Cancer ano ESMO Flashcards
Subtipo histologico más común
carcinoma de células escamosas del ano (SCCA)
Lesión precursora del cáncer de ano
la neoplasia intraepitelial anal (AIN)
Principal agente causal del cáncer de ano
El (VPH), que representa el agente causal en el 80%-85% de los pacientes (especialmente los subtipos HPV16 y HPV18).
Factores de riesgo
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
antecedentes de verrugas anogenitales
neoplasias malignas del tracto genital inferior
inmunosupresión en receptores de trasplantes
antecedentes de otros cánceres relacionados con el VPH trastornos autoinmunes
tabaquismo.
Síntomas del cáncer anal
úlcera que no cicatriza, dolor, sangrado, picazón, secreción, incontinencia fecal y fístulas
Supervivencia general a 5 años del cáncer anal
75 %
Límites anatómicos del canal anal
se extiende desde la unión anorrectal hasta el margen anal
Límites del margen anal
El margen anal es la piel pigmentada que rodea inmediatamente el orificio anal y se extiende lateralmente hasta un radio de aproximadamente 5 cm.
<5cm (lesión) : cáncer anal
>5cm (lesion): cáncer de piel
Quienes son considerados como población de alto riesgo
GBMSM (hombres que tiene sexo con hombres) y mujeres VIH negativas con antecedentes de coito anal u otras neoplasias malignas anogenitales relacionadas con el VPH
Con que estudios se realiza el screening y en qué personas
Se realiza en la población de alto riesgo y se realiza con anoscopia de alta resolución y citologia anal
En la evaluación clínica del cáncer anal que utilidad tiene el tacto rectal
evaluar la lesión anal y cualquier afectación ganglionar perirrectal
Es el estudio de imagen de elección que nos permite la evaluación más detallada del tumor local y su extensión anatómica precisa
RM ponderadas en T2 de alta resolución
Un tumor con evidencia de infiltración de órganos adyacentes, como vagina, próstata, uretra o pared de la vejiga, que T es
T4
Utilidad de la resonancia magnética en el cáncer de anal
Evaluación del tumor primario
Asi como observar la relación del tumor/nódulos con los niveles del segmento sacro, lo que también ayudaría en la planificación de la RT
Utilidad de la tomografía en el cáncer anal
es un requisito en todos los pacientes para evaluar los posibles sitios de enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico y seguimiento
Utilidad del PET CT FDG
caracterizar los ganglios linfáticos inguinales
ADEMAS se puede utilizar para ayudar a confirmar características sospechosas observadas en la resonancia magnética
Como influye la infección por VPH en el cáncer de ano en relación a la respuesta de la QT/RT
Las personas con tumores VPH negativos tienen menos probabilidades de responder a la TRC que aquellas con tumores VPH positivos.
Son los factores de riesgo independientes asociados a una SG y SLE adversa
ulceración de la piel, la afectación ganglionar y el sexo masculino, diámetro del tumor de >5 cm
Que debe incluir la evaluación clínica de un paciente con cáncer anal
Un tacto rectal (y examen vaginal en mujeres) y palpación de los ganglios linfáticos inguinales para evaluar la extensión del tumor
Estudio de elección indicada cuando las características confirmatorias de malignidad de los ganglios linfáticos no son evidentes ni en la resonancia magnética ni en la PET-CT
Biopsia por aspiración con aguja fina
Objetivo del tratamiento en la enfermedad local y loco regional
lograr la curación con control locorregional, preservación de la función anal y la mejor calidad de vida posible
Es el estándar de atención en la enfermedad local y locorregional
combinaciones de mitomicina C (MMC) y QT/RT (30-50G gy) basada en 5-fluorouracilo (5-FU)
excelente control local en tumores pequeños (<4 cm)
Dosis de RT recomendada para el manejo del cáncer local y localmente avanzado
La dosis óptima de RT para la QT/RT curativa no está clara;sin embargo, para pacientes con cáncer anal localmente avanzado, la dosis de RT debe ser >50,4 Gy.
