Prolactinoma/Hiperprolactinemia Flashcards
Definición y Etiopatogenia
Definición: Adenoma hipofisario más frecuente, originado en células lactotropas, que secretan prolactina (PRL) de manera autónoma.
Efecto hormonal: Exceso de PRL → hipogonadismo hipo- o normogonadotrófico.
Mujeres: Síndrome de amenorrea-galactorrea.
Hombres: Disfunción eréctil.
PRL: Marcadamente elevada, sin ritmo circadiano.
Patogenia del Hipogonadismo
Hiperprolactinemia → altera la secreción de GnRH (hipotálamo) → disminución de gonadotropinas (LH y FSH) → inhibición de:
Mujeres: Maduración folicular y producción de estradiol/progesterona.
Hombres: Espermatogénesis y producción de testosterona.
Galactorrea: Estímulo directo sobre las glándulas mamarias.
Ginecomastia: Relación con hipogonadismo y menor proporción testosterona/estrógenos.
Cuadro Clínico e Historia Natural
Manifestaciones: Dependen de tamaño del tumor y duración/intensidad de la hiperprolactinemia.
Microadenomas (<10 mm): No causan síntomas neurológicos.
Macroadenomas (>10 mm): Trastornos visuales, cefalea, hipopituitarismo.
Consecuencia del hipogonadismo: Pérdida de densidad ósea proporcional al grado y duración del déficit hormonal.
Síntomas en Mujeres (Concentración de PRL)
<2,3 nmol/L (<50 μg/L):
Trastornos menstruales, insuficiencia del cuerpo lúteo, infertilidad, posible galactorrea, disminución de la libido.
2,3-4,5 nmol/L (50-100 μg/L):
Oligomenorrea o amenorrea, galactorrea frecuente, disminución de la libido.
> 4,5 nmol/L (>100 μg/L):
Amenorrea, galactorrea, hipogonadismo.
Síntomas en Hombres
Disminución de la libido.
Disfunción eréctil.
Infertilidad.
Ginecomastia.
Signos de hipogonadismo:
Escaso vello facial/púbico.
Disminución de masa muscular.
Diagnóstico de Prolactinoma
Pruebas de laboratorio:
Concentración sérica de PRL elevada:
>9 nmol/l (>200 μg/l): Diagnóstico de tumor muy probable.
6,75-9 nmol/l (150-200 μg/l): Diagnóstico probable.
1,12-6,75 nmol/l (25-150 μg/l): Diagnóstico incierto.
-Posible adenoma no funcionante o microprolactinoma.
-Si se sospecha prolactinoma, realizar diluciones de PRL (1:10, 1:100) para descartar “efecto de gancho”.
-Alternativa: realizar prueba de metoclopramida (10 mg VO), medir PRL en 0, 60 y 120 min.
Características de la PRL:
-Secreción pulsátil con picos durante el sueño y aumento por estrés, comida y estupefacientes.
RMN de la región paraselar:
-Necesaria si hay PRL elevada y se excluyen otras causas de hiperprolactinemia.
-Especialmente relevante si la prueba con metoclopramida muestra poco o ningún aumento en la PRL.
Criterios Diagnósticos
Manifestaciones clínicas:
Mujeres: Síndrome amenorrea-galactorrea.
Hombres: Disfunción eréctil.
Concentración persistente de PRL elevada.
Confirmación: RMN muestra adenoma hipofisario, tras excluir otras causas de hiperprolactinemia (incluidos medicamentos y macroprolactinemia).
Diagnóstico Diferencial
Otras Causas de Hiperprolactinemia:
Embarazo o lactancia.
Secreción aumentada por disfunción dopaminérgica:
a) Tumores o lesiones en el hipotálamo o tallo hipofisario (pseudoprolactinoma).
b) Medicamentos que afectan la regulación PRL:
Neurolépticos (clorpromazina, sulpirida, haloperidol, risperidona).
Antidepresivos (imipramina, amitriptilina).
Antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida).
Antihipertensivos (verapamilo, espironolactona, metildopa).
Antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina), estrógenos, opioides.
