TUMORES DE FÍGADO Flashcards
Qual o tumor benigno mais comum do fígado?
Hemangioma
Quais são os 3 tumores benignos mais comuns do fígado?
1) Hemangioma cavernoso (HC)
2) Hiperplasia nodular focal (HNF)
3) Adenoma hepatocelular (AHC)
Qual o tumor maligno mais frequente do fígado?
-
Metástases hepáticas
- 20 - 40 x mais comuns que os TU primários malignos
Mas Hepatocarcinoma é o maligno primário do fígado mais comum…
Epidemiologia dos Tumores benignos de fígado
Predomina em mulheres entre 20-50 a Obs: Hemangioma mais entre 30-40 a
Conhecido como “Hamartoma benigno congênito”
Hemangioma cavernoso
Qual o tamanho esperado para um tumor de fígado benigno como o Hemangioma ou a Hiperplasia nodular focal?
Espera que tenham < 5 cm
Tumor benigno que apresenta sintomatologia em 50% dos casos
Adenoma
Quais os fatores de risco para o desenvolvimento de um adenoma hepático?
É uma lesão hormônio-dependente…
FR:
- Mulheres em idade fértil fazendo uso de ACO
- Homens que usam esteroides
Tumor que apresenta cicatriz central com septos fibrosos se irradiando formando nódulos no exame de imagem
Hiperplasia nodular focal (HNF)
- Tem ecogenicidade variável (sendo, por isso, melhor visualizada na TC c/ contraste)
- Geralmente é uma lesão bem delimitada, com realce homogêneo na fase arterial (exceto na parte da cicatriz central)
- Apresenta uma perda rápida de realce (wash-out) nas fases portal e de equilíbrio
Podendo ser visualizado tudo isso na imagem abaixo…
Quais os sintomas que um Hemangioma pode causar?
São RAROS, mas pode haver:
- Dor por compressão capsular, trombose ou crescimento rápido
- Síndrome de Kasabach-Merritt: CIVD por consumo de fatores de coagulação em hemangiomas gigantes
- Lembrar que eles NÃO ROMPEM!
- São compostos por circulação venosa com baixa pressão
Qual o exame mais indicado para o diagnóstico de um Hemangioma?
“Triagem”
- USG abdominal
Padrão-ouro
- RM
Achados de imagem de um Hemangioma
USG: lesão arredondada, hiperecogênica (branca), bem delimitada
TC: não tem washout (contraste permanece)
RM (padrão ouro): T1 hipossinal e homogêneo (líquido escuro) / T2 Hiperssinal e brilhante (líquido claro)
Exame de USG e TC abaixo….
Quais os possíveis sintomas de um Adenoma?
Metade dos pacientes são sintomáticos…
- Dor abdominal por necrose ou Hemorragia intramural
- Ruptura
- Causa de abdome agudo hemorrágico
- Risco de malignização
Qual o tumor hepático que mais rompe e quais os fatores de risco para sua ruptura?
ADENOMA
- Tamanho > 5 cm ↑ risco de ruptura e malignização
Qual o principal dx diferencial de um adenoma e como faz para fazer diferenciação?
Hiperplasia nodular focal
Diagnóstico diferencial HNF X HC
- Contraste hepático específico (Ácido Gadoxético) na RM
- Adenomas ou tumores malignos: não é captado ⇨ Baixo Sinal
- Hiperplasia nodular focal: é captado ⇨ Alto Sinal
Tratamento dos tumores benignos do fígado
Hemangioma
- Expectante (MAIORIA)
- Cirurgico em caso de tumores gigantes (>5cm), sintomáticos ou dúvida diagnóstica
- Não se faz bx (são vasos… vão sangrar)
HNF
- Expectante
- Cirurgico só se dúvida diagnóstica
Adenoma
- Suspender ACO
- Tumores > 5 cm = CIRURGIA
- Evitar gestação
- Tanto HC quanto HNF podem crescer durante gestação
Quais são os sítios primários mais comuns de metástases hepáticas?
- Colorretal*
- Pulmão
- Mama
- Tumores malignos urogenitais
- Tumores neuroendocrinos*
*Mtx de Tumor colorretal ou neuroendócrino têm melhor prognóstico (melhor chance de cura)
Fatores de risco para CHC (3 principais)
PRINCIPAIS:
-
Vírus da Hepatite B crônico (pp se adquiriu mais jovem)
- Pode ocorrer CHC sem cirrose
- Vírus da Hepatite C
- CHC ocorre só após a cirrose ( ≠ B)
- Álcool
OUTROS:
- Hepatite autoimune
- Esteato-hepatite não alcoolica
- Cirrose
- Hemocromatose (Fe no fígado)
- Uso de esteroides anabolizantes
- Aflotoxinas (amendoins contaminados)
Qual a tríade clínica do CHC?
