Trastornos del Calcio Flashcards
Calcio - Generalidades
Composición: 99% en hueso (fase mineral), 1% distribuido intra y extracelular.
Distribución del Calcio plasmático:
50% unido a proteínas (albumina y globulina).
10% formando complejos con aniones (fosfato/citrato).
50% como calcio iónico (libre y activo).
Valores normales:
Calcio sérico total: 8.5-10.5 mg/dL (2.1-2.6 mmol/L).
Calcio ionizado: 4.4-5.2 mg/dL (1.1-1.3 mmol/L).
Acción: El calcio iónico es el que ejerce efectos fisiológicos y es regulado por hormonas.
Funciones del Calcio
Mineralización: Huesos y cartílago.
Cofactor enzimático: Ejemplo, cascada de coagulación.
Fuente de iones:
Automatismo muscular y nervioso.
Contracción muscular (cardíaca, lisa, esquelética).
Neurotransmisión y secreción de hormonas.
Señales intracelulares: Modulación de señales en células.
Balance de Calcio
Absorción intestinal: 25-30% del calcio consumido.
Transporte activo: Dependiente de vitamina D.
Transporte pasivo: No saturable.
Ejemplo: Si consumes 1000mg de Ca, se absorben 300mg y 175mg se eliminan por heces. La absorción neta es 175mg.
Calciuria: La excreción urinaria es proporcional a la absorción intestinal.
Relación del Calcio con el pH
Acidosis: ↓ Calcio unido a proteínas, ↑ Calcio iónico.
Alcalosis: ↑ Calcio unido a proteínas, ↓ Calcio iónico.
Recomendación: En acidosis o alcalosis, preferir medir calcio iónico.
Reguladores del Calcio
PTH (Hormona paratiroidea): Eleva calcio plasmático.
Vitamina D (1.25 OH): Aumenta la absorción intestinal de calcio.
Calcitonina: Disminuye el calcio plasmático.
FGF-23: Modula la vitamina D y aumenta la excreción renal de fósforo.
Función de la Célula Paratiroidea
Receptor Sensor de Calcio (CSR): Detecta los niveles de calcio.
Hipocalcemia: Se secreta PTH.
Efectos de la PTH:
En hueso: Aumenta resorción ósea y liberación de calcio.
En riñón: Aumenta la conversión de vitamina D y reabsorción de calcio.
En intestino: Aumenta la absorción de calcio.
Autoregulación: La PTH se detiene cuando hay niveles elevados de vitamina D.
Vitamina D
Síntesis: Proviene de la exposición solar (Vitamina D3).
Activación: Se convierte a 25 OH vit D en el hígado, luego a 1.25 OH vit D en los riñones.
Acción:
Aumenta la reabsorción de calcio en riñones e intestino.
Inhibida por niveles altos de 1.25 OH vit D.
Factores que alteran la activación: Rifampicina, anticonvulsivantes y glucocorticoides favorecen la conversión a forma inactiva.
Formas de vitamina D:
D2: Menos activa (ergocalciferol).
D3: Más activa (colecalciferol).
25 OH vit D: Calcifediol.
1.25 OH vit D: Calcitriol (forma activa).
Hipocalcemia
Definición: Nivel de calcio plasmático < 8.5 mg/dl o calcio iónico < 4.68 mg/dl (pH 7.4)
Hipocalcemia leve: 8-8.5 mg/dl
Hipocalcemia moderada: >7.5-8 mg/dl
Hipocalcemia severa: <7.5 mg/dl
Epidemiología HipoCa
Frecuente en pacientes en unidades de cuidados intensivos o postquirúrgicos (tiroidectomía, paratiroidectomía, cirugía cervical radical)
Afecta al 88% de pacientes en UCI y al 26% en hospitalización fuera de UCI
Causas postquirúrgicas en su mayoría transitorias, 0.8-3% pueden ser permanentes
Causas de Hipocalcemia
PTH independiente (PTH baja - Hipoparatiroidismo):
Postquirúrgica: tiroidectomía, paratiroidectomía
Autoinmune (síndrome poli glandular tipo 1)
Genética: síndrome de Di George, hipoparatiroidismo familiar
Infiltrativa: hemocromatosis, Wilson, metástasis
Sd hueso hambriento (ERC, carcino paratiroideo)
Radiación, infección VIH, hipomagnesemia
Hipocalcemia hipercalciúrica familiar
PTH dependiente (PTH alta -
Hiperparatiroidismo 2º):
Enfermedad renal crónica, déficit de vitamina D, resistencia a PTH
Síndrome de malabsorción
