Colangiocarcinomas

Question 1

1. Mujer de 67 años, fumadora de 20 cigarrillos/ día. Desde hace un mes tiene febrícula vespertina, astenia, anorexia, pérdida de 3 kg de peso y dolor epigástrico continuo que no se irradia ni se relaciona con las comidas. En los últimos 10 días ha presentado orinas colúricas, conjuntivas ictéricas, heces hipocólicas y prurito generalizado. Exploración física: tensión arterial 130/75 mm Hg, pulso 75 lpm, temperatura 36,5oC, ictericia cutaneomucosa, abdomen blando, depresible, se palpa fondo de la vesícula biliar. Analítica: Hb 11 g, leucocitos 8.000, protrombina 70%, bilirrubina (total 10,3 mg/100 ml, directa 8,2 mg/100 ml), AST 158 u/l, ALT 105 U/l, GGT 350 U/l, fosfatasa alcalina 1154 U/l. Rx abdomen normal. Ecografía abdominal: vesícula distendida sin cálculos en su interior, vía biliar intra y extrahepática dilatada. Ante todo lo anterior, nuestra primera sospecha sería:
2. Pancreatitis crónica.
3. Cáncer de vesícula biliar.
4. Ampuloma.
5. Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma hiliar).

Answer 1

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: Caso clínico bastante completo que podemos analizar por partes para poder llegar a la respuesta correcta:
• Lo primero que nos dicen es que la paciente presenta un síndrome constitucional (pérdida de peso, astenia, anorexia…) que nos puede llevar a pensar más en una patología neoplásica (decartamos opción número 1). De la clínica hay que destacar que la paciente presenta un cuadro de ictericia obstructiva (coluria, acolia e ictericia).
•Exploración física anodina. En hecho de palpar fondo de vesícula biliar implica que la vesícula biliar está distendida.
•A destacar de las pruebas complementarias: Rx abdomen normal (apoya el hecho de que no es una pancreatitis crónica) y vía biliar intra y extrahepática dilatada. Con esto nos quedamos entre la opción 3 y 4. Recuerda que el colangiocarcinoma hiliar aparece en el conducto hepático común, cerca de la bifurcación; por ello lo más probable es que la vía biliar intrahepática esté dilatada pero no tiene por qué estar distendida ni la vesícula biliar ni la vía extrahepática. Si te das cuenta el simple dato de “vía biliar intra y extrahepática dilatada” es el que más información proporciona, dado que nos permite descartar casi todas las opciones EXCEPTO la número 3. Del ampuloma recuerda que la ictericia domina sobre la pérdida poderal y que suele asociar sangre oculta en heces.

Question 2

2. 109. Mario es un paciente varón que acude al Servicio de Urgencias por un cuadro, de 6 días de evolución, de ictericia cutánea y conjuntival. Al realizar la anamnesis nos refiere una pérdida de peso de 15 kg en los últimos 6 meses. Entre las pruebas diagnósticas solicitadas está un TAC, que pone de manifiesto una masa enlos conductos biliares intrahepáticos, motivo por el que se realiza una colangiografía, que nos proporciona el diagnóstico de colangiocarcinoma. Señale la respuesta INCORRECTA sobre el colangiocarcinoma:
3. Se relaciona con enfermedades que producen colestasis crónica, como la enfermedad de Caroli, los quistes de colédoco o la colangitis esclerosante primaria.
4. Se relaciona con el virus de la hepatitis B.
5. El tratamiento de elección es la resección
   hepática, aunque pocas veces es posible.
6. La recurrencia en el trasplante es muy frecuente,
   por lo que no es aconsejable realizarlo.

Answer 2

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El colangiocarcinoma no presenta relación con el virus de la hepatitis B ni con la cirrosis. Ten cuidado con esta pregunta porque es un engaño muy común. Lo que sí predispone a este tumor es la infección por Clonorchis sinensis, las infecciones biliares de repetición y las malformaciones de las vías biliares que determinen cierta lentitud del flujo biliar, como la enfermedad de Caroli.

Question 3

3. Paciente varón de 62 años que consulta por haberse puesto amarillo en el último mes, sin sintomatología acompañante. Como antecedentes, presenta HTA en tratamiento médico y cirugía del apéndice y de la rodilla derecha. En la analítica, destaca un patrón de ictericia obstructiva con colestasis. Se le practica una ecografía de abdomen, donde se objetiva, una dilatación de las vías biliares intrahepáticas, sin visualizarse las extrahepáticas. No se visualiza colelitiasis. ¿Cuál es su principal sospecha diagnóstica?
4. Coledocolitiasis.
5. Ampuloma.
6. Tumor de la cabeza del páncreas.
7. Carcinoma de vesícula biliar.

Answer 3

Respuesta correcta: 4
Comentario: Ante la presencia de una ictericia debemos descartar en primer lugar la etiología más frecuente, que es la coledocolitiasis, mediante una ecografía. La ausencia de colelitiaisis y la dilatación únicamente de la vía biliar intrahepáticas, descartan esta opción. En este punto debemos pensar en una patología de origen tumoral como causa de la ictericia indolora: por orden de frecuencia, descartaríamos el tumor de la cabeza de páncreas y el ampuloma, pero en ambos la ecografía mostraría dilatada ambas partes de la vía biliar, por lo que también lo descartamos. Con este patrón ecográfico, donde sólo se dilata la vía biliar intrahepáticas el diagnóstico diferencial comprende fundamentalmente el tumor de la vesícula biliar y el tumor de Klastkin.