- Dor em QSD do abdome
- ↑ Volume abd
- Perda de peso
Como se faz rastreamento de CHC?
Rastreamento com USG + AFP 6/6 meses
Para quem?
- Cirróticos
- Infecção pelo vírus B +
- HF de CHC ou Negros >20a ou Asiáticos >40a
O que sugere alteração?
- Alfafetoproteína (AFP)
- AFP > 20 em cirróticos sugere CHC ou MTX hepática
- Um valor > 200 de AFP tem elevada especificidade para CHC
- AFP > 20 em cirróticos sugere CHC ou MTX hepática
- USG transabdominal
- Lesões sólidas hepáticas > 2 cm em cirróticos sugerem CHC
Qual exame de escolha para confirmação dx do CHC?
TC helicoidal trifásica (c/ contraste)
- Lesão sólida em um fígado cirrótico que só aparece na fase arterial
- Só aparece na fase arterial pq tumor é vascularizado quase que exclusivamente pela arteria hepática (apesar de 75% da vascularização do fígado seja do sangue porta e apenas 25% da a. hepática)
- Sofre rápida perda do realce pelo contraste em fase portal (wash-out)
- Cuidar para não confundir com HNF!
Compare a fase arterial (Esq) com a portal (Dir)
USG transabd de um paciente cirrótico vem com nódulo de 0,6 cm. O que se deve fazer?
Nódulos < 1 cm*
-
USG 3/3 meses por 2 anos
- Se aumentar, passar para passo seguinte (nódulo 1-2cm)
- Se manter, voltar para rotina de 6/6 m
*Critérios de Barcelona (usado para dx de chc em hepatopatas)
USG transabd de um paciente cirrótico vem com nódulo de 1,5 cm. O que se deve fazer?
Nódulos 1 - 2 cm*
- Fazer 2 exames contrastados dinâmicos diferentes (TC e RM)
- 2 alterados: CHC
- apenas 1 alterado: Bx guiada por TC ou USG
*Critérios de Barcelona (usado para dx de chc em hepatopatas)
USG transabd de um paciente cirrótico vem com nódulo de 2,4 cm. O que se deve fazer?
Nódulos > 2 cm*
- Fazer AFP e/ou exame contrastado
- 1 alterado = CHC
- AFP alterada é > 200 (ou 400)
- 1 alterado = CHC
*Critérios de Barcelona (usado para dx de chc em hepatopatas)
Qual o fator prognóstico mais importante no CHC?
-
Gravidade da hepatopatia de base
- PRINCIPAL ! (avaliada pela Classificação de Child-Pugh)
- Outros
- Tamanho do tumor, gradação histológia, níveis de AFP, etc…
Como se avalia a gravidade de uma hepatopatia?
BEATA + BIC
Chil-Pugh
1 pt 2 pts 3pts
Bilirrubina < 2 2 - 3 > 3
Encefalopatia - Grau I e II Grau III e IV
Albumina > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8
TAP (RNI) < 1,7 1,7 - 2,3 > 2,3
Ascite - Leve Moderada
- 5 - 6 pts GRAU A
- 7 - 9 pts GRAU B
- ≥ 10 pts GRAU C
Escore de Meld (usado para Tx)
“BIC é uma caneta de Melda”
Bilirrubina
INR
Creatinina
Qual a indicação de tratamento cx do CHC?
HEPATECTOMIA PARCIAL SE:
- Child A ou não cirrótico
E
- Se lesão não invade pedículo hepático nem tem mtx (gg lesões < 5 cm)
Qual o tratamento de escolha em pacientes cirróticos que tenham CHC e quais os critérios usados?
Transplante hepático
- Critérios de Milão
- Apenas 1 nódulo até 5cm
- Até 3 nódulos < 3cm
E na irressecabilidade ou impossibilidade de Tx hepático de um paciente com CHC?
Pode fazer:
- Injeção tumoral de etanol (alcoolização)
- Se tumores únicos e < 5 cm
- Ablação por radiofrequência
- Tumores < 3 - 5 cm
- Termoablação / Crioablação
- Pode usar para tumores grandes
- Quimioembolização transarterial
- Tu irressecáveis grandes (> 5 - 10 cm) ou multifocais
- Sorafenib VO
- Assoc a outros ttos aumenta SV
