Cancer Colorrectal

Question 1

1. Un enfermo de 60 años, con antecedentes de trastornos del hábito intestinal en los últimos tres meses, ingresa por distensión abdominal, sensación nauseosa y vómitos de carácter entérico. La radiología abdominal (simple, bipedestación) demuestra abundantes imágenes hidroaéreas en arcos de bóveda y tubos de órgano con extrema dilatación (haustras) en colon derecho y transverso, sin evidencia de colon descendente ni recto. ¿Cuál de los propuestos será el diagnóstico y, en caso de confirmarse, el tratamiento más correcto?
2. Perforación de divertículo sigmoideo con absceso paracólico. Resección sigmoidea y colostomía.
3. Obstrucción intestinal por bridas. Laparotomía y liberación del segmento afectado.
4. Neoplasia de ángulo colo-hepático. Resección segmentaria y anastomosis colo-cólica.
5. Carcinoma de ángulo colo-esplénico. Colectomía subtotal y anastomosis ileocólica (sobre colon descendente).
6. Carcinoma de ángulo colo-esplénico. Cecostomía de descarga.

Answer 1

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Los tumores malignos de colon es un tema muy importante. Lo suelen preguntar en forma de caso clínico, así que debes saber reconocerlo.
Los síntomas clínicos dependen en parte de la localización y el tamaño del tumor. En este caso nos describen una obstrucción intestinal secundaria a un carcinoma en el ángulo esplénico. La clínica de la obstrucción intestinal se caracteriza por dolor y distensión abdominal, vómitos fecaloideos y ausencia de deposiciones.
Recuerda que la etiología más frecuente de obstrucción de intestino grueso es el cáncer de colon (sobre todo transverso).
En la Rx de abdomen se observa dilatación del marco cólico sin aire distal. Como el colon transverso también esta dilatado, la opción 3 queda descartada.
El tratamiento es resección primaria con anastomosis (RC- 4). Como esta es una anastomosis “de riesgo”, generalmente se suele asociar a una ileostomía/ colostomía proximal temporal de descarga. No obstante, la respuesta correcta no es la 5, ya que ésta tendría un carácter temporal, y el tratamiento definitivo se define perfectamente en la opción 4.
La opción 5, cecostomía de descarga, era la técnica usada clásicamente cuando el enfermo se encontraba en muy mala situación clínica.

Question 2

2. Varón de 25 años que acude su consulta por rectorragia y astenia. La exploración física era anodina, salvo hiperpigmentación en el borde interno de labio inferior. La analítica realizada fue la siguiente: Hb 11.2 g/dl, plaquetas 180.000/ mm3, leucocitos 73.000 con 4500 neutrófilos, glucosa 94 mg/dl, urea 29 mg/dl, creatinina 0.8 mg/dl, bilirrubina total 0.4 mg/dl, GOT 43 U/l, GPT 38 U/l, GGT 23 U/l, fosfatasa alcalina 59 U/l, amilasa 34 U/l, LDH 190 U/l, PCR 0.3 mg/l, sodio 142, potasio 4.2. Los coprocultivos y parásitos fueron negativos. La colonoscopia demostró hasta 15 pólipos pediculados en colon izquierdo e íleon. ¿Cuál de entre las siguientes afirmaciones le parece correcta sobre el diagnóstico que sospecha?:
3. Debe realizarse screening de tumores gonadales.
4. Los pólipos aparecen típicamente en colon
   izquierdo, respetando el intestino delgado.
5. Se trata de una poliposis adenomatosa atenuada y, por tanto, el tratamiento debe ser endoscópico.
6. No malignizan nunca esos pólipos.
7. Es frecuente la presencia de hipertrofia del
   epitelio pigmentario de la retina.

Answer 2

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: Se trata con más probabilidad dados los datos clínicos de un Síndrome de Peutz- Jeghers: poliposis hamartomatosa que cursa con pólipos localizados sobre todo en intestino delgado
y que pueden evolucionar cáncer. Asocia además pigmentación periorificial y tumoraciones del aparato genitourinario (sobre todo ginecológicos).

