GIST ESMO Flashcards
A qué familia de tumores pertenecen los GIST
pertenecen a la familia de los sarcomas de tejidos blandos (STS)
Incidencia de GIST
0,4 a 2 casos por 100.000 por año
Edad promedio de presentación
60 a 65 años
Factores predisponentes
Sexo masculino
Edad de 60-65 años
Síndromes genéticos asociados a GIST
Síndrome de la tríada de Carney, marcado por hipermetilación del gen SDHC caracterizado por GIST gástricos multifocales, paraganglioma y condromas pulmonares
El síndrome de Carney-Stratakis, mutación de las subunidades del complejo enzimático SDH y caracterizado por GIST gástrico multifocal y paraganglioma, tiene potencial metastásico ganglionar
Neurofibromatosis tipo 1 (NF1), mutación del gen NF1 , se caracteriza por GIST multicéntrico, localizado predominantemente en el intestino delgado
MUTACIONES KIT máculas cutáneas pigmentadas, urticaria pigmentosa
MUTACION PDGFRA pueden tener pólipos de fibromas inflamatorios además de múltiples GIST gástricos y deformidades de las manos
Estudio de elección en pacientes con nódulos submucosos esofagogástricos o duodenales <2 cm
ecografía endoscópica (USE) y si es posible la biopsia
Si no se puede reseccion, se hace vigilancia activa hasta que sea sintomático
Es el abordaje estándar para los nódulos rectales
una biopsia o escisión después de un ultrasonido endorrectal y una resonancia magnética (IRM) pélvica
El pronostico de un GIST rectal es peor
Es el abordaje estándar para tumores ≥2 cm de tamaño
biopsia/escisión porque se asocian con un mayor riesgo de progresión si se confirma como GIST
Marcadores de inmunohistoquimica característicos del GIST
positiva para CD117 (KIT) y/o DOG1
Hasta el 5% son CD117 negativos
tiene valor pronóstico y debe expresarse como el número de mitosis en un área total de 5 mm2
El recuento mitótico
El ki67 no debe reemplazar el recuento muyotico y no tiene valor pronóstico
Que mutaciones pueden confirmar el diagnostico de GIST
El análisis mutacional de mutaciones conocidas que involucranKITyPDGFRA
En los GIST sin mutaciones detectables enKIT/PDGFRA, se realiza IHQ para la subunidad B del complejo SDH (SDHB) para identificar los GIST deficientes en SDH
En los GIST cuádruple negativos (paraKIT/PDGFR/BRAF/SDH), que sindrome se debe excluir
un síndrome de NF1 subyacente no reconocido
En que pacientes está indicado el análisis mutacional
análisis mutacional en todos los GIST debe considerarse una práctica estándar
Son factores pronósticos más importantes en los GIST localizados (características del tumor)
La tasa mitótica
el tamaño del tumor y
el sitio del tumor
Ruptura del tumor
GIST gástricos tienen un mejor pronóstico que los GIST del intestino delgado o rectales
Estado mutacional y su relevancia pronostica
Indice mitótico, Relevancia pronóstica
Mutaciones KIT, Relevancia pronóstica, relevancia predictiva
Mutaciones PDGFRA, Relevancia pronóstica, Relevancia predictiva
Mutaciones NTRK, Relevancia predictiva
Mutaciones BRAF, Relevancia predictiva
Mutaciones SDH, Relevancia pronóstica, relevancia predictiva
GIST de mejor y peor pronostico
Mutación PDGFRAse asocian con un buen pronóstico.
Mutación KITpeor pronostico, alto riesgo de recaída.
Principales sitios de recaída
peritoneo e hígado
Es el tratamiento estándar de los GIST localizados
escisión quirúrgica R0, completa de la lesión, sin disección de los ganglios linfáticos clínicamente negativos
Riesgo de recurrencia Se debe a tres factores: índice mitotico, tamaño del tumor y localización del tumor
Bajo riesgo: vigilancia
Alto riesgo: adyuvancia imatinib por 36 meses
Cirugía NO FACTIBLE se da imatinib preoperatorio por 6-12 meses y después se valora cirugía
Si R0, R1 de bajo riesgo, vigilancia
Si R0, R1 de alto riesgo: adyuvancia imatinib por 36 meses
Si sigue sin ser posible la reseccion, se da manejo como de enfermedad metastasica
Estado mutacional y su relación con los fármacos
MutacionesKIT»_space; Imatinib adyuvante
MutacionesPDGFRA D842V»_space; Avapritinib preoperatorio
ArreglosNTRK»_space; Inhibidores de NTRK (larotrectinib, entrectinib)
MutacionesBRAF»_space; inhibidores de BRAF
es un factor pronóstico adverso importante
Ruptura del tumor
En caso de rotura del tumor, se puede suponer que existe una enfermedad micrometastásica con un riesgo muy alto de recaída.
