Tumores Hipofisiarios Flashcards
Definición de Tumores Hipofisarios
Clasificación OMS (2022): Tumores neuroendocrinos pituitarios (PitNET), antes llamados adenomas hipofisarios.
Naturaleza: Adenomas benignos; la malignidad es excepcional.
Terminología:
Invasivo/No invasivo: Basado en pruebas de imagen o morfológicas.
Agresivo/No agresivo: Describe el comportamiento clínico.
Clasificación de Tumores Hipofisarios
Grado de invasión/agresividad/malignidad:
No invasivos: No infiltran tejidos adyacentes.
Invasivos: Infiltran senos esfenoidal o cavernoso.
Agresivos: Progresan a pesar del tratamiento óptimo.
Cáncer: Metástasis a distancia (muy raro).
Función hormonal e inmunohistoquímica (OMS 2022):
Prolactinomas: Secretan prolactina.
Somatotropinomas: Secretan GH (acromegalia).
Corticotropinomas: Secretan ACTH (Enfermedad de Cushing).
Gonadotropinomas: Secretan FSH, LH o subunidades α/β.
Tirotropinomas: Secretan TSH.
No funcionantes o plurihormonales.
Tamaño (diámetro):
Microadenomas: <1 cm.
Macroadenomas: ≥1 cm.
Tumores gigantes: >4 cm.
Cuadro Clínico de los Tumores Hipofisarios
Función hormonal del tumor:
Depende de la hormona secretada.
Tumores mixtos comunes (GH + prolactina).
Efecto de masa (macroadenomas):
Compresión del quiasma óptico → Defectos del campo visual (hemianopsia bitemporal).
Hipopituitarismo.
Raros casos: Cefalea y aumento de presión intracraneal.
Historia Natural de los Adenomas Hipofisarios
Generalidades:
Benignos con crecimiento lento.
Recidivas: ~30 % tras cirugía.
Tumores agresivos (<10 %):
Resistencia a tratamientos (quirúrgico, farmacológico, radioterapia).
Carcinomas:
Confirmados solo con metástasis a distancia (cerebroespinal o periférica).
Diagnóstico de Tumores Hipofisarios
Pruebas de Imagen:
-Resonancia Magnética Nuclear (RMN) con gadolinio:
Identifica adenomas de ≥3 mm con precisión.
-Tomografía Computarizada (TC):
Detecta tumores incidentales en la región paraselar.
-Requiere confirmación con RMN para diferenciar adenomas de:
Quistes.
Inflamaciones.
Secuelas de ACV.
Lesiones disontogénicas.
Evaluación Hormonal:
-Realización de pruebas funcionales para analizar la actividad hormonal del tumor.
-Confirmación Diagnóstica:
Función hipofisaria: Evaluar en casos de tumores paraselares detectados por imagen.
Estudio inmunohistoquímico: Confirmación tras cirugía, especialmente en tumores clínicamente silentes.
Definición y Etiopatogenia de la Acromegalia
Acromegalia:
Crecimiento de cráneo facial, manos, pies, tejidos blandos, huesos y órganos tras el cierre epifisario.
Causada por exceso de hormona de crecimiento (GH) originado principalmente en un adenoma hipofisario somatótropo.
Gigantismo: Crecimiento excesivo en estatura por exceso de GH en niños con epífisis abiertas.
Causas principales:
Mutación somática en la subunidad α de la proteína Gs → Activación constante del receptor para GHRH.
Secreción ectópica de GHRH por tumores neuroendocrinos (bronquios, páncreas, tubo digestivo).
Coexistencia con MEN1 (neoplasia endocrina múltiple tipo 1) o hiperprolactinemia.
Efecto fisiológico:
Exceso de GH → Aumento de somatomedinas (IGF-1) → Hipertrofia de tejidos blandos y huesos.
Cuadro Clínico y Manifestaciones de la Acromegalia
Por expansión tumoral:
Compresión del quiasma óptico → Defectos campimétricos (hemianopsia bitemporal).
