TUMORES DE FÍGADO

Question 1

Qual o tumor benigno mais comum do fígado?

Answer 1

Hemangioma

Question 2

Quais são os 3 tumores benignos mais comuns do fígado?

Answer 2

1) Hemangioma cavernoso (HC)
2) Hiperplasia nodular focal (HNF)
3) Adenoma hepatocelular (AHC)

Question 3

Qual o tumor maligno mais frequente do fígado?

Answer 3

• Metástases hepáticas
  
  • 20 - 40 x mais comuns que os TU primários malignos

Mas Hepatocarcinoma é o maligno primário do fígado mais comum…

Question 4

Epidemiologia dos Tumores benignos de fígado

Answer 4

Predomina em mulheres entre 20-50 a Obs: Hemangioma mais entre 30-40 a

Question 5

Conhecido como “Hamartoma benigno congênito”

Answer 5

Hemangioma cavernoso

Question 6

Qual o tamanho esperado para um tumor de fígado benigno como o Hemangioma ou a Hiperplasia nodular focal?

Answer 6

Espera que tenham < 5 cm

Question 7

Tumor benigno que apresenta sintomatologia em 50% dos casos

Answer 7

Adenoma

Question 8

Quais os fatores de risco para o desenvolvimento de um adenoma hepático?

Answer 8

É uma lesão hormônio-dependente…

FR:

• Mulheres em idade fértil fazendo uso de ACO
• Homens que usam esteroides

Question 9

Tumor que apresenta cicatriz central com septos fibrosos se irradiando formando nódulos no exame de imagem

Answer 9

Hiperplasia nodular focal (HNF)

• Tem ecogenicidade variável (sendo, por isso, melhor visualizada na TC c/ contraste)
  
  • Geralmente é uma lesão bem delimitada, com realce homogêneo na fase arterial (exceto na parte da cicatriz central)
  • Apresenta uma perda rápida de realce (wash-out) nas fases portal e de equilíbrio

Podendo ser visualizado tudo isso na imagem abaixo…

Question 10

Quais os sintomas que um Hemangioma pode causar?

Answer 10

São RAROS, mas pode haver:

• Dor por compressão capsular, trombose ou crescimento rápido
• Síndrome de Kasabach-Merritt: CIVD por consumo de fatores de coagulação em hemangiomas gigantes
• Lembrar que eles NÃO ROMPEM!
  
  • São compostos por circulação venosa com baixa pressão

Question 11

Qual o exame mais indicado para o diagnóstico de um Hemangioma?

Answer 11

“Triagem”

• USG abdominal

Padrão-ouro

• RM

Question 12

Achados de imagem de um Hemangioma

Answer 12

USG: lesão arredondada, hiperecogênica (branca), bem delimitada

TC: não tem washout (contraste permanece)

RM (padrão ouro): T1 hipossinal e homogêneo (líquido escuro) / T2 Hiperssinal e brilhante (líquido claro)

Exame de USG e TC abaixo….

Question 13

Quais os possíveis sintomas de um Adenoma?

Answer 13

Metade dos pacientes são sintomáticos…

• Dor abdominal por necrose ou Hemorragia intramural
• Ruptura
  
  • Causa de abdome agudo hemorrágico
• Risco de malignização

Question 14

Qual o tumor hepático que mais rompe e quais os fatores de risco para sua ruptura?

Answer 14

ADENOMA

• Tamanho > 5 cm ↑ risco de ruptura e malignização

Question 15

Qual o principal dx diferencial de um adenoma e como faz para fazer diferenciação?

Answer 15

Hiperplasia nodular focal

Diagnóstico diferencial HNF X HC

• Contraste hepático específico (Ácido Gadoxético) na RM
  
  • Adenomas ou tumores malignos: não é captado ⇨ Baixo Sinal
  • Hiperplasia nodular focal: é captado ⇨ Alto Sinal

Question 16

Tratamento dos tumores benignos do fígado

Answer 16

Hemangioma

• Expectante (MAIORIA)
• Cirurgico em caso de tumores gigantes (>5cm), sintomáticos ou dúvida diagnóstica
  
  • Não se faz bx (são vasos… vão sangrar)

HNF

• Expectante
• Cirurgico só se dúvida diagnóstica

Adenoma

• Suspender ACO
• Tumores > 5 cm = CIRURGIA
• Evitar gestação
  
  • Tanto HC quanto HNF podem crescer durante gestação

Question 17

Quais são os sítios primários mais comuns de metástases hepáticas?

Answer 17

• Colorretal*
• Pulmão
• Mama
• Tumores malignos urogenitais
• Tumores neuroendocrinos*

*Mtx de Tumor colorretal ou neuroendócrino têm melhor prognóstico (melhor chance de cura)

Question 18

Fatores de risco para CHC (3 principais)

Answer 18

​PRINCIPAIS:

• Vírus da Hepatite B crônico (pp se adquiriu mais jovem)
  
  • Pode ocorrer CHC sem cirrose
• Vírus da Hepatite C
  
  • CHC ocorre só após a cirrose ( ≠ B)
• ​Álcool

OUTROS:

• Hepatite autoimune
• Esteato-hepatite não alcoolica
• Cirrose
• Hemocromatose (Fe no fígado)
• Uso de esteroides anabolizantes
• Aflotoxinas (amendoins contaminados)

Question 19

Qual a tríade clínica do CHC?

