Trastornos Isquemicos Intestinales

Question 1

1. Mujer de 80 años con diagnóstico de hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca de etiología valvular por estenosis aórtica severa, anticoagulada con acenocumarol por fibrilación auricular crónica. Acude a consulta refiriendo deterioro de su clase funcional en los últimos meses. Aporta analítica con hemoglobina de 9,5 g/dl, VCM 75 fl, ferritina de 5 ng/ml, y se ha realizado gastroscopia y colonoscopia sin mostrar alteraciones. ¿Cuál de las siguientes técnicas solicitaría para su diagnóstico en primer lugar?
2. Resonancia magnética intestinal.
3. Tránsito esófago-gastroduodenal.
4. Cápsula endoscópica.
5. Ecoendoscopia.

Answer 1

Respuesta correcta: 3
Nos dice mujer, mayor de 70 años, con HTA y estenosis válvula aortica: PENSAR EN ANGIODISPLASIA INTESTINAL (SDME heyden estenosis aortica mas angiodisplasia)
Método diagnóstico: electrocauterizacion, laserterapia, o esclerosis de la lesión.
Si lesión muy grande: cirugía
En ocasiones es útil los estrógeno soy protestaremos.

COMENTARIO: En este caso clínico, el problema que nos plantean es una paciente con estenosis aórtica, cuya clase funcional ha empeorado. Aparte, nos dan un dato extra, una anemia microcítica y con descenso de la ferritina, es decir, presumiblemente ferropénica. Esta anemia podría justificar esta descompensación, por lo que buscan un punto de sangrado. Dado que la gastroscopia y la colonoscopia son negativas (se descarta cáncer colorrectal y sangrado digestivo alto), habría que considerar un posible sangrado en intestino delgado.
La cápsula endoscópica es un dispositivo de pequeño tamaño que, ingerido, permite obtener imágenes procedentes de todo el tubo digestivo, en todo su recorrido, hasta que se expulsa. Su principal indicación es el estudio de patologías de intestino delgado, donde todavía existen dificultades diagnósticas. Por otra parte, la RMN no es una buena técnica para el estudio del intestino delgado. Por tanto, la mejor opción sería la 3.

Question 2

2. Varón de 76 años, con antecedentes personales de EPOC y cardiopatía isquémica, que acude a Urgencias por presentar en la última semana deposiciones con sangre, sin otra sintomatología. En la exploración destaca la palidez mucocutá- nea y se ausculta un soplo sistólico en foco mitral. En la analítica se objetiva una Hb de 7,5 g/dl con VCM: 87, urea 134, creat. 2,7. La panendoscopia oral fue normal. La colonoscopia evidenció múl- tiples imágenes angiodisplásicas en ciego y colon ascendente, algunas de ellas con signos de hemos- tasia reciente. Respecto al proceso que presenta el paciente, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?:
3. El riesgo de recidiva es bajo.
4. Suele aparecer en individuos jóvenes.
5. La localización más frecuente es el colon izquierdo.
6. Puede ser útil el tratamiento con estrógenos.
7. La colonoscopia siempre es diagnóstica.

Answer 2

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: Un cuadro típico de angiodisplasia de colon. Debes recordar que es la causa más frecuente de he- morragia digestiva baja en el paciente anciano, como se ha preguntado alguna vez en el MIR.
- La recurrencia es lo habitual (respuesta 1 falsa).
- Suele tratarse de pacientes mayores o muy mayores (res- puesta 2 falsa).
- La localización más frecuente es en ciego (respuesta 3 fal- sa).
- La colonoscopia SUELE ser diagnóstica, pero en ocasiones puede no darnos la clave (ver pregunta 4, donde verás un caso de angiodisplasia no detectado mediante colonoscopia).

Question 3

3. De las siguientes afirmaciones sobre la isquemia mesentérica aguda, señale la INCORRECTA:
4. La más frecuente es la de origen embólico, que suele proceder de las cámaras cardíacas.
5. La arteria afectada suele ser la mesentérica supe- rior.
6. Es frecuente el aumento de la LDH, la leucocito- sis y la acidosis metabólica.
7. El cuadro típico consiste en un paciente anciano, con fibrilación auricular, dolor abdominal muy intenso y distensión abdominal precoz.
8. En fases avanzadas, puede aparecer gas en la pared del intestino (neumatosis intestinal), lo que implica un mal pronóstico.