Síntomas generales:
Hiperhidrosis, cefaleas, aumento de peso, edema, cambios en la voz.
Cambios físicos:
Aumento de manos, pies, viscerocráneo, lengua, engrosamiento facial, hipertricosis.
Sistema cardiovascular:
Hipertensión arterial, miocardiopatía hipertrófica, insuficiencia cardíaca, arritmias.
Evolución: Valvulopatías, cardiopatía isquémica, ACV.
Sistema respiratorio:
Apnea del sueño.
Evolución: Bronquiectasias, enfisema pulmonar.
Metabólicos y hormonales:
Intolerancia a la glucosa, diabetes, hiperinsulinismo, hiperlipidemia, hipercalciuria.
Alteraciones tiroideas (bocio, hipertiroidismo), galactorrea, hipogonadismo, hiperparatiroidismo (MEN1).
Aparato digestivo:
Estreñimiento, pólipos/divertículos del colon, riesgo aumentado de cáncer de colon.
Sistema urogenital:
Trastornos menstruales, infertilidad, disminución de libido, hiperplasia prostática, nefrolitiasis (MEN1).
Sistema nervioso:
Cefalea, defectos campimétricos, parestesias, síndrome del túnel carpiano, neuropatías.
Aparato osteoarticular:
Dolor, deformidades óseas y articulares.
Alteraciones en la microestructura del hueso trabecular → Riesgo de fracturas vertebrales.
Neoplasias malignas:
Aumento del riesgo de cáncer de colon, tiroides, mama y próstata.
Diagnóstico Acromegalia
Exploraciones complementarias:
Pruebas de laboratorio:
- IGF-1 elevado fuera del rango normal para sexo y edad.
Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO):
- Falta de inhibición de GH a las 2 h tras administrar 75 mg de glucosa.
Criterios diagnósticos:
- GH ≥46 pmol/l (1,0 µg/l) o ≥18,4 pmol/l (0,4 µg/l en pruebas ultrasensibles).
- GH <46 pmol/l descarta acromegalia.
Factores que elevan GH: sexo femenino, IMC bajo, anticoncepción oral.
Pruebas de imagen:
RMN: Método principal para identificar adenomas hipofisarios, mayormente macroadenomas.
Examen oftalmológico:
Campimetría y fondo de ojo para evaluar hemianopsia bitemporal causada por macroadenomas supraselares.
Otras pruebas:
Descartar hipopituitarismo (por compresión hipofisaria).
Descartar hipertiroidismo primario (frecuente bocio o nódulos tiroideos en acromegalia).
Criterios diagnósticos Acromegalia
Manifestaciones clínicas (cambios somáticos, hiperhidrosis, cefalea).
Resultados hormonales y radiológicos (GH elevada, IGF-1, RMN positiva).
Tratamiento Acromegalia
Objetivos del tratamiento:
Curación:
GH <46 pmol/l (1,0 µg/l) en PTGO.
IGF-1 normal según sexo y edad.
Control:
Durante tratamiento con análogos de somatostatina: GH <46 pmol/l, IGF-1 normal.
Con pegvisomant: monitorear solo IGF-1.
Tratamiento quirúrgico Acromegalia
Cirugía transesfenoidal:
Primera línea para lograr curación completa.
Puede usarse análogo de somatostatina prequirúrgico para reducir tamaño tumoral.
Tratamiento farmacológico Acromegalia
De elección:
Octreotida LAR: 20 mg IM/mes (ajustar hasta 40 mg/mes si IGF-1 no se normaliza).
Lanreotida autogel: 60-120 mg SC profunda cada 4 semanas; ajustar según eficacia.
Indicaciones:
Prequirúrgico en macroadenomas infiltrantes.
Postquirúrgico en resecciones incompletas.
Alternativa a cirugía en pacientes con contraindicaciones o que rechazan intervención.