Dosis del esquema de Nigro (5FU y Mitomicina C)
5FU: 1000 mg/m2 los días 1-4 y 29-32 de RT;alternativamente, se han utilizado una infusión de 800 mg/m2durante cinco días ,
MMC se ha administrado en dosis de 12 mg/m2(dosis máxima de 20 mg) el día 1,o 10 mg/m2(dosis máxima 20 mg) los días 1 y 29.
Cuando se consideran márgenes negativos en la cirugía
Cuando hay más de 1mm
Tratamiento de elección en el cáncer del margen anal estadio II III
QT/RT definitiva
5FU + mitomicina + 50Gy
(capecitabina (como opción al 5FU) dosis de 825 mg/m2dosveces al día, 5 días por semana durante todos los días de RT + mitomicina C)
Si hay enfermedad residual se da cirugía
Tratamiento de elección en el cáncer de canal anal estadio I-III
QT/RT definitiva
5FU + mitomicina + 50Gy
(capecitabina (como opción al 5FU) dosis de 825 mg/m2dosveces al día, 5 días por semana durante todos los días de RT + mitomicina C)
Si hay enfermedad residual se da cirugía
incidencia de afectación de los ganglios inguinales en pacientes con enfermedad T3
20%
El riesgo es mayor en tumores primarios ubicados debajo de la línea dentada o cerca del orificio anal, o en pacientes con enfermedad N1.
Indicaciones de colostomia derivativa
dolor anorrectal y la incontinencia fecal o la fistula rectovaginal anticipada durante la TRC
La técnica de elección es la colostomía terminal (la QT/RT puede iniciase 2 semanas después de la cirugia)
Indicaciones de escisión abdominoperineal radical (APE) como alternativa a la QT/RT
cuando ha habido RT pélvica previa y no se puede administrar RT curativa
histología de adenocarcinoma anal o carcinoma adenoescamoso donde la respuesta ñ a la RT es menos
el establecimiento de SCCA en un paciente trasplantado que toma inmunosupresores
un paciente excepcional que rechaza la TRC.
Se puede indicar cirugía (escisión local) en cáncer del canal anal en estadio temprano
No
La escisión local de cánceres en etapa temprana en el canal anal está contraindicada, se asocia con un alta morbilidad del esfinter
A que definimos margen anal
se define como la piel pigmentada que rodea inmediatamente el orificio anal y se extiende lateralmente hasta un radio de aproximadamente 5 cm.
Manejo de elección para los cánceres del margen anal en estadio temprano (cT1N0M0)
Escisión local como tratamiento definitivo.
Indicaciones de la QT/RT postoperatoria
pacientes a los que se les haya realizado una escisión local de un cáncer en el CANAL ANAL
pacientes a los que se les haya realizado una escisión local de un cáncer del margen anal con un margen histológico ≤1 mm
en aquellos considerados en riesgo de afectación de los ganglios pélvicos
Como se define la respuesta completa después del tratamiento de QT/RT
ausencia de tumor y/o ulceracion al tacto rectal
Promedio de tiempo en el que surgen la mayoría de las recaídas
La mayoría de los tumores que persisten o recurren normalmente lo hacen dentro de los primeros 24 meses después de completar la TRC
No se recomienda hacer biopsia de lesiones sospechosas entre la semana 8-12 de terminar la RT
Es el momento óptimo para evaluar la respuesta una vez completado el tratamiento con qt/rt
se consideró que el momento óptimo para evaluar la respuesta clínica del tumor después de la TRC era 26 semanas (6 meses)
Que significa una cirugía exenterativa
Es la que va más allá de la escisión mesorrectal total (ETM)
Se recomienda cuando existe afectación del complejo del esfínter anal
estándar de atención para pacientes con carcinoma de celulas escamosas del ano localizado
Se recomienda RT con 5-FU y MMC concomitantes
Es el pilar de la cirugía de rescate
escisión abdominoperineal radical (APE)
Los pacientes de edad avanzada que puedan tolerar el tratamiento deben ser tratados con TRC curativa.Los pacientes que no toleran la TRC, que tratamiento está indicado
pueden beneficiarse de la RT para el control local
% de pacientes con cáncer anal que debutan con enfermedad metastásica
10% presentaenfermedad metastásicade novo
% de pacientes que sufrirán una recaída a distancia
10%
% de pacientes que sufrirán una recaída local
20%
Principales sitios de metástasis
Ganglios paraaórticos
Higado
Pulmones
Huesos
El peritoneo
La piel
Tratamiento de primera linea en la enfermedad metastasica
Carboplatino-paclitaxel
Tratamiento de segunda línea en enfermedad metastásica
5FU-cisplatino, carboplatino, doxorrubicina, taxanos e irinotecán ± cetuximab, o combinaciones de estos agentes como docetaxel modificado, cisplatino y 5-FU (DCF).