Pancreatitis, sepsis, metástasis osteoblásticas
Drogas: diuréticos, anticonvulsivantes, quelantes de Ca, bisfosfonatos
Manifestaciones Clínicas HipoCa
Síntomas agudos:
Neuromusculares: parestesias, espasmo carpopedal, tetania
Signos: Chvostek, Trousseau
Convulsiones, broncoespasmo, laringoespasmo
Cardiovasculares: hipotensión, QT largo, arritmias
Coma
Síntomas crónicos:
Catarata subcapsular, calcificaciones corneales
Sd extrapiramidal: parkinsonismo, distonía
Calcificaciones ectópicas, hipoplasia dental
Cardiovasculares: insuficiencia cardíaca
Trastornos GI: malabsorción, insuficiencia pancreática
Enfrentamiento Inicial HipoCa
Verificar si la hipocalcemia es real (repetir análisis) y corregirla por albumina
Determinar etiología:
Solicitar perfil bioquímico, PTH, calciuria, magnesio, vitamina D
Evaluar gravedad: asintomática o sintomática, leve o severa, aguda o crónica
Leve o moderada asintomática: tratamiento ambulatorio
Moderada o severa sintomática: hospitalización
Tratamiento Agudo HipoCa
Hipocalcemia moderada o severa sintomática:
Bolo de gluconato de calcio (1-2 ampollas) + infusión continua
Corregir déficit de magnesio
Control de calcemia cada 4-6 horas
Traslape a terapia oral: calcio + vitamina D activa
Ejemplo de medicamentos: Carbonato de Calcio o Citrato de Calcio
Tratamiento Crónico HipoCa
Objetivos:
Mantener calcio entre 8-8.5 mg/dl
Evitar calcio-fósforo >55 y calciuria >300 mg/dl
Medicación:
Calcio, vitamina D activa, hidroclorotiazida, PTH recombinante (cuando no se controlan otros tratamientos)
Hipercalcemia
Definición:
Calcio plasmático >10.5 mg/dL.
Dividida en:
Leve: 10.5 - 11.9 mg/dL
Moderada: 12 - 13.9 mg/dL
Severa: ≥ 14 mg/dL
Epidemiología HiperCa
Afecta al 1% de la población general y al 2% de pacientes con cáncer.
En pacientes hospitalizados: 0.1% - 2.6%.
Incidencia anual: 0.09% - 0.6%.
90% de las causas son hiperparatiroidismo primario o cáncer.
Causas de Hipercalcemia
PTH elevada o inapropiada:
Hiperparatiroidismo primario (85% adenoma, 15% hiperplasia, <1% carcinoma).
Síndromes genéticos: NEM1, NEM2, hiperparatiroidismo familiar aislado.
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (hipercalciuria en hiperparatiroidismo primario vs. hipocalciuria en la forma familiar).
Hiperparatiroidismo terciario: en enfermedad renal crónica avanzada (hemodiálisis).
Cáncer con PTH ectópica (ej., cáncer de pulmón, renal, mama).
PTH baja (PTH < 20 mg/dL):
Cáncer: PTHrp, metástasis osteolíticas, mieloma múltiple.
Inmovilización, hipertiroidismo, vitamina A.
Enfermedades granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis, histoplasmosis, etc.).
Uso de tiazidas, síndrome de leche-álcali, insuficiencia renal.
Desconocidas: rabdomiólisis, acromegalia, feocromocitoma.
Hiperparatiroidismo Primario Hipercalcémico
Definición: Hipercalcemia con PTH elevada o inapropiadamente normal (PTH > 30 en dos ocasiones separadas).
Prevalencia:
233 casos/100,000 en mujeres, 80/100,000 en hombres.
Edad de presentación: 30-60 años.
Mortalidad elevada en casos severos (10 veces mayor riesgo).
Clasificación:
Sintomáticos: poliuria, polidipsia, constipación, litiasis renal, hipertensión, dolor óseo, fracturas.
Asintomáticos: repercusión de órgano blanco (huesos, riñones).
Óseo: fracturas por fragilidad, osteoporosis.
Renal: nefrolitiasis, nefrocalcinosis, hipercalciuria.
Diagnóstico y Localización HiperCa
Estudios localizadores solo si hay indicación quirúrgica:
Ecografía cervical (sensibilidad 78%, especificidad 86%).
Cintigrama Tc-sestamibi (sensibilidad 80-90%, especificidad 88-100%).
SPECT-CT: mejor localización y sensibilidad.
Escáner Cuatro D o resonancia Cuatro D: segunda línea o si hay discordancia entre estudios.