De segunda elección:
Pasireotida: Más potente; requiere monitoreo de metabolismo de carbohidratos y ECG (prolongación QT).
Pegvisomant: Normaliza IGF-1 en casos refractarios. Riesgo de crecimiento tumoral → Control por RMN y enzimas hepáticas.
Combinaciones:
Análogo de somatostatina + pegvisomant.
Análogo de somatostatina + fármaco dopaminérgico.
Radioterapia en Acromegalia
Estereotáctica o conformada:
Para casos refractarios a cirugía y tratamiento farmacológico.
Normalización de GH tarda años; requiere tratamiento hormonal hasta entonces.
Principal efecto adverso: hipopituitarismo (controlar regularmente).
Pronóstico de la acromegalia
Factores que afectan la eficacia del tratamiento quirúrgico:
Tamaño y localización del tumor hipofisario:
Microadenomas (<1 cm): Tasa de curación ~80 %.
Macroadenomas (>1 cm): Eficacia <50 %.
Experiencia del neurocirujano: Impacto directo en la tasa de éxito quirúrgico.
Impacto de un tratamiento eficaz:
Definición de eficacia:
GH sérica <46 pmol/l (<1,0 µg/l).
IGF-1 normal según sexo y edad.
Beneficio:
Normaliza la mortalidad a niveles similares a los de la población general.
Pronóstico sin tratamiento:
Mortalidad aumentada (2-4 veces mayor que en la población general).
Principales causas de muerte:
Cardiovasculares: Miocardiopatía, insuficiencia cardíaca, hipertensión.
Respiratorias: Apnea del sueño, enfermedades pulmonares crónicas.
Neoplásicas: Mayor riesgo de cáncer (colon, tiroides, mama, próstata).
Definición y Etiopatogenia Enfermedad de Cushing
Definición:
Forma más frecuente del síndrome de Cushing endógeno.
Causa: Secreción excesiva de corticotropina (ACTH) por un adenoma hipofisario.
Efecto:
- Hipertrofia de las zonas fascicular y reticular de la corteza suprarrenal.
- Síntesis excesiva de cortisol y, en menor medida, de andrógenos.
Causas:
Microadenoma hipofisario: ~90 % de los casos; la mitad de los tumores mide <5 mm.
Macroadenoma hipofisario: ≥10 mm.
Hiperplasia de células corticótropas:
- Estimulación excesiva de la hipófisis por hormona liberadora de corticotropina (CRH).
Cuadro Clínico e Historia Natural Enfermedad de Cushing
Manifestaciones principales:
Derivan del hipercortisolismo más que del tamaño del tumor, ya que los microadenomas no suelen causar síntomas neurológicos.
Efectos clínicos del hipercortisolismo:
Trastornos gonadales:
Mujeres:
Hiperandrogenismo:
Trastornos menstruales.
Seborrea, acné, hirsutismo.
Hombres:
Disminución de la libido.
Disfunción eréctil e infertilidad.
Alteraciones tiroideas:
Inhibición de TRH y TSH:
Generalmente no provoca hipotiroidismo clínico.
Prolongación puede causar:
Hiperlipidemia.
Aterosclerosis.
Pruebas de Laboratorio Enfermedad de Cushing
Cortisol:
Aumento: En su concentración sérica. En la eliminación de cortisol libre en orina de 24 horas.
Prueba de Supresión con Dexametasona (8 mg):
Disminución del cortisol sérico >50 % tras administrar 8 mg de dexametasona.
No hay supresión con dosis más bajas (1 mg).
Ritmo Circadiano de ACTH y Cortisol:
Alteraciones:
Pérdida del ritmo circadiano.
Incremento de niveles nocturnos.
Pruebas de Estimulación con CRH o Desmopresina (DDAVP):
Falta de inhibición de la secreción de ACTH.
Resultados Indicativos:
ACTH sérica >4 pmol/L (20 ng/L).