Estos pacientes deben ser considerados para el inicio de imatinib adyuvante
Tratamiento estándar en pacientes que no es factible la reseccion R0 o que podría lograrse mediante una cirugía menos mutilante
Imatinib preoperatorio, siempre que el perfil mutacional sea sensible
CITORREDUCCION CON IMATINIB
En que pacientes está indicado dosis de imatinib 800mg
En pacientes con mutaciones del exón 9 deKIT (les va peor a los que tienen la mutación del exon 9 porque el exon 9 está en la membrana y el imatinib funciona más en el exon 11 que está intracelular)
CITORREDUCCION CON IMATINIB
En caso de mutaciones PDGFRA -D842V, que fármaco se puede considerar
Avapritinib preoperatorio
En que tiempo es ideal la cirugia después del tratamiento con imatinib
Despues de 6 a 12 meses de tratamiento
Principales sitios de localización del GIST
Estómago 60%
Intestino delgado 30%
Recto 4%
Colon y ape dice 1%
Esófago <1%
Que porcentaje se asocia a GIST son hereditarios
5%
Ya que el 95% son esporádicos
Principal mutación asociado al GIST
KIT que se relacionan con el CD117
En el exon 11 y el 9
Principales sitios de metástasis
Hígado
Epiplon
Peritoneo
Tratamiento adyuvante en enfermedad localizado
Con imatinib: tki para el factor de crecimiento derivado de las plaquetas
El estándar es 36 meses que se identifico en el estudio SG XVIII
El PERSIST 5 trataba de evaluar imatinib 3 años VS 5 años pero los pacientes no acabaron 5 años
Que mutacion da resistencia al imatinib
PDFGR, D842V
En quien está indicada la neoadyuvancia
En pacientes de alto riesgo que de inicio se considera irresecable
Que escala es la empleada porque valorar la respuesta al tratamiento con Imatinib en GIST
Criterios de CHOI que evalúa la diferencia en las densidades
Porcentaje de los pacientes que debutan con enfermedad metastasica
10-20%
Como se define la resistencia primaria a imatinib
Progresión o recurrencia en los primeros 6 meses de tratamiento
Principal fármaco indicado en la neoadyuvancia, adyuvancia y enfermedad metastasica
Imatinib
Estudio que evaluo que fármaco se debe dar cuando hay resistencia al Imatinib (mutacion PDGFRA D842V)
Navigator que evaluó dar avapritinib con dosis de 300 mg de avapritinib al día
Efecto adverso: hemorragia intracraneal con hematoma subddal, convulsiones, deterioro cognitivo
Segunda línea en metastasico
SUNITINIB
37.5mg/día continuo o
50mg/dia por 2 semanas con 1 de descanso
Tercera línea en metastasica
Regorafenib, GRIT REGORAFENIB
160mg al día durante 3 semanas con 1 de descanso
Tratamiento de cuarta linea
Ripretinib, estudio INVICTUS
150mg cada 24h
En que pacientes no está indicada la adyuvancia
Los GIST con mutación PDGFRAexón 18D842Vno deben tratarse con terapia adyuvante
Se debe evitar el tratamiento adyuvante en los GIST relacionados con NF1 y con expresión negativa de SDH
Efectos adversos del avapritinib
toxicidad neurocognitiva, las hemorragias cerebrales y las convulsiones
es el tratamiento estándar para pacientes localmente avanzados, inoperables y metastásicos
Imatinib
GIST con reordenamientoNTRK, que fármacos están indicados
inhibidores del receptor de tirosina quinasa neurotrófico (NTRK) como larotrectinib, y entrectinib
Como se define respuesta tumoral
Se considera respuesta tumoral a la ausencia de progresión tumoral tras 6 meses de tratamiento
Es un oatron típico por imagen de progresión
Un patrón de progresión típico es el “nódulo dentro de la masa” en donde una porción de una lesión que responde se vuelve hiperdensa.
Como se realiza el seguimiento
Alto riesgo de recaidas: TAC TAP cada 3 meses durante 2 años, luego cada 6 meses hasta los 5 años y anualmente durante 5 años
Bajo riesgo TAC TAP cada 6 a 12 meses durante 5 años
