Cirugia Estomago

Question 1

1. En un paciente de 50 años, intervenido de urgencia por una perforación ulcerosa duodenal, debe realizarse una operación antiulcerosa definitiva si se suman las siguientes circunstancias, EXCEPTO:
2. Evidencia en la historia familiar de enfermedad ulcerosa duodenal.
3. Evidencia, en la historia clínica y/o en la exploración anatómica operatoria, de que la úlcera es crónica.
4. Estado hemodinámico estable en el acto operatorio, sin episodio de shock en el periodo preoperatorio.
5. Inexistencia de enfermedad asociada que suponga riesgo vital.

Answer 1

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Se sabe que alrededor del 30% de los pacientes con úlcera duodenal tienen antecedentes familiares. Sin embargo, éstos no son criterio para decidir si se interviene o no una perforación duodenal.

Question 2

2. Paciente varón de 40 años, de origen asiático, que lleva viviendo 4 meses en España, acude a nuestra consulta por molestias epigástricas leves. Se le realiza una endoscopia digestiva alta y biopsia de una lesión a nivel de cuerpo gástrico, donde se nos informa de que el paciente tiene un cáncer gástrico precoz en el cuerpo gástrico. Ello implica:
3. Que el tumor lleva poco tiempo de evolución.
4. Que tiene un tumor que está limitado a mucosa
   y submucosa (T1).
5. Que no tiene metástasis ganglionares.
6. Que siempre aplicaremos tratamiento adyuvante tras la cirugía para evitar su progresión a cáncer avanzado.

Answer 2

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Se denomina cáncer gástrico precoz o early a aquel tumor limitado a mucosa, muscularis mucosa y submucosa independientemente de si tiene o no metástasis ganglionares. Llama la atención su buen pronóstico mediante cirugía que es curativa, logrando una supervivencia a los 5 años que es del 95%. La técnica a emplear varía desde la gastrectomía total (en multicéntricos) a las resecciones parciales con margen.

Question 3

3. En cuál de las siguientes circunstancias aplicaría de entrada mesilato de imatinib en un tumor GIST?
4. Tumor metastático.
5. Tumor con bajo índice mitótico.
6. Tumor con riesgo intermedio de malignidad.
7. Tumor resecable.

Answer 3

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: El imatinib mesilato (STI571) es un fármaco que inhibe la tirosincinasa del receptor c-kit, enzima implicada en la patogénesis de los tumores estromales gastrointestinales. Diferentes estudios muestran que el tratamiento con imatinib ofrece respuesta en estadios avanzados de la enfermedad con tumores irresecables o metastásicos, y en muchos casos permite la cirugía de rescate posterior, único tratamiento curativo.

Question 4

4. Paciente varón de 40 años, de origen asiático, que lleva viviendo 4 meses en España, acude a nuestra consulta por molestias epigástricas leves. Se le realiza una endoscopia digestiva alta y biopsia de una lesión a nivel de cuerpo gástrico, donde se nos informa de que el paciente tiene un cáncer gástrico precoz en el cuerpo gástrico. Con respecto a este paciente, el tratamiento de elección, tratándose de una lesión única en cuerpo gástrico y tras un estudio de extensión negativo, consiste en:
5. Cirugía: resección parcial con margen.
6. Cirugía: gastrectomía total.
7. Cirugía más quimioterapia.
8. Cirugía más radioterapia.

Answer 4

espuesta correcta: 1
COMENTARIO: Es preciso tener en cuenta que el early canceres un tumor gástrico que tiene unas características especiales de cara al tratamiento quirúrgico:
• La Multicentricidad: pueden existir varios tumores a la vez en el estómago obligando en ocasiones a la gastrectomía, si no es así la resección parcial con un margen adecuado es el tratamiento de elección para tumores únicos, como el paciente del caso que se nos presenta.
• Las metástasis ganglionares están en relación a la profundidad de la invasión:
•Es controvertida la linfadenectomía en tipo I (protuyente) y II (plano).
•En tipo III (deprimido) en el que puede haber afectación submucosa: se debe hacer ganglio centinela versus linfadenectomía
•No mejora los resultados de la cirugía añadir tratamiento adyuvante y por supuesto no está indicado el neoadyuvante.
• Debemos estar atentos a segundas neoplasias que suelen desarrollarse y que suelen ser la causa de muerte en estos tumores.