Question 3

3. Respecto a la técnica quirúrgica indicada en un tumor de recto situado a 6 cm del margen anal y que es susceptible de resección radical, indique la respuesta INCORRECTA:
4. El mesorrecto debe seccionarse 5 cm debajo del tumor.
5. Debe realizarse una escisión mesorrectal total.
6. En la mayoría de los centros, asocian una
   ileostomía de protección.
7. No está indicada la resección anterior baja si el
   paciente asocia incontinencia fecal previa.

Answer 3

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: En los tumores de recto medio y bajo (hasta aproximadamente 12 cm. Del margen anal) se debe realizar como técnica en cirugía radical una resección anterior baja (RAB) que incluye la extirpación del mesorrecto en su totalidad (EMRT). Si el tumor se sitúa en el recto alto, por encima de la reflexión peritoneal, es correcto seccionar el mesorrecto 5 cm. Por debajo del mismo. Clásicamente la EMRT asociaba una ileostomía de protección temporal, aunque ya existen centros donde no lo hacen de rutina y sólo la realizan cuando el riesgo dehiscencia es alto (desnutrición, ultrabajas…). No está indicada la RAB si el paciente presenta incontinencia fecal previa al tumor, ya que es una técnica compleja y con importante riesgo de complicaciones, que no va a mejorar su calidad de vida, en tales casos se suele optar por una amputación abdominoperineal.
Por último, los reservorios de colon o de ileon (en caso de colectomías totales) mejoran la calidad de vida de los pacientes sometidos a proctectomía, al mejorar la continencia y el ritmo defecatorio

Question 4

4. En las anastomosis de esófago, con respecto a la fuga anastomótica, señale la correcta:
5. Es lo mismo que una dehiscencia de la anastomosis.
6. Tiene menos riesgo que una anastomosis de intestino delgado.
7. Junto con las resecciones anteriores de recto, son las que más riesgo presentan.
8. El tratamiento suele ser, de entrada, quirúrgico.

Answer 4

Respuesta correcta: 3
Lo dijo en clase, cuanto más distan, más riesgo !!!
COMENTARIO: Es importante diferenciar entre una fuga, en la que se filtra el contenido del tubo digestivo, sin que exista solución de continuidad franca, de una dehiscencia, en la que parte de la sutura se ha ido y existe un “agujero” de mayor o menor medida. La mayoría de las fugas producen una colección circundante, que si está bien drenada, suele responder bien al tratamiento conservador (antibióticos y reposo digestivo). Sin embargo si la dehiscencia es grande suele precisar de cirugía porque el paciente empeora rápidamente. Las anastomosis que más riesgo de complicaciones son las de esófago y recto (las más distales y proximales) porque carecen de serosa y las sutura es menos firme.

Question 5

5. Indique el tratamiento de elección, en un centro de referencia para cirugía coloproctológica, para un paciente de 45 años con un tumor de recto si- tuado a 8 cm del margen anal, que ha sido eva- luado con RMN y eco endorrectal, y en el que se ha visto que llega a la submucosa, sin afectación ganglionar ni enfermedad metastásica:
6. Resección local por vía anal.
7. Cirugía endoscópica microscópica transanal.
8. Resección anterior baja.
9. Amputación abdominoperineal.
10. Neoadyuvancia con quimiorradioterapia.

Answer 5

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: El TEM (cirugía endoscópica micros- cópica transanal) se ha convertido en el procedimiento de elección para la exéresis de tumores de recto en estadios ini- ciales T1N0, ya que gracias a su mejor exposición, permite una extracción más correcta de la pieza. El mayor inconve- niente, es que es una técnica que precisa un entrenamiento adecuado y un instrumental específico del que no se dispone en todos los centros. Si no se dispusiera de TEM, la cirugía convencional para la resección trasanal sería la respuesta adecuada en este estadio.

Question 6

CÁNCER DE AÑO
6.Varón de 46 años, con antecedentes de haber padecido condilomas acuminados en región pe- rianal, que acude al médico por presentar dolor perianal con la defecación. En la exploración presenta una masa indurada ulcerada de 3 cm de diámetro en el conducto anal, que se biopsia, y el resultado es de un carcinoma de células es- camosas del conducto anal. Ante esta situación, el tratamiento actualmente más adecuado sería:
1. Escisión local de la tumoración sin terapia adyuvante.
2. Escisión local de la tumoración, asociada a radio- terapia y quimioterapia.
3. Amputación abdominoperineal sin terapia adyuvante.
4. Amputación abdominoperineal, asociada a radio- terapia y quimioterapia.
5. Radioterapia y quimioterapia, únicamente.

Answer 6

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: La pregunta nos describe un caso de car- cinoma anal, un tipo de cáncer frecuente en hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres, con una alta asociación con el virus del papiloma humano (por eso el antecedente de condilomas acuminados). El tratamiento pre- ferido para este tipo de cáncer es la cirugía, combinada con radio y quimioterapia para permitir unas resecciones más conservadoras y con menos complicaciones.

Question 7

7.¿Qué factor de los siguientes ha demostrado tener un importante valor pronóstico en los pacientes intervenidos de cáncer de recto, en relación a la valoración de la pieza quirúrgica?
1. La preservación nerviosa.
2. La invasión del margen circunferencial.
3. La invasión venosa.
4. La isquemia del espécimen.

Answer 7

Respuesta correcta: 2
COMENTARIO: Además de los factores pronósticos tradicionales del cáncer de recto implicados en la clasificación TNM o el grado de diferenciación, existen una serie de factores relacionados con la valoración patológica de la pieza quirúrgica. Estos son la calidad del mesorrecto y la invasión o no del margen de resección circunferencial (MRC). El primero depende del factor cirujano, de que reseque el mesorrecto correctamente y en su totalidad, sin romperlo, mientras que el segundo depende del tumor, que se aproxime más o menos al margen. Este último aspecto es el que trata de mejorar el tratamiento neoadyuvante.

Question 8

8. Paciente varón, de 70 años de edad, que acude a urgencias con un cuadro de dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos. En la anamnesis nos cuenta que, desde hace medio año, nota un cambio de ritmo intestinal. En la exploración se observa un abdomen distendido, sin visceromegalias y sin signos de rebote. En la radiografía se aprecia dilatación del colon. ¿En qué cuadro clínico deberíamos pensar?
9. Diverticulosis de sigma.
10. Colitis isquémica.
11. Cáncer de sigma.
12. Cáncer de intestino delgado.

Answer 8

Respuesta correcta: 3
COMENTARIO: La presencia de distensión abdominal junto con cambios del hábito deposicional sugieren fuertemente un problema obstructivo. Los hallazgos radiológicos también respaldan esta posibilidad. Por lo tanto, de las opciones que nos ofrecen, debemos elegir entre las que produzcan algún tipo de obstrucción, que son la 3, y 4. Entre ellas, es fácil salir de dudas. Si se tratase de un cáncer de intestino delgado, no habría distensión del colon. La obstrucción debería ser distal al mismo para que pudiera existir esta distensión, por lo que la respuesta correcta es la 3.

Question 9

9. El tratamiento de elección en un carcinoma de células escamosas del canal anal de 5 mm, sin adenopatías locales ni metástasis en el estudio de extensión, consiste en:
10. Quimioterapia preoperatoria y cirugía radical, si hay respuesta.
11. Radioterapia.
12. Amputación abdominoperineal y
    linfadenectomía inguinal.
13. Escisión local y linfadenectomía inguinal.

Answer 9

Respuesta correcta: 2.
Comentario: El carcinoma de células escamosas o epidermoide anal, es una entidad diferente al cáncer de recto, que suele manifestarse como una ulceración en dicha región. El tratamiento si no existe enfermedad metastásica, a cadenas linfáticas o a distancia, de lesiones superficiales pequeñas (