Inmunoterapia con nivolumab, pembrolizumab
Estudio (InterAACT) resumen
2 brazos
1er brazo carboplatino-paclitaxel (n = 45)
2do brazo cisplatino-5-FU(n= 46).
La mediana de seguimiento fue de 28,6 meses.
La (TRO) fue del 57 % para cisplatino-5-FU versus 59 % para carboplatino-paclitaxel.
La SG fue de 12,3 meses para cisplatino-5-FU versus 20 meses para carboplatino-paclitaxel
carboplatino-paclitaxel debe considerarse como el estándar de atención en pacientes con cáncer anal avanzado sin tratamiento previo con ChT
Keynote 028
2 brazos, evaluó el uso del pembrolizumab en cáncer anal metastasico
mostró hallazgos alentadores con pembrolizumab en una cohorte de pacientes con cáncer anal refractario y sin otras opciones de terapia sistémica estándar disponibles.
Las tasas de TRO y enfermedad estable (SD) fueron del 17% y el 42%, respectivamente. medianas de SLP y SG fueron de 3,0 meses y 9,3 meses
Se pueden considerar los inhibidores de PD-L1 siempre que sea posible en pacientes que han progresado con el tratamiento de primera línea
NCI9673
Estudio fase II
investiga la seguridad y actividad de nivolumab en pacientes que habían recibido ≥1 terapia sistémica previa para la enfermedad avanzada.
SLP y SG fue de 4,1 meses y 11,5 meses
Como se hace el seguimiento en pacientes con remisión completa
deben ser evaluados cada 3-6 meses durante un período de 2 años, y cada 6-12 meses hasta los 5 años, con tacto rectal y palpación de los ganglios linfáticos inguinales
% de recaídas en los primeros tres años
(<1%)
Por eso se recomienda TAC anuales durante 3 años para identificar recurrencia
TNM, como se estadifics la T
T1: tumour 2 cm or less in greatest dimension
T2: tumour >2 cm but ≤5 cm in greatest dimension
T3: tumour >5 cm in greatest dimension
T4: tumour of any size invades adjacent organ(s), e.g. vagina, urethra, bladder
Que porcentaje de pacientes con cáncer anal se asocian a VPH
80-85%
Como se realiza el tamizaje del cáncer anal
Tacto rectal
Anoscopia
En pacientes con alto riesgo, HSH, VPH, VIH
Factores pronósticos
Ganglios
Tamaño del tumor
Si es hombre
Ulcera cutanea
Mitomicina en pacientes con vih
Hay supresión de la médula osea durante más tiempo
Causa más toxicidad gastrointestinal a expensas de diarrea
Segundos primarios asociados a cáncer de canal anal
Cáncer cervicouterino
Cáncer vulvar
Como actua el 5FU
Es una fluoropirimidina, Inhibe la timidilatl sintasa
Actúa en la fase S