Question 5

5. En el estudio de extensión de un paciente con un cáncer gástrico pueden estar indicados todas las siguientes pruebas, A EXCEPCIÓN de una. Indíquela:
6. Ecoendoscopia.
7. Laparoscopia diagnóstica.
8. Tránsito gastroesofágico.
9. TAC multidetector.

Answer 5

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: El tránsito baritado permitiría sospechar una lesión en el estómago, siendo la endoscopia con biopsia la que confirmaría el diagnóstico. No obstante, ninguna de los dos pruebas forma parte del estadiaje como tal. Es muy importante que conozcas esta pregunta ya que ha cambiado en los últimos años y que una estadificación adecuada permite clasificar a los enfermos en base a su pronóstico y decidir la mejor estrategia terapéutica.Una vez establecido el diagnóstico, el TAC multidetector representa la principal prueba complementaria para valorar las adenopatías locorregionales y descartar enfermedad metastásica. La Ecografía puede ayudar a la caracterización de algunas lesiones diagnosticadas mediante TAC, fundamentalmente cuando existan dudas sobre su posible naturaleza quística, así como para la realización de biopsias dirigidas de las mismas. En el estudio de extensión del cáncer gástrico, la Ecoendoscopia ha demostrado tener una elevada precisión diagnostica en la T y un menor grado en el N. Esta precisión varía según el estadio tumoral. Es particularmente difícil distinguir entre T3 y T4a (afectación serosa). Se pueden realizar punciones citológicas sobre los ganglios, siempre que no haya tumor interpuesto entre éstos y el transductor, así como de una eventual ascitis carcinomatosa. La Ecoendoscopia permite mejorar la selección de pacientes para laparoscopia diagnóstica. La laparoscopia permite descartar metástasis, evita laparotomías innecesarias o ayuda a planificar un tratamiento de inducción antes de la gastrectomía. Es especialmente útil en tumores de la unión esófago- gástrica, pobremente diferenciados o que afectan a todo el estómago, así como en lesiones T4 ó N(+).

Question 6

6. UN VARÓN DE 55 AÑOS CON ANTECEDENTES DE ÚLCERA GÁSTRICA ANTIGUA ACUDE A CONSULTA POR UN CUADRO DE DOLOR EPIGÁSTRICO DISTINTO A LAS EPIGASTRALGIAS ANTERIORES, YA QUE NO CEDE CON LA INGESTA. HA PERDIDO UNOS 10 KGR DESDE QUE EMPEZÓ EL CUADRO HACE YA DOS MESES. EN LA ANALÍTICA SE DESCUBRE UNA ANEMIA FERROPÉNICA Y LA EXPLORACIÓN FÍSICA RESULTA NORMAL SALVO POR LA PRESENCIA DE UN ENGROSAMIENTO PIGMENTADO DE LA PIEL DE LAS AXILAS ASOCIADO A LESIONES VERRUCOSAS. SU DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE ES:
7. ADENOCARCINOMA GÁSTRICO.
8. NUEVO BROTE ULCEROSO.
9. ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS.
10. GASTRITIS CRÓNICA AUTOINMUNE ASOCIADA A ENFERMEDAD DE ADDISON.
11. GLUCAGONOMA.

Answer 6

Rta 1.
Recuerda el signo de leser-trelat: aparición súbita de queratosis seborreica y acantosis nigricans.
El adenocarcinoma gástrico es uno de los tumores que más frecuentemente se presenta con clínica de síndrome general (astenia, anorexia y pérdida de peso), como también puede hacerlo el adenocarcinoma de páncreas; sin embargo, esto no suele observarse en la gastritis crónica ni en el ulcus gástrico. Además, en el adenocarcinoma gástrico, suele haber dolor epigástrico con sensación de plenitud (por la masa tumoral), y sangrado digestivo por pérdidas crónicas, con melenas, anemia ferropénica raramente suele debutar como un sindrome para neoplásico ( nefropatia membranosa, lesiones pigmentadasy paulares en los pliegues cutáneos y mucosos. CID,queratosis seborreicas,etc…)

Question 7

7. De las siguientes técnicas quirúrgicas, indique en la que NO es esperable, de entrada, la realización de un estoma:
8. Panproctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal.
9. Amputación abdominoperineal.
10. Bypass gástrico laparoscópico.
11. Intervención de Hartmann.

