Trastornos del Calcio

Question 1

Calcio - Generalidades

Answer 1

Composición: 99% en hueso (fase mineral), 1% distribuido intra y extracelular.

Distribución del Calcio plasmático:
50% unido a proteínas (albumina y globulina).
10% formando complejos con aniones (fosfato/citrato).
50% como calcio iónico (libre y activo).

Valores normales:
Calcio sérico total: 8.5-10.5 mg/dL (2.1-2.6 mmol/L).
Calcio ionizado: 4.4-5.2 mg/dL (1.1-1.3 mmol/L).

Acción: El calcio iónico es el que ejerce efectos fisiológicos y es regulado por hormonas.

Question 2

Funciones del Calcio

Answer 2

Mineralización: Huesos y cartílago.

Cofactor enzimático: Ejemplo, cascada de coagulación.

Fuente de iones:
Automatismo muscular y nervioso.
Contracción muscular (cardíaca, lisa, esquelética).
Neurotransmisión y secreción de hormonas.

Señales intracelulares: Modulación de señales en células.

Question 3

Balance de Calcio

Answer 3

Absorción intestinal: 25-30% del calcio consumido.
Transporte activo: Dependiente de vitamina D.
Transporte pasivo: No saturable.

Ejemplo: Si consumes 1000mg de Ca, se absorben 300mg y 175mg se eliminan por heces. La absorción neta es 175mg.

Calciuria: La excreción urinaria es proporcional a la absorción intestinal.

Question 4

Relación del Calcio con el pH

Answer 4

Acidosis: ↓ Calcio unido a proteínas, ↑ Calcio iónico.
Alcalosis: ↑ Calcio unido a proteínas, ↓ Calcio iónico.
Recomendación: En acidosis o alcalosis, preferir medir calcio iónico.

Question 5

Reguladores del Calcio

Answer 5

PTH (Hormona paratiroidea): Eleva calcio plasmático.
Vitamina D (1.25 OH): Aumenta la absorción intestinal de calcio.
Calcitonina: Disminuye el calcio plasmático.
FGF-23: Modula la vitamina D y aumenta la excreción renal de fósforo.

Question 6

Función de la Célula Paratiroidea

Answer 6

Receptor Sensor de Calcio (CSR): Detecta los niveles de calcio.

Hipocalcemia: Se secreta PTH.
Efectos de la PTH:
En hueso: Aumenta resorción ósea y liberación de calcio.
En riñón: Aumenta la conversión de vitamina D y reabsorción de calcio.
En intestino: Aumenta la absorción de calcio.

Autoregulación: La PTH se detiene cuando hay niveles elevados de vitamina D.

Question 7

Vitamina D

Answer 7

Síntesis: Proviene de la exposición solar (Vitamina D3).

Activación: Se convierte a 25 OH vit D en el hígado, luego a 1.25 OH vit D en los riñones.

Acción:
Aumenta la reabsorción de calcio en riñones e intestino.
Inhibida por niveles altos de 1.25 OH vit D.

Factores que alteran la activación: Rifampicina, anticonvulsivantes y glucocorticoides favorecen la conversión a forma inactiva.

Formas de vitamina D:
D2: Menos activa (ergocalciferol).
D3: Más activa (colecalciferol).
25 OH vit D: Calcifediol.
1.25 OH vit D: Calcitriol (forma activa).

Question 8

Hipocalcemia

Answer 8

Definición: Nivel de calcio plasmático < 8.5 mg/dl o calcio iónico < 4.68 mg/dl (pH 7.4)
Hipocalcemia leve: 8-8.5 mg/dl
Hipocalcemia moderada: >7.5-8 mg/dl
Hipocalcemia severa: <7.5 mg/dl

Question 9

Epidemiología HipoCa

Answer 9

Frecuente en pacientes en unidades de cuidados intensivos o postquirúrgicos (tiroidectomía, paratiroidectomía, cirugía cervical radical)
Afecta al 88% de pacientes en UCI y al 26% en hospitalización fuera de UCI
Causas postquirúrgicas en su mayoría transitorias, 0.8-3% pueden ser permanentes

Question 10

Causas de Hipocalcemia

Answer 10

PTH independiente (PTH baja - Hipoparatiroidismo):
Postquirúrgica: tiroidectomía, paratiroidectomía
Autoinmune (síndrome poli glandular tipo 1)
Genética: síndrome de Di George, hipoparatiroidismo familiar
Infiltrativa: hemocromatosis, Wilson, metástasis
Sd hueso hambriento (ERC, carcino paratiroideo)
Radiación, infección VIH, hipomagnesemia
Hipocalcemia hipercalciúrica familiar
PTH dependiente (PTH alta -