Indicación Quirúrgica HiperCa
Indicación quirúrgica:
Edad <50 años.
Clearance de filtración glomerular <60.
Calcio plasmático > valor normal + 1 mg/dL.
Calciuria >250 mg/24h (mujeres) o >300 mg/24h (hombres).
Osteoporosis o fractura vertebral en imágenes.
Litiasis renal o nefrocalcinosis.
Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar
Mutación inactivante del receptor sensor de calcio:
Aumento del calcio no activa el receptor, lo que eleva la secreción de PTH.
Hipercalciuria no presente, diferenciándose de la hipercalcemia asociada con hiperparatiroidismo primario.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERCALCEMIA EN CÁNCER
Prevalencia: 2-3% de los pacientes con cáncer en EE. UU.
Factor de mal pronóstico: Aumento de la mortalidad.
Sobrevida: 25 a 52 días después del inicio de hipercalcemia (anteriormente 30 días).
Causas benignas asociadas: Hiperparatiroidismo primario en 6-21% de los casos de hipercalcemia.
MECANISMOS DE HIPERCALCEMIA EN CÁNCER
Mecanismo humoral (75-80%): Relacionado con secreción de PTHrP (parathormona relacionada con el cáncer).
Aumento de resorción ósea y absorción renal de calcio.
Cánceres asociados: cáncer pulmonar escamoso, cabeza y cuello, urotelio, cáncer de mama.
Aumento de 1,25-dihidroxivitamina D: Aumento de actividad de la enzima 1-alfa-hidroxilasa extrarrenal.
Se observa en leucemias.
Aumento de paratohormona: Asociado a cáncer de paratiroides.
Metástasis óseas: Cáncer de mama, pulmón, urotelio, mieloma múltiple, linfoma.
Inducción local de resorción ósea por citocinas (activación de RANK en osteoblastos y RANKL en osteoclastos).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE HIPERCALCEMIA
Leves: Asintomáticas o síntomas constitucionales (fatiga, constipación).
Moderadas: Toleradas si la instalación es lenta, sintomáticas si es rápida.
Graves:
Constitucional: Fatiga, debilidad muscular.
Renales: Diabetes insípida nefrogénica, poliuria, polidipsia, deshidratación.
Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, constipación, pancreatitis.
Neurológicas: Hiporreflexia, letargia, confusión, coma.
Cardiovasculares: Prolongación del intervalo PR, acortamiento del intervalo QT, bradiarritmias.
ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE HIPERCALCEMIA
Historia clínica: Sintomatología y posibles causas (malignidad, medicamentos).
Exámenes:
Calcemia corregida por albúmina.
Medición de PTH, perfil bioquímico (calcio, fósforo, albúmina, vitamina D, función renal).
Calciuria y creatininuria (relación calcio/creatininuria útil en diagnóstico).
PTHrP y 1,25-dihidroxivitamina D si se sospecha cáncer (no siempre disponible en Chile).
TRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIA
Leve y moderada asintomática:
Hidratación oral de 2-3 L de agua/día con seguimiento ambulatorio.
Moderada sintomática y severa:
Hospitalización, manejo en unidad de cuidados críticos.
Hidratación intravenosa (3-6 L de líquidos en 24 horas, suero fisiológico o Ringer lactato).
Monitoreo de diuresis (100-150 mL/hora).
Tratamiento específico:
Hiperparatiroidismo primario: Cirugía.
Hipercalcemia asociada a cáncer: Manejo quirúrgico o quimioterapéutico, según tipo de cáncer.
Medicamentos: Cinacalcet, bifosfonatos (pamidronato, ácido zoledrónico), denosumab.
MANEJO EN SERVICIO DE URGENCIAS
Hidratación intravenosa: 3-6 L en 24 horas, comenzando con 500-1000 mL en la primera hora.
Monitoreo: Evaluar diuresis (100-150 mL/hora), objetivo reducir calcemia 1-1.5 mg/dL en 24 horas.
Furosemida: Solo si hay sobrecarga de volumen.
Agentes anti-resorptivos:
Bifosfonatos: Pamidronato (2 horas), ácido zoledrónico (15-20 minutos). Efectos en 48-72 horas, duración 2-3 semanas (pamidronato) y 30-40 días (zoledrónico).
Denosumab: No requiere ajuste renal, efectivo en 3-10 días, duración 3-4 meses.
Glucocorticoides: No recomendados en urgencias sin indicación clara, especialmente en arritmias.
Dialisis: Considerar si hay arritmias o compromiso de conciencia.