Answer 3

Respuesta correcta: 4
COMENTARIO: El cuadro clínico típico de la isquemia mesentérica aguda consiste en un paciente anciano con FA y dolor abdominal muy intenso, pero no hay distensión abdo- minal precoz. Inicialmente los signos físicos son escasos por lo que es fundamental la sospecha clínica

Question 4

Mujer de 78 años de edad, con estenosis aórtica, que presenta episodios de hemorragia digestiva baja recurrente, sin otra sintomatología. La causa más probable del sangrado es:
1. Angiodisplasia de colon.
2. Cáncer de colon.
3. Colitis isquémica.
4. Isquemia mesentérica crónica.

Answer 4

Respuesta correcta: 1
COMENTARIO: La causa más frecuente de hemorragia digestiva baja recidivante en el anciano es precisamente ésta, la angiodisplasia de colon. Recuerda que su confirmación suele realizarse mediante colonoscopia. Existe una asociación con la estenosis aórtica, como sucede en este caso, lo que se conoce como síndrome de Heyde.

Question 5

5. Paciente de 68 años que acude a su médico por dolor abdominal de tipo cólico después de comer. El intervalo entre la ingesta y el dolor suele ser de unos 20 minutos, aproximadamente. Refiere haber perdido peso últimamente por miedo a que, al comer, se le reproduzca el dolor. ¿Cuál de las siguientes patologías es típico que produzca este cuadro?
6. Adenocarcinoma gástrico.
7. Úlcera péptica.
8. Insuficiencia de la mesentérica superior.
9. Angiodisplasia intestinal.

Answer 5

Respuesta correcta: 3
Comentario: La presencia de dolor cólico postprandial hace que acabe comiendo menos, debido al miedo que le produce la reaparición del dolor. Esto es típico de la angina mesentérica superior (insuficiencia de la mesentérica superior). Así como al paciente con angor le duele el pecho al subir escaleras, al paciente con angina intestinal le duele el abdomen al hacer la digestión. Por este motivo, es frecuente que disminuyan la ingesta y pierdan peso, como el paciente de la pregunta. Recuerda que el dolor de la úlcera péptica es justo al contrario: mejora con la comida y con antiácidos.

Question 6

6. Paciente varón de 78 años de edad. Antecedentes personales: HTA, cardiopatía isquémica, amputación de miembro inferior derecho por embolia, diabetes tipo II en tratamiento con antidiabéticos orales. Desde hace 16 horas, presenta dolor abdominal localizado en región periumbilical y fosa ilíaca izquierda, tipo cólico, de inicio brusco y que no se irradia. No vómitos, ni alteración del tránsito intestinal (1 deposición/ día). Exploración física: tensión arterial 150/95 mm Hg, pulso 80 lpm, temperatura 37,3 oC, abdomen blando, depresible, ruidos aumentados, dolor a la palpación en fosa ilíaca izquierda e hipogastrio con ligera defensa, Blumberg negativo, puñopercusión renal negativa, tacto rectal: dedo sale manchado de sangre. Exploraciones complementarias: Hb 12 g, Hcto 39%, 16.500 leucocitos (fórmula: 80% segmentados y 20 cayados). Rx abdomen: asa de intestino delgado dilatada con edema de pared. Ante este cuadro clínico, ¿qué diagnóstico sospecharíamos en primer lugar?
7. Hemorragia digestiva.
8. Pancreatitis aguda necrohemorrágica.
9. Isquemia intestinal aguda.
10. Diverticulitis aguda.

Answer 6

Rta 3
Mucha clínica para que sospeche de una trombolica arterial
Comentario: Normalmente, cuando se trata de una EMBOLIA mesentérica, el antecedente personal que suelen darnos es la fibrilación auricular. En este caso, no nos dicen que padezca este problema, sino cardiopatía isquémica, hipertensión y DM tipo 2, que también predisponen. Habría que pensar en una isquemia mesentérica aguda, pero en este caso no por fibrilación auricular, sino por trombosis de la mesentérica superior. Los antecedentes personales que nos refieren orientan más a trombosis que a embolia.