Hiperparatiroidismo 2º):
Enfermedad renal crónica, déficit de vitamina D, resistencia a PTH
Síndrome de malabsorción
Pancreatitis, sepsis, metástasis osteoblásticas
Drogas: diuréticos, anticonvulsivantes, quelantes de Ca, bisfosfonatos

Question 11

Manifestaciones Clínicas HipoCa

Answer 11

Síntomas agudos:
Neuromusculares: parestesias, espasmo carpopedal, tetania
Signos: Chvostek, Trousseau
Convulsiones, broncoespasmo, laringoespasmo
Cardiovasculares: hipotensión, QT largo, arritmias
Coma

Síntomas crónicos:
Catarata subcapsular, calcificaciones corneales
Sd extrapiramidal: parkinsonismo, distonía
Calcificaciones ectópicas, hipoplasia dental
Cardiovasculares: insuficiencia cardíaca
Trastornos GI: malabsorción, insuficiencia pancreática

Question 12

Enfrentamiento Inicial HipoCa

Answer 12

Verificar si la hipocalcemia es real (repetir análisis) y corregirla por albumina

Determinar etiología:
Solicitar perfil bioquímico, PTH, calciuria, magnesio, vitamina D

Evaluar gravedad: asintomática o sintomática, leve o severa, aguda o crónica
Leve o moderada asintomática: tratamiento ambulatorio
Moderada o severa sintomática: hospitalización

Question 13

Tratamiento Agudo HipoCa

Answer 13

Hipocalcemia moderada o severa sintomática:
Bolo de gluconato de calcio (1-2 ampollas) + infusión continua
Corregir déficit de magnesio
Control de calcemia cada 4-6 horas
Traslape a terapia oral: calcio + vitamina D activa
Ejemplo de medicamentos: Carbonato de Calcio o Citrato de Calcio

Question 14

Tratamiento Crónico HipoCa

Answer 14

Objetivos:
Mantener calcio entre 8-8.5 mg/dl
Evitar calcio-fósforo >55 y calciuria >300 mg/dl

Medicación:
Calcio, vitamina D activa, hidroclorotiazida, PTH recombinante (cuando no se controlan otros tratamientos)

Question 15

Hipercalcemia

Answer 15

Definición:
Calcio plasmático >10.5 mg/dL.
Dividida en:
Leve: 10.5 - 11.9 mg/dL
Moderada: 12 - 13.9 mg/dL
Severa: ≥ 14 mg/dL

Question 16

Epidemiología HiperCa

Answer 16

Afecta al 1% de la población general y al 2% de pacientes con cáncer.
En pacientes hospitalizados: 0.1% - 2.6%.
Incidencia anual: 0.09% - 0.6%.
90% de las causas son hiperparatiroidismo primario o cáncer.

Question 17

Causas de Hipercalcemia

Answer 17

PTH elevada o inapropiada:
Hiperparatiroidismo primario (85% adenoma, 15% hiperplasia, <1% carcinoma).
Síndromes genéticos: NEM1, NEM2, hiperparatiroidismo familiar aislado.
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (hipercalciuria en hiperparatiroidismo primario vs. hipocalciuria en la forma familiar).
Hiperparatiroidismo terciario: en enfermedad renal crónica avanzada (hemodiálisis).
Cáncer con PTH ectópica (ej., cáncer de pulmón, renal, mama).

PTH baja (PTH < 20 mg/dL):
Cáncer: PTHrp, metástasis osteolíticas, mieloma múltiple.
Inmovilización, hipertiroidismo, vitamina A.
Enfermedades granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis, histoplasmosis, etc.).
Uso de tiazidas, síndrome de leche-álcali, insuficiencia renal.
Desconocidas: rabdomiólisis, acromegalia, feocromocitoma.

Question 18

Hiperparatiroidismo Primario Hipercalcémico

Answer 18

Definición: Hipercalcemia con PTH elevada o inapropiadamente normal (PTH > 30 en dos ocasiones separadas).

Prevalencia:
233 casos/100,000 en mujeres, 80/100,000 en hombres.
Edad de presentación: 30-60 años.
Mortalidad elevada en casos severos (10 veces mayor riesgo).

Clasificación:
Sintomáticos: poliuria, polidipsia, constipación, litiasis renal, hipertensión, dolor óseo, fracturas.
Asintomáticos: repercusión de órgano blanco (huesos, riñones).
Óseo: fracturas por fragilidad, osteoporosis.
Renal: nefrolitiasis, nefrocalcinosis, hipercalciuria.

Question 19

Diagnóstico y Localización HiperCa

Answer 19

Estudios localizadores solo si hay indicación quirúrgica:
Ecografía cervical (sensibilidad 78%, especificidad 86%).
Cintigrama Tc-sestamibi (sensibilidad 80-90%, especificidad 88-100%).
SPECT-CT: mejor localización y sensibilidad.
Escáner Cuatro D o resonancia Cuatro D: segunda línea o si hay discordancia entre estudios.