Hiperprolactinemia funcional: Respuesta a estímulos sin enfermedades orgánicas.
Hipotiroidismo primario descompensado: TRH estimula la secreción de PRL.
Insuficiencia hepática o renal: Alteración en el metabolismo o aclaramiento de PRL.
Tumores hipofisarios mixtos: Secreción de PRL y otras hormonas (ej. GH).
Macroprolactinemia:
Definición: PRL de alto peso molecular, unida a anti-PRL-IgG, sin actividad biológica, solo con reactividad inmunológica.
Diagnóstico: Elevación de PRL sin síntomas graves.
Confirmación: Tratar la muestra de suero con PEG (25%) para precipitar la macroprolactina.
Tratamiento de Prolactinoma
Riesgo de progresión:
Los microadenomas tienen un riesgo de progresión a macroadenoma de ~7% a los 10 años.
No todos los pacientes requieren tratamiento; el tratamiento está indicado cuando se necesita restablecer la función gonadal.
El tratamiento de elección es la administración crónica de fármacos dopaminérgicos.
Macroadenoma:
El tratamiento farmacológico tiene una eficacia similar a la de los microadenomas.
El tratamiento quirúrgico tiene resultados limitados, con alta tasa de recaídas y complicaciones postoperatorias.
La cirugía se indica en casos especiales, como para restablecer el campo visual en tumores que comprimen el quiasma óptico, si los fármacos no son efectivos o no son tolerados.
Tratamiento Farmacológico
Fármacos dopaminérgicos (agonistas del receptor dopaminérgico D2):
Bromocriptina (VO, 2,5-30 mg/d):
Si no hay respuesta o hay intolerancia, cambiar a cabergolina.
Cabergolina (VO, 0,5 mg 1 vez por semana):
Incrementar gradualmente hasta normalizar los niveles de PRL.
Dosis típica: 0,5-2,0 mg/semana (1-2 veces a la semana).
Mejor tolerada y más eficaz para reducir PRL y el tamaño del prolactinoma.
Quinagolida (VO, 75-600 μg/d, 1 vez al día antes de dormir):
En la mayoría de los pacientes, normaliza PRL, previene el crecimiento del adenoma y puede reducir su tamaño (>50% en un año en el 90% de los pacientes).
Duración del tratamiento:
Prolongado, en algunos casos indefinidamente.
Después de 2-4 años de tratamiento, <10% de los pacientes pueden alcanzar remisión y suspender la terapia.
Efectos adversos:
Si se usa cabergolina a dosis altas, realizar ecocardiografía periódica debido al riesgo de fibrosis cardíaca.
Se han observado comportamientos compulsivos en el 15% de los pacientes tratados con dosis altas (hipersexualidad, trastornos alimentarios, juegos de azar).
Se debe advertir sobre estos riesgos y ajustar la dosis si ocurren.
Tratamiento Quirúrgico
Indicaciones:
Resistencia o intolerancia grave a los fármacos dopaminérgicos.
Compresión del quiasma óptico con defecto del campo visual que no mejora con fármacos.
Eficacia:
En microprolactinomas: ~70% de eficacia, con 20% de recaídas.
En macroprolactinomas: ~30% de eficacia, con >50% de recaídas.
Manejo en Mujeres que Planean el Embarazo y en Embarazadas
Antes del embarazo:
Iniciar tratamiento farmacológico y reducir el tamaño del tumor.
Si después de 3-6 meses el tumor se reduce y se mantiene estable en la RMN sin exceder la silla turca, el embarazo es seguro incluso en mujeres con macroprolactinoma.
Durante el embarazo:
Suspender el tratamiento y controlar el campo visual trimestralmente.
Si hay síntomas de “efecto de masa” (cefalea intensa o limitación del campo visual), reintroducir el fármaco dopaminérgico.
Se puede hacer una RMN sin gadolinio.
No se ha demostrado que bromocriptina o cabergolina aumenten el riesgo de aborto o malformaciones.
Período periparto:
Se puede producir apoplejía del tumor, lo que puede llevar a la remisión espontánea del adenoma.