Answer 7

Rta 3
COMENTARIO: Debemos realizar estomas en 3 situaciones fundamentalmente: de forma temporal para proteger anastomosis de riesgo como sucede en las anastomosis colo o ileoanales (panproctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal) o colorrectales muy bajas (resección anterior baja con escisión mesorrectal total). Generalmente usamos ileostomías “de descarga” que se cerrarán tras 6 semanas de la Cirugía inicial, si no ha habido complicaciones de la misma. Algunos centros prefieren no hacerlas en la Cirugía inicial y la reservan para tratar la complicación (la dehiscencia de la anastomosis) pero es un aspecto controvertido. En pacientes donde no se puede reestablecer el tránsito, bien porque no tengan una buena continencia o porque exista un tumor que afecte a los esfínteres: amputación abdominoperinealsituaciones de urgencia que impidan la realización de una anastomosis, bien porque haya “que correr” y no se pueda emplear tiempo en hacer una anastomosis, (control de daños), o bien porque exista alto riesgo de fracaso de la misma por sepsis local o difusa, desnutrición, terapias con corticoides… Es el caso de la intervención de Hartmann por perforaciones de colon izquierdo y sepsis que contraindique la anastomosis primaria. Las intervenciones gástricas e intestinales rara vez requieren el uso de un estoma, al menos de entrada.

Question 8

8. Entre los pacientes en mayor riesgo de carcinoma gástrico, están los siguientes, EXCEPTO:
9. Los sometidos a resección gástrica por úlcera duodenal.
10. Los que tienen anemia perniciosa.
11. Los que se someten a derivación gástrica por
    obesidad mórbida.
12. Los del grupo sanguíneo A.

Answer 8

Respuesta correcta: 3
Comentario: Existen determinadas intervenciones quirúrgicas sobre el estómago que aumentan el riesgo de cáncer, como sucede en las Billroth II (adenocarcinoma de la anastomosis). Sin embargo, cuando se realiza una cirugía resectiva sobre un estómago por lo demás sano (cirugía bariátrica), no se ha documentado un aumento de riesgo en este sentido.

Question 9

Un paciente sometido a cirugía programada por ulcus péptico presenta una recidiva. Entre las causas quirúrgicas posibles de la recidiva del ulcus péptico, NO se encuentra:
1. Presencia de un antro retenido.
2. Vagotomía supraselectiva en úlceras tipo II.
3. Vagotomía incompleta.
4. Gastrectomía subtotal con asa en Y de Roux.

Answer 9

Respuesta correcta: 4
La gran dificultad de esta pregunta radica en que todas las respuestas producen la aparición de úlcera tras cirugía. La incorrecta es la gastrectomía subtotal con asa en Y de Roux, porque la úlcera no recidiva (vuelve a aparecer) si no que aparece una nueva úlcera en otra localización. Tras una gastrectomía parcial se debe evitar la reconstrucción con asa en Y de Roux, la mal llamada a veces Billroth III”, porque está demostrado que en estas circunstancias el jugo gástrico, en ausencia del jugo biliopancreático, puede producir una úlcera marginal en el yeyuno. Las otras respuestas exponen errores técnicos que hacen reaparecer o persistir la úlcera, de ellos el más frecuente es la vagotomía incompleta tras una vagotomía troncular o practicar una resección gástrica insuficiente (antro retenido). Otras causas son la práctica de una vagotomía supraselectiva en pacientes con úlceras gástricas, tipo II o III de Johnson, que por su estado hipersecretor precisan una vagotomía troncular.