combinación con CAP ± bevacizumab, FOLFOX o FOLFIRI
se considera una contraindicación absoluta para una cirugía inicial
La presencia de un NEC G3 avanzado
En quien está indicada la cirugía citorreductora
Se recomienda la cirugía citorreductora para aliviar los síntomas en pacientes afectados por SI-NET funcionales metastásicos
Pan-NET avanzados con síntomas no controlados relacionados con la hipersecreción hormonal
Indicacion de adyuvancia
NEN agresivas (NEC G3), se puede considerar la terapia adyuvante con ChT a base de platino
La terapia adyuvante no está indicada en NET G1/G2
es el tratamiento estándar de primera línea en pacientes con SC y algunos Pan-NET funcionales raros (p. ej., VIPoma, glucagonoma)
El uso de SSA
estrategia alternativa para mejorar los síntomas en el SC refractario
Uso de telotristat, IFN alfa, incremento en la dosis de SSA
En que situaciones se puede seguir la estrategia de observar y esperar
en pacientes con Ki-67 bajo (<2%), carga tumoral baja y enfermedad estable, preferiblemente en SI-NET con pronóstico favorable a largo plazo.
En quien está indicado EVEROÑIMUS
Pan-NET G1/G2 progresivo con o sin ChT previa
NF-GI y NET pulmonares. En los TNE gastrointestinales, se debe utilizar everolimus en pacientes con enfermedad claramente progresiva
después de la PRRT en los TNE intestinales, si la PRRT está disponible
Indicaciones de quimioterapia
Se recomienda el uso de ChT sistémica en Pan-NET avanzados y en NEN G3 de cualquier sitio en enfermedad voluminosa
En pacientes con LM no resecables y/u otras metástasis a distancia de Pan-NET G1/G2»_space;STZ/5-FU en la enfermedad progresiva
Se recomienda TEM sola o en combinación con CAP como ChT alternativa en Pan-NET
Se recomienda cisplatino o carboplatino con etopósido como QT estándar de primera línea en NEC G3
No existe un tratamiento de segunda línea establecido, pero se pueden considerar diferentes regímenes [p. ej., 5-FU/leucovorina/irinotecán (FOLFIRI), 5-FU/leucovorina/oxaliplatino (FOLFOX), CAPTEM ± bevacizumab
En que tumores esta indicada la terapia con radionucleotidos
TNE del intestino medio y Pan-NET
Como se realiza el seguimiento de los TNE
En pacientes con
NET G1 resecado R0/R1 y NET G2 con Ki-67 bajo (<5%), se recomienda realizar imágenes cada 6 meses (TC o RM)
NET G2 (Ki-67 >5 %) cada 3 meses
NEC G3 cada 2-3 meses
Biomarcadores específicos
Cromogranina A, si no está elevada, los marcadores neuronales específicos enolasa (NSE) pueden ser una alternativa principalmente en NET G2 o NEN G3
En qué pacientes se debe buscar síndromes genéticos asociados a NET
Menores de 40 años
Pacientes con MEN
Todos los NET de páncreas
Que sustancias provocan el síndrome carcinoide
Serotonina
Histamina
Qué tumor NET de páncreas es el más frecuente
Insulinoma
Porcentaje de pacientes con síndrome carcinoide que pueden tener valvulopatia
Hasta el 50%
TNE GEP, donde son más frecuentes
Intestino delgado, íleon
Páncreas
Gástrico
