Tumor Pancreas

Question 1

1. Varón de 56 años, bebedor y fumador, que acude a urgencias por ictericia de 1 semana de evolución. La exploración física fue anodina. La radiografía simple de abdomen mostraba un patrón gaseoso inespecífico. La analítica realizada fue la siguien- te: Hb 14.2 g/dl, leucocitos 7.300/mm3, plaquetas 199.000/mm3, glucosa 170 mg/dl, urea 55 mg/dl, creatinina 0.8 mg/dl, albúmina 5.0 g/dl, GOT 97 U/L, GPT 140 U/L, GGT 665 U/L, bilirrubina to- tal 4.7 mg/dl, fosfatasa alcalina 380 U/L, LDH 300 U/L, amilasa 18 U/ml, sodio 140, potasio 4. La eco- grafía abdominal fue normal. Una colangio-RMN demostró dilatación moderada de vía biliar, intra y extrahepática, con Wirsung también dilatado con estenosis única en cabeza. ¿Cuál sería el diag- nóstico más probable del paciente?:
2. Pancreatitis aguda.
3. Pancreatitis crónica cefálica.
4. Coledocolitiasis.
5. Carcinoma de páncreas.
6. Pancreatitis del surco.

Answer 1

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Se trata de un paciente con ictericia sú- bita con antecedentes de consumo etílico y fumador. Los datos analíticos demuestran colestasis y la prueba de ima- gen de la colangio- RMN demuestra una única estenosis de cabeza de páncreas, lo que sugiere en primer lugar cáncer de páncreas (una pancreatitis crónica debería tener varias este- nosis- Wirsung arrosariado).

Question 2

2. En la operación de Whipple o duodenopancreatectomía cefálica. Uno de los gestos quirúrgicos que se enumeran a continuación NO está incluido de forma estándar en esta intervención. Señálelo:
3. Gastrectomía subtotal.
4. Hepaticoyeyunostomía.
5. Pancreatectomía cefálica.
6. Vagotomía y piloroplastia.

Answer 2

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Se trata de una pregunta específica sobre la intervención de Whipple o duodenopancreatectomía cefálica, que es la técnica quirúrgica de elección para el cáncer de cabeza de páncreas, cuando lo tratamos con intención curativa.
En la técnica de Whipple, se reseca el antro gástrico, todo el marco duodenal y unos centímetros del yeyuno proximal en bloque, junto con la cabeza del páncreas, que se secciona a nivel del llamado cuello pancreático sobre la porta y que incluye la vía biliar principal distal, es decir el colédoco distal. Como gesto añadido, se debe resecar la vesícula biliar, lo cual es mandatorio siempre que se practica una intervención en la vía biliar principal. Así pues, debemos reconstruir haciendo tres anastomosis:
1) Entre el conducto de Wirsung y el tubo digestivo. 2) Entre la vía biliar y el tubo digestivo.
3) Entre el estómago y el tubo digestivo.
En general, todas estas anastomosis se realizan sobre la misma asa de yeyuno. No se realiza vagotomía, pues puede producirse un retraso del vaciamiento gástrico y estómago de retención. Y,por supuesto, tampoco piloroplastia; ya hemos comentado que se reseca el antro gástrico, píloro inclusive.

Question 3

3. Respecto al adenocarcinoma de páncreas, indique cuál NO es un criterio de irresecabilidad:
4. Metástasis en las cadenas ganglionares del tronco celiaco.
5. Afectación de la arteria hepática.
6. Afectación de la vena porta en un 50% de su
   circunferencia.
7. Metástasis pulmonar única.

Answer 3

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Es importante conocer la diferencia en el cáncer de páncreas, a la hora de resecar, entre la afectación arterial y venosa. La invasión arterial (arteria mesentérica superior, tronco celiaco y arteria hepática) contraindica la cirugía, sin embargo la afectación venosa de la vena porta, suele ser por contacto, pudiéndose en ocasiones separar el tumor del vaso o incluso, si esto no es posible, interponer un injerto vascular, por lo que no es de entrada un criterio de irresecabilidad

Question 4

4. Un hombre de 50 años, con pancreatitis alcohólica, es intervenido quirúrgicamente para tratamiento de pseudoquiste a nivel de cola de páncreas. Al explorar la cavidad quística, aparece una lesión sospechosa que se biopsia, revelando cistoadenocarcinoma. No se observaron ganglios linfáticos. ¿Cuál de los enumerados es el tratamiento más apropiado?
5. Drenaje externo.
6. Quistoyeyunostomía en Y de Roux.
7. Escisión radical.
8. Canulación de la arteria hepática para infusión
   de quimioterapia.

Answer 4

Respuesta correcta: 3.
Comentario: Los tumores de páncreas es un tema poco preguntado en el MIR, pero es importante que lo sepas reconocer en forma de caso clínico.
En el cáncer de páncreas la clínica aparece de forma tardía, haciendo muy difícil el diagnóstico precoz. No obstante, en este caso clínico se puede decir que el paciente “he tenido suerte”, ya que el diagnóstico se ha realizado precozmente de forma casual en el tratamiento del pseudoquiste.
En los tumores resecables de páncreas (menos del 10- 20%), la cirugía es potencialmente curativa, por eso el tratamiento de elección en este caso es la escisión radical. Recuerda que la quistoyeyunostomía en Y de Roux es el tratamiento de elección del pseudoquiste.