Incremento >35 % tras CRH (100 µg iv.) o >30-50 % tras DDAVP (10 µg iv.).
Alternativas:
Uso conjunto de CRH y DDAVP para mejorar sensibilidad diagnóstica.
Imagenología: RMN de la Hipófisis Enfermedad de Cushing
Resultados:
Adenoma hipofisario detectado en ~60-70 % de los casos.
Cateterismo de Senos Petrosos Inferiores en Enfermedad de Cushing
Indicado cuando:
Síndrome de Cushing dependiente de ACTH con resultados contradictorios en pruebas hormonales e imagen.
Procedimiento:
Determinación de ACTH tras estimulación con CRH o DDAVP en sangre venosa procedente de la hipófisis.
Riesgos:
Complicaciones serias.
Alternativas:
Exploración transesfenoidal de la silla turca como procedimiento diagnóstico-terapéutico.
Combinación de resultados hormonales y de imagen (RMN, TC).
Criterios Diagnósticos Enfermedad de Cushing
Presencia de:
Síntomas clínicos y hallazgos de laboratorio de hipercortisolismo.
Falta de supresión de ACTH.
Disminución del cortisol con dosis alta (8 mg) de dexametasona.
Adenoma hipofisario visible en la RMN.
Nota: La ausencia de adenoma en la RMN no excluye la enfermedad de Cushing.
Diagnóstico Diferencial Enfermedad de Cushing
Otras causas de síndrome de Cushing:
Especialmente síndrome de Cushing dependiente de ACTH por secreción ectópica.
Obesidad con alteraciones metabólicas.
En mujeres:
Síndrome del ovario poliquístico (SOP).
Hiperplasia suprarrenal congénita de aparición tardía.
Tratamiento Enfermedad de Cushing
Tratamiento de Elección:
Resección quirúrgica transesfenoidal del adenoma hipofisario.
Preparación prequirúrgica:
Uso de inhibidores de la esteroidogénesis suprarrenal para controlar el hipercortisolismo:
Osilodrostat: 4-14 mg/d (máx. 60 mg/d).
Metirapona: 0,75-2 g/d.
Ketoconazol: 0,4-0,8 g/d (raramente hasta 1,2 g/d).
Anticoagulantes:
Reducen fragilidad vascular y hemorragias intraoperatorias.
Disminuyen complicaciones tromboembólicas e infecciones.
Mejoría de condiciones asociadas:
Diabetes mellitus, Hipertensión arterial.
Opciones en caso de recurrencia o ineficacia quirúrgica:
Reoperación hipofisaria.
Radioterapia dirigida a la silla turca.
Adrenalectomía bilateral.
Alternativas al tratamiento quirúrgico en Enfermedad de Cushing
Pasireotida LAR (10-30 mg IM cada 4 semanas):
Análogo de somatostatina de segunda generación.
Disminuye la secreción de ACTH.
También disponible en formulación de corta duración (0,6-0,9 mg SC, 2 veces al día).
Osilodrostat:
Inhibidor eficaz de la esteroidogénesis.
Bloquea la 11β-hidroxilasa, reduciendo la síntesis de cortisol.
Pronóstico Enfermedad de Cushing
Sin tratamiento:
Mortalidad del 50 % en 5 años por complicaciones del hipercortisolismo.
Con tratamiento quirúrgico:
Tasa de curación:
90 % en centros especializados.
70-90 % en otros centros, dependiendo de la experiencia y estadio de la enfermedad.
Factores que influyen:
Duración de la enfermedad antes del diagnóstico.
Estadio en el momento de la cirugía.
Complicaciones a largo plazo:
Remisión de diabetes mellitus e hipertensión si el diagnóstico es precoz y el tratamiento es eficaz.
Riesgo de recidiva (~20 %), por lo que son necesarios controles periódicos.
Vigilancia del tratamiento farmacológico:
Monitoreo de insuficiencia corticosuprarrenal.