Answer 19

• Dor em QSD do abdome
• ↑ Volume abd
• Perda de peso

Question 20

Como se faz rastreamento de CHC?

Answer 20

Rastreamento com USG + AFP 6/6 meses

Para quem?

• Cirróticos
• Infecção pelo vírus B +
  
  • HF de CHC ou Negros >20a ou Asiáticos >40a

O que sugere alteração?

• Alfafetoproteína (AFP)
  
  • AFP > 20 em cirróticos sugere CHC ou MTX hepática
    
    • Um valor > 200 de AFP tem elevada especificidade para CHC
• USG transabdominal
  
  • Lesões sólidas hepáticas > 2 cm em cirróticos sugerem CHC

Question 21

Qual exame de escolha para confirmação dx do CHC?

Answer 21

TC helicoidal trifásica (c/ contraste)

• Lesão sólida em um fígado cirrótico que só aparece na fase arterial
  
  • Só aparece na fase arterial pq tumor é vascularizado quase que exclusivamente pela arteria hepática (apesar de 75% da vascularização do fígado seja do sangue porta e apenas 25% da a. hepática)
• Sofre rápida perda do realce pelo contraste em fase portal (wash-out)
  
  • Cuidar para não confundir com HNF!

Compare a fase arterial (Esq) com a portal (Dir)

Question 22

USG transabd de um paciente cirrótico vem com nódulo de 0,6 cm. O que se deve fazer?

Answer 22

Nódulos < 1 cm*

• USG 3/3 meses por 2 anos
  
  • Se aumentar, passar para passo seguinte (nódulo 1-2cm)
  • Se manter, voltar para rotina de 6/6 m

*Critérios de Barcelona (usado para dx de chc em hepatopatas)

Question 23

USG transabd de um paciente cirrótico vem com nódulo de 1,5 cm. O que se deve fazer?

Answer 23

Nódulos 1 - 2 cm*

• Fazer 2 exames contrastados dinâmicos diferentes (TC e RM)
  
  • 2 alterados: CHC
  • apenas 1 alterado: Bx guiada por TC ou USG

*Critérios de Barcelona (usado para dx de chc em hepatopatas)

Question 24

USG transabd de um paciente cirrótico vem com nódulo de 2,4 cm. O que se deve fazer?

Answer 24

Nódulos > 2 cm*

• Fazer AFP e/ou exame contrastado
  
  • 1 alterado = CHC
    
    • AFP alterada é > 200 (ou 400)

*Critérios de Barcelona (usado para dx de chc em hepatopatas)

Question 25

Qual o fator prognóstico mais importante no CHC?

Answer 25

• Gravidade da hepatopatia de base
  
  • PRINCIPAL ! (avaliada pela Classificação de Child-Pugh)
• Outros
  
  • Tamanho do tumor, gradação histológia, níveis de AFP, etc…

Question 26

Como se avalia a gravidade de uma hepatopatia?

Answer 26

BEATA + BIC

Chil-Pugh

1 pt 2 pts 3pts

Bilirrubina < 2 2 - 3 > 3

Encefalopatia - Grau I e II Grau III e IV

Albumina > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8

TAP (RNI) < 1,7 1,7 - 2,3 > 2,3

Ascite - Leve Moderada

• 5 - 6 pts GRAU A
• 7 - 9 pts GRAU B
• ≥ 10 pts GRAU C

Escore de Meld (usado para Tx)

“BIC é uma caneta de Melda”

Bilirrubina

INR

Creatinina

Question 27

Qual a indicação de tratamento cx do CHC?

Answer 27

HEPATECTOMIA PARCIAL SE:

• Child A ou não cirrótico

E

• Se lesão não invade pedículo hepático nem tem mtx (gg lesões < 5 cm)

Question 28

Qual o tratamento de escolha em pacientes cirróticos que tenham CHC e quais os critérios usados?

Answer 28

Transplante hepático

• Critérios de Milão
  
  • Apenas 1 nódulo até 5cm
  • Até 3 nódulos < 3cm

Question 29

E na irressecabilidade ou impossibilidade de Tx hepático de um paciente com CHC?

Answer 29

Pode fazer:

• Injeção tumoral de etanol (alcoolização)
  
  • Se tumores únicos e < 5 cm
• Ablação por radiofrequência
  
  • Tumores < 3 - 5 cm
• Termoablação / Crioablação
  
  • Pode usar para tumores grandes
• Quimioembolização transarterial
  
  • Tu irressecáveis grandes (> 5 - 10 cm) ou multifocais
• Sorafenib VO
  
  • Assoc a outros ttos aumenta SV