Question 20

Indicación Quirúrgica HiperCa

Answer 20

Indicación quirúrgica:
Edad <50 años.
Clearance de filtración glomerular <60.
Calcio plasmático > valor normal + 1 mg/dL.
Calciuria >250 mg/24h (mujeres) o >300 mg/24h (hombres).
Osteoporosis o fractura vertebral en imágenes.
Litiasis renal o nefrocalcinosis.

Question 22

Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar

Answer 22

Mutación inactivante del receptor sensor de calcio:
Aumento del calcio no activa el receptor, lo que eleva la secreción de PTH.
Hipercalciuria no presente, diferenciándose de la hipercalcemia asociada con hiperparatiroidismo primario.

Question 22

EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERCALCEMIA EN CÁNCER

Answer 22

Prevalencia: 2-3% de los pacientes con cáncer en EE. UU.
Factor de mal pronóstico: Aumento de la mortalidad.
Sobrevida: 25 a 52 días después del inicio de hipercalcemia (anteriormente 30 días).
Causas benignas asociadas: Hiperparatiroidismo primario en 6-21% de los casos de hipercalcemia.

Question 23

MECANISMOS DE HIPERCALCEMIA EN CÁNCER

Answer 23

Mecanismo humoral (75-80%): Relacionado con secreción de PTHrP (parathormona relacionada con el cáncer).
Aumento de resorción ósea y absorción renal de calcio.
Cánceres asociados: cáncer pulmonar escamoso, cabeza y cuello, urotelio, cáncer de mama.
Aumento de 1,25-dihidroxivitamina D: Aumento de actividad de la enzima 1-alfa-hidroxilasa extrarrenal.
Se observa en leucemias.

Aumento de paratohormona: Asociado a cáncer de paratiroides.

Metástasis óseas: Cáncer de mama, pulmón, urotelio, mieloma múltiple, linfoma.
Inducción local de resorción ósea por citocinas (activación de RANK en osteoblastos y RANKL en osteoclastos).

Question 24

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE HIPERCALCEMIA

Answer 24

Leves: Asintomáticas o síntomas constitucionales (fatiga, constipación).

Moderadas: Toleradas si la instalación es lenta, sintomáticas si es rápida.

Graves:
Constitucional: Fatiga, debilidad muscular.
Renales: Diabetes insípida nefrogénica, poliuria, polidipsia, deshidratación.
Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, constipación, pancreatitis.
Neurológicas: Hiporreflexia, letargia, confusión, coma.
Cardiovasculares: Prolongación del intervalo PR, acortamiento del intervalo QT, bradiarritmias.

Question 25

ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE HIPERCALCEMIA

Answer 25

Historia clínica: Sintomatología y posibles causas (malignidad, medicamentos).

Exámenes:
Calcemia corregida por albúmina.
Medición de PTH, perfil bioquímico (calcio, fósforo, albúmina, vitamina D, función renal).
Calciuria y creatininuria (relación calcio/creatininuria útil en diagnóstico).
PTHrP y 1,25-dihidroxivitamina D si se sospecha cáncer (no siempre disponible en Chile).

Question 26

TRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIA

Answer 26

Leve y moderada asintomática:
Hidratación oral de 2-3 L de agua/día con seguimiento ambulatorio.

Moderada sintomática y severa:
Hospitalización, manejo en unidad de cuidados críticos.
Hidratación intravenosa (3-6 L de líquidos en 24 horas, suero fisiológico o Ringer lactato).
Monitoreo de diuresis (100-150 mL/hora).

Tratamiento específico:
Hiperparatiroidismo primario: Cirugía.
Hipercalcemia asociada a cáncer: Manejo quirúrgico o quimioterapéutico, según tipo de cáncer.
Medicamentos: Cinacalcet, bifosfonatos (pamidronato, ácido zoledrónico), denosumab.

Question 27

MANEJO EN SERVICIO DE URGENCIAS

Answer 27

Hidratación intravenosa: 3-6 L en 24 horas, comenzando con 500-1000 mL en la primera hora.

Monitoreo: Evaluar diuresis (100-150 mL/hora), objetivo reducir calcemia 1-1.5 mg/dL en 24 horas.

Furosemida: Solo si hay sobrecarga de volumen.

Agentes anti-resorptivos:
Bifosfonatos: Pamidronato (2 horas), ácido zoledrónico (15-20 minutos). Efectos en 48-72 horas, duración 2-3 semanas (pamidronato) y 30-40 días (zoledrónico).
Denosumab: No requiere ajuste renal, efectivo en 3-10 días, duración 3-4 meses.

Glucocorticoides: No recomendados en urgencias sin indicación clara, especialmente en arritmias.

Dialisis: Considerar si hay arritmias o compromiso de